BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian data demografi.

1. Identifikasi

Kamar/ruang : Ruang Bedah Kamar 2/3

Tanggal masuk RS : 15 Mei 2019

No. Rekam Medik : 238726

Nama Inisial Pasien : Ny. M

Umur : 37 Tahun

Alamat : Sumber Mulya, Kali Cinta

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Pengkajian : 15 Mei 2019

Waktu Pengkajian : 13.00 WIB

2. Data Medik

a. Dikirim oleh : Instalasi Gawat Darurat (IGD)

b. Diagnosa Medis : Hemoroid grade IV Eksterna

26
 27

3. Sumber Informasi

a. Nama : Tn. S

b. Umur : 40 Tahun

c. Hubungan Dengan Klien : Suami

d. Pendidikan : SMP

e. Pekerjaan : Buruh

f. Alamat : Sumber Mulya, Kali Cinta

4. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Masuk Rumah Sakit

Pasien datang ke IGD RSD Mayjend HM Ryacudu pada tanggal 15

Mei 2019 pukul 10.00 WIB, diantar oleh keluarganya dengan

keluhan terdapat benjolan pada anus dan tidak dapat dimasukkan

lagi sejak 1 minggu yang lalu. Pasien direncanakan operasi pada

tanggal 16 Mei 2019.

b. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian

1) Keluhan Utama : Nyeri pada anus

a) Provokatif : Nyeri saat BAB

b) Paliatif : Nyeri hilang jika pasien tidur

c) Quality : Nyeri terasa panas dan seperti ditusuk-

tusuk

d) Quantity : Nyeri timbul terus

e) Region : Nyeri dirasakan dibagian anus

f) Radiation : Nyeri juga dirasakan dibagian pinggang

sampai paha
 28

g) Severity : Pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasa

h) Scale : Skala nyeri 7 (0-10)

i) Time : Nyeri timbul terus, nyeri dirasakan setiap

saat

2) Keluhan penyerta

Pasien mengatakan nyeri di bagian anus terasa panas, perih,

pegal, pasien mengatakan pusing, pasien mengatakan sulit

tidur, pasien tampak meringis menahan sakit, tampak gelisah,

pasien mengatakan cemas terhadap penyakitnya dan khawatir

karena akan operasi.

c. Riwayat Kesehatan lalu

Pasien tidak memiliki riwayat alergi, tidak memiliki riwayat

kecelakaaan, pasien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah

sakit, pasien tidak memiliki riwayat penyakit berat/kronis. Pasien

mengatakan memiliki riwayat hemoroid sejak setelah melahirkan

anak ke 2 tahun 2009.

5. Riwayat Psikososial – Spiritual

a. Sumber Stress : Penyakit yang diderita

b. Kebiasaan Menghadapi Stress : Beristirahat

c. Support Sistem : Keluarga memberi dukungan

dalam kesehatannya

d. Komunikasi : Baik

e. Sistem Nilai Kepercayaan : Pasien percaya terhadap agama

yang dianutnya
 29

6. Lingkungan

a. Rumah

Pasien mengatakan lingkungan di sekitar rumahnya bersih, bebas

polusi dan aman

b. Pekerjaan

Pasien mengatakan lingkungan disekitar rumahnya bersih, bebas

polusi dan aman

7. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit

1) Pola Nutrisi

a) Sebelum Sakit

Pasien mengatakan asupan makanan sebelum sakit baik,

frekuensi makan 3x sehari, nafsu makan baik dan tidak ada

alergi makanan, makan makanan berserat.

b) Saat Sakit

Saat sakit pasien mengatakan tidak nafsu makan, frekuensi

makan 3x sehari dengan porsi 1-2 sendok makan.

2) Pola Cairan

a) Sebelum Sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit asupan cairan baik, pasien

minum air putih 8-10 gelas perhari

b) Saat Sakit

Saat sakit asupan cairan pasien baik, pasien minum air putih 8

gelas perhari
 30

3) Pola Eliminasi

a) Buang Air Kecil (BAK)

Sebelum Sakit

Pasien mengatakan sebelum sakit buang air kecil 5-6 kali

sehari, warna urine kuning jernih, bau khas urine, klien BAK

secara mandiri, tidak memiliki gangguan dalam buang air kecil.

Saat Sakit

Saat sakit pasien buang air kecil 3-4 kali sehari, warna urine

kuning jernih, bau khas urine, pasien BAK dibantu

keluargamya.

b) Buang Air Besar (BAB)

Sebelum Sakit

Pasien BAB 1 kali sehari, secara mandiri tanpa dibantu

keluarga

Saat Sakit

Saat sakit pasien buang air besar 1 kali sehari dengan dibantu

keluarganya. Konsistensi feses lembek, pasien mengatakan

sakit setiap buang air besar

4) Pola Personal Hygiene

a) Sebelum Sakit

Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari pada waktu pagi dan

sore hari, pasien menggosok gigi 2 kali sehari pada saat mandi,

pasien mencuci rambut 3 kali seminggu.

 31

b) Saat Sakit

Pasien mengatakan mandi hanya di lap, pasien belum

menggosok gigi dan belum mencuci rambut. Rambut pasien

tampak kotor.

5) Pola Istirahat dan Tidur

a) Sebelum Sakit

Lama pasien tidur 6 jam perhari, pasien tidak terbiasa tidur

siang, tidur malam 6 jam. Tidak mengonsumsi obat tidur.

b) Saat Sakit

Saat sakit pasien sulit tidur, tidur hanya 3 jam perhari. Pasien

mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri yang dirasakan.

Pasien tampak lemah, pasien mengatakan tidak puas tidur,

tampak lesu, tampak mengantuk dan terdapat kantung mata.

6) Pola Aktivitas dan Latihan

a) Sebelum Sakit

Sebelum sakit pasien tidak memiliki kesulitan dalam

beraktivitas. Dalam melakukan aktivitas makan, minum,

menggunakan pakaian, mandi, BAK, BAB pasien

melakukannya secara mandiri. Sehari-hari pasien melakukan

pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, menggosok pakaian,

memasak dan mencuci. Pasien mengatakan mencuci pakaian

dengan jongkok dan dalam waktu yang lama.

 32

b) Saat Sakit

Pasien tidak dapat beraktivitas, pasien mengatakan tidak dapat

duduk karena terdapat benjolan di anus dan terasa sakit. Dalam

melakukan aktivitas sehari-hari pasien dibantu oleh

keluarganya.

8. Pengkajian Fisik

Pemeriksaan Umum

Kesadaran composmentis, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi

denyut nadi 86 x/menit, frekuensi pernafasan 20x/menit, dengan irama

teratur, tidak terdapat retraksi. Suhu tubuh 36,5 oC, berat badan 36 kg,

tinggi 145 cm, pasien terlihat kurus.

9. Pemeriksaan Sistem

a. Sistem Penglihatan

Pasien dapat melihat dengan jelas, posisi mata simetris,

konjungtiva anemis, pergerakan bola mata normal, pupil isokor,

reaksi pupil terhadap cahaya normal, lapang pandang baik dan

tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

b. Sistem Pendengaran

Pasien dapat mendengar dengan baik, telinga pasien simetris, tidak

ada tanda peradangan pada telinga, pasien tidak menggunakan alat

bantu pendengaran.

c. Sistem Wicara

Pada saat pengkajian pasien tidak mengalami kesulitan atau

gangguan dalam bicara

 33

d. Sistem Pernafasan

Jalan nafas pasien bersih, tidak ada tanda-tanda sesak nafas, pasien

tidak menggunakan alat bantu pernafasan, tidak ada sekret,

frekuensi pernafasan 20x/menit, irama teratur, suara nafas

vesikuler

e. Sistem Kardiovaskuler

Denyut nadi klien 86x/menit, irama teratur, tidak ada kelainan

bunyi jantung, pengisian kapiler (CRT) < 2 detik, kulit teraba

hangat

f. Sistem Neurologis

Kesadaran klien compos mentis dengan GCS E4V5M6, kekuatan

otot

5555 5555

5555 5555

g. Sistem Pencernaan

Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam menelan, pasien

mengatakan tidak ada masalah pada gigi dan mulut, pasien

mengatakan tidak mual dan muntah, membran mukosa mulut

pucat, pasien mengatakan sakit saat BAB.

Pemeriksaan pada abdomen : abdomen simetris dan datar, tidak ada

nyeri tekan, bising usus 15 x/menit.

Pemeriksaan pada anus : terdapat hemoroid yang keluar dari anus,

panjang ± 2 cm, berwarna merah kehitaman, keluar menutupi anus,

pasien mengeluh nyeri saat dilakukan palpasi.

 34

h. Sistem Imunologi

Pada saat pengkajian klien tidak mengalami pembesaran kelenjar

getah bening.

i. Sistem Endokrin

Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid, pasien tidak

mengalami peningkatan gula darah.

j. Sistem Uregenital

Pasien mengatakan tidak ada masalah buang air kecil, tidak

terdapat nyeri tekan.

k. Sistem Integumen

Keadaan rambut kotor, warna hitam kecoklatan, kekuatan rambut

baik, keadaan kuku bersih, keadaan kulit kotor, warna coklat,

kekuatan baik. Tidak ada tanda – tanda radang pada kulit, tidak ada

luka pada kulit, pasien tampak pucat.

l. Sistem Muskuloskeletal

Pada saat pengkajian pasien terbatas dalam melakukan aktivitas

seperti berpindah posisi karena nyeri pada bagian anusnya.

Aktivitas bergerak pasien dibantu oleh keluarganya.

10. Pengobatan

Terapi yang diberikan pada Ny. M tertera pada tabel berikut :

 35

Tabel 3.1
Terapi pengobatan pada Ny.M di Ruang Bedah RSD Mayjend HM
Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
15 Mei 2019 16 Mei 2019 17 Mei 2019

Vicilin 3 x 1,5gram/ Vicilin 3 x 1,5gram/ Vicilin 3 x

intravena intravena 1,5gram/ intravena

Asam tranex 3 x Asam tranex 3 x Asam tranex 3 x

500mg/ intravena 500mg/ intravena 500mg/ intravena

Ketorolac 2 x 1amp/ Ketorolac 2x1amp/ Ketorolac 2 x

intravena intravena 1amp/ intravena

Cefuroxime 2 x Cefuroxime 2 x
1gram/ intravena 1gram/ intravena

11. Hasil Laboratorium

Hasil laboratorium pada Ny.M adalah sebagai berikut :

Tabel 3.2
Hasil Laboratorium pada Ny.M pada tanggal 15 Mei 2019 di Ruang
Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1. SGOT/AST 20 5-40 U/L
2. SGPT/ALT 15 5-41 U/L
3. Ureum 34 15-39 mg/Dl
4. Kreatinin 0,6 L:0,9-1,2 ; P:0,6-1,1
5. Glukosa Sewaktu 85 100-200 mg/dL
6. WBC 10.89x10^3/uL 4.00-10.00
7, RBC 4.98x10^6/uL 3.50-5.50
8. Hemoglobin 10.7 g/dL 11.0-16.0
9. Trombosit 379x10^3/uL 150-450
 36

12. Data Fokus

Hasil pengumpulan data dari pengkajian terdapat pada data fokus

sebagai berikut:

Tabel 3.3

Data Fokus pada Ny.M di Ruang Bedah RSD Mayjend HM Ryacudu

Kotabumi Lampung Utara

Tanggal Data Subyektif Data Obyektif

1 2 3
15-05- 1. Pasien mengatakan 1. Skala nyeri 7(0-10)
2019 nyeri pada anus 2. Tampak meringis
2. Pasien mengatakan menahan sakit
nyeri bertambah saat 3. Tampak gelisah
BAB 4. Porsi makan 1-2
3. Pasien mengatakan sendok makan
nyeri seperti ditusuk- 5. Tidur hanya 3 jam
tusuk perhari
4. Pasien mengatakan 6. Pasien tampak lemah
nyeri timbul terus 7. Pasien tampak lesu
5. Pasien mengeluh pusing 8. Pasien tampak
6. Pasien mengatakan mengantuk
cemas terhadap 9. Terdapat kantung mata
penyakitnya 10. Aktivitas di bantu
7. Pasien mengatakan keluarga
khawatir karena akan 11. BB : 36 kg
operasi 12. TB : 145 cm
8. Pasien mengatakan 13. Konjungtiva anemis
tidak nafsu makan Membran mukosa
9. Pasien mengatakan mulut pucat
mandi hanya di lap 14. Pasien terlihat kurus
10. Pasien mengatakan 15. Rambut tampak kotor
belum menggosok gigi 16. Pasien mendapatkan
11. Pasien mengatakan vicilin 1,5gr/ 8 jam
belum mencuci rambut 17. Pasien mendapatkan
12. Pasien mengeluh sulit asam tranex 500mg/ 8
tidur jam
13. Pasien mengatakan
tidak puas tidur
 37

1 2 3
18. Pasien mendapatkan
ketorolac 1amp/ 12
jam
19. Pasien mendapatkan
cefuroxime 1gr/ 12
jam
16-05- 1. Pasien mengatakan 1. Kesadaran kompos
2019 nyeri pada luka operasi mentis E3V5M6
2. Hasil TTV
TD : 90/60 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
3. Terdapat luka bekas
operasi pada anus
4. Sklala nyeri 7 (0-10)

13. Analisa Data

Analisa data dari data fokus tersebut adalah sebagai berikut :
Tabel 3.4
Analisa Data Hasil Pengkajian pada Ny.M di Ruang Bedah RSD
Mayjend HM Ryacudu Kotabumi Lampung Utara
No Tanggal Data Masalah Etiologi
1 2 3 4 5
1. 15-05- DS : Nyeri Agen
2019 1. Pasien mengatakan Akut pencedera
nyeri pada anus fisiologi :
2. Pasien mengatakan hemoroid
nyeri bertambah
saat BAB
3. Pasien mengatakan
nyeri seperti
ditusuk-tusuk
4. Pasien mengatakan
nyeri timbul terus
DO :
5. Skala nyeri 7(0-10)
 38

1 2 3 4 5
6. Pasien tampak
meringis menahan
sakit
7. Pasien tampak
gelisah
8. Sulit tidur
9. Pasien
mendapatkan
ketorolac 1 amp/
12 jam melalui iv
2. 15-05- DS : Ansietas Kurang
2019 1. Pasien mengatakan terpapar
cemas terhadap informasi :
penyakitnya prosedur
2. Pasien mengatakan pembedaha
khawatir karena n
akan operasi
3. Pasien mengeluh
pusing
DO :
4. Pasien tampak
gelisah
5. Sulit tidur
3. 15-05- DS : Defisit Faktor
2019 1. Pasien mengatakan Nutrisi psikologis
tidak nafsu makan
DO :
2. BB : 36 kg
3. TB : 145cm
4. IMT : 17,1
5. Berat badan
menurun 10% di
bawah rentang
ideal
6. Membran mukosa
bibir pucat
7. Makan dengan
porsi 1-2 sendok
makan
8. Pasien tampak
kurus
 39

1 2 3 4 5
4. 15-05- DS : Defisit Kelemahan
2019 1. Pasien mengatakan Perawa
mandi hanya di lap tan Diri :
2. Pasien mengatakan toileting
belum menggosok
gigi
3. Pasien mengatakan
belum mencuci
rambut
DO :
4. Pasien tidak
mampu mandi
secara mandiri
5. Pasien tampak
kotor
6. Pasien tampak
lemah
5. 15-05- DS : Ganggu Kurang
2019 1. Pasien mengeluh an Pola kontrol
sulit tidur Tidur tidur
2. Pasien mengatakan
tidak puas tidur
DO :
3. Jam tidur 3 jam
perhari
4. Pasien tampak
mengantuk
5. Terdapat kantung
mata
6. 16-05- DS : Risiko Luka
2019 1. Pasien mengatakan infeksi postoperasi
nyeri pada luka
operasi
DO :
2. Terdapat luka
bekas operasi pada
anus
3. Pasien
mendapatkan
cefuroxime 1 gr/12
jam melalui iv
 40

B. Diagnosa Keperawatan

Dari hasil analisa data diatas maka diagnosa keperawatan perioperatif

hemoroid pada Ny.M adalah sebagai berikut :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi: hemoroid

ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada anus, nyeri bertambah

saat BAB, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri timbul terus, skala nyeri 7,

pasien tampak meringis menahan sakit.

2. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi: prosedur

pembedahan ditandai dengan pasien mengatakan cemas terhadap

penyakitnya, mengatakan khawatir karena akan operasi, mengeluh

pusing, tampak gelisah, sulit tidur.

3. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis ditandai dengan

pasien mengatakan tidak nafsu makan, BB 36 kg, TB 145cm, IMT

17,1, berat badan menurun 10% di bawah rentang ideal, membran

mukosa bibir pucat, makan dengan porsi 1-2 sendok makan, pasien

tampak kurus.

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan

pasien mengatakan mandi hanya di lap, belum menggosok gigi, belum

mencuci rambut, tampak kotor.

5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur ditandai

dengan pasien mengeluh sulit tidur, mengatakan tidak puas tidur, tidur

hanya 3 jam perhari, tampak mengantuk, terdapat kantung mata

6. Risiko infeksi ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada luka

operasi, terdapat luka operasi pada anus

 41

Prioritas Masalah

Prioritas masalah dari diagnosa keperawatan tersebut adalah:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi: hemoroid

ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada anus, nyeri bertambah

saat BAB, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri timbul terus, skala nyeri

7, pasien tampak meringis menahan sakit.

2. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi: prosedur

pembedahan ditandai dengan pasien mengatakan cemas terhadap

penyakitnya, mengatakan khawatir karena akan operasi, mengeluh

pusing, tampak gelisah, sulit tidur.

3. Risiko infeksi ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada luka

operasi, terdapat luka operasi pada anus

4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur

ditandai dengan pasien mengeluh sulit tidur, mengatakan tidak puas

tidur, tidur hanya 3 jam perhari, tampak mengantuk, terdapat kantung

mata

5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai

dengan pasien mengatakan mandi hanya di lap, belum menggosok

gigi, belum mencuci rambut, tampak kotor.

6. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis ditandai dengan

pasien mengatakan tidak nafsu makan, BB 36 kg, TB 145cm, IMT

17,1, berat badan menurun 10% di bawah rentang ideal, membran

mukosa bibir pucat, makan dengan porsi 1-2 sendok makan, pasien

tampak kurus.
 42

C. Rencana Keperawatan

Rencana keperawatan dari 3 diagnosa prioritas utama adalah sebagai

berikut :

Tabel 3.5
Rencana Keperawatan Pada Ny.M dengan Hemoroid di Ruang Bedah RSD
Mayjend HM Ryacudu Kotabumi
NO Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 2 3 4
1. Nyeri akut Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
berhubungan Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian
dengan agen tindakan keperawatan nyeri komprehensif
pencedera 3x24 jam diharapkan yang meliputi
fisiologi: nyeri dapat hilang lokasi, karakteristik,
hemoroid Kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
1. Pasien dapat atau beratnya nyeri
mengatasi nyeri dan faktor pencetus
saat nyeri timbul 2. Observasi reaksi non
2. Tidak tampak verbal dari
meringis ketidaknyamanan
menahan sakit 3. Pastikan perawatan
3. Menggunakan analgesik bagi
tindakan pasien dilakukan
pengurangan dengan pemantauan
nyeri tanpa yang tepat
analgesik 4. Gali pengetahuan
4. Melaporkan nyeri dan kepercayaan
yang terkontrol pasien mengenai
nyeri
5. Gali bersama pasien
faktor – faktor yang
dapat menurunkan
atau memperberat
nyeri
6. Ajarkan prinsip –
prinsip manajemen
nyeri
7. Kendalikan faktor
lingkungan yang
 43

1 2 3 4
dapat
mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
8. Ajarkan penggunaan
teknik non
farmakologi

Pemberian analgesik
1. Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas dan
keparahan nyeri
sebelum mengobati
pasien
Cek perintah
pengobatan meliputi
obat, dosis dan
frekuensi obat
analgesik yang
Diresepkan
2. Cek adanya riwayat
alergi obat
3. Monitor tanda-tanda
vital sebelum dan
setelah memberikan
analgesik

Aplikasi panas/dingin
1. Jelaskan
penggunaan aplikasi
panas atau dingin,
alasan perawatan,
dan bagaimana hal
tersebut akan
mempengaruhi
gejala pasien
2. Pertimbangkan
ketersediaan dan
kondisi kerja yang
 44

1 2 3 4
aman dari semua
peralatan yang
digunakan
3. Pertimbangkan
kondisi kulit
4. Tentukan waktu
untuk semua
aplikasi dengan hati-
hati
5. Evaluasi dan
dokumentasikan
respon terhadap
aplikasi panas dan
dingin
2. Ansietas Tingkat kecemasan Pengurangan
berhubungan Setelah dilakukan kecemasan
dengan tindakan keperawatan 1. Gunakan
kurang 3x24 jam diharapkan pendekatan yang
terpapar cemas teratasi tenang dan
informasi: Kriteria hasil meyakinkan
prosedur 1. Dapat beristirahat 2. Jelaskan semua
pembedahan 2. Perasaan gelisah prosedur termasuk
tidak ada sensasi yang akan
3. Wajah tidak dirasakan yang
tegang mungkin akan
4. Dapat dialami pasien
berkonsentrasi selama prosedur
5. Rasa cemas yang 3. Berada di sisi pasien
disampaikan untuk meningkatkan
secara lisan tidak rasa aman dan
ada mengurangi
6. Tidak pusing ketakutan
7. Tidak ada 4. Dorong keluarga
gangguan tidur untuk mendampingi
pasien
5. Instruksikan untuk
menggunakan teknik
relaksasi
 45

1 2 3 4
Pengajaran :
perioperatif
1. Informasikan pada
pasien dan keluarga
perkiraan lama
operasi
2. Jelaskan prosedur
persiapan pre-
operasi (misalnya,
jenis anestesi, diit,
pengosongan
saluran cerna,
pemeriksaan lab
yang dibutuhkan,
persiapan area
operasi, terapi
intravena, pakaian
operasi, transportasi
menuju ruang
operasi)
3. Diskusikan
kemungkinan nyeri
yang akan dialami
4. Jelaskan peralatan
dan perawatan post
operasi
3. Risiko infeksi Keparahan infeksi Perlindungan infeksi
ditandai Setelah dilakukan 1. Monitor adanya
dengan tindakan keperawatan tanda dan gejala
pasien 3x24 jam diharapkan infeksi sistemik dan
mengatakan tidak ada infeks lokal
nyeri pada Kriteria hasil : 2. Monitor kerentanan
luka post 1. Tidak ada terhadap terhadap
operasi, kemerahan infeksi
terdapat luka 2. Tidak ada cairan 3. Batasi jumlah
operasi pada yang berbau pengunjung
anus busuk 4. Pertahankan asepsis
3. Tidak demam untuk pasien
4. Nyeri tidak ada berisiko
5. Periksa kondisi
setiap sayatan bedah
 46

1 2 3 4
atau luka
6. Tingkatkan asupan
nutrisi yang cukup
7. Anjurkan asupan
cairan
8. Anjurkan istirahat

Perawatan luka
1. Angkat balutan dan
plester perekat
2. Berikan balutan
yang sesuai dengan
jenis luka
3. Pertahankan teknik
balutan steril ketika
melakukan
perawatan luka
4. Periksa luka setiap
kali perubahan
balutan
 47

D. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi dan evaluasi pada Ny.M adalah seperti pada tabel berikut :

Tabel 3.6
Catatan Perkembangan pada Ny.M dengan Perioperatif Hemoroid
pada tanggal 15-17 Mei 2019
Tanggal No. Implementasi Evaluasi
Dx
1 2 3 4
15-05-2019 1 Pukul 13.00 WIB Pukul 13.15 WIB
1. Melakukan S:
pengkajian nyeri 1. Pasien mengatakan
secara nyeri pada anus
komprehensif yang 2. Pasien mengatakan
meliputi lokasi, nyeri timbul terus
karakteristik, 3. Pasien mengatakan
durasi, frekuensi, nyeri seperti
kualitas ditusuk-tusuk
2. Mengobservasi 4. Pasien mengatakan
reaksi nonverbal nyeri bertambah saat
dari BAB
ketidaknyamanan 5. Pasien mengatakan
3. Mendiskusikan nyeri berkurang saat
bersama pasien istirahat
faktor – faktor O:
yang dapat 6. Skala nyeri 7 (0-10)
menurunkan atau 7. Pasien tampak
memperberat nyeri meringis menahan
4. Mengukur tanda- sakit
tanda vital 8. Hasil TTV
TD : 110/80 mmHg
Pukul 14.00 WIB N : 90 x/menit
5. Mengajarkan RR : 20 x/menit
latihan relaksasi T : 36,5 oC
nafas dalam untuk
mengurangi nyeri Pukul 14.30 WIB
9. Pasien mengatakan
Pukul 15.00 WIB masih terasa nyeri
6. Mengajarkan
teknik distraksi
yaitu dengan cara
 48

1 2 3 4
mengobrol, Pukul 17.00 WIB
membaca untuk S:
mengurangi nyeri 10. Pasien mengatakan
nyeri sedikit
Pukul 16.00 WIB berkurang setelah
7. Mengajarkan dilakukan rendam
rendam anus air hangat
dengan air hangat O:
untuk mengurangi 11. Skala nyeri 5 (0-10)
nyeri
Pukul 18.15 WIB
Pukul 18.00 WIB 12. Hasil TTV
8. Mengukur tanda- TD : 110/80 mmHg
tanda vital N : 84 x/menit
9. Mengukur skala RR : 20 x/menit
nyeri
A : Masalah belum
Pukul 20.00 WIB teratasi
10. Menganjurkan
teknik relaksasi P: Lanjutkan intervensi
nafas dalam 1. Kaji respons
pasien terhadap
nyari
2. Observasi reaksi
non verbal
3. Observasi teknik
relaksasi nafas
dalam yang telah
diajarkan
4. Kolaborasi dalam
pemberian injeksi
ketorolac 1 amp
melalui intravena
5. Monitor tanda-
tanda vital
6. Monitor skala
nyeri

Marshella
 49

1 2 3 4
16-05-2019 1 Pukul 06.00 WIB Pukul 07.00 WIB
1. Mengukur tanda- S:
tanda vital 1. Pasien mengatakan
2. Mengukur skala nyeri sedikit
nyeri berkurang
3. Memberikan 2. Pasien mengatakan
injeksi ketorolac sudah melakukan
1 amp melalui tehnik nafas dalam
intravena dan distraksi
4. Mengobservasi O:
reaksi non verbal 3. Hasil TTV
TD : 100/70 mmHg
Pukul 06.45 WIB N : 80 x/menit
5. Mengobservasi RR : 20 x/menit
teknik relaksasi 4. Skala nyeri 4 (0-10)
nafas dalam dan
distraksi yang Pukul 10.00 WIB
telah diajarkan 5. Post operasi
6. Pasien kembali ke
Pukul 08.00 WIB ruang perawatan
6. Memindahkan dari ruang operasi
pasien ke ruang 7. Kesadaran kompos
operasi mentis E3V5M6
8. Hasil TTV
Pukul 10.00 WIB TD : 90/60 mmHg
7. Pasien kembali N : 84 x/menit
keruang RR : 20 x/menit
perawatan dari
ruang operasi Pukul 14.00 WIB
8. Mengobservasi O : Skala nyeri 3 (0-10)
tanda-tanda vital
Pukul 16.10 WIB
Pukul 13.00 WIB S:
9. Memberikan 9. Pasien mengatakan
injeksi ketorolac nyeri bertambah
1 amp melalui O:
intravena 10. Skala nyeri 7 (0-10)
11. Tampak meringis
Pukul 16.00 WIB
10. Mengobservasi A : Masalah belum
reaksi non verbal teratasi
 50

1 2 3 4
11. Mengkaji skala P : Lanjutkan intervensi
nyeri 1. Pantau tanda-
12. Menganjurkan tanda vital
tehnik nafas 2. Pantau skala
dalam nyeri
3. Kolaborasi dalam
Pukul 20.00 WIB pemberian injeksi
13. Menganjurkan ketorolac
teknik nafas
4. Observasi reaksi
dalam
non verbal
Pukul 21.00 WIB 5. Observasi teknik
14. Menganjurkan relaksasi nafas
teknik distraksi dalam yang telah
yaitu mengobrol, diajarkan
mendengarkan
musik

Marshella
17-05-2019 1 Pukul 06.00 WIB Pukul 07.00 WIB
1. Mengukur tanda- S:
tanda vital 1. Pasien mengatakan
2. Mengukur skala nyeri berkurang
nyeri O:
3. Mengobservasi 2. Hasil TTV
reaksi nonverbal TD : 110/80 mmHg
4. Memberikan N : 86 x/menit
injeksi ketorolac RR : 20x/menit
1 amp melalui 3. Skala nyeri 5
intravena 4. Pasien tampak
meringis
Pukul 06.45 WIB
5. Mengobservasi Pukul 12.15 WIB
teknik relaksasi 5. Hasil TTV
nafas dalam yang TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
telah diajarkan
RR : 18x/menit

Pukul 12.00 WIB Pukul 16.30 WIB

6. Mengukur tanda- 6. Pasien mengatakan
tanda vital nyeri berkurang
7. Skala nyeri 3
 51

1 2 3 4
Pukul 16.00 WIB Pukul 19.00 WIB
7. Mengkaji respons O:
pasien terhadap 8. Pasien mengatakan
nyeri nyeri berkurang
8. Mengobservasi
reaksi non verbal A : Masalah teratasi
9. Mengkaji skala sebagian
nyeri
10. Menganjurkan P : Lanjutkan intervensi
pasien tehnik 1. Pantau tanda-
nafas dalam tanda vital
2. Pantau skala
Pukul 18.00 WIB nyeri
11. Memberikan
injeksi ketorolac
1 amp melalui
intravena Marshella

15-05-2019 2 Pukul 14.00 Pukul 16.00

1. Mendekati pasien S:
dan menanyakan 1. pasien mengatakan
apa yang cemas terhadap
dirasakan penyakitnya
2. Menawarkan 2. pasien mengatakan
kepada pasien takut karena akan
untuk ditemani operasi
perawat O:
3. Menemani pasien 3. pasien tampak
untuk gelisah
meningkatkan
rasa aman dan A : Masalah belum
mengurangi teratasi
ketakutan
P : Lanjutkan intervensi
Pukul 15.00 1. Informasikan
4. Memberitahuan pada pasien dan
keluarga untuk keluarga
mendampingi perkiraan lama
pasien operasi
5. Menganjurkan
pasien untuk
 52

1 2 3 4
menggunakan 2. Jelaskan
teknik relaksasi prosedur
persiapan pre-
Pukul 22.00 operasi
6. Memberitahukan
kepada pasien
untuk puasa
karena akan
operasi Marshella

16-05-2019 2 Pukul 06.00 WIB Pukul 07.00 WIB

1. Menginformasika S:
n pada pasien dan 1. Pasien mengatakan
keluarga mengerti tentang
perkiraan lama prosedur preoperasi
operasi yang sudah
2. Menjelaskan dijelaskan
prosedur 2. Pasien mengatakan
persiapan pre- siap untuk operasi
operasi seperti O:
jenis anestesi, 3. Menggunakan
persiapan area pakaian operasi
operasi, 4. Pasien tampak
transportasi tenang
menuju ruang
operasi A : Masalah teratasi

Pukul 06.30 WIB P : Hentikan intervensi

3. Memeriksa hasil
pemeriksaan lab,
hasil ekg
4. Mengganti
pakaian operasi
5. Mendiskusikan
kemungkinan
nyeri yang akan
dialami
6. Menjelaskan
peralatan dan
perawatan post Marshella
 53

1 2 3 4
16-05-2019 3 Pukul 12.00 WIB Pukul 12.30 WIB
1. Mengobservasi S:
adanya tanda dan 1. Pasien mengatakan
gejala infeksi kaki belum dapat
pada area sekitar digerakkan karena
perban efek anestesi
2. Mempertahankan O:
asepsis untuk 2. Pasien tampak
pasien berisiko lemah
3. Terdapat luka
Pukul 16.00 WIB operasi pada anus
3. Memantau skala 4. Tidak ada
nyeri kemerahan pada
area sekitar luka
Pukul 17.00 WIB
4. Menganjurkan
pasien untuk Pukul 16.30 WIB
makan agar S:
asupan nutrisi 5. Pasien mengatakan
cukup nyeri pada luka
5. Menganjurkan operasi
istirahat yang O:
cukup 6. Pasien tampak
meringis
7. Skala nyeri 7 (0-10)
Pukul 22.00 WIB
6. Anjurkan pasien A : Masalah belum
untuk tidur teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. Kaji luka operasi
2. Perawatan luka

Marshella
17-05-2019 3 Pukul 08.30 WIB Pukul 09.00 WIB
1. Melakukan S:
perawatan luka 1. Pasien mengatakan
dengan nyeri pada luka
mengganti operasi
balutan
 54

1 2 3 4
Pukul 08.15 WIB O:
2. Mempertahankan 2. Skala nyeri 5
teknik balutan 3. Tidak ada
steril ketika kemerahan pada
melakukan luka operasi
perawatan luka
Pukul 12.00 WIB
Pukul 09.00 WIB O : tidak terdapat
3. Mengkaji luka kemerahan pada luka
operasi
A : Masalah teratasi
Pukul 11.00 WIB
sebagian
4. Memonitor
adanya
kemerahan pada P : Lanjutkan intervensi
luka 1. Lakukan
perawatan luka
Pukul 13.00 WIB 2. Observasi luka
5. Menganjurkan
makan sedikit
tapi sering

Pukul 14.00 WIB

6. Menganjurkan Marshella
untuk tidur siang