ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAPAK A

DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMBUSTIO DI RSUP SANGLAH

TANGGAL 22-24 DESEMBER 2020

OLEH:

NI KETUT NINA CAHYANI

NIM: 20.901.2438

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

2020
Kasus nomer 2:
Seorang laki-laki berusia 45 tahun dirawat di unit luka bakar RSUP Sanglah. Riwayat penyakit
pasien terkena ledakan tabung gas saat sedang memperbaiki mesin air. Berdasarkan hasil
pengkajian terdapat luka bakar pada wajah dan kepala, telapak tangan sampai ke siku sebelah
kanan dan kiri, kaki kanan sampai alat vital pasien. Berat badan 50 kg. mukosa bibir kering.
Pemeriksaan TTV didapatkan hasil tekanan darah 90/60 mmHg, suhu 38oC, frekuensi nadi
90x/menit teraba lemah, frekuensi napas 24x/menit, CRT>3 detik. Hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan kadar leukosit pasien 12.500/mm3.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAPAK A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS OSTEOMYELITIS DI RS X
TANGGAL 1-3 DESEMBER 2020

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama (Initial) : Bapak A
Umur : 45 tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : Sudah menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Denpasar
Tanggal Masuk : 22 Desember 2020
Tanggal Pengkajian : 22 Desember 2020
No.Register : 123456
Diagnosa Medis : Combustio

Identitas Penanggung Jawab

Nama (Initial) : Ibu N
Umur : 38 tahun
Hub.Dengan Klien : Istri
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Denpasar
2. Riwayat Kesehatan
1) Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Keluarga pasien mengatakan pasien terkena ledakan tabung gas.
b. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat in
Pada tanggal 22 Desember 2020 Jam 08.00 WIB Bpk. A diantar istrinya ke RS X
dengan keluhan mengalami luka bakar. Riwayat penyakit pasien terkena ledakan
tabung gas saat sedang memperbaiki mesin air. Saat dikaji terdapat luka bakar
dibagian wajah dan kepala, telapak tangan sampai ke siku sebelah kanan dan kiri,
kaki kanan sampai alat vital pasien. Berat badan 50 kg. mukosa bibir kering.
Pemeriksaan TTV didapatkan hasil tekanan darah 90/60 mmHg, suhu 38oC,
frekuensi nadi 90x/menit teraba lemah, frekuensi napas 24x/menit, CRT>3 detik.
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar leukosit pasien 12.500/mm3.
c. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Keluarga pasien mengatakan langsung membawa pasien ke rumah sakit.
2) Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit sebelumnya
b. Pernah dirawat
Keluarga pasien mengatakan pasientidak pernah dirawat di rumah sakit
c. Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi.
d. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Keluarga pasien mengatakan pasientidak merokok, tetapi pasien biasa minum
kopi 2x sehari sebanyak 100 cc dalam sekali minumnya
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan pada keluarganya
4) Diagnosa Medis dan therapy
Combustio
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
1) Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan jika pasien sakit dan sakitnya tidak bisa ditangani
dirumah, keluarga akan membawanya ke pelayanan kesehatan terdekat.
2) Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit          : Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x sehari
dengan porsi habis dengan menu bervariasi lengkap dengan nasi, sayur, dan
lauk. Pasien juga minum air putih sebanyak 1500 ml perhari
 Saat sakit                 : Keluarga pasien mengatakan pasien susah untuk makan
karena luka bakarnya.
3) Pola Eliminasi
a. BAB
 Sebelum sakit          : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 2x sehari
dengan frekuensi lembek, warna kekuningan, bau khas feces
 Saat sakit                 : Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1x sehari
dengan frekuensi lembek, warna kekuningan, bau khas feces
b. BAK
 Sebelum sakit       : Keluarga pasien mengatakan pasien BAK 4x sehari
sebanyak 200 ml dalam sekali BAK, warna kuning jernih, bau khas urine
 Saat sakit              : Keluarga pasien mengatakan pasien BAK 1x sehari
sebanyak 30 ml dengan warna kuning keruh, bau khas urine
4) Pola aktivitas dan latihan
a. Aktivitas

Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri

Makan dan minum 

Mandi 
 Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
b. Latihan
 Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasa
melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik tanpa bantuan
 Saat sakit           : Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien tidak bisa
melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik karena luka yang diderita
pasien.
5) Pola kognitif dan Persepsi
-
6) Pola Persepsi-Konsep diri
-
7) Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit          : Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur
selama 8 jam dari pukul 22.00 sampai 06.00 dengan tidak ada gangguan tidur.
 Saat sakit                 : Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien tidurnya
terganggu karena sering terbangun akibat rasa sakitnya.
8) Pola Peran-Hubungan
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan istri, anak, keluarga, kerabat,
dan tetangganya baik-baik saja.
9) Pola Seksual-Reproduksi
-
10) Pola Toleransi Stress-Koping
-
11) Pola Nilai-Kepercayaan
Keluarga pasien mengatakan biasanya pasien melakukan persembahyangan 3x
sehari.
4. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal (4) Psikomotor (6) Mata (4)
2. Tanda-tanda Vital :
Nadi = 90 x/menit
Suhu = 38oC
TD = 90 /60 mmHg
RR = 24 x/menit
3. Keadaan fisik :
a. Kepala dan leher
Terdapat luka bakar pada kepala dan leher pasien dengan persentase 9% derajat
kedalaman 2. Mukosa bibir kering.
b. Dada
 Inspeksi : retraksi dada (+), bentuk dada barrel, tidak terlihat adanya massa
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada teraba massa di area dada
pasien, taktil premitus teraba, pergerakan dada simetris
 Perkusi : bunyi sonor di area paru dan redup pada area jantung
 Auskultasi : suara nafas vesikuler.
c. Abdomen
 Inspeksi : tidak tampak massa dan lesi pada perut pasien, bentuk perut
datar, tidak cembung.
 Auskultasi : bising terdengar
 Perkusi : bunyi perut timpani pada kuadran kiri atas, kiri bawah dan kanan
bawah, bunyi pekak pada kuadran kanan atas
 Palpasi : shifting dullness dan undulasi negative, tidak ada nyeri tekan,
tidak teraba hepar, lien dan massa pada abdomen.
d. Genetalia
Terdapat luka bakar dengan persentase 1% dengan derajat kedalaman 1
 e. Integument
Terdapat luka bakar dibagaian kulit dengan presentase 37%. Kulit kemerahan,
pada bagian luka bakar berisi bercak coklat kehitaman. Terdapat bulla dibagian
luka.
Luas luka bakar:
 Luas luka bakar di kepala dan leher 9%
 Luas luka bakar di telapak tangan dan siku 9%
 Luas luka bakar di kaki kanan 18%
 Luas luka bakar di alat vital 1%
f. Ekstremitas
 Atas
Terdapat luka bakar di telapak tangan dan siku bagian dekstra dan sinistra
dengan presentase 9% derajat kedalaman 2. CRT > 3detik
 Bawah
Terdapat luka bakar di kaki bagian dekstra dengan presentase 18% derajat
kedalman 2. CRT >3 detik
g. Neurulogis
-
4. Data Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
 Kadar leukosit 12.500/mm3
b. Pemeriksaan radiologi
-
c. Hasil konsultasi
-
d. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain
-
B. ANALISA DATA
a) Table Analisa data
DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Ledakan tabung gas Hypovolemia

DO:
 Mukosa bibir kering Pengalihan energi dari sumber panas
 CRT > 3 detik
 Nadi pasien teraba lemah Trauma kulit

 Volume urin menurun

Combustio
 TTV:
 Nadi 90x/menit
Kerusakan kulit
 Tekanan darah 90/60mmHg
 Respirasi 24x/menit
Volume cairan intravaskuler menurun
 Suhu tubuh 38oC
 Luas luka bakar 37% dengan derajat Kehilangan cairan aktif

kedalaman 1-2 Hypovolemia

 Rumus Baxter:
= Presentase luas luka bakar(%) x bb
(kg) x 4 ml
= 37% x 50kg x 4 ml
= 7.400 cc/24 jam = 3.700cc/8 jam
DS: Combustio Resiko Infeksi
DO:
 Kadar leukosit 12.500/mm3 Kerusakan jaringan kulit
 Meluasnya eritema pada bagian
tubuh Terbukanya daerah kulit
 Luas luka bakar 37%
Kontak dengan mikroorgansime
 Luka bakar tampak bercak coklat
Resiko Infeksi
kehitaman
DS: Combustio Gangguan Integritas Kulit
DO:
 Terdapat luka bakar dibagian kepala Kerusakan jaringan kulit
& leher, telapak tangan & siku, kaki
kanan dan alat vital pasien. Jaringan kulit hipertropi
 Luas luka bakar 37% Elastisitas kulit menurun
 Luka bakar tampak bercak coklat
Gangguan Integritas Kulit
kehitaman
 Kulit tidak utuh
 Akral teraba dingin
b) Tabel Daftar  Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan
Prioritas
No Tanggal / jam Diagnosa Keperawatan Tanggal Ttd
ditemukan Teratasi
1 22 Desember Hypovolemia berhubungan dengan
2020 penurunan volume cairan ditandai
10.0 wita dengan mukosa bibir kering. CRT > 3
detik. Nadi pasien teraba lemah.
Volume urin menurun. Nadi
90x/menit. Tekanan darah
90/60mmHg. Respirasi 24x/menit.
Suhu tubuh 38oC. Luas luka bakar
37% dengan derajat kedalaman 1-2
2 22 Desember Resiko infeksi berhubungan dengan
2020 kerusakan integritas kulit ditandai
10.0 ita dengan Kadar leukosit 12.500/mm3.
Meluasnya eritema pada bagaian
tubuh. Luas luka bakar 37%. Luka
bakar tampak bercak coklat kehitaman
3 22 Desember Gangguan integritas kulit berhubungan
2020 dengan kerusakan kulit (dermis atau
10.0 wita epidermis ) ditandai dengan Terdapat
luka bakar dibagian kepala & leher,
telapak tangan & siku, kaki kanan dan
alat vital pasien. Luas luka bakar 37%.
Luka bakar tampak bercak coklat
kehitaman. Kulit tidak utuh. Nyeri
pada luka. Akral teraba dingin.
C. Intervensi Keperawatan
Hari/ tgl No
Tujuan dan kriteria Hasil Intervensi Rasional Ttd
Dx
Selasa/ 1 Setelah diberikan asuhan 1. Monitor intake dan output 1. Untuk mencegah
22-12- keperawatan selama …x24 cairan terjadinya kekurangan
2020 jam diharapkan hypovolemia cairan pada tubuh
Kembali normal dengan 2. Hitung kebutuhan cairan pasien
kriteria hasil: klien 2. Agar cairan yang
1. Asupan cairan bertambah diberikan tidak
2. Haluaran urin normal 3. Anjurkan memperbanyak berlebihan
3. Edema berkurang asupan cairan oral 3. Agar kebutuhan
4. Turgor kulit elastis cairan tercukupi
4. Kolaborasikan pemberian
cairan IV isotonis (misalnya
4. Untuk mengganti
NaCl atau RL)
cairan yang hilang
Selasa/ 2 Setelah diberikan asuhan 1. Tekankan pentingnya 1. Mencegah
22-12- keperawatan selama …x24 teknik cuci tangan yang kontaminasi silang;
2020 jam diharapkan tidak terjadi baik untuk semua individu menurunkan risiko
infeksi dengan kriteria hasil: yang datang kontak dengan infeksi.
 Tidak ada demam pasien 2. Mencegah terpajan
 Pembentukan jaringan 2. Gunakan skort, sarung pada organism
granulasi baik. tangan, masker & teknik infeksius.
 Tidak ada pus aseptic ketat selama
 Tanda vital normal, nadi = perawatan luka langsung &
60-100x/menit, suhu = 36- berikan pakaian steril/baru
37,5oC, RR= 16-20x/menit juga linen. 3. Mencegah
3. Awasi/batasi pengunjung, kontaminasi silang
bila perlu. dari pengunjung.
4. Air melembutkan &
4. Ganti balutan & bersihkan membantu membuang
area terbakar dalam bak balutan & jaringan
hidroterapi/pancuran, parut
pertahankan suhu air pada
37,8 ºC. 5. Meningkatkan
5. Bersihkan jaringan penyembuhan.
nekrotik yang lepas dengan
6. Mengidentifikasi
gunting & forsep.
adanya penyembuhan
6. Periksa luka tiap hari,
(granulasi jaringan)
perhatikan/catat perubahan
penampilan, bau.
7. Indicator sepsis
memerlukan evaluasi
7. Awasi tanda vital untuk
cepat & intervensi
demam, peningkatan
frekuensi pernapasan,
8. Menurunkan risiko
 penurunan jumlah infeksi
trombosit.
8. Kolaborasi pemberian
antibiotik

Selasa/ 3 Setelah diberikan asuhan 1. Kaji/catat ukuran, warna, 1. Memberikan informasi

22-12- keperawatan selama …x24 kedalaman luka, perhatikan dasar tentang kebutuhan
2020 jam diharapkan integritas jaringan nekrotik dan penanaman kulit dan
kulit membaik dengan kondisi sekitar luka. kemungkinan petunjuk
kriteria hasil: tentang sirkulasi pada
 Menunjukkan regenerasi 2. Lakukan perawatan luka area graft.
jaringan bakar yang tepat dan 2. Menyiapkan jaringan
 Mencapai penyembuhan tindakan kontrol infeksi. untuk penanaman dan
tepat waktu pada area luka menurunkan resiko
bakar 3. Tinggikan area graft bila infeksi/kegagalan graft.
mungkin/tepat. Pertahankan 3. Menurunkan
posisi yang diinginkan dan pembengkakan
imobilisasi area bila /membatasi resiko
diindikasikan. pemisahan graft. Area
mungkin ditutupi oleh
4. Pertahankan balutan diatas bahan dengan
area graft baru dan/atau sisi permukaan tembus
donor sesuai indikasi. pandang tak reaktif.
 4. Mengevaluasi
keefektifan sirkulasi &
5. Kolaborasi berikan preparat
mengidentifikasi
antibiotik topikal dan
terjadinya komplikasi.
memasang balutan sesuai
5. Perawatan luka akan
dengan ketentuan medik
mengurangi kolonisasi
bakteri dan
mempercepat
kesembuhan