TUGAS FINAL

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

Nama : Ailsa Nabilah Novia Sari

NIM : 183145105110
Kelas : 2018 C

Program Studi S1 Keperawatan

Fakultas Keperawatan dan Kebidanan
Universitas Mega Rezky Makassar
T.A 2019/2020
Resume Kasus 22: DMT2 + Ulkus diabetes pedis sinistra
Basic conditioning factor Pasien laki-laki, Tn. Y. W., umur 41 tahun, tamat SMA, swasta, agama Islam,
menikah. Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan muntah-muntah 12
jam SMRS, muntah kira-kira 10 kali berupa cairan, demam tidak ada, batuk
tidak ada. Pasien mengalami luka di kaki kiri yang memberat 8 hari SMRS,
awalnya seperti melenting kemudian pecah dan keluar cairan, lama kelamaan
keluar nanah dan berbau busuk, nyeri tidak dirasakan, deman ada. Pasien
sempat berobat ke klinik tapi tidak ada perubahan. Pasien mengatakan
mengalami ulu hati setiap kali makan disertai mual. Pasien terdiagnosa DM
sejak 7 tahun yang lalu awalnya sering haus dan minum banyak, BAB banyak
dan sering. Pasien memiliki riwayat ulkus kaki diabetik dan dirawat di RS,
setelah pulang pasien mendapatkan obat insulin Lantus dan Novorapid, pasien
kontrol teratur dengan kadar glukosa darah < 200 mg/dl. TB 170 cm/ estimasi
BB 79 kg, IMT 27,3 kg/m2.

Universal self-requisites Pasien mengatakan tidak merasa sesak dan batuk, suara nafas vesikuler, tidak
ada ronchi, dan wheezing. Hasil pemeriksaan TTV TD: 140/90 mmHg, N: 94
x/m, RR: 20 x/m, SB: 36,50 C, Sat O2 98%. Saat dilakukan pengkajian,
terpasang Dextrose 10% 500 cc/ 24 jam. Pasien mengatakan menghabiskan
makanan yang diberikan, nafsu makan baik, tapi pasien bosan dengan menu
makanan yang diberikan rumah sakit, tetapi berupaya makan dengan baik.
Tidak ada masalah dengan BAK dan BAB, pasien dapat beristirahat dengan
baik. Pasien mengatakan merasa nyeri di luka post donor STSG, VAS 3, nyeri
terasa jika kaki digerakkan. Terdapat ulkus DM pedis sinistra post STSG dan
luka donor STSG di paha kanan, luka tertutup elastic verban, tidak ada
rembesan. Hasil pemeriksaan laboratorium (26- 02-2015): Hb 9,7 gr/dl; Ht
28,5%; Leukosit 9.710; Trombosit 329.000; Basofil 0,4/ Eosinofil 5/ Neutrofil
71,5/ Limfosit 17,1/ Monosit 6,0; PT 11,5 detik; APTT 34,3 detik; SGOT 10;
SGPT 10; Protein Total 6,6; Albumin 2,36; Globulin 4,24; Ureum 46;
Kreatinin 2; eGFR 29, Elektrolit: N 137/ K 3,88/ Cl 99. KGDH (26-02-2015):
jam 06.00 → 185 mg/dl; jam 11.00 → 143 mg/dl, jam 18.00 → 226 mg/dl.
HbA1c (20-01-2015): 8,3%. TTV: TD 140/90 mmHg, N: 94x/m, RR: 20 x/m,
SB: 36,50C.
Developmental self- Pasien berperan sebagai seorang kepala keluarga. Pasien mengatakan sejak
requisites sakit tidak bisa bekerja, dan pasien juga sudah lama dalam proses perawatan
dan tidak bisa bertemu dengan anak pasien.

Health deviation self- Sejak dirawat karena ulkus kaki diabetik, pasien menggunakan insulin dengan
care Requisites teratur dan rajin kontrol ke pusat layanan kesehatan di daerahnya.

Therapeutic self-care Mempertahankan kebutuhan nutrisi, cairan, aktivitas dan istirahat, pencegahan
demand resiko yang mengancam kehidupan, manajemen kondisi perawatan mandiri
untuk mendukung perkembangan, edukasi untuk pengelolaan penyakit
 Diagnosis Analisa Data NOC/SLKI NIC/SIKI Evaluasi
Gangguan DS : Setelah dilakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk S:
Integritas Pasien keperawatan selama….. menggunakan pakaian yang - Pasien mengatakan
Jaringan b.d mengalami luka kerusakan integritas kulit longgar merasa nyeri di luka
luka ulkus DM di kaki kiri yang pasien teratasi dengan  Jaga kebersihan kulit agar post donor STSG
dan luka memberat 8 kriteria hasil: tetap bersih dan kering - VAS 3
donor STSG hari SMRS,  Integrita  Monitor kulit akan adanya - Nyeri terasa jika kaki
awalnya seperti s kulit yang baik bisa kemerahan digerakkan
melenting dipertahankan  Monitor aktivitas dan O:
kemudian pecah (sensasi, elastisitas, mobilisasi pasien - Terdapat ulkus DM
dan keluar temperatur, hidrasi,  Monitor status nutrisi pedis sinistra post STSG
cairan, lama pigmentasi) pasien dan luka donor STSG di
kelamaan keluar  Tidak  Memandikan pasien paha kanan
nanah dan ada luka/lesi pada kulit dengan sabun dan air - luka tertutup elastic
berbau busuk,  Perfusi hangat verban
nyeri tidak jaringan baik  Observasi luka : lokasi, - tidak ada rembesan.
dirasakan,  Menunju dimensi, kedalaman luka, A:
deman ada. kkan pemahaman karakteristik,warna cairan, Masalah belum teratasi
DO : dalam proses granulasi, jaringan nekrotik, P:
Terdapat ulkus perbaikan kulit dan tanda-tanda infeksi lokal, Lanjutkan intervensi
DM pedis mencegah terjadinya formasi traktus -Jaga kebersihan kulit agar
sinistra post cedera berulang  Ajarkan pada keluarga tetap bersih
STSG dan luka  Mampu tentang luka dan perawatan -Lakukan tehnik perawatan
donor STSG di melindungi kulit dan luka luka dengan steril
paha kanan, mempertahankan  Kolaburasi ahli gizi - dan kering
kelembaban kulit dan pemberian diae TKTP, -Berikan analgetik untuk
perawatan alami vitamin mengurangi nyeri
 Menunju  Cegah kontaminasi feses -Tingkatkan istirahat
kkan terjadinya dan urin -Berikan informasi tentang
proses penyembuhan  Lakukan tehnik perawatan nyeri seperti penyebab
luka luka dengan steril nyeri, berapa lama nyeri
 Berikan posisi yang akan berkurang dan
mengurangi tekanan pada antisipasi
luka ketidaknyamanan dari
prosedur
-Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

Ketidakseimba DS : Setelah dilakukan tindakan  Kaji adanya alergi makanan S:

ngan Nutrisi Pasien keperawatan  Kolaborasi dengan ahli gizi - Pasien mengatakan
b.d kram mengatakan selama….nutrisi kurang untuk menentukan jumlah menghabiskan makanan
abdomen dan mengalami teratasi dengan indikator: kalori dan nutrisi yang yang diberikan
mual saat nyeri abdomen  Albumin serum dibutuhkan pasien - tapi pasien bosan
makan dan mual saat  Pre albumin serum  Yakinkan diet yang dimakan dengan menu makanan
makan  Hematokrit mengandung tinggi serat yang diberikan rumah
DO :  Hemoglobin untuk mencegah konstipasi sakit, tetapi berupaya
Pasien merasa  Total iron binding  Ajarkan pasien bagaimana makan dengan baik.
mual saat capacity membuat catatan makanan
makan dan Jumlah limfosit harian.
 kurang nafsu  Monitor adanya penurunan O :
makan BB dan gula darah Nafsu makan pasien
 Monitor lingkungan selama sudah kembali normal
makan tetpi pasien merasa bosan
 Jadwalkan pengobatan dan dengan makanan yang
tindakan tidak selama jam diberikan
makan A:
 Monitor mual dan muntah Masalah teratasi sebagian
 Monitor intake nuntrisi P:
 Informasikan pada klien dan Intervensi dilanjutkan
keluarga tentang manfaat - Kolaborasi dengan ahli
nutrisi gizi untuk menentukan
 Kolaborasi dengan dokter jumlah kalori dan nutrisi
tentang kebutuhan yang dibutuhkan pasien
suplemen makanan seperti - Monitor adanya BB dan
NGT/ TPN sehingga intake gula darah
cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
 Anjurkan banyak minum

Defisit Volume DS : Setelah dilakukan tindakan  Pertahankan catatan S:

Cairan b.d Pasien datang keperawatan selama….. intake dan output yang - Pasien mengatakan
mengalami ke rumah sakit defisit volume cairan akurat menghabiskan makanan
muntah dengan keluhan teratasi dengan kriteria  Monitor hasil lab yang yang diberikan
muntah-muntah hasil: sesuai dengan retensi - Tidak ada masalah
12 jam SMRS,  Mempertahankan cairan (BUN , Hmt , dengan BAK dan BAB
muntah kira- urine output sesuai osmolalitas urin, O:
kira 10 kali dengan usia dan BB, BJ albumin, total protein ) - TTV TD: 140/90 mmHg,
berupa cairan urine normal,  Monitor vital sign setiap N: 94 x/m, RR: 20 x/m,
DO :  Tekanan darah, nadi, 15menit – 1 jam SB: 36,50 C,
Pasien tampak suhu tubuh dalam  Kolaborasi pemberian - Terpasang Dextrose 10%
lemah dan batas normal cairan IV 500 cc/ 24 jam.
lemas  Tidak ada tanda tanda  Monitor status nutrisi A:
dehidrasi, Elastisitas  Berikan cairan oral Masalah Teratasi Sebagian
turgor kulit baik,  Dorong keluarga untuk P:
membran mukosa membantu pasien Intervensi dilanjutkan
lembab, tidak ada rasa makan - pemberian cairan IV
haus yang berlebihan  Kolaborasi dokter jika Dextrose 10% 500 cc/ 24
 Orientasi terhadap tanda cairan berlebih jam.
waktu dan tempat muncul meburuk - Pertahankan catatan
baik  Atur kemungkinan intake dan output yang
 Elektrolit, Hb, Hmt tranfusi akurat
dalam batas normal  Persiapan untuk tranfusi - Monitor status nutrisi
 pH urin dalam batas  Pasang kateter jika perlu - Monitor intake dan urin
normal  Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
 Intake oral dan output setiap 8 jam
intravena adekuat