ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Klien Dengan Gangguan Mobilitas Fisik

DISUSUN OLEH:
Cici Novarianty
I4052211002

PROFESI NERS
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan pada Klien Ny. NN dengan Gangguan Mobilitas Fisik
Stase Keperawatan Dasar Profesi Program Studi Profesi Ners Fakultas
Kedokteran
Universitas Tanjungpura Pontianak

Cici Novarianty
NIM. I4052211002

Pontianak, 23 September 2021

Disetujui oleh:

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Ns. Ali Maulana, S.Kep., M.Kep) ( )

NIP./ NIDK. 8898950017 NIP/NRK. -

Mengetahui,
Koordinator Praktik Keperawatan Dasar
Profesi

(Ns. Mita, S.Kep., M.Kep)

NIP.198901032018032001
 FORMAT PENGKAJIAN
PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS TANJUNGPURA

I. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Ny. NN Jenis kelamin : P

No.RM : 00142739
Usia : 51 tahun
Tgl.MRS : 14 September 2021
Tgl.Pengkajian : 20 September 2021
Alamat/ telp. : Jl. Dr. Wahidin / -
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Anak
Kontak Keluarga Dekat :-

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Lemah dan tidak mau makan selama 1 minggu
Saat Pengkajian : Anak klien mengatakan ibunya lemah, dan
hanya bebaring saja ditempat tidur.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Anak klien mengatakan sejak ibunya setelah di operasi, ibunya tidak ada
nafsu makan. Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya,
sebutkan : keluarga memberikan madu.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 · Penyakit yang pernah dialami, sebutkan
· RIWAYAT :
1) Kecelakaan : Ya, sebutkan : jatuh dari motor pada tahun 2017,
menyebabkan patah tulang.
2) Operasi : Ya, sebutkan : operasi kelenjar getah bening di
ketiak pada akhir Juli 2021
3) Alergi Obat : tidak
4) Alergi makanan : tidak
5) Alergi lain-lain : Ya / tidak
6) Merokok : Ya / tidak
7) Alkohol : Ya / tidak
8) Kopi : Ya / tidak
9) Lain-lain : Ya / tidak
10) Obat-obatan yang pernah digunakan : 0bat warung ketika sakit
kepala, demam dan pilek

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Pasien
VI. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum 0 3
2 Mandi 0 3
3 Berpakaian/berdandan 0 3
4 Toileting 0 4
5 Berpindah 0 4
6 Berjalan 0 4
7 Naik tangga 0 4

Ket

:
0 = mandiri 3 = dibantu orang lain
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain 4 = tidak mampu
Alat bantu : tongkat/splint/brace/kursi-roda/pispot/walker/kacamata/dan
lain-lain
: klien tidak mampu bangun dari tempat tidur

VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

NO SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet Nasi Roti, buah

2 Frekuensi 3x sehari 1-2x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur
 3 Porsi yang Lumayan Sedikit
dihabiskan
4 Komposisi Menu 4 Sehat 5 sempurna Roti, buah

5 Pantangan Ada / tidak ada Ada / tidak ada

Ket : - Ket : -
6 Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun

7 Fluktuasi BB 6 Tidak ada perubahan Mengalami penurunan

bln terakhir

8 Sukar menelan Ya / tidak, ket : tidak ada Ya / tidak, ket : tidak ada
gangguan menelan gangguan menelan

9 Riw. N / cepat sembuh/ lama N / cepat sembuh/ lama

penyembuhan sembuh sembuh
luka Ket : Ket :

VIII. POLA ELIMINASI

NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 1x/hari/ minggu/bln -x/hari/minggu/bln
Ket: Klien belum BAB
selama 1 minggu
Konsistensi feces Lunak / keras Lunak / keras

Warna Kuning / coklat / hitam Kuning / coklat / hitam

Bau - -
Kesulitan BAB Ya / tidak Ya / tidak
Ket : - Ket : Klien belum BAB
selama 1 minggu
Upaya mengatasi - Minum madu
 Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi 5-6 x/hari/ minggu/bln - x/hari/ minggu/bln

Jumlah Banyak Banyak

Warna Kuning / coklat / hitam Kuning / coklat / hitam

Bau - -
Kesulitan BAK Ya / tidak Ya / tidak
Ket : - Ket : -

Upaya mengatasi

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO SMRS MRS

1 Tidur siang Jam 13:00 s/d 16:00 Ket: Klien selalu tidur, kebangun
Nyaman / tidak nyaman setelah hanya untuk minum dan makan
tidur

2 Tidur malam Jam 22:00 s/d 05:00 Jam - s/d -

Nyaman / tidak nyaman setelah Nyaman / tidak nyaman setelah
tidur tidur

3 Kebiasaan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,

sebelum
Ket : - Ket : -
tidur
4 Kesulitan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
Ket : - Ket : -
tidur

5 Upaya - -
 mengatasi

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

NO SMRS MRS
1 Mandi 2 x/hari /mgg /bln 2 x/hari /mgg/bln
Sabun : ya / tidak Sabun : ya / tidak

2 Handuk Ya / tidak Ya / tidak

Pribadi / bergantian Pribadi / bergantian
3 Keramas 1 x/hari / mgg / bln -x/hari / mgg / bln
Shampoo : ya / tidak Shampoo : ya / tidak

4 Gosok gigi 2 x/hari / mgg / bln 2x/hari / mgg / bln

Pasta gigi : ya / tidak Pasta gigi : ya / tidak
Sikat gigi : pribadi / bergantian Sikat gigi : pribadi / bergantian
Ket : jarang karena sakit
5 Kesulitan Ya / tidak Ya / tidak
Ket : Ket : Pasien lemah
6 Upaya - Di washlab
mengatasi
XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS
a. Pengambil keputusan :sendiri (-) / dibantu orang lain (√)
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : biaya
/ perawatan diri .
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : Anak klien
mengatakan ibunya akan tidur jika mengalami stress atau masalah.
d. Harapan setelah menjalani perawatan : Anak klien mengatakan semoga
ibunya cepat sembuh.
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : -

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga : Sebagai istri dan ibu.
b. Sistem pendukung : suami / istri / anak / tetangga / teman / saudara / tidak
ada / lainnya, sebutkan : keluarga terdekat
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : ada
/ tidak
d. Upaya untuk mengatasi : -
XIII. POLA KOMUNIKASI
a. Bahasa utama : Indonesia/ daerah / lain-lain . ket :-
b. Bicara : normal / tidak jelas / berputar-putar / mengerti pembicaraan
orang lain
c. Afek : Tumpul
d. Tempat tinggal : sendiri / kos / asrama / bersama orang lain, yaitu suami
dan anak
e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp.500.000 ( ) Rp. 3 juta – 5 juta
( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta
(√ ) Rp. 1.5 juta – 3 juta ( ) > Rp. 8 juta

XIV. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : ada / tidak ada
b. Upaya mengatasi :-

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya / tidak
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : Anak klien mengatakan
ibunya dan keluarga mendoakan untuk kesembuhan ibu.

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis/ somnolen / stupor / semi koma / koma
b. GCS : 15
c. TTV : - TD : 100/70 mmHg;
- Nadi : 60 x/m
- Suhu : 36,7 oC
- Pernafasan : 18 x/m
2) Kepala & Leher
A. Kepala
Keluhan : pusing / sakit kepala / migren / lainnya
Inspeksi : bentuk : normal
Distribusi rambut : rata / tidak rata / botak / lainnya
Warna kulit kepala : Normal
Kebersihan kulit kepala :
Palpasi : massa abNormal : ada / tidak
Krepitasi : - / + , ket : tidak ada
Nyeri tekan : - / + , ket : tidak ada

B. Mata
Visus : - ka / - ki;
Lapang pandang : -
Inspeksi : bentuk : simetris
Konjunctiva = anemis : + ka/ + ki, sclera = icterik : - ka/- ki
Palpebra = edema : - ka/ -ki ; lesi : - ka/ -ki
Perdarahan = - ka/ - ki
Pupil = (+ ka/ +ki) reaksi thd cahaya ( ) isokoor
( / ) miosis ( ) Pin point ( ….ka/….ki) midriasis
Tanda peradangan : - / + ,
Fungsi penglihatan : baik / kabur
Penggunaan alat bantu : ya / tidak, ket : kacamata
(- ) minus - ka/ - ki ; (√) plus +ka/ +ki ; (-) silinder - ka/ -ki

C. Hidung
Inspeksi : Bentuk : simetris, warna : normal / kebiruan/ kemerahan.
Perdarahan : - / +
Palpasi : Nyeri tekan : - / +
D. Mulut & Tenggorokan
Inspeksi :
Warna bibir : pucat
Mukosa bibir : kering
Mukosa dalam : normal
Gigi : utuh
Gusi : normal
Lidah : normal
Warna lidah : normal
Pembengkakan tonsil : - / + , Sakit tenggorok : -/+, Gangguan bicara : - / +

E. Telinga
Inspeksi :
Bentuk : simetris
Warna : normal
Posisi : Sejajar / Tidak sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : - / + , massa : - / +
Serumen :-/+
Aroma : Busuk / tidak berbau /
Palpasi :Nyeri :-/+
Gg pendengaran :-/+ ; Alat bantu dengar : - / + , ket
Tes rinne : - ; weber : - ; scwabach : -

F. Leher
Inspeksi/ Palpasi : Kekakuan : - JVD: -
Deviasi trakea : - / +
Pembesaran kelj. Tyroid : - / +
Pembesaran kelj.limfe : - / +
Nyeri : - / +
3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal
Warna kulit dada : normal
Kondisi kulit dada : normal
Ekspansi dinding dada : simetris
Tanda peradangan :-/+
Otot bantu nafas : retraksi interostae : - / + ,retraksi suprasternal: - / +
Palpasi :
Massa abnormal : - / + , ket : mobilisasi / terfiksasi
Krepitasi :-/+;
Nyeri tekan :-/+ ;
edema :-/+;
emfisema sub cutis :-/+
Letak ictus cordis : -
Taktil fremitus :-

Auskultasi:
JANTUNG
Aortic : normal Tricuspidal : normal
Pulmonal : normal Mitral : normal
BJ abnormal :-
PARU :
Suara nafas : normal
Jenis suara nafas normal yang ditemukan: vaskular
Wheezing :-/+ Rhonki : -/+ Rales :-/+ Crakles : -/+
Perkusi :
JANTUNG
Pekak
Batas jantung : normal
 PARU
sonor

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi :
Ukuran & bentuk : simetris
Putting susu : menonjol
Kondisi kulit : bersih
Palpasi :
Edema : -
Massa abnormal : + , ket : post op kelenjar getah bening diketiak
Nyeri : + , ket : pada daerah operasi

5) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : -
Kondisi kulit : normal
 Palpasi :
Penegangan dinding abdomen : -
Edema : -
Nyeri tekan : -
Massa abnormal : -
Auskultasi:
Bising usus : + , ket : 5kali
Perkusi : tympani

6) Genetalia
Inspeksi & Palpasi (wanita) :
Perineum : bersih
Labia mayora : simetris
Labia minora : simetris
Orificium urethra : normal
Canal inguinal : normal

7) Rectum & Anus

Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal : normal
Hemoroid : -
Palpasi (rectal tusse):
Massa abnormal : - ; Nodul : - ; Nyeri : - ;Pembesaran prostat : -

8) Ekstremitas
Kontraktur : -
Deformitas: -
Edema : -
Nyeri / nyeri tekan : -
Kekuatan otot : 2 2
2 2
Reflek : Bisep : tidak dikaji Trisep : tidak dikaji
 Patella : tidak dikaji Achiles : tidak dikaji
Plantar (babinski ) : tidak dikaji

9) Kulit & Kuku

Kulit : normal dan bersih
Kuku : pendek dan bersih
Warna : pucat
Tekstur : lembut
Jaringan parut : -
Turgor : baik Suhu (akral) : hangat
Warna : pucat Cappilary Refill Time (CRT) : 2detik
Bentuk : normal

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(lampirkan)
XVIII. Dx. MEDIS
ANEMIA GRAVIS

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

(lampirkan)

XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

Anak klien mengatakan penyakit ibunya merupakan cobaan dari Tuhan.

XXI. PERENCANAAN PULANG

1. Tujuan Pulang : ke rumah / tidak ada tujuan / lainnya
2. Transportasi pulang : mobil/ ambulan / taksi / lainnya
3. Dukungan keluarga : ada / tidak ada
4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada / tidak ada
5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya / tidak
6. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : asupan makanan klien dan
aktivitasnya
III. ANALISA DATA

Etiologi
No Data (Pathway) Masalah
1 Data Subjektif : Nafsu makan turun Mobilitas fisik
 Anak klien mengatakan ibunya (D.0054)
lemah Hb
 Anak klien mengatakan ibunya
tidak nafsu makan dan hanya Lemah
minum
 Anak klien mengatakan ibunya Tirah baring
tidur terus-terusan dan bangun
hanya untuk minum
 Anak klien mengatakan ibunya
berbaring saja

Data Objektif :
 Klien tampak lemah
 Hb : 3,2
 Tekanan darah: 100/70 mmHg
 Aktivitas klien berbaring saja

2 Data Subjektif : Anemia Intoleransi Aktivitas

 Anak klien mengatakan ibunya ( D.0056 )
lemah, sehingga tidak bisa Lemah
melakukan aktivitas secara
mandiri Tirah baring

Data Objektif :
 Konjungtiva anemis
 Hb : 3,2
 Nadi lemah
 Bibir pucat
 Kulit pucat
 Kekuatan otot 2 2
2 2
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA PERENCANAAN

KEPERAWATAN LUARAN (SLKI) INTERVENSI
(SDKI) (SIKI)
1. Gangguan Mobilitas Mobilitas Fisik Dukungan Ambulasi
fisik (L.05042) (1.06171)
(D.0054)  Pergerakan ekstremitas  Identifikasi keluhan fisik
(5)  Monitor frekuensi jantung dan
 Rentang Gerak (ROM) (5) tekanan darah
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
 Anjurkan melakukan ambulasi dini

2. Intoleransi Aktivitas Toleransi Manajemen energi

(D.0056) Aktivitas (I.05178)
(L.05047)  Identifikasi gangguan fungsi tubuh
 Perasaan lemah menurun yang mengakibatkan kelelahan
(5)  Sediakan lingkungan nyaman dan
 Warna kulit membaik (5) rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
 Tekanan darah membaik kunjungan)
(5)  Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
CATATAN KEPERAWATAN

TGL Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

20 Sep Mobilitas  Menjelaskan tujuan dan S :
2021 fisik prosedur ambulasi  Anak klien mengatakan
 Mengindentikasi ibunya tidur terus-terusan
keluhan fisik lainnya  Anak klien mengatakan
 Memonitor kondisi ibunya lemah
umum selama  Anak klien mengatakan
melakukan ambulasi kekuatan otot melemah

O:
 Keaadan umum klien lemah
 Terpasang infus Nacl

A : mobilitas fisik
P : Dukungan Ambulasi
21 Sep Mobilitas  Memonitor kondisi S :
2021 fisik umum selama  Anak klien mengatakan
melakukan ambulasi ibunya terkadang berpindah
 Melibatkan keluarga posisi saat berbaring.
untuk membantu pasien  Anak klien mengatakan
dalam meningkatkan mulai ada pergerakan tangan
ambulasi 
O:
 Keaadan umum klien lemah
 Konjungtiva anemis
 Nadi lemah
 Tekanan darah :
110/70mmHg
 Terpasang transfusi kolf ke 3
 Terpasang cateter urin

A : Mobilitas fisik
P : Dukungan Ambulasi
22 Sep 1  Memonitor kondisi S :
2021 umum selama  Anak klien mengatakan
melakukan ambulasi ibunya terkadang berpindah
 Melibatkan keluarga posisi saat berbaring.
untuk membantu pasien  Anak klien mengatakan
dalam meningkatkan mulai ada pergerakan tangan
ambulasi
 Menganjurkan mobilasi O :
dini  Keaadan umum klien lemah
 Konjungtiva anemis
 Nadi lemah
 Tekanan darah :
110/70mmHg
 Terpasang transfusi kolf ke 3
 Terpasang cateter urin

A : Mobilitas fisik
P : Dukungan Ambulasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PENGOBATAN