ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N
DENGAN DIABETES MELLITUS DI RUANG
BEDAH RSUD KOTA MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Dasar

OLEH:

SURIJAH MANCA
14420221039

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
MASYARAKAT UNIVERSITAS MUSLIM
INDONESIA
2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN KEMEDIKAL BEDAH I
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama mahasiswa yang mengkaji : Surijah Manca NIM : 14420221039

No. RM : 304306
Tanggal : 27 September 2022
Tempat : Ruang Bedah
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Umur : 67 Tahun
Tempat/Tgl Lahir : Makassar, 09 Desember 1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir: SMP
Suku : Makassar
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Villa Mutiara Biru
Tanggal Masuk RS : 25 September 2022
Ruangan : Perawatan Bedah
Sumber Info : Suami
2. Penanggung Jawab
Nama : Nn. F
Umur : 22 Tahun
Pendidikan terakhir: SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
 A. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama : Lemah
2. Riwayat keluhan utama : Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 25 september
2022 di IGD. Pasien masuk dengan keluhan badannya lemas mudah lelah, mual
setiap makan dan nyeri pada luka kaki kanan. Pasien mengatakan gejala ini terjadi
kurang lebih 2 bulan yang lalu.

3. Data Medik

A. Dikirim oleh : IGD  Dokter Praktek

B. Diagnosa Medik: Ulkus Kaki Diabetik

B. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Pasien mengatakan mengalami penyakit Diabetes Melitus 1 yang lalu
2. Pasien mengatakan tidak pernah lakukan operasi sebelumnya.
3. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
4. Pasien mengatakan sudah di imunisasi

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

G1

? ? ? ? ? ?

67 ?
G2
7

G3 ?
? ?
 Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan

: : Pasien
: Garis Pernikahan
: Garis Keturunan
: Tinggal Serumah
: Meninggal
? : Tanpa keterangan

G1 : Generasi pertama merupakan orang tua klien dan telah meninggal dunia
penyebabnya tidak diketahui
G2 : Klien berada pada generasi kedua dan klien merupakan anak kedua dari ketiga
bersaudara, klien sudah menikah dan mempunyai tiga orang anak.
G3 : Generasi ketiga adalah anak klien

D. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Klien tampak lemah
Kesadaran : Composmentis
P. : Luka pada kaki kanan
Q. : nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
R. : Nyeri dirasakan pada luka kaki bagian kanan hingga ke betis.
S. : Skala Nyeri 6 (sedang)
T. : Nyeri yang dirasakan setiap saat.

Tanda-tanda vital :
TD : 124/63 mmHg BB : 60 Kg
Nadi : 120 x/menit TB : 140 cm

Suhu : 37,60 C
RR : 20 x/menit
1. KEPALA
Inspeksi :
a. Bentuk kepala Mesochepal
b. Warna rambut hitam keputihan
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
a. Tidak teraba adanya massa
b. Rambut tidak mudah tercabut

2. WAJAH
Inspeksi :
a. wajah simetris kiri dan kanan
b. klien tampak meringis
c. Warna kulit sama dengan sekitarnya (kuning langsat)
3. MATA
Inspeksi :
a. Palpebra tidak oedema
b. Sclera tidak icterus
c. Conjungtiva tidak pucat
d. Gerakan bola mata dapat bergerak ke segala arah
e. Tidak menggunakan alat bantu kaca mata.
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan
b. TIO tidak meningkat
4. HIDUNG
Inspeksi :
• Lubang hidung simetris kiri dan kanan
• Tidak tampak adanya sekret/cairan
• Tidak tampak adanya tanda-tanda radang
• Tidak ada deviasi sputum
• Tidak tampak adanya polip
Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan pada sinus-sinus.
5. TELINGA
Inspeksi :
a. Bentuk telinga simetris kiri/kanan
b. Tidak tampak adanya cairan
c. Tidak tampak adanya peradangan
d. Tidak menggunakan alat bantu
pendengaran Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
6. RONGGA
MULUT
Inspeksi :
a. Bibir tidak pecah-pecah, tidak cyanosis
b. Tidak nampak adanya peradangan
c. Keadaan lidah bersih.
7. LEHER
Inspeksi :
a. Tidak tampak pembesaran kelenjar thyroid/kelenjar lymfe
b. Warna kulit sama dengan
sekitarnya Palpasi :
a. Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid
b. Tidak ada nyeri tekan

8. DADA DAN PARU

Inspeksi :
a. Bentuk dada simetris kiri dan kanan (normal chest)
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tidak tampak adanya benjolan/tumor
d. Frekwensi nafas 20 x/menit
e. Irama pernafasan ikut gerak
nafas Palpasi :
a. Tidak teraba adanya massa/tumor
b. Tidak ada nyeri tekan
c. Ekspansi dada : Pengembangan dada seimbang kiri/kanan
d. Vocal fremitus : seimbang
9. ABDOMEN
Inspeksi :
a. Perut tampak datar
b. Warna kulit sama dengan sekitarnya
c. Tidak tampak adanya massa/tumor
Palpasi :

a. Tidak teraba adanya pembesaran hepar

b. Tidak teraba adanya pembesaran limfe
c. Tidak ada nyeri
tekan. Auskultasi :
Peristaltik terdengar 7x/menit

10. GENETALIA DAN ANUS

a. Tidak di kaji

11. EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Atas dan bawah
Inspeksi :
a. Nampak oedema pada kaki bagian kanan
b. Warna kulit kaki bagian kanan tidak sama dengan kaki bagian kiri
c. Terdapat luka pada kaki kanan, disertai pus
Palpasi :.
a. Nyeri tekan pada bagian kaki kanan

F. Pola Kegiatan Sehari-Hari

1. Nutrisi
a. Kebiasaan
a) Pola makan : Nasi/bubur, sayur, lauk pauk
b) Frekwensi makan : 3 x sehari
c) Nafsu makan : baik
d) Tidak ada makanan pantang
e) Banyak minum : kurang lebih 8 gelas
f) Jenis makanan yang tidak disukai tidak ada
b. Perubahan Selama Sakit
a) Pasien mengatakan nafsu makan menurun
b) Porsi makan tidak dihabiskan
 c) Pasien mengatakan rasa makanan hambar

2. Eliminasi
a. Kebiasaan BAK
a) Frekwensi 5-6 x/hari
b) Warna kuning jernih
c) Bau pesing
b. Perubahan BAK selama sakit
a) Frekwensi 1-2 x/hari
b) Warna kuning jernih
c. Kebiasaan BAB
a) Frekwensi 1 x sehari
b) Warna kuning
c) Konsistensi lembek
d. Perubahan BAB selama sakit
Selama sakit klien jarang BAB
3. Olahraga
a. Kebiasaan
a) Aktifitas sehari-hari mengurus rumah dan menjaga cucu
b. Perubahan selama sakit
a) Klien mengatakan badan terasa lemah, di sertai nyeri pada kaki
bila banyak bergerak dan menapakkan kaki ke lantai
b) Sebagian besar aktivitas di bantu oleh suami seperti ke toilet dan
mengambil sesuatu yang jauh dari jangkauannya.
4. Hyegiene
a. Kebiasaan
a) Mandi 2x sehari pakai sabun mandi
b) Gosok gigi 2 x sehari
c) Cuci rambut
b. Perubahan selama sakit
Pasien membersihkan diri dengan tissue basah 2 kali sehari,
menggosok gigi 1 hari sekali di bantu oleh suami.
5. Pola Interaksi
a. Orang yang terdekat dengan klien adalah suami
b. Bila ada masalah klien selalu bicarakan dengan suami.
c. Cara mengatasi masalah atas kesepakatan bersama
d. Interaksi dalam keluarga baik.
 6. Data Psikologis
a. Klien sering bertanya tentang penyakitnya,yaitu menanyakan
bahwa apakah penyakitnya bisa sembuh.

b. Klien dan keluarga berharap penyakitnya cepat sembuh.

c. Klien merasa khawatir dengan kondisi yang dialami, namun tetap yakin
bahwa penyakitnya akan segera sembuh

G. Pemeriksaan Diasnostik
1. Pemeriksaan Radiologi tanggal 25/09/2022

Foto Thorax PA :
a. Corakan prominem
b. Cor : bentuk, Letak dan ukuran normal
c. Sinus dan dagfragma baik
d. Tulang-tulang intak.
Kesan : Bronchitis
Foto Pedis AP/Obliq
 Tampak destruksi pada distal phalanx I
 Mineralisasi tulang baik
 Jaringan lunak swelling pada lesi
Kesan : Osteomielitis

2. Pemeriksaan laboratorium tanggal 26/09/2022

Tes kimia darah Hasil Unit Nilai Rujukan

SGPT 11 U/L < 34
SGOT 23 U/L < 27
Ureum Darah H 70 mg/dL 16-48
Kreatinin Darah H 1.5 mg/dL 0,51 – 0.95

Tes Hematologi Hasil Unit Nilai Rujukan

Leukosit H 28.5 10 ̂ 3 / uL 4.0-10.0
Eritrosit L 3.53 10 ̂ 6 / uL <4.20-5.40
Hemoglobin L 9.8 % 12.0-16.0
Hematokrit L 28.4 fL 34.0-45.0
MCV 80.5 Pg 80.0-95.0
MCH 27.8 g/L 25.6-32.2
 MCHC 34.5 10 ̂ 3 / uL 32.2-35.5
Jumlah trombosit 194 fL 150-400
RDW-SD 37.7 % 37-54
RDW-CV 13.3 fL 10.0-15.0
PDW 11.4 fL 10.0-18.0
MPV 10.0 % 9.0-13.0
P-LCR 25.1 % 13.0-43.0
PCT 0.19 % 0.2-0.4
Hitung Jenis
Neutrofil H 83.8 % 50-70
Limfosit L 4.2 % 20-40
Monosit H 9.2 % 2-8
Eosinophil 0.7 % 0-4
Basophil H 1.9 % 0-1

H. Pengobatan
Terapi Dosis Waktu Cara pemberian
Ranitidine 50 mg 12 jam IV
Ceftriaxone 1 mg 12 jam IV
Metronidazole 500 mg 8 jam IV
Ketorolac 30 mg 8 jam IV
Levemir 2x1 IM
Novorapid 2x1 IM

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik
2. Intoleransi Aktivitas b.d imobilitas
 Klasifikasi Data
DS DO
1. Pasien mengatakan 1. Pasien tampak lemas
badannya terasa lemah 2. Pasien tampak meringis
2. Pasien mengatakan nyeri pada P. Luka pada kaki kanan
bagian luka di kaki kanan. Dan Q. nyeri dirasakan seperti
semakin meningkat apabila ditusuk tusuk
banyak beraktivitas serta R. Nyeri dirasakan pada luka
menapakkan kaki ke lantai. kaki bagian kanan hingga
ke betis.
3. Sebagian besar aktivitas
S. Skala Nyeri 6 (sedang)
di bantu oleh suami
T. Nyeri yang dirasakan
seperti ke toilet dan
setiap saat.
mengambil sesuatu yang
3. Tampak edema pada kaki
jauh dari jangkauannya.
yang luka
4. Aktivitas pasien tampak di
bantu oleh suami
5. KU : Lemah

6. TTV :
TD : 124/63 mmHg
N : 120 x/menit
P : 20 x/menit
S : 37,60 C
 MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS :
1. Pasien mengatakan Obesitas/usia/genetik Nyeri Akut
nyeri pada kaki
bagian kanan. DM Tipe II
2. Pasien mengatakan
nyeri semakin Sel Beta Pankreas
bertambah jika
banyak beraktivitas Rusak defisiensi insulin
dan menapakkan kaki
ke lantai. Anabolisme proses

DO :
Kerusakan pada antibody
3. KU : Lemah
4. TTV :
Kekebalan tubuh
TD : 124/63 mmHg
N : 120 x/menit
Neuropati sensori perifer
P : 20 x/menit
S : 37,60 C
Pasien merasa sakit pada
5. Pasien tampak luka

meringis menahan
Nyeri Nyeri akut
P. Luka kaki bagian
kanan.
Q. Nyeri seperti
ditusuk-tusuk.
R. Nyeri menyebar
pada bagian luka
di kaki hingga
betis.
S. Skala nyeri 6
T. Saat beraktivitas
lebih dan
menapakkan kaki
ke lantai.
DS : DM Tipe II Intoleransi Aktivitas
 Sel Beta
1. Klien mengatakan badan
terasa lemah, di sertai
Pankreas
nyeri pada kaki bila
banyak bergerak dan
Rusak defisiensi insulin
menapakkan kaki ke
lantai
Anabolisme proses
2. Sebagian besar aktivitas
di bantu oleh suami
Kerusakan pada antibody
seperti ke toilet dan
mengambil sesuatu yang
Kekebalan tubuh
jauh dari jangkauannya
DO :
Neuropati sensori perifer
1. Klien tampak lemas
2. Aktivitas klien tampak
Pasien merasa sakit pada
dibantu oleh suami
luka
3. KU : Lemah
4. TTV
Nekrosis luka
TD : 124/63 mmHg
N : 120x/menit
Ganggren
P : 20x/menit
S : 37,60 C
Aktivitas terganggu

Intoleran aktivitas