PENGKAJIAN GANGGUAN KEBUTUHAN

NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

PADA PASIEN NGT

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESIONAL

DISUSUN OLEH:
CICI NOVARIANTY
NIM. I4052211002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2021
 FORMAT PENGKAJIAN
PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS TANJUNGPURA

I. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Ny. W

Jenis kelamin :P

No.RM : 138607

Usia : 46 thn

Tgl.MRS : 16-09-2021

Tgl.Pengkajian : 17-09-2021

Alamat/ telp. : Jl. Kelam, Alai- Sintang

Status Pernikahan : Menikah

Agama : Khatolik

Suku :-

Pendidikanterakhir : D3 Analisis

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Lama Bekerja :-

Sumber Informasi : Kelurga Pasien

Kontak Keluarga Dekat :-

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Nyeri

Saat Pengkajian : Tidak bisa menelan makanan, memerlukan alat bantu

 untuk

menela

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan: Melakukan

dengan cara tindakan Operasi.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit yang pernah dialami, sebutkan : Tidak ada

RIWAYAT :

1) Kecelakaan: Tidak ada

2) Operasi: Iya, Px pernah melakukan operasi

3) Alergi Obat : Sejenis Ibuprofen

4) Alergi makanan: Tidak ada alergi terhadap makanan

5) Alergi lain-lain: Tidak ada

6) Merokok: Tidak ada

7) Alkohol: Tidak ada

8) Kopi: Tidak ada

9) Lain-lain: Tidak ada

10) Obat-obatan yang pernah digunakan Pasien tidak menggunakan obat-obat

V. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

Ket:
: Orang Tua Laki-Laki

: Orang Tua Perempuan

: Anak Laki-Laki

: Anak Perempuan

: Pasien

: Menikah

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum 0 3
2 Mandi 0 0
3 Berpakaian/berdandan 0 0
4 Toileting 0 0
5 Berpindah 0 2
6 Berjalan 0 2
7 Naik tangga 0 2
VI. POLA AKTIVITAS – LATIHAN
 Ket:

0 = mandiri 1 = alat bantu

2 = dibantu orang lain 3 = dibantu Alat Selang NGT

4= tidak mampu roda/pispot/walker/kacamata/dan lain-lain

VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

NO SMRS MRS

1 Jenis Px mengatakan makan Px mengatakan memakan

makanan/diet nasi dan lauk pauk dan makanan bubur atau
juga sayur mayur makanan yang harus di
blender
2 Frekuensi 4 x seharimakan dengan 2 x sehari dengan tidak
teratur teratur

3 Porsi yang 3-4 piring dalam 1 hari 1 piring tidak habis

dihabiskan

4 Komposisi Menu Lauk Pauk Sayur mayur Menu bubur yang di

siapkan oleh Rumah Sakit

5 Pantangan tidak ada tidak ada

7 Fluktuasi BB 6 - 42kg
bln terakhir
8 Sukar menelan Tidak Ya
ket : Px Mengatakan sakit
pada bagian tenggorokan
sehingga susah untuk
menelan
9 Riw.penyembuh Tidak Ada Tidak Ada
an luka
VIII. POLA ELIMINASI

NO SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 1 x/hari Belum ada Bab semenjak
masuk Rumah Sakit
Konsistensi feces lembek -

Warna coklat -
Bau - -
Kesulitan BAB tidak ada Ya
Ket : Px Mengatakan
susah untuk bab semenjak
masuk Rumah Sakit
Upaya mengatasi Tidak ada Mengkonsumsi buah-
buahan seperti papaya
dan pisang

Buang Air Kecil (BAK)

Frekuensi 3-4x/hari 3-4x/hari

Jumlah

Warna Kuning Kuning

Bau

Kesulitan BAK tidak tidak

Upaya mengatasi Tidak ada keluhan Tidak ada Keluhan

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO SMRS MRS
1 Tidur siang Jam 2 s/d 3 Jam 1

Nyaman setelah tidur tidak nyaman setelah tidur

2 Tidur malam Jam 5 s/d 7 Jam 3 s/d 4

Nyaman setelah tidur tidak nyaman setelah tidur

3 Kebiasaan sebelum tidak ada tidak ada

tidur
4 Kesulitan tidur tidak ada Tidak ada

5 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak Ada

NO SMRS MRS
1 Mandi 2 x/hari 2 x/hari
Sabun : ya Sabun : ya
2 Handuk Ya Ya
Pribadi Pribadi
3 Keramas 3x/hari 2 x/hari
Shampoo : ya Shampoo : ya
4 Gosok gigi 3x/hari 3x/hari
Pasta gigi : ya Pasta gigi : ya
Sikat gigi : pribadi Sikat gigi : pribadi

5 Kesulitan tidak tidak

6 Upaya
mengatasi

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan : di bantu oleh Suami dan keluarga

b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit : Tidak ada di

temukan masalah

c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah : cerita kepada

suami dan keluarga beserta anak

d. Harapan setelah menjalani perawatan : sehat Kembali agar bisa

beraktivitas seperti biasanya beserta kumpul bersama keluarga

e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : Tidak bisa makan dengan normal

karena Px tidak bisa menelan

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga : Ibu rumah tangga

b. Sistem pendukung : suami, anak, tetangga, teman, saudara

c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak

di temukan masalah

d. Upaya untuk mengatasi : Tidak ada

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama : Indonesia

b. Bicara : tidak jelas

c. Afek : -

d. Tempat tinggal : sendiri

 e. Penghasilan keluarga :

( ) < Rp.500.000 (√ ) Rp. 3 juta – 5 juta

( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta ( ) Rp. 5 juta – 8 juta

( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta ( ) > Rp. 8 juta

XIV. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada

b. Upaya mengatasi : tidak ada

XV. POLA NILAI & KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya

b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS : beribadah

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum :

a. Kesadaran : compos mentis

b. GCS :13

c. TTV :TD : 110/80 mmHg;

Nadi : 95 x/m

Suhu : 36,5 oC

Pernafasan : 20 x/m
2) Kepala & Leher

A. Kepala
Keluhan : tidak ada

Inspeksi : bentuk simetris

Distribusi rambut : rata

Warna kulit kepala : coklat

Kebersihan kulit kepala : bersih

Palpasi : massa abNormal : tidak di temukan massa

Krepitasi :Tidak ada krepitasi

Nyeri tekan :Tidak terdapat nyeri tekan

B. Mata

Visus : tidak di ketahui ka / tidak di ketahui ki

Lapang pandang : normal

Inspeksi :bentuk simetris

Konjunctiva : tidak anemis pada bagian kiri dan kanan

Sclera : tidak icterik pada bagian kiri dan kanan

Palpebra : tidak ada edema pada bagian kiri dan kanan

lesi : tidak ada lesi pada bagian kiri dan kanan

Perdarahan : tidak ada pendarahan pada bagian kiri dan kanan

Pupil : normal pada bagian kiri dan kanan

reaksi thd cahaya ( √ ) isokoor () miosis () Pin point ( ) midriasis

Tanda peradangan : tidak ada tanda tanda peradangan

Fungsi penglihatan : baik

C. Hidung

Inspeksi : Tidak ada benjolan dan lesi

Bentuk : simetris

warna : normal

Perdarahan : tidak ada pendaharan pada bagian hidung

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada bagian hidung

D. Mulut & Tenggorokan

Inspeksi : Betuk Simetris tidak ada benjolan dan lesi

Warna bibir : pucat

Mukosa bibir : kering dan pecah-pecah

Mukosa dalam : kemerahan

Gigi : utuh

Gusi : normal

Lidah : normal dan bersih

Warna lidah : Kemerahan

Pembengkakan tonsil : Tidak ada pembengkakan

Sakit tenggorok : tenggorokan terasa sakit dan nyeri

Gangguan bicara : mengalami gangguan bicara

E. Telinga

Inspeksi : tidak ada benjolan

Bentuk : simetris

Warna : normal

Posisi : Sejajar dengan sudut mata

Perdarahan : tidak ada pendarahan pada bagian telinga

Massa : tidak ada massa

Serumen : ada

Warna : keruh

Aroma : tidak berbau

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada bagian telinga

Gg pendengaran : tidak ada

Alat bantu dengar : tidak ada

Tes rinne : normal pada bagian kiri dan kanan

F. Leher

Inspeksi/ Palpasi : terdapat bekas operasi pada bagian leher

dan terasa sakit saat di teakn

Kekakuan : tidak ada kekuan pada leher

JVD : normal

Deviasi trakea : tidak ada

Pembesaran kelj. Tyroid : tidak ada

Pembesaran kelj.limfe : tidak ada dan tidak terasa nyeri

3) Dada/ Thorax Inspeksi :

Inspeksi :

Bentuk dada : normal

Warna kulit dada : normal

Kondisi kulit dada : normal

Ekspasi dinding dada : simetris

Tanda peradangan : tidak ada timbul peradangan

Otot bantu nafas : normal

Retraksi interostae :-

Retraksi suprasternal :-

Palpasi

Massa abnormal : tidak ada

Mobilisasi / terfiksasi ;-

Ukuran :-

Krepitasi : tidak adanya krepitasi

Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada bagian dada

Edema : tidak adanya edema pada bagian dada

Emfisema sub cutis : tidak ada

Letak ictus cordis : sela iga ke V

Taktil fremitus : normal

Auskultasi:

JANTUNG

Aortic : normal
 Tricuspidal : normal

Pulmonal : normal

Mitral : normal

BJ abnormal : normal

PARU

Suara nafas : normal diatas trachea atau suprasternal notch

Wheezing : pada suara wheezing Rhonki : -/+ Rales :-/+

Crakles : -/+

Perkusi

JANTUNG

Pekak / lainnya : bunyi pekak datar

Batas jantung : normal

PARU

Sonor : di hasilkan bagian atas jantung atau paru

4) Payudara & Ketiak

Inspeksi :

Ukuran & bentuk : simetris, ada nya benjolan pada payudara

Putting susu : menonjol

Kondisi kulit : bersih

Palpasi :

Edema tidak ada nyeri

Massa abnormal :tidak ada

5) Abdomen

Inspeksi :

Bentuk : normal

Bayangan vena abnormal (caput medussae) : tidak ada

Kondisi kulit : normal

Palpasi :

Penegangan dinding abdomen : tidak ada

Edema : tidak terdapat nya edema

pada bagian abdomen

Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada

bagian abdomen

Massa abnormal : tidak ada

Auskultasi:

Bising usus : normal

Perkusi : tympani

6) Genetalia

Inspeksi & Palpasi (wanita) :

Perineum : bersih

Labia mayora : simetris dan

Labia minora : simetris dan bersih

Orificium urethra : rabas

Canal inguinal : normal

7) Rectum & Anus

Inspeksi :

Kondisi kulit sekitar anal : normal

Hemoroid : tidak ada

Palpasi (rectal tusse):

Massa abnormal : tidak ada

Nodul : tidak ada

Nyeri : tidak ada

Pembesaran prostat : tidak ada

8) Ekstremitas

Kontraktur : tidak ada

Deformitas: tidak ada

Edema : tidak ada edema

Nyeri / nyeri tekan : tidak adanya nyeri tekan

Kekuatan otot :

Reflek : Bisep : ++ T

risep : ++

Patella : ++

Achiles : ++

Plantar (babinski ) : terdapat reflek Babinski atau reflek geli

 9) Kulit & Kuku

Kulit : Warna : normal

Tekstur : lembut

Jaringan parut : tidak ada

Turgor : tidak ada

Suhu (akral): dingin

Kuku : Warna : normal

Cappilary Refill Time (CRT) : Normaal

Bentuk : normal

XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Radiologi dan Laboraturium

XVIII. Dx. MEDIS

Ketidak seimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan menelan.

XIX. TERAPI/ PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)

Ondansentron 8mg

Deksametason 10mg + NACL drip 15 menit

Ranitidin 1ampul iv
XX. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

XXI. PERENCANAAN PULANG

1. Tujuan Pulang : ke rumah

2. Transportasi pulang : mobil

3. Dukungan keluarga : ada

4. Antisipasi biaya setelah pulang : ada

5. Antisipasi perawatan setelah pulang : Ya

6. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : Menjaga Kesehatan dan

meminum obat dengan rutin

III. ANALISA DATA

Etiologi
No Data (Pathway) Masalah

1 Data Nasofaring Gangguan

Subjektif::
menelan
-Mengatakan Tidak dapat
Ketidak adekuat elevasi
menelan makan dan mual laring
-Mengatakan memerlukan
bantuan alat untuk menelan
Pemasangan selang NGT

Data
Gangguan Nutrisi
Objektif :
-Makanan tidak dapat di
habiskan dan masih tersisa
-terlihat lemas
2 Data Kehilangan Nafsu Makan Ketidak seimbangan
Subjektif : nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
-Mengatakan tidak nafsu
Asupan Nutrisi Kurang dari
makan dan minum kebutuhan tubuh
-Mengatakan lapar dan haus
Mengatakan badannya sangat
Nutrisis kurang dari
lemas kebutuhan tubuh

Data
Objektif :
-Berat badan pasien turun 6kg
-Mulkosa bibir kering
-Terlihat pucat
CONTOH RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA PERENCANAAN

KEPERAWATAN TUJUAN& INTERVENSI RASIONAL
(dengan NANDA KRITERIA (NIC/SIKI)
2018/SDKI) HASIL
(NOC/SLKI)
Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi: Manajemen nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh asuhan 1.Tentukan status 1.Mengetahui
berhubungan dengan keperawatan gizi pasien dan status gizi pasien
gangguan menelan selama 3x24 jam kemampuan untuk dan
di harapkan memenuhi kemampuannya
pemenuhan kebutuhan nutrisi untuk memenuhi
kebutuhan pasien 2.Bantu pasien nutrisi
tercukupi dalam menentukan 2. Agar klien
Kriteria hasil: pedoman yang mampu untuk
-Intake nutrisi cocok dalam mmenuhi nutrisi
tercukupi memenuhi nutrisi 3.Mengetahui
-asupan makanan dan preferensi jumlah kalori yang
dan cairan 3.Tentukan jumlah dibutuhkan klien.
tercukupi kalori yang 4.Zat besi dapat
-monitor nutrisi dibutuhkan. membantu tubuh
-asupan nutrisi 4.Anjurkan pasien sebagai zat
terpenuhi mengkonsumsi penambah darah
-penurunan makanan tinggi zat sehingga
intensitas mual besi atau Fe seperti mencegah
-penurunan sayuran hijau terjadinya anemia
frekuensi 5.Pastikan makanan atau kekurangan
terjadinya mual disajikan dengan darah.
Weight Body cara yang menarik 5. Untuk
Mass pada suhu yang meningkatkan
-pasien cocok untuk nafsu makan klien
mengalami dikonsumsi. 6. Lingkungan
peningkatan berat 6.Ciptakan yang baik dapat
badan lingkungan yang mendukung nafsu
optimal pada saat makan klien
mengkonsumsi NIC Nausea
makanan. Management
1.Penting untuk
NIC Nausea mengetahui
Management karateristik mual
1.Kaji frekuensi dan faktor yang
mual, durasi, tingkat menyebabkan
keparahan, faktor mual.
frekuensi, 2.Makan sedikit
presipitasi yang demi sedikit dapat
menyebabkan mual. meningkatkanm
2.Anjurkan pasien intake nurtisi
makan sedikit tapi 3.Makanan
sering. dalamkondisi
3.Anjurkan pasien hangat dapat
makan selagi hangat menurunkan rasa
4. Mengendalikan mual sehingga
faktor lingkungan intake nutrisi dapat
yang ditingkatkan
memungkinkan 4. Lingkungan
membangkitkan yang nyaman
mual seperti bau dapat mengurangi
yang tidak keinginan untuk
menyenangkan muntah
5. Mengajari teknik 5.Mengontrol
non-farmakologi mual muntah
untuk mengontrol
mual seperti dengan NIC Weight
teknik relaksasi Management
tarik nafas dalam. 1.Untuk
mengetahui berat
NIC Weight badan ideal
Managemenet 2.Untuk
1.Hitung berat mengajarkan klien
badan klien tentang hubungan
2.Diskusikan pada asupan makanan
klien mengenai dengan penurunan
hubungan anatara berat badan
asupan makanan
dan penurunan berat
badan
CONTOH CATATAN KEPERAWATAN

TGL Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

17/09/ Ketidaksei 1.Menentukan status gizi pasien dan S:
2021
mbangan kemampuan untuk memenuhi -Pasien mengatakan
nutrisi: kebutuhan nutrisi dengan cara ingin dipasangkan
kurang dari penilaian status gizi secara langsung selang NGT
kebutuhan yaitu antopometri. Pasien mengatakan
tubuh 2.Membantu pasien dalam akan makan makanan
berhubung menentukan pedoman yang cocok yang tinggi zat besi
an dalam memenuhi nutrisi dan seperti sayuran hijau
dengangan preferensi seperti dengan -Pasien mengerti
gguan memberikan pedoman Piramida tentang pedoman yang
menelan Makanan Panduan atau sejenisnya. cocok untuk
3.Menentukan jumlah kalori yang memenuhi nutrisi
dibutuhkan. A: Masalah teratsi
4.Menganjurkan pasien sebagian
mengkonsumsi makanan tinggi zat P: Intervensi
besi atau Fe seperti sayuran hijau dilanjutkan
5. Memastikan makanan disajikan
dengan cara yang menarik pada suhu
yang cocok untuk dikonsumsi.
6.menyarankan pasien untuk
memasang NGT

18/09/ Ketidaksei 1.Megdukasikan ke pasien dan keluar kaji keluhan dan

2021
mbangan cara memberi makan ke pasien dengan kerusakan menelan
nutrisi: selang NGT pantau tingkat
kurang dari 2. meberikan posisi pasien yang nyaman kesadaran, refleks
kebutuhan selama menelan batuk, refleks muntah
tubuh 3.Menganjurkan pasien makan sedikit dan kemampuan
berhubung tapi sering menelan
an 4. membantu pasien menegakkan 1.pantau adanya tanda
dengangan kepala pasien untuk melakukan proses dan gejala adanya
gguan menelan yang efektif aspirasi
menelan 2.pantau adanya
hidrasi tubuh
(misalnya asupan,
haluaran, turgor kulit
dan membrane
mukosa
3.ajarkan pasien
perawatan tentang
tindakan kegawat
daruratan terhadap
tersedak
4.beri penjelasan
tentang kondisi
pasien, rencana
keperawatan dan
prognosa penyakit 5.
jauhkan kepala tempat
tidur ditinggikan 30
sampai 45 menit
setelah makan
kolaborasi konsultasi
dengan ahli gizi
tentang makanan yang
dapat mudah ditelan
6.obat-obatan dalam
bentuk eliksir
Ketidaksei Setelah diberikan asuhan keperawatan kaji keluhan dan
mbangan selama 3x24 jam Diharapkan kerusakan menelan
nutrisi: 1kemampuan menelan pasien adekuat. pantau tingkat

kurang dari kriteria hasil : kesadaran, refleks

kebutuhan 2Kemampuan menelan adekuat batuk, refleks muntah

tubuh 3Kemampuan mengunyah tidak dan kemampuan

berhubung terganggu tidak ada kerusakan otot menelan
an tenggorokan, otot wajah, menelan, 1.pantau adanya tanda
dengangan menggerakkan lidah, atau refleks dan gejala adanya

gguan muntah aspirasi

menelan 2. pantau adanya

hidrasi tubuh (misalnya
asupan, haluaran,
turgor kulit dan
membrane mukosa
3.ajarkan pasien
perawatan tentang
tindakan kegawat
daruratan terhadap
tersedak
4.beri penjelasan
tentang kondisi pasien,
rencana keperawatan
dan prognosa penyakit
5. jauhkan kepala
tempat tidur ditinggikan
30 sampai 45 menit
setelah makan
kolaborasi
6. konsultasi dengan
ahli gizi tentang
makanan yang dapat
mudah ditelan
7.obat-obatan dalam
bentuk eliksir
LAMPIRAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboraturium
RADIOLOGI
 LABORATURI
UM