LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S

DENGAN DIABETES MELLITUS POST DEBRIDEMENT
DI RUANG MELATI 3 RSUP dr. SEORADJI TIRTONEGORO KLATEN

DISUSUN OLEH:
ADE LINDA D.C
P1337420920006

Disahkan Oleh

Pembimbing Klinik

(Rita Suryandari, Skep., Ns)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2020
 ABSTRAK

Latar belakang : komplikasi dari Diabetes Mellitus (DM) adalah adanya ulserasi
yang mengenai tungka bawah dengan atau tanpa infeksi yang disebut sebagai kaki
diabetes dengan manifestasi berupa dermopati, selulitis ulkus, gangrene dan
osteomyelitis
Tujuan : mengindentifikasi respon asuhan keperawatan diabetes mellitus post
debridement
Hasil : setelah dilakukan operasi post debridement, luka Ny. S dirawat dengan
prinsip steril dengan diberikan cairan Nacl dan Madu untuk menutupi lukanya
Simpulan : pengaplikasian asuhan keperawatan secara maksimal dapat mengatasi
keluhan yang dirasakan oleh pasien
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik diabetes. Faktor
yang memepengaruhi terjadinya ukus pada kaki diabetes antara lain faktor
neuropati, biomekanika kaki yang abnormal, penyakit arteri perifer, dan
penyembuhan luka yang buruk. Neuropati sensori perifer berperan dalam
timbulnya cedera pada kaki. Komplikasi ini menyebabkan gangguan pada
mekanisme proteksi kaki yang normal, sehingga pasien dapat mengalami
cedera pada kaki tanpa disadari (Chris tanto, 2014). Rusaknya kulit akibat
perlukaan menyebabkan hilangnya pelindung fisik jaringan terhadap invasi
kuman, sehingga kaki rentan infeksi. Pada penderita diabetes, infeksi pada
kaki diabetik relatif sulit diatasi karena rusaknya pembuluh darah menuju
lokasi luka. Akibatnya antibiotik, oksigen, zat makanan, perangkat kekebalan
tubuh(sel darah putih, dll) sulit mencapai lokasi tersebut. Keadaan ini akan
menghambat proses penyembuhan, jika luka sudah kronis dan sulit
disembuhkan atau membahayakan jiwa penderitanya, amputasi menjadi jalan
keluar. Untuk mencegah timbulnya kaki diabetik, penderita diabetes
hendaknya memperhatikan dua hal, yaitu mengontrol gula darah agar tetap
stabil pada rentang nilai normal (GDS < 200 mg/dl) dan melakukan perawatan
kaki secara teratur (S. Eko Ch. Purnomo, 2014).
Salah satu diagnosis keperawatan yang muncul pada ulkus diabetik adalah
kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi, faktor
ketidakseimbangan nutrisi, Neuropati perifer (T.Heather Herdman, 2016). Jika
masalah keperawatan yang muncul adalah kerusakan integritas jaringan maka
perlu dilakukannya intervensi yang sesuai dengan masalah keperawatan
kerusakan integritas jaringan. Perawatan daerah (area) sayatan yaitu
membersihkan, memantau, dan meningkatkan proses penyembuhan luka yang
ditutup dengan jahitan. Perlindungan Infeksi yaitu monitor kerentana terhadap
infeksi, batasi jumlah pengunjung, periksa kondisi setiap sayatan bedah atau
luka, anjurkan istirahat, instruksikan pasien minum antibiotik yang
 diresepkan, lapor dugaan infeksi kepada personil pengendali infeksi.
Perawatan Luka yaitu ukur luas luka, yang sesuai, berikan rawatan insisi pada
luka yang diperlukan, berikan perawatan luka yang sesuai, berikan balutan
yang sesuai dengan jenis luka, pertahankan tehnik balutan steril ketika
melakukan peawatan luka dengan tepat, ganti balutan sesuai dengan jumlah
eksudat, Periksa luka setiap kali perubahan balutan. Pemberian Obat yaitu
hindari intrupsi ketika menyiapkan, memverifikasi dan berikan obat, ikuti
prosedur lima benar dalam pemberian obat, catat alergi yang dialami, pasien
sebelum pemberian obat dan tahan obat-obatan jika diperlukan, siapkan obat-
obatan dengan menggunakan peralatan dan teknik yang sesuai selama
pemberian terapi obat-obatan, dokumentasikan pemberian obat dan respon
pasien. Monitor tanda-tanda vital yaitu monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
status pernafasan dengan tepat, monitor warna kulit, suhu, dan kelembapan,
identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital, periksa
secara berkala keakuratan instrumen yang digunakan untuk perolehan data
pasien (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013).
Salah satu cara untuk penanganan luka adalah dengan perawatan luka
dengan metode modern dressing menggunakan madu. Dengan kandungan
madu yang dapat mempercepat proses penyembuhan luka dan di dukung
menggunakan metode modern dressing diharapkan dengan kolaborasi kedua
bahan tersebut proses penyembuhan luka diabetik bisa lebih cepat dan optimal
(Siswantoro, 2015).

Sehingga penulis tertarik untuk membahas asuhan keperawatan pada

Ny. S dengan Diabetes Mellitus Post Debridement di ruang Melati 3 RSUP
dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
B. WOC
Terlampir
 BAB II
LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIABETES MELLITUS

DI RUANG MELATI 3 DI RSUP dr. SEORADJI TIRTONEGORO
KABUPATEN KLATEN

Tanggal Pengkajian: 25 Maret 2021 Ruang : Melati 3

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Biodata Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 58 Tahun
Alamat : Wedi, Klaten
Pendidikan : SMA
Pekerjaan: : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk : 22 Maret 2021
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus
Nomor registrasi : 106xxxx
b. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 62 thn
Alamat : Wedi, Klaten
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan klien : Suami
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri di telapak kaki kanan.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Klien mengatakan telapak kaki kanan terdapat luka kecil karena
terkena padi seminggu yang lalu. Klien tidak melakukan perawatan
karena sebelumnya pernah kemasukan kayu namun lukanya sembuh.
Tiga hari kemudian telapak kaki membengkak dan merasakan nyeri
dan kesemutan. Kemudian klien memeriksakan diri ke IGD RSUP
dr. Seoradji Tirtonegoro dan dirawat di ruang Melati 3. Klien
mendapatkan operasi debridement pada 25 Maret 2021. Saat
dilakukan pengkajian klien terpasang Nacl 10 tpm di tangan kanan,
TD: 130/60 mmHg ; Nadi : 86x/menit RR : 18x/menit ; Suhu : 36 0 C
, Nilai E4 V5 M6. Klien mengatakan nyeri, P: luka post operasi, Q:
seperti ditusuk-tusuk, R: kaki kanan bawah, S: skala 4, T : hilang
timbul, respon obyektifnya adalah ekpresi pasien tampak meringis.
Klien mengatakan pusing dan mual namun tidak muntah.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan kurang lebih sudah 3 tahun menderita diabetes
mellitus, tidak mengetahui penyakitnya dan memiliki riwayat tidak
rajin mengkonsumsi obat namun mengkonsumsi obat herbal
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak memiliki anggota keluarga yang
menderita DM.
e. Genogram
Keterangan :
: laki-laki meninggal : menikah
: tinggal serumah
: perempuan meninggal : pasien

: Laki-laki :keturunan

: perempuan

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : lemas
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : E4 V5 M6
Skor : 15
SP02 : 99%
TTV:

TD : 120/80 mmHg RR : 20x/menit

Nadi : 86 x/menit Suhu : 36 ‘C

b. Kepala:
1) Rambut: bersih dan tidak berminyak
2) Mata :
Mata kanan: Reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikteric, mampu mengikuti pergerakan benda.
Mata kiri : Reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis,
sclera tidak ikterik, mampu mengikuti pergerakan benda.
c. Hidung: tidak ada polip, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas
cuping hidung
d. Telinga: kedua telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen,
dan tampak bersih
e. Mulut: bibir tidak pucat, lidah tidak kotor, tidak terdapat stomatitis,
meringis menahan nyeri
f. Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak
peningkatan JVP, tidak ada jejas dan perlukaan
g. Sistem Integumen: adanya luka di telapak kaki kanan, tidak
terdapat rambut di sekitar jari kaki kanan dan kaki, kuku
kekuningan
h. Dada :
1) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 sisi kiri agak
medial dari linea midclavicularis sinistra
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Tidak terdapat bunyi jantung tambahan, Suara
jantung I,II normal

2) Paru-paru
I : expansi dada simetris
P : pergerakan dinding dada sama, tactil fremitus teraba
P : sonor, vesikuler, ronchi basah kasar
3) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka/ bekas luka.
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar, dan tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
i. Genetalia : klien tidak terpasang kateter, tidak ada lesi
j. Ekstermitas :
- Telapak kaki kanan post debridemen, pembatasan gerak, luka
ulkus grade 2 luka terlihat kemerahan, jaringan dermis dibuang
saat pembedahan, ulkus grade 2, lebar luka ±4cm
- Kekuatan otot :normal
5 5
5 5
4. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola Manajemen dan Persepsi Kesehatan
Keluarga mengatakan klien jika sakit cenderung memeriksannya ke
pelayanan kesehatan terdekat
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pengkajian Nutrisi:
Antropometri
BB : 60 kg TB : 155 cm
BB ( kg )
IMT =
T B2(m)
60
=
2,40
= 25 (Status Gizi : Berat badan normal)
Biochemical
Hb : 11,50 gr/dL (L) Ht : 32,2 %
Albumin
Protein total
Clinical Sign
Rambut berwarna hitam dan sedikit berwarna putih, tidak rontok,
turgor kulit kembali kurang dari 2 detik, warna konjungtiva
kemerahan
Diit
Pada saat sakit klien menghabiskan porsi makanan yang sudah
disediakan rumah sakit nasi sayur dan lauk pauk. Sehari makan 3
kali. Klien minum 4-5 gelas/hari. Klien minum air putih dan susu.
Tidak memiliki alergi makanan. Klien mengatakan mual namun
tidak muntah.
Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari dengan nasi sayur dan
lauk. Minum air putih. Tidak menyukai daging, ikan, makanan
laut. Tidak memiliki alergi makanan
c. Pola Eliminasi
 BAB

Kategori Saat Sehat Saat Sakit

Frekuensi 1x/hari 3x/hari

Kosistensi Lembek Lembek

Bau Khas Khas

Warna Kuning Kuning

BAK

Kategori Saat Sehat Saat Sakit

Frekuensi 8 x/hari 6-7x/hari

Bau Khas Khas

Warna Kuning Kuning

d. Pola istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : Keluarga mengatakan klien tidur sehari hari ± 7-8
jam
Saat sakit : klien tidur ± 6 jam dan sesekali terbangun karena
merasa nyeri di telapak kaki kanan
e. Pola Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit: keluarga mengatakan klien melakukan aktifitas
dilakukannya secara mandiri
Saat Sakit : aktivitas klien terganggu, klien tidak dapat beraktivitas
seperti biasanya.
Tingkat Ketergantungan klien menurut Indeks Barthel

Faktor ketergantungan Skor Faktor ketergantungan Skor

 Personal hygiene 5  Memakai pakaian 10
 Mandi 5  Kontrol BAB 10
 Makan 10  Kontrol BAK 10
  Toileting 10  Ambulasi atau 5
menggunakan
kursi roda
 Menaiki tangga 5  Transfer kursi 5
-tempat tidur
Kategori 75
 Ketergantungan Total (0-24)
 Ketergantungan Berat (25-49)
 Ketergantungan Sedang (50-74)
 Ketergantungan Ringan (75-90)
 Ketergantungan minimal (91-99)
Skor ketergantungan sedang s.d total : laporkan ke
dpjp untuk konsultasi dengan dokter rehabilitas medis
Skor ketergantungan minimal s.d ringan: evaluasi
setiap hari atau bila ada perubahan factor
ketergantungan

f. Pola Peran dan Hubungan

Sebelum sakit: keluarga mengatakan peran klien dikeluarga adalah
istri sekaligus ibu yang baik untuk anak dan suaminya.
Saat sakit: Peran klien terganggu karena sakit yang diderita tetapi
klien dan keluarga tetap berhubungan baik ditunjukkan dengan
adanya keluarga yang menemani klien di rumah sakit
g. Pola persepsi kognitif dan sensori
Sebelum sakit:
Pola persepsi sensori klien meliputi penglihatan, pendengaran,
perasa, dan pembau tidak mengalami masalah. Pola kognitif klien
meliputi daya ingat dan kemampuan klien berorientasi terhadap
waktu, tempat dan orang tidak mengalami masalah
Saat sakit:
 Pola persepsi sensori klien tidak bermasalah. Pola kognitif klien
meliputi daya ingat dan kemampuan klien berorientasi terhadap
waktu, tempat dan orang tidak mengalami masalah
h. Pola persepsi-konsep diri
Body image : Pasien mengatakan merasa terganggu dengan sakit
yang dideritanya namun menerimanya.
Identitas diri : Pasien adalah seorang perempuan
Harga diri : Pasien mampu berinteraksi dengan keluarga
Peran diri : Pasien adalah ibu dan istri bagi anak dan suaminya
i. Pola seksual dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, tidak ada lesi dibagian genital.
j. Pola Mekanisme koping
Keluarga klien memiliki mekanisme koping yang baik, keluarga
mendukung dan ikut merawat klien yang sakit.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit: klien beragama islam dan melakukan ibadah
dengan baik.
Saat sakit: Klien mengatakan beragama islam, dapat melakukan
ibadah di tempat tidur
5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium (22 Maret 2021):

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Darah rutin
Hemoglobin 11,50 g/dL 12.0-16.0
Leukosit 19,24 10’3/ uL 4,8-10,8
Hematokrit 32,2 % 37.0-52.0
Eritrosit 3,69 10’6/ uL 4,20- 5,50
MCH 31,2 fL 27 - 31
MCV 82,9 fL 80-99
RDW 11,5 % 10.0-15
APTT 52,3 detik 25.0-34.0
 Hitung jenis (diff)
Eosinofil 0,10 % 1-3
Neutrofil 90,20 % 50-70
Limfosit 4,00 % 20- 40
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 315 mg/dL 75-140
Ureum 45,5 mg/dL 15.0-40.0
BUN 22,1 mg/dL 7.0-18.0
Elektrolit
Natrium 132,0 mmol/L 136.0-145.0
Chlorida 97,8 mmol/L 98.0-107.0

6. Program Terapi
- Infus : Nacl 10/ tpm
- Ceftazidin 1 gr/8 jam
- Metronidazol 500 mg/8 jam
- Ranitidine 1 amp/12
- Novorapid 10 iu/8 jam
7. Analisa Data
No Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah
1 25 Maret DS : Kurang terpapar informasi Gangguan
2021 -Klien upaya integritas
mengatakan mempertahankan/melindun kulit/jaringan
telapak kaki gi integritas jaringan
kanan terdapat
luka kecil karena
terkena padi
seminggu yang
lalu. Klien tidak
melakukan
perawatan
karena
 sebelumnya
pernah
kemasukan kayu
namun lukanya
sembuh. Tiga
hari kemudian
telapak kaki
membengkak
dan merasakan
nyeri dan
kesemutan.
Luka sekarang
post op
debridement
DO :
- luka terlihat
kemerahan,
jaringan dermis
dibuang saat
pembedahan,
ulkus grade 2,
lebar luka ±4cm
2 25 DS : Agen pencedera fisik Nyeri
Mare Klien akut
t mengatakan
2021 nyeri di telapak
kaki kanan
setelah operasi
P: luka post
operasi, Q:
seperti ditusuk-
tusuk, R: kaki
kanan bawah, S:
 skala 4, T :
hilang timbul
DO :
-Pasien tampak
meringis
- Telapak kaki
kanan post
debridement.
3. 25 Maret DS: Gangguan neuromuskuler Defisit
2021 -klien perawatan
mengatakan diri
Kesulitan untuk
mandi
DO:
- Klien post
debridement
telapak kaki
kanan
- Skor barthel
index 80
(ketergantun
gan ringan)
4 25 Maret DS Kurang terpapar Resiko
Ketidakstabila
2021 . -Klien informasi tentang n Kadar
mengeluh manajemen diabetes Glukosa Darah

pusing
-klien
mengatakan
mual
DO
- GDS 215
mg/dl
 - APTT 52.3
detik
- adanya
penggunaan
insulin
-klien tampak
lemas

A. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan kurang
terpapar informasi upaya mempertahankan/melindungi integritas
jaringan (D.0129)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0077).
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
(D.0108)
4. Resiko ketidastabilan kadar glukosa darah dengan faktor resiko
kurang terpapar informasi tentang manajemen diabetes (D.0038)
 B. Rencana Keperawatan

Tanggal N Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi TTD

/ o
Jam
25 1 Gangguan integritas SLKI : Integritas Kulit Dan SIKI : Perawatan Integritas Kulit( I.11353 ) ade
Maret kulit/jaringan Jaringan meningkat (L.14125) Observasi:
2021 berhubungan dengan (Meningkat) 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
10.00 kurang terpapar Setelah dilakukan tindakan
Terapeutik :
informasi upaya keperawatan selama 2x24 jam maka
1.Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
mempertahankan/melind Integritas Kulit Dan Jaringan
2.Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang bila
ungi integritas jaringan meningkat dengan kriteria hasil :
perlu
(D.0129) - Nyeri menurun
3.Bersihkan perianal dengan air hangat terutama bila
- Perdarahan menurun diare
- Perfusi jaringan meningkat 4.Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak
- kemerahan pada kulit kering
5.Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitive
6.Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit
 kering
Edukasi:
1. Anjurkan menggunakan pelembab
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan sayur dan buah
5. Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
6. Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30
saat berada di luar rumah
7. Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
SIKI : Perawatan Luka( I.14564 )
Observasi:
1. Monitor karakteristik luka
2. Monitor tanda –tanda inveksi
Terapeutik :
1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Cukur rambut di sekitar daerah luka jika perlu
3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Bersihkan dengan cairan Nacl atau pembersih
nontoksik sesuai kebutuhan
 5. Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi jika perlu
6. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
7. Pasang balutan sesuai jenis luka
8. Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau
sesuai kondisi pasien
9. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
10. Berikan suplemen vitamin dan mineral
11. Berikan terapi TENS jika perlu
Edukasi:
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Anjurkan mengonsumsi tinggi kalium dan protein
3. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi prosedur debridement
2. Kolaborasi pemberian antibiotic jika perlu
25 2 Nyeri akut berhubungan SLKI : Tingkat Nyeri L.08066 SIKI : Manajemen Nyeri (I.08238) ade
(Menurun) dan Kontrol Nyeri Observasi:
Maret dengan agen pencedera
(Meningkat) L.08063 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
2021 fisik (D.0077) Setelah dilakukan tindakan intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
10.00 keperawatan 2x24 jam, tingkat nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
klien berkurang dengan kriteria 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
 hasil : nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
1. Keluhan nyeri menurun
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
2. Mual menurun
7. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
3. Kemampuan mengenali nyeri
diberikan
meningkat
8. Monitor efek samping penggunaan analgetik
4. Melaporkan nyeri terkontrol
Terapeutik:
5. Kemampuan menggunakan teknik
1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
non farmakologis
2. Kontrol lingkungan
3. Failitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi:
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Ajarkan memoonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologi
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
25 3 Defisit perawatan diriSLKI : Perawatan Diri L.05042 SIKI : Defisit perawatan diri (I.05173) ade
(Meningkat) Observasi:
Maret berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
2021 gangguan 2. Monitor tingkat kemandirian
keperawatan selama 2x24 jam
3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
10.00 neuromuskuler (D.0108)
kemampuan melakukan aktivitas berpakaian, berias dan makan
1. Terapeutik:
perawatan diri meningkat.
1. Sediakan lingkungan yang terapeutik
Kriteria Hasil: 2. Siapkan keperluan pribadi
3. Damping dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
1. Kemampuan mandi meningkat
4. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
 2. Kemampuan ke toilet meningkat 5. Fasilitasi kemandirian, banu bila tidak mampu melakukan
3. Mempertahankan kebersihan diri perawatan diri
(meningkat) 6. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi:
1. Amjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
25 4 Resiko ketidastabilan SLKI : Kestabilan Kadar Glukosa SIKI : Manajemen Hiperglikemia (I.03115) ade
Darah L.05022 (Meningkat) Observasi:
Maret kadar glukosa darah
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi penyebab hiperglikemia
2021 dengan faktor resiko 2. Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
keperawatan selama 2x24 jam gula
meningkat
10.00 kurang terpapar
darah stabil meningkat. 3. Monitor glukosa darah jika perlu
informasi tentang 4. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Kriteria Hasil:
5. Monitor intake dan output cairan
manajemen
1. Keluhan pusing menurun 6. Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit,
diabetes(D.0038) 2. Kadar glukosa dalam darah tekanan darah ortostik dan frekuensi nadi
membaik Terapeutik:
1. Berikan asupan oral
2. Konsultasi medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap
ada atau memburuk
3. Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi:
1. Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah
lebih dari 250 mg/dL
2. Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
3. Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
4. Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine
5. Ajarkan pengelolaan diabetes
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian insulin bila perlu
2. Kolaborasi pemberian cairan IV bila perlu
3. Kolaborasi pemberian kalium bila perlu
 C. Implementasi Keperawatan
No Tangga Diagnosa Intervensi Respon TTD
l Keperawatan
1 25 Gangguan 1. menganjurkan DS: ade
Maret integritas minum air yang 1.Klien
2021. kulit/jaringan cukup mengatakan
berhubungan
10.30 2.menganjurkan kadang mual saat
dengan kurang
wib meningkatkan makan
terpapar
asupan nutrisi 2.klien
informasi upaya
3.menganjurkan mengatakan
mempertahankan/
melindungi
meningkatkan menghabiskan 1

integritas asupan buah dan porsi makanan

jaringan (D.0129) sayur yang diberikan rs
4. memberikan 3. keluarga
penjelasan kepada mengatakan akan
keluarga untuk membantu klien
melakukan untuk mengatur
perubahan posisi perubahan posisi
minimal setiap dua DO
jam - telapak kaki
5.Kolaborasi kanan pasien
prosedur terdapat balutan
debridement post debridement
6.memonitor H+1
karakterisitik - Balutan tidak
luka. terdapat rembesan
dan tidak berbau

2 25 Nyeri akut 1. Mengidentifika DS : ade

Maret berhubungan si PQRST -Klien
dengan agen
2021. pencedera fisik 2. Mengidentifikasi mengatakan nyeri
(D.0077) faktor yang P: luka post operasi,
11.00
memperberat
wib Q: seperti ditusuk-
dan
memperingan tusuk, R: kaki kanan
nyeri bawah, S: skala 4, T
3. Mengidentifikasi
: hilang timbul
pengetahuan dan
keyakinan -Klien
tentang nyeri mengatakan nyeri
4. Memberikan
teknik
karena baru saja
nonfarmakologi operasi
(mengatur nafas
-saat kaki
dalam)
Mengidentifik digerakkan klien
asi mengatakan
pengetahuan kadang terasa
dan keyakinan nyeri
tentang nyeri -klien mengatakan
merasa lebih
relaks dan dapat
menahan nyeri
saat mengatur
nafas
DO :
-wajah klien
tampak meringis
saat
menggerakkan
kaki kanan
-pasien tampak
dapat mengatur
nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
3 25 Defisit perawatan 1.Memfasilitasi DS: ade
Maret diri berhubungan untuk menerima -klien mengatakan
2021. dengan gangguan keadaan perawatan diri
neuromuskuler
11.15 ketergantungan dibantu oleh
(D.0108)
wib dengan dibantu keluarga
keluarga DO:
2. Memfasilitasi - Klien terlihat
kemandirian dalam dibantu oleh
melakukan keluarga dalam
perawatan diri melakukan
perawatan diri
seperti mandi
dan bab/bak
4 25 Resiko 1.melakukan DS: ade
Maret ketidastabilan kolaborasi -Keluarga klien
2021. kadar glukosa pemberian insulin mengatakan sudah
darah dengan
11.30 2.Memonitor memberikan
faktor resiko
wib glukosa darah injeksi insulin
kurang terpapar
3. Mengajarkan 10iu
informasi tentang
pengelolaan -klien dan
manajemen
diabetes (D.0038)
diabetes keluarga
mengatakan
mengenai 4 pilar
pengelolaan
diabetes
DO
- GDN 215 mg/dl
- Keluarga dank
lien menanyakan
mengenai
komplikasi dan
 makanan yang
harus dikonsumsi
1 26 Gangguan 1.mengganti DS: ade
Maret integritas balutan sesuai -klien mengatakan
2021. kulit/jaringan eksudat telapak kaki kanan
berhubungan
10.00 2. membersihkan terasa nyeri saat
dengan kurang
wib dengan cairan dilakukan
terpapar
Nacl pembersihan luka
informasi upaya
3.memonitor -klien mengatakan
mempertahankan/
melindungi
karakteristik luka sudah

integritas 4. memasang mengkonsumsi

jaringan (D.0129) balutan dengan habis diit yang
kassa (ditambah diberikan rs
madu) kemudian DO:
dibalut dengan - Luka tidak
perban mengeluarkan
5. menganjurkan banyak cairan,
konsumsi tinggi ulkus diabetes
kalium dan protein grade 2, luka
6. menganjurkan dengan lebar
minum air yang ±4cm, tampak

cukup sendi dan tulang,

7.memberikan luka tampak

kemerahan
obat antibiotik
- Ceftazidin 1 gr/
8 jam,
metronidazole
500 mg/ 8 jam
masuk melalui
intravena
2 26 Nyeri akut 1.Mengidentifikasi DS: ade
Maret berhubungan skala nyeri - Klien
dengan agen 2.Mengontrol
 2021. pencedera fisik lingkungan mengatakan
10.30 (D.0077) 3.Menjelaskan intensitas nyeri
wib strategi berkurang
meredakan nyeri P: luka post operasi,
(nafas dalam dan Q: seperti ditusuk-
dzikir) tusuk, R: kaki kanan
4.Memfasilitasi bawah, S: skala 3, T
istirahat dan tidur : hilang timbul
- Klien
mengatakan saat
dzikir nyerinya
terdistraksi
- Klien
mengatakan
dapat beristirahat
dengan kondisi
lingkungannya
DO
-wajah klien lebih
rileks
- klien terlihat
tenang
3 26 Defisit perawatan DS ade
Maret diri berhubungan 1. Memonitor -Klien
tingkat
dengan gangguan mengatakan sudah
2021. kemandirian
2. Menganjurkan merasa nyaman
neuromuskuler
10.45 melakukan saat
(D.0108) perawatan diri menggerakkan
wib secara konsisten
kaki kanan dan
sesuai
kemampuan dapat berhias
dengan mandiri
-klien mengatakan
saat berpindah
untuk mandi dan
bab/bak dibantu
 oleh keluarga
.
DO
-klien tampak
segar
- klien sudah
mandi dan
keramas dibantu
oleh keluarga
- klien berias
secara mandiri
4 26 Resiko 1.Memonitor DS ade
Maret ketidastabilan glukosa darah -Keluarga klien
2021. kadar glukosa 2. menganjurkan mengatakan telah
darah dengan
11.00 kepatuhan diet dan memberikan
faktor resiko
wib olahraga insulin novorapid
kurang terpapar
3. Memberikan 10iu
informasi tentang
insulin -klien mengatakan
manajemen
diabetes (D.0038)
akan lebih
memperhatikan
makanannya
DO
-klien dan
keluarga bertanya
mengenai
makanan yang
dianjurkan
-klien dan
keluarga
mendengarkan
penjelasan dengan
baik
- GDN 127 mg/dl
 D. Evaluasi Keperawatan
Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
25 Maret Gangguan integritas S : ade
2021 kulit/jaringan berhubungan -Klien mengatakan nyeri di

11.30 dengan kurang terpapar telapak kaki kanan post operasi

informasi upaya
WIB debridement skala 4
mempertahankan/melindung
- keluarga mengatakan akan
i integritas jaringan (D.0129)
membantu klien untuk
mengatur perubahan posisi
O:
- telapak kaki kanan pasien
terdapat balutan post
debridement, tidak terdapat
rembesan dan tidak berbau
- TD: 128/63 mmHg
- Nadi 82x/menit
- Suhu:360C
A:
Masalah belum teratasi
P:
1.atur posisi nyaman
2. anjurkan mengkonsumsi
protein dan nutrisi yang cukup
3. anjurkan minum air putih
yang cukup
Nyeri akut berhubungan S : ade
dengan agen pencedera fisik -Klien mengatakan nyeri P: luka
(D.0077) post operasi, Q: seperti ditusuk-
tusuk, R: kaki kanan bawah, S:
skala 4, T : hilang timbul
-klien mengatakan merasa lebih
 relaks dan dapat menahan nyeri
saat mengatur nafas
O:
-pasien tampak dapat mengatur
nafas dalam untuk mengurangi
nyeri
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Atur posisi nyaman
-Anjurkan untuk melatih nafas
dalam dan dzikir
-kontrol lingkungan
-Ajarkan strategi meredakan
nyeri
Defisit perawatan diri S: ade
berhubungan dengan - klien mengatakan perawatan
gangguan neuromuskuler diri dibantu oleh keluarga
(D.0108)
-skor barthel index 80
(ketergantungan ringan)
O:
Klien terlihat dibantu oleh
keluarga dalam melakukan
perawatan diri seperti mandi
dan bab/bak
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
-Fasilitasi kemandirian
 - Anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan
Resiko ketidastabilan kadar S: ade
glukosa darah dengan faktor -Keluarga klien mengatakan
resiko kurang terpapar sudah memberikan injeksi
informasi tentang insulin 10iu
manajemen
O
diabetes(D.0038)
- GDN 215 mg/dl
A:
Masalah belum teratasi
P:
-monitor glukosa darah
-anjurkan diit diabetes
26 Maret Gangguan integritas S: ade
2021 kulit/jaringan berhubungan - klien mengatakan telapak kaki

11.30 dengan kurang terpapar kanan terasa nyeri skala nyeri 3

informasi upaya
WIB O:
mempertahankan/melindung
- Luka tidak
i integritas jaringan (D.0129)
mengeluarkan banyak
cairan, ulkus diabetes
grade 2, luka dengan
lebar ±4cm, tampak sendi
dan tulang, luka tidak
berbau
- TD: 120/63 mmHg
- Nadi 84x/menit
- Suhu:36,30C
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
 -anjurkan klien mengkonsumsi
makanan tinggi kalium dan
protein
- jelaskan tanda dan gejala
infeksi
Nyeri akut berhubungan S: ade
dengan agen pencedera fisik Klien mengatakan intensitas
(D.0077). nyeri berkurang
P: luka post operasi, Q: seperti
ditusuk-tusuk, R: kaki kanan
bawah, S: skala 3, T : hilang
timbul
O:
-wajah klien lebih rileks
-klien dapat menerima nyeri
dengan baik
A:
Masalah teratasi
P:
- Ajarkan manajemen nyeri
Defisit perawatan diri S: ade
berhubungan dengan -Klien mengatakan sudah bisa
gangguan neuromuskuler ke kamar mandi dengan
(D.0108)
bantuan keluarga.
O
-klien sudah bisa melakukan
perawatan diri berias dengan
mandiri
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
 -.libatkan keluarga dalam
membantu perawatan diri klien
Resiko ketidastabilan kadar S: ade
glukosa darah dengan faktor -klien mengatakan sudah tidak
resiko kurang terpapar pusing
informasi tentang O:
manajemen
-klien tampak lebih segar
diabetes(D.0038)
- GDN 127 mg/dl
A:
Masalah teratasi
P:
Lanjutkan intervensi:
-anjurkan keluarga untuk rutin
memberikan injeksi insulin
-anjurkan keluarga dan klien
untuk mematuhi diit diabetes
mellitus
 BAB III
PEMBAHASAN
A. Analisa Kasus
Ny. S dengan pengkajian sebagai berikut :

Data subjektif

Klien mengatakan nyeri di telapak kaki kanan setelah operasi

P: luka post operasi, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: kaki kanan bawah,

S: skala 4, T : hilang timbul

Data objektif

Post debridement di kaki telapak kaki kanan

Ulkus diabetic grade 2

Hemoglobin (L) 11,50 g/dL

Eritrosit (L) 3,69 10^6/uL

GDS 315 mg/dl

Klien mengatakan telapak kaki kanan terdapat luka kecil karena terkena
padi seminggu yang lalu. Tiga hari kemudian telapak kaki membengkak dan
merasakan nyeri dan kesemutan. Kemudian klien memeriksakan diri ke IGD
RSUP dr. Seoradji Tirtonegoro dan dirawat di ruang Melati 3. Klien
mendapatkan operasi debridement pada 25 Maret 2021. Saat dilakukan
pengkajian klien terpasang Nacl 10 tpm di tangan kanan, TD: 130/60 mmHg ;
Nadi : 86x/menit RR : 18x/menit ; Suhu : 36 0 C , Nilai E4 V5 M6. Klien
mengatakan nyeri, P: luka post operasi, Q: seperti ditusuk-tusuk, R: kaki
kanan bawah, S: skala 4, T : hilang timbul, respon obyektifnya adalah ekpresi
pasien tampak meringis. Klien mengatakan pusing dan mual namun tidak
muntah.
B. Analisa Intervensi Keperawatan
Aritmia adalah keadaan yang memerlukan penanganan segera karena
dapat menyebabkan gangguan perfusi jantung yang pada akhirnya akan
mengganggu perfusi sistemik. Prinsip umum tatalaksana aritmia adalah
penanganan terhadap keadaan umum pasien, penanganan terhadap segala hal
yang dapat memperburuk aritmia, penanganan terhadap penyebab aritmia,
evaluasi hemodinamik secara ketat pada pemberian obat antiaritmia, karena
sebagian besar obat antiaritmia akan menyebabkan penurunan kontraksi
miokardium.
Mobilisasi yang dilakukan setiap 2-3 jam sekali dapat menurunkan
risiko luka tekan (Setyawati, 2015) sehingga dilakukan massase dan alih
baring. Perawatan luka dilakukan untuk merawat luka serta dengan
pemberian antiseptik dapat menjaga kontaminasi luka terhadap infeksi
(Mubarak, Chayatin, Susanto, 2015). Faktor yang mendukung tindakan
perawatan luka adalah adanya peralatan steril seperti kassa, gunting, pinset,
serta spuit, kapas alkohol. Perawatan luka yang dilakukan menggunakan
antibiotik metronidazol dan NaCl. Metronidazol adalah senyawa
nitroimidazol yang mempunyai kandungan anti protozoa dan anti bakterial.
Metronidazol juga akan mengurangi perkembangan bakteri pengganggu
proses penyembuhan luka. Sedangkan NaCl berfungsi untuk regulasi tekan
osmosis dan pembentukan potensial listrik yang diperlukan dalam kontraksi
otot serta penyampaian impuls saraf (Supriyatin, Saryono, & Latifah,
2007). Setelah dilakukan perawatan luka selama tiga hari, terbukti bahwa
penggunaan NaCl dan metronidazole secara baik dan benar akan
mempercepat penyembuhan ulkus diebetikum dengan hasil pus berkurang,
bau berkurang, jaringan memerah dan proses penyembuhan mulai membaik
(Kustianingsih, 2016). Pemberian madu pada kasa saat menutup luka
diharapkan dapat mempercepat penyembuhan. Kandungan madu yang dapat
mempercepat proses penyembuhan luka dan di dukung menggunakan metode
modern dressing, dengan kolaborasi kedua bahan tersebut proses
penyembuhan luka diabetik bisa lebih cepat dan optimal (Siswantoro, 2015).
 BAB IV

PENUTUP

A. Simpulan
Diabetes Mellitus dapat menyebabkan komplikasi ulkus diabetikum.
Perawatan luka penting dalam mengurangi resiko amputasi pasien. Beberapa
perawatan luka yang ada, salah satunya yaitu menggunakan madu. Madu
bersifat sebagai antimikrobial, anti inflamasi, autolitik dan penyembuhan
luka. Sehingga diharapkan penggunaan madu dapat mempercepat dalam
proses penyembuhan ulkus diabetikum.

B. Saran
1. Bagi institusi pendidikan
Sebagai bahan pembelajaran klinik keperawatan medikal bedah
berdasarkan evidence based nursing pada kasus diabetes mellitus post
debridement.
2. Bagi perawat klinis
Perlu adanya kajian lebih lanjut terkait pemberian madu pada perawatan
luka diabetes mellitus
 DAFTAR PUSTAKA

Buleck, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2015).

Nursing interventions classification (nic). (edisi 6). Oxford: Elsiever.
Lukman, Trullyen Vista. (2013). Pengaruh teknik relaksasi nafas dalam terhadap
Intensitas nyeri pada pasien post operasi sectio Caesarea di RSUD. Prof. Dr.
Hi. Aloei Saboe Kota Gorontalo. Jurnal. Gorontalo: Program Studi Ilmu
Keperawatan Universitas Negeri Gorontalo.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing
outcomes classification (noc). (edisi 5). Oxford: Elseiver.
Rendy, M Clevo dan Margareth TH. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Penyakit Dalam.Yogyakarta : Nuha Medika.
Stania, Rolly & Franly. Pengaruh Teknik Relaksasi Dan Teknik Distraksi
Terhadap Perubahan Intensitas Nyeri Pada Pasien Post Operasi di Ruang
Irina A Atas RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. 2015
Smeltzer & Bare.(2002). Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.