ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN PASIEN “ An. A” PADA SISTEM INTEGUMEN
DI RUMAH SAKIT

Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktek Keperawatan Medikal Bedah
Dosen Pengampu : Andi Nurhikma Mahdi,S.Kep,.Ns,.M.Kep

Di Susun Oleh :

Ian Saputra
( 164201021046 )

PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
 STIKES IST BUTON
TAHUN 2022

KATA PENGANTAR

Bismillahirrohmanirohim,
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan
rahmat, karunia serta taufik dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan tugas asuhan
keperawatan tentang “Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Dengan Pasien “ Ny. A”
Pada Sistem Integumen Di Rumah Sakit”.
Penyusun juga mengucapkan terima kasih kepada koordinator Andi Nurhikma
Mahdi,S.Kep,.Ns,.M.Kep yang telah banyak membantu dalam menyusun serta
memberi motivasi yang luar biasa agar dapat menyelesaikan tugas asuhan
keperawatan ini dangan baik.
Kami sangat berharap tugas asuhan keperawatan ini dapat berguna dalam
rangka menambah wawasan serta pengetahuan kita. Kami juga menyadari
sepenuhnya bahwa di dalam tugas ini terdapat kekurangan dan jauh dari kata
sempurna. Oleh sebab itu, kami berharap adanya kritik, saran dan usulan demi
perbaikan tugas yang kami buat demi masa yang akan datang, mengingat tidak ada
sesuatu yang sempurna tanpa saran yang membangun.
Semoga tugas asuhan keperawatan sederhana ini dapat dipahami bagi siapapun
yang membacanya. Sekiranya tugas asuhan keperawatan yang telah disusun ini dapat
berguna bagi kami sendiri maupun orang yang membacanya

Baubau, 8 Oktober 2022

 Penyusun

CASE STUDY 4
A 2 years old girl was hospitalized in surgical ward because of burn injury
degree 2. She was soiled with hot water when her mom boiled water. The wounds
were in her both legs, chest, abdomen, and arm with approximately 15% of total body
area (TBA) by using Lund-Browder table. The nurse asessed the wound and put
sterile honey for primary dressing and sterile gauze for secondary dressing. The nurse
did not break the bullae and suggested the mother to give high protein foods.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : An. A
Umur : 2 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal Masuk : 08 Oktober 2022
Tanggal Pengkajian : 08 Oktober 2022
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. L
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : Jl. Hanglekir No.9
Tlp :

2. Keluhan Utama
 Pasien mengeluh sakit pada daerah luka bakar.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan diantar oleh keluarganya ke RSUD Kota Baubau di
Unit Gawat Darurat pada hari kamis tanggal 07 oktober 2022 pukul 20.00
WITA dengan luka bakar akibat tersiram air panas. luka bakar di daerah
kedua kaki, dada dan perut, serta lengan dengan luas 15% dari total luas
tubuh. Luka bakar derajat II, kerusankan lapisan epidermis dan Sebagian
dermis, dasar luka berwarna kemerahan atau pucat, terdapat bullae disertai
rasa nyeri. Nyeri dirasakan dengan skala 4 (wong-baker scale). Pasien
dilakukan pengecekan tanda-tanda vital dengan hasil TD: 135/90 mmHg, N:
110 x/m, RR: 24 x/m, S: 36’C, dan SpO2 : 99%.
4. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya.
5. Riwayat keluarga
Keluarga Pasien mengatakan ada anggota keluarga yang pernah
mengalami penyakit yang sama dengan pasien yaitu ibu pasien. Keluarga
pasien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
lainnya seperti DM, hipertensi, jantung, Covid-19 dan HIV.

Genogram :

Keterangan :
 : perempuan : laki-laki
: Ny. A: : meninggal
: Tinggal dalam satu rumah
6. Riwayat Alergi
Ibu klien mengatakan klien tidak ada riwayat alergi apapun.
7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : gelisah, nampak merintih kesakitan
Kesadaran : Kompos Mentis GCS :15 ( E:4 V:5, M:6).
Tanda-tanda Vital : TD: 13590 mmHg, S : 36 ºC, RR: 24 x/ menit, N:
110 x/menit, SpO2: 99%
a. Kepala dan Leher
1. Kepala
a. Inspeksi: distribusi rambut merata, kepala Nampak bersih dan
tidak ada hematoma, tidak ada luka bakar.
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
2. Wajah : Nampak meringis kesakitan, tidak terdapat luka bakar
3. Penglihatan
a. Inspeksi: mata simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis.
b. Palpasi: tidak ada benjolan pada mata dan tidak ada nyeri tekan.
4. Pendengaran
a. Inspeksi: posisi telinga simetris, tidak terdapat secret atau cairan
yang keluar dari telinga, tidak ada luka bakar.
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan.

5. Hidung
a. Inspeksi: tidak ada pernapasan cuping hidung dan tidak ada
polip, tidak ada luka bakar.
b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
 6. Tenggorokan dan mulut : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis,
tidak ada stontilitis, tidak ada luka bakar.
7. Leher : tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada
pembengkakan kelenjar limfa dan tiroid, tidak ada peningkatan JVP.
b. Pernafasan
1. Dada paru-paru
a) Inspeksi
Bentuk dada simetris (normal cest), ekspansi dada simetris,
frekuensi nafas 24 x/menit, tidak ada retraksi dada, terdapat luka
bakar dengan luas 3% , jaringan epidermis rusak, dasar luka
kemerahan terdapat bullae.
b) Palpasi
Tidak teraba massa, tidak ada pengembangan dada
abnormal, tidak ada krepitus tulang dada, nyeri tekan pada luka
bakar.
c) Perkusi
1) Cairan: tidakada dullness
2) Udara: sonor
d) Auskultasi
Tidak ada suara nafas tambahan.
2. Kardiovaskuler
a) Inspeksi
Tidak ada edema ektremitas, tidak edema palpebral
b) Perkusi
Pekak, tidak ada pembersaran jantung.
c) Auskultasi : BJ 1 dan BJ 2 normal.
3. Abdomen
 a) Inspeksi : bentuk datar, tidak ada distensi abdomen, terdapat luka
bakar dengan luas 3%, jaringan epidermis rusak dasar luka
kemerahan, trdapat bullae.
b) Palpasi : tidak ada benjolan pada abdomen, nyeri tekan pada
daerah luka bakar
c) Perkusi : terdengar bunyi timpani kiri bagian hypochondriac
d) Auskultasi : bising usus 15 x/m
4. Genetalia
Tidak ada kelainan, tidak ada luka bakar.
5. Ektremitas
a. Ektremitas Atas
Tidak ada pembengkakan pada ekstermitas atas, bentuk
simetris, terpasang infus RL 8cc/jam pada telapak tangan sebelah
kiri, terdapat luka bakar dengan luas 1,5 di lengan bawah kanan
dan kiri, jaringan epidermis rusak, dasar luka kemerahan dan
pucat, terdapat bullae
b. Ektremitas Bawah
Tidak terdapat deformitas, tidak terdapat pembengkakan,
bentuk simetris, terdapat luka bakar di paha kiri dan kanan serta
kaki kiridan kanan dengan luas 6%, jairngan epidermis rusak,
dasar luka kemerahan serta terdapat bullae
2. Pola Pemeliharaan Kesehatan
a. Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
1) Makan
a) Sebelum sakit : makan 3x sehari, komposisi: nasi, ikan, sayur,
porsi di habiskan
b) Setelah sakit : makan 3x sehari, komposisi: nasi, ikan, sayur,
porsi di habiskan sebagain
2) Minum
 a) Sebelum sakit : minum 6-7 gelas perhari
b) Setelah sakit : minum 5-6 gelas perhari
b. Pola eliminasi
1) BAK : normal tidak ada gangguan
2) BAB : normal tidak ada gangguan
c. Pola istirahat tidur
1) Sebelum sakit : tidur 6-7 jam perhari
2) Setelah sakit : ibu klien mengatakan anaknya susah tidur karena
merasa kesakitan, hanya beristirahat di tempat tidur.
d. Pola kebersihan diri
1) Sebelum sakit : mandi 2x sehari
2) Setelah sakit : belum mandi
3. Data psikologi
a. Sebelum sakit : -
b. Setelah sakit : -
4. Data social
a. Sebelum sakit : interaksi dengan keluarga baik tidak ada masalah
b. Setelah sakit : -
5. Status luka bakar:
a. terdapat luka bakar pada dada dan abdomen dengan luas presentasi 6% ,
berwarna kemerahan keabuabuan,jaringan epidermis rusak, terdapat
bullae, derajat 2.
b. Terdapat luka bakar pada lengan bawah kanan dan kiri dengan luas
presentasi 3%, berwarna kemerahan, jaringan epidermis rusak . derajat 2
c. Terdapat luka bakar pada paha dan kaki kanan dan kiri dengan presentasi
luas 6%, jaringan epidermis rusak, berwarna kemerahan keabuabuan,
terdapat bullae, derajat 2.
d. Total luas luka bakar 15% (lund browker) dengan derajat kedalaman 2,
luka bakar sedang (moderate burn)
 6. Penatalaksanaan medis
a. Terapi cairan
Rumus baxter = 4ml x KgBB x luas luka
4 x 12 x 15 = 720 cc
8 jam pertama : 360 cc
8 jam kedua : 180 cc
8 jam ketiga : 180 cc
b. Terapi obat:
Inj. Cefotaxime 1mg/KgBB/12 jam
Inj. Ketorolac 1mg/KgBB/8 jam
Rawat luka setiap hari

B. ANALISA DATA

Data Etiologi Problem

DS : Pasien mengatakan sakit Agen pencedara Nyeri akut (D.0077)
pada area luka bakar. fisik (air panas)
DO :
- Nampak ekspresi wajah
meringis
- Skala nyeri 4 (wong-
baker)
- Td: 135/90,
- N: 110
- terdapat

DS : ibu klien mengatakan luka Kerusakan lapisan Gangguan integritas

bakar karena terkena air kulit kulit/jaringan
mendidih (D.0129)
 DO :
- terdapat luka bakar pada
dada, perut, tangan dan
kedua kaki
- kerusakan pada jaringan
epidermis
- Nampak kemerahan dan
keabuabuan pada luka
- Terpadat bullae
- Luas luka bakar 15%
derajat 2
Factor resiko: evaporasi Factor klinik luka Resiko hypovolemia
Factor klinis : luka bakar bakar (D.0034)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO HARI, PARAF DAN

TANGGAL NAMA JELAS
1 Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (air
panas) (D.0077).
 2 Gangguan integritas kulit/jaringan b/d
Kamis,
kerusakan lappisan kulit (D.0129).
08/10/2022
3 Risiko hypovolemia ditandai dengan factor
evaporasi dan factor klinis luka bakar
(D. 0034).

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

N SDKI SLKI SIKI

O
1 Bersihan Jalan Setelah di lakukan LATIHAN BATUK EFEKTIF
Napas Tidak perawatan 1 x 24 jam (1.01006)
Efektif b.d maka ekspetasi Observasi :
Respon Alergi bersihan jalan napas 1. Identifikasi kemampuan
(D.0001). meningkat. batuk
Kriteria hasil : 2. Monitor adanya retensi
1. Batuk efektif sputum
meningkat (5) 3. Monitor tanda dan gejala
2. Produksi sputum infeksi saluran napas
menurun (5) 4. Monitor input dan output
3. Wheezing cairan (mis. Jumlah dan
menurun (5) kerateristik)
4. Dispnea menurun
(5) Terapeutik :
5. Frekuensi napas 1. Atur posisi semi fowler atau
membaik (5) fowler
6. Pola napas 2. Pasang perlak dan bengkok di
membaik (5). pangkuan pasien
(L.01001). 3. Buang secret pada tempat
 sputum

Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu (di bulatkan)
selama 8 detik.
3. Anjurkan tarik napas dalam
hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke–3

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran,
jika perluh
MANAJEMEN JALAN NAPAS
(I.01011)
Observasi:
1. Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
2. Monitor bunyi napas
 tambahan (mis. gurgiling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering)
3. Monitor sputum (jumlah,
warna)
Terapeutik:
1. Pertahanan kepatenan jalan
napas dengan head-tift dan
chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma servikal)
2. Posisikan Semi-Fowler atau
Fowler
3. Berikan minuman hangat,
jika tidak kontraindikasi
4. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
5. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Berikan Oksigen, Jika perlu
Edukasi:
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, Jika tidak
komtraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
 1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, Jika perlu.

2 Pola Napas Tidak Setelah di lakukan MANAJEMEN JALAN NAPAS

Efektif b.d perawatan 1 x 24 jam (1.01011)
Hambatan Upaya maka ekspetasi pola Observasi :
Napas (D.0005). napas membaik. 1. Monitor pola napas
Kriteria hasil : (frekuensi, kedalaman, usaha
1. Frekuensi napas napas).
membaik (5) 2. Monitor bunyi napas
2. Kedalaman napas tambahan wheezing
membaik (5) 3. Monitor sputum (jumlah,
3. Dispnea menurun warna, aroma)
(5). (L.01004)
Terapeutik :
1. Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift.
2. Posisikan semi fowler atau
fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
5. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
6. Keluarkan sumbatan benda
 padat dengan forsep McGill
7. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
3 Intoleransi Setelah di lakukan TERAPI AKTIVITAS (1.05186)
Aktifitas b.d perawatan 1 x 24 jam Observasi :
Ketidak maka ekspetasi 1. Identifikasi defisit tingkat
seimbngan Antara toleransi aktivitas aktivitas
Suplai Dan meningkat. 2. Identifikasi kemampuan
Kebuutuhan Kriteria hasil : berpartisipasi dalam aktivitas
Oksigen (D.0056). 1. Frekuensi nadi tertentu
meningkat (5) 3. Identifikasi makna aktivitas
2. Saturasi oksigen rutin (mis. Bekerja) dan
meningkat (5) waktu luang
3. Kemudahan 4. Monitor respon emosional,
dalam melakukan fisik, sosial, dan spritual
aktivitas sehari- terhadap aktivitas
hari meningkat
(5). (L.05047). Terapeutik :
1. Fasilitas fokus pada
 kemampuan, bukan defisit
yang di alami
2. Fasilitasi memilih aktivitas
dan tetapkan tujuan aktivitas
yang konsisten sesuai
kemampuan fisik,
psikologis,dan sosial
3. Koordinasikan pemilihan
aktivitas sesuai usia

Edukasi :
1. Jelaskan metode aktivitas
fisik sehari-hari, jika perluh
2. Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang di pilih
3. Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kongnitif
dalam menjaga fungsi dan
kesehatan.
4. Anjurkan keluarga untuk
memberi penguatan positif
atas partisipasi dalam
aktivitas
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam merencanakan
dan memonitor program
 aktivitas, jika sesuai
2. Rujuk pada pusat atau
program aktivitas komunitas,
jika perlu.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWTAN

N HARI, IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PARAF DAN

O TANGGAL, NAMA
WAKTU JELAS
1 Kamis, 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
29/09/2022 2. Memonitoring adanya retensi sputum
08 : 30 wita 3. Memonitoring tanda dan gejala infeksi
saluran napas
4. Memonitoring input dan output cairan (mis.
Jumlah dan kerateristik).
5. Mengatur posisi semi fowler atau fowler
6. Memasang perlak dan bengkok di pangkuan
pasien
7. Membuang secret pada tempat sputum
8. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
9. Menganjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (di bulatkan) selama
8 detik.
 10. Menganjurkan tarik napas dalam hingga 3
kali
11. Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke–3
12. Berkolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perluh
2 Kamis, 1. Memonitoring pola napas (frekuensi,
29/09/2022 kedalaman, usaha napas).
08 : 40 wita 2. Memonitoring bunyi napas tambahan
wheezing
3. Memonitoring sputum (jumlah, warna,
aroma)
4. Mempertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift.
5. Memposisikan semi fowler atau fowler
6. Memberikan minum hangat
7. Melakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
8. Melakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
9. Mengeluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep mcgill
10. Memberikan oksigen, jika perlu
11. Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
12. Mengajarkan teknik batuk efektif
13. Berkolaborasi pemberian bronkodilator,
 ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

3 Kamis, 1. Mengidentifikasi defisit tingkat aktivitas

29/09/2022 2. Mengidentifikasi kemampuan
08 : 50 wita berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
3. Mengidentifikasi makna aktivitas rutin
(mis. Bekerja) dan waktu luang
4. Memonitoring respon emosional, fisik,
sosial, dan spritual terhadap aktivitas
5. Menfasilitasi fokus pada kemampuan,
bukan defisit yang di alami
6. Menfasilitasi memilih aktivitas dan
tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten
sesuai kemampuan fisik, psikologis,dan
sosial
7. Mengkoordinasikan pemilihan aktivitas
sesuai usia
8. Menjelaskan metode aktivitas fisik sehari-
hari, jika perluh
9. Mengajarkan cara melakukan aktivitas
yang di pilih
10. Menganjurkan melakukan aktivitas fisik,
sosial, spiritual, dan kongnitif dalam
menjaga fungsi dan kesehatan.
11. Menganjurkan keluarga untuk memberi
penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas
12. Berkolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencanakan dan memonitor
 program aktivitas, jika sesuai
13. Merujuk pada pusat atau program aktivitas
komunitas, jika perlu.

F. EVALUAS KEPERAWATAN

N HARI, EVALUASI KEPERAWATAN PARAF DAN

O TANGGAL, NAMA
WAKTU JELAS
1 Kamis, S : Pasien mengatakan batuk, dengan sputum
29/09/2022 kental dan sulit dikeluarkan berangsur-
13 : 30 wita angsur membaik.
O:
- RR : 26 x/m
- SpO2 : 96%.
- Bunyi napas tambahan wheezing
berangsur-angsur membaik.
- terdapat sedikit pengeluaran secret
dahak berangsur-angsur membaik.
A : Masalah bersihan jalan nafas teratasi
sebagian.
P : Terminasi tindakan di lanjutkan di ruang
 perawatan :
- Observasi vital sign
- identifikasi kemampuan batuk
- Monitor adanya retensi sputum
- Monitor tanda dan gejala infeksi
saluran napas
- Pertahankan posisi semi fowler atau
fowler
- Kolaborasi pemberian obat

2 Kamis, S : Pasien mengatakan sesak napas

29/09/2022 O:
13 : 40 wita - N: 120 x/m, RR: 26 x/m, S: 36’C, dan
SpO2 : 96%
- Tampak retraksi dada berangsur-
angsur membaik.
- Tampak Pernafasan cuping hidung
berangsur-angsur membaik.
- Tampak Suara nafas wheezing
berangsur-angsur membaik.
A : Masalah pola napas tidak efektif teratasi
sebagian
P : Terminasi tindakan di lanjutkan di ruang
perawatan :
- Observasi vital sign
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas).
- Monitor bunyi napas tambahan
 wheezing.
- Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
- Mempertahankan posisi semi fowler
atau fowler
- berikan minum hangat
- kolaborasi pemberian obat.

3 Kamis, S : pasien mengatakan merasa lelah jika

29/09/2022 beraktifitas dan hanya beristirahat di
13 : 50 wita tempat tidur berangsur-angsur membaik.
O:
- RR : 26 x/m
- SpO2 : 96%.
- N : 120 x/menit,
- Tampak Bunyi napas tambahan
wheezing berangsur-angsur membaik.
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P : Terminasi di lanjutkan di ruang perawatan :
- Observasi vital sign
- Identifikasi defisit tingkat aktivitas
- Identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
- Anjurkan keluarga untuk memberi
penguatan positif atas partisipasi
 dalam aktivitas
- Kolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencanakan dan memonitor
program aktivitas, jika sesuai
- Rujuk pada pusat atau program
aktivitas komunitas, jika perlu.

DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017) . Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017) . Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta
Selatan. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017) . Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.