4 Implementasi

Tanggal Waktu No Implementasi Paraaf

Dx
18/10/2021 16.30 1 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Respon: Respon: Pasien mengatakan membengkak di
bagian punggung kaki sebelah kanan akibat masuk krikil,
pasien tidak menyadari kakinya terluka disebabkan oleh
batu kerikil
2. Memonitor karakteristik luka: lokasi, dimensi, kedalaman
luka,tanda tanda infeksi local.
Respon: Terdapat Luka
Lokasi luka: sisi kaki kanan
Ukuran luka: 21x15 cm
Wound bed: terdapat slough 60%, granulasi 30% dan
nekrotik 10%
Wound edge:
Terdapat meserasi dan tidak adanya edema
17.00 2
1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
Respon: Istri dan anak pasien mengatakan pasien sering
mengonsumsi makanan manis dan minuman sachet.
2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
Respon: Pasien tampak lemah, GDS 226 mg/dL
 17.20 3 1. Mengidentifikasi perawatan kaki yang biasa di
lakukan
Respon: pasien mengatakan tidak pernah melakukan
perawatan kaki, dan jarang memotong kuku kaki
2. Memeriksa adanya iritasi, retak, lesi, kelainan bentuk
dan edema
Respon: pasien mengatakan tidak tau kakinya
terinfeksi karena batu krikil, dan saat di bersihkan di
puskesmas di kampung, beberapa hari kemudian
mengalami pembengkakan.

19/10/2021

18.15 1
3. Membuka balutan dan plaster secara perlahan
Respon: pasien mengatakan iya
3. Membersihkan dengan sabun dan cairan NaCl atau air ozon,
sesuai kebutuhan
Respon: pasien mengizinkan perawat untuk membersihkan
luka
6. Membalut luka sesuai jenis luka
Respon: pasien merasa nyaman dengan balutan luka di kaki
kanan
 8. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
protein
Respon: Pasien hanya mendengarkan saja
18.20

2
1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
Respon: pasien sering ngemil buah-buahan yang manis
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Respon: Pasien tampak lemah, pasien sering haus, GDS:
113mg/dL
4. Menganjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Respon: pasien mendengarkan perawat
18.30

3
3. Memonitor kadar gula darah
Respon: GDS pasien 113mg/dL
4. Melakukan perawatan luka sesuai kebutuhan
Respon: Pasien mengatakan setiap hari dating ke klinik
Kitamura untuk melakukan perawatan luka
20/10/21
5. Menganjurkan pentingan pemeriksaan kaki, terutama saat
sensai berkurang.
19.00
Respon: istri pasien mengatakan biasa menekan kaki pada
 bagian atas luka untuk menanyakan nyeri atau tidaknya
1

3. Membuka balutan dan plaster secara perlahan

Respon: pasien mengatakan iya
3. Membersihkan dengan sabun dan cairan NaCl atau air ozon,
sesuai kebutuhan
Respon: pasien mengizinkan perawat untuk membersihkan
luka
6. Membalut luka sesuai jenis luka
Respon: pasien merasa nyaman dengan balutan luka di kaki
kanan
8. Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
protein
Respon: Pasien mengatakan sudah mau makan sedikit-sedikit
nasi merah dan sayur ikan gabus

19.15
2

2. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia

Respon: pasien sering ngemil buah-buahan yang manis
3. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Respon: Pasien tampak lemah, pasien sering haus, GDS:
 299mg/dL
5. Menganjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Respon: pasien mengatakn sudah mau mengkonsumsi putih
19.25
telur sehari 5 butir.

3
5. Memonitor kadar gula darah
Respon: GDS pasien 299mg/dL
6. Melakukan perawatan luka sesuai kebutuhan
Respon: Pasien mengatakan setiap hari dating ke klinik
Kitamura untuk melakukan perawatan luka
6. Menganjurkan pentingan pemeriksaan kaki, terutama saat
sensai berkurang.
Respon: istri pasien mengatakan biasa menekan kaki pada
bagian atas luka untuk menanyakan nyeri atau tidaknya
 5 EVALUASI

Tanggal Waktu Diagnosa Evaluasi Paraf

18/10/21 16.30 Gangguan Integritas S: Pasien mengatakan tidak bisa merasakan sensasi di kedua
Kulit / Jaringan belah telapak kaki, pasien mengatakan tidak merasakan saat
diberi tekanan di telapak kaki sebelah kanan.
O:
- Terdapat slough 60%
- Granulasi 30%
- Nekrotik 10%
A: Gangguan Integritas Jaringan Belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor karakteristik luka: lokasi, dimensi, kedalaman
luka, tanda-tanda infeksi lokal
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Lepaskan balutan dan plester
4. Bersihkan dengan sabun dan cairan NaCl atau air ozon
7. Balut luka sesuai jenis luka
8. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

17.00 Ketidakstabilan Kadar

Glukosa Dalam Darah S:
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengeluh lemah
 O:
- Pasien tampak lemah
- Kadar glukosa dalam darah tinggi. Hasil pemeriksaan Gula
Darah Sewaktu tanggal 18/10/2021 (GDS) 226 mg/dL
A: Kadar Glukosa Dalam Darah Belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
4. Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga

17.20 Gangguan Mobilitas Fisik S:

- Klien mengatakan hanya berbaring saja
- Klien mengatakan tisak bisa beraktivitas
O:
- Kekuatan otot menurun
- Rentang gerak menurun 5 5
35
A: Gangguan Mobillitas Fisik Belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi perawatan kaki yang biasa di lakukan
2. Periksa adanya iritasi, retak, lesi, kelainan bentuk atau
edema
3. Monitor kadar gula darah
4. Lakukan perawatan luka sesuai kebutuhan
Anjurkan pentingan pemeriksaan kaki, terutama saat sensai
berkurang.
19/10/21 18.15 Gangguan Integritas S: : Pasien mengatakan tidak bisa merasakan sensasi di kedua
 Jaringan belah telapak kaki, pasien mengatakan tidak tidak dapat
mengerakan jari kaki kanan.
O:
- Terdapat slough 60%
- Granulasi 30%
- Nekrotik 10%
A: Gangguan Integritas Jaringan Belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor karakteristik luka (drainase, wound bed, ukuran)
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Lepaskan balutan dan plester
4. Bersihkan dengan cairan NaCl atau cairan nontoksik
5. Bersihkan jaringan nekrotik
6. Berikan dressing yang sesuai
7. Balut luka sesuai jenis luka
8. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
9. Kolaborasi prosedur debridement

18.30 Ketidakstabilan Kadar

Glukosa Dalam Darah S:
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengeluh lemah
- Pasien mengatakan badan nya sakit sakitan
O:
- Pasien tampak lemah,
 - Kadar glukosa dalam darah tinggi. Hasil pemeriksaan Gula
Darah Sewaktu tanggal 19/10/2021 (GDS) 113 mg/dL
A: Kadar Glukosa Dalam Darah Teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
3. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
4. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
5. Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
18.50 Gangguan Mobilitas Fisik

S:
- Klien mengatakan hanya berbaring saja
- Klien mengatakan aktivitas di bantu keluarga

O:
- Kekuatan otot menurun
- Rentang gerak menurun 5 5
35
A: Gangguan Mobillitas Fisik Belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
5. Identifikasi perawatan kaki yang biasa di lakukan
6. Periksa adanya iritasi, retak, lesi, kelainan bentuk atau
edema
7. Monitor kadar gula darah
8. Lakukan perawatan luka sesuai kebutuhan
Anjurkan pentingan pemeriksaan kaki, terutama saat sensai
berkurang.
20/10/202 19.00 Gangguan Integritas S: Pasien mengatakan tidak bisa merasakan sensasi di kedua
1 Jaringan belah telapak kaki, pasien mengatakan tidak merasakan saat
diberi tekanan di telapak kaki sebelah kanan.
 O:
- Terdapat slough 65%
- Granulasi 30%
- Nekrotik 5%
A: Gangguan Integritas Jaringan Belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor karakteristik luka: lokasi, dimensi, kedalaman
luka, tanda-tanda infeksi lokal
2. Monitor tanda-tanda infeksi
3. Lepaskan balutan dan plester
4. Bersihkan dengan sabun dan cairan NaCl atau air ozon
7. Balut luka sesuai jenis luka

19.20 Ketidakstabilan Kadar

Glukosa Dalam Darah S:
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengeluh lemah
- Pasie mengatakan badan terasa sakit
O:
- Pasien tampak lemah
- Kadar glukosa dalam darah tinggi. Hasil pemeriksaan Gula
Darah Sewaktu tanggal 20/10/2021 (GDS) 299 mg/dL
A: Kadar Glukosa Dalam Darah Teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
5. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
19.35 Gangguan Mobilitas Fisik 6. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
6. Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
S:
 - Pasienmengatakan hanya berbaring saja
- Pasien mengatakan tisak bisa beraktivitas
- Pasien berjalan menggunakan kursi roda
O:
- Kekuatan otot menurun
- Rentang gerak menurun 5 5
35
A: Gangguan Mobillitas Fisik Belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
9. Identifikasi perawatan kaki yang biasa di lakukan
10. Periksa adanya iritasi, retak, lesi, kelainan bentuk atau
edema
11. Monitor kadar gula darah
12. Lakukan perawatan luka sesuai kebutuhan
Anjurkan pentingan pemeriksaan kaki, terutama saat sensai
berkurang.

6. Lampiran (foto dan grafik perkembangan luka)

1. Perawatan Luka tanggal 18 Oktober 2021
 Merasi
<1cm

edema

Granulasi

slough

nekrotik
a. Wound bed
Ukuran Luka : 21cm x 15cm
Terdapat slough 60%, granulasi 30%, necrotic 10%,
Terdapat tanda infeksi sistemik (peningkatan leukosit, 27 x 103/uL).

b. Wound edge
Maserasi ±2 cm, luka lembab, tidak terdapat undermining

c. Periwound skin
 Tampak maserasi, eritema dan teraba hangat disekitar luka

d. Wound Care
Cleaning :
Menggunakan air ozon, air sabun dan NaCl
Debridement :
Mekanikal (Conservative sharp wound debridement) menggunakan pinset anatomis dan gunting jaringan

e. Wound Dressing :
Primary dressing menggunakan Madu
Secondary dressing menggunakan pad
2. Perawatan Luka tanggal 19 Oktober 2021

Masirasi
<2cm

slough

Granulasi
nekro
tik

slough

nekrotik

a. Wound bed
Ukuran Luka : 21 cm x 15cm
Terdapat slough 60% lebih dari 1 warna, granulasi 30%, necrotic 10%,
 Infeksi sistemik (peningkatan leukosit, 27 x 103/uL).

b. Wound edge
Maserasi <2cm tidak terdapat undermining

c. Periwound skin
Tampak Hiperpigmentasi disekitar luka, terdapat edema dan eritema

d. Wound Care
Cleaning :
Menggunakan air ozon, air sabun dan NaCl
Debridement :
Mekanikal (Conservative sharp wound debridement) menggunakan pinset anatomis dan gunting jaringan

e. Wound Dressing :
Primary dressing menggunakan Madu
Secondary dressing menggunakan pad

3. Perawatan Luka tanggal 20 Oktober 2021

 tendon

Merasi
<2cm

Granulasi

slough

a. Wound bed
Ukuran Luka : 21 cm x 12 cm
Terdapat slough 60% lebih dari 1 warna, granulasi 40%,

b. Wound edge
Terdapat maserasi <2cm, luka lembab

c. Periwound skin
Tampak Hiperpigmentasi disekitar luka, maserasi <2cm,
d. Wound Care
Cleaning :
Menggunakan air ozon, air sabun dan NaCl
Debridement :
Mekanikal (Conservative sharp wound debridement) menggunakan pinset anatomis dan gunting jaringan

e. Wound Dressing :
Primary dressing menggunakan Madu
Secondary dressing menggunakan pad