POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat : Bangsal Bougenvile 1
Oleh : Lantana C., Luthfiana Ewina S, Milenia R
Sumber data : Pasien, Keluarga Pasien, RM, Tenaga Kesehatan
Metode : Wawancara, Observasi dan Study Dokumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Ny. R
2) Tempat Tgl Lahir : Bandar Agung, 12 Oktober 1984
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : S1
6) Pekerjaan : PNS
7) Status Perkawinan : Kawin
8) Suku / Bangsa : Jawa
9) Alamat : Rt 02 Rw 13 Borobudur
10) Diagnosa Medis : Kanker Endometrium
11) No. RM : 017922XX
12) Tanggal Masuk RS : 15 Agustus 2019
b. Penanggung Jawab / Keluarga
1) Nama : Tn S
2) Umur : 35 tahun
3) Pendidikan : S1
4) Pekerjaan : PNS
5) Alamat : Rt 02 Rw 13 Borobudur
6) Hubungan dg pasien : Suami
7) Status perkawinan : Kawin
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengatakan perut terasa nyeri
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien rujukan RSIA Aisyah Muntilan dengan diagnosis medis kanker
endometrium. Pasien mengeluh terdapat cairan bening dari vaginanya
dan terdapat darah. Cairan tidak berbau dan tidak merasa gatal. Pada
tanggal 15 Agustus 2019 Pukul 13.00 pasien masuk ke RSUP Dr. Sardjito
dengan tujuan untuk melakukan operasi pengangkatan rahim.
Pasien melakukan operasi pada tanggal 19 Agustus 2019 pada pukul
15.00 WIB. Setelah operasi pasien mengatakan perut terasa nyeri dan
kram. Skala nyeri 3 dari 10.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah melakukan tindakan operasi yaitu kuretase
pada tahun 2010 karna abortus, kuretase pada tahun 2011 karena
penebalan dinding rahi.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Ty P Ny D Ty J Ny L

Tn. K Ny H Tn. B Ny N

Tn. S Ny R
 Keterangan Gambar :

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan seluruh anggota keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit keturunana seperti DM, Hipertensi

3. Riwayat Obstetrik
a. Status Obestetikus : Po Ab1 Aho
b. Riwayat Menstruasi
1) Usia menarche : 14 tahun
2) Lama haid : 5-6 hari
3) Siklus haid : 28 hari
c. Riwayat Pernikahan
1) Status : Menikah
2) Umur menikah : 21 tahun
3) Frekuensi menikah : 7 tahun
d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Pasien mengatakan pernah abortus 1 kali dan belum pernah melakukan
persalinan
e. Riwayat KB :
Pasien mengatakan tidak menggunakan KB
4. Kesehatan Fungsional
a. Aspek Fisik – Biologis
1) Nutrisi
a) Sebelum Sakit
- Pasien mengatakan makan 3 kali sehari yaitu pagi, siang, dan sore
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap
makanan
- Pasien tidak memiliki masalah dalam mengunyah dan menelan
- Pasien meminum air sebanyak 8 gelas sehari
- Pasien mengatakan sering mengkonsumsi buah dan sayur
- Pasien jarang mengkonsumsi susu
- Makanan selingan pasien ada jagung rebus dan biskuit
b) Selama Sakit
- Pasien mengatakan makan 3 kali sehari yaitu pagi, siang, dan sore
- Pasien mengatakan selalu menghabiskan makanan atau rangsuman
yang diberikan rumah sakit
- Pasien minum air putih 5 gelas sehari

2) Pola Eliminasi
a) Sebelum Sakit
- Pasien mengatakan BAB 1 kali sehari setiap pagi
- Pasien mengatakan BAK 5 kali sehari
- Konsistensi feses lunak, bewarna kuning, dan berbau khas
- Warna urine bening dan berbau khas
b) Selama Sakit
- Pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit BAB tidak
teratur, kadang 2 hari sekali
- Pasien terpasang kateter , volume urine di urien bag ada 200 cc
- Konsistensi feses lunak, bewarna kuning, dan berbau khas
- Warna urine kuning bening, tidak terlihat kemerahan, dan berbau
khas
 3) Pola aktivitas istirahat – tidur
a) Sebelum sakit
- Pasien mengatakan mampu makan, BAK, dan berjalan sendiri secara
mandiri tanpa bantuan alat atau orang lain
- Pasien mengatakan dapat mengatur waktu kapan untuk bekerja atau
beraktivitas dengan istirahat
- Pasien mengatakan setiap hari tidur siang selama 3 jam
- Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan tidur. Biasanya dapat
tidur nyenyak dimalam hari selama 8 jam
b) Selama sakit
- Pasien mengatakan membutuhkan bantuan orang lain untuk makan,
BAK, mandi
- Keluarga pasien mengatakan Ny. R dapat tidur nyenyak di malam
hari selama 6 jam

4) Pola kebersihan diri

a) Sebelum sakit
- Pasien mandi 2 kali sehari
- Pasien sikat gigi 2 kali sehari
- Pasien mengganti pakaian 2 kali sehari
- Pasien mengatakan secara rutin memotong kuku 1 kali seminggu
b) Selama sakit
- Pasien mengatakan setiap pagi disibin oleh perawat
- Pasien mengatakan mengganti pakaian 1 hari sekali
- Rambut tidak kotor dan tidak terdapat ketombe

b. Aspek Mental-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Konsep diri
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien menerima dan sudah mulai
membiasakan diri dengan keadaannya sekarang.
2) Intelektual
Pasien dapat menangkap informasi yang diberikan oleh perawat atau dokter
 3) Hubungan Interpersonal
Keluarga pasien mengatakan Ny. R memiliki hubungan yang baik dengan
seluruh anggota keluarga. Selain itu, Ny. R juga aktif dalam kegiatan-
kegiatan di desa seperti mengikuti PKK

4) Support system
Keluarga pasien senantiasa mendampingi dan menjaga Ny. R dengan baik
selama pasien sedang mendapat perawatan di rumah sakit.
5) Spiritual
Pasien tetap menjalankan ibadah secara rutin.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos mentis (E4M5V6)
2) Status Gizi :
BB = 54 kg
TB = 148 cm
IMT = 24 (Normal)
3) Tanda Vital :
TD = 116/94 mmHg
Nadi = 103 x/mnt
Suhu = 36,5 °C
RR = 20x/mnt
4) Pengkajian Nyeri
P : pasien mengatakan nyeri timbul ketika untuk bergerak banyak
Q : pasien mengatakan rasa nyeri senat senut
R : pasien mengatakan nyeri terasa di bagian perut dan menjalar ke
pinggang
S : pasien mengatakan skala nyeri ada 4 dari 10
T : pasien mengatakan nyeri hilang timbul

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kepala
- Bentuk oval
- Kulit kepala bersih dan tidak terdapat ketombe
 - Warna rambut hitam dan tidak mudah rontok
- Hidung simetris dan tidak ada sumbatan
- Telinga simetris, dan tidak mengeluarkan cairan, dan pendengaran
baik
- Penciuman tidak ada gangguan
- Sklera bewarna merah muda
2) Leher
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Tidak ada lesi
- Tonsil masih utuh
3) Dada
a) Paru-paru
(1) Inspeksi
- Saat respirasi tidak ada pembesaran sebelah
- Dada kanan dan kiri simetris
(2) Palpasi
Taktil fremitus teraba dibagian depan atau belakang
(3) Perkusi
Bunyi sonor pada bagian paru
(4) Auskultasi
Tidak terdengar suara napas tambahan
b) Jantung
(1) Inspeksi
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran
(2) Palpasi
Ictus cordis dapat teraba pada ruang intercostal kiri V,
medial (2 cm) dari lineal midclavicularis kiri
(3) Perkusi
Saat di perkusi terdengar suara dall/ redup
(4) Auskultasi
Reguler ( S1 lup dan S2 dug)
4) Abdomen
a) Inspeksi
Warna kulit sawo matang, bentuk perut simetris, ada bekas luka
jahitan
b) Auskultrasi :
Bising usus 20 kali/ menit
c) Palpasi
Tidak ada pengerasan dan ada nyeri tekan bekas operasi
5) Genetalia
Terpasang kateter sejak tanggal 15 Agustus 2019
6) Ekstremitas
a) Atas
Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari, capilary refill < 2
detik, turgor kulit baik. Terpasang infus RL 20 tpm.
b) Bawah
Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari, capilary refill < 2
detik, turgor kulit cukup, dan tidak ada edema
c) Kekuatan otot
5 5
5 5
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tanggal Jenis
Hasil (satuan) Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
4 Juli 2019 PA Kerokan uterus :
well differenhated
adeno carcionoma
endometrioid type
tumor infiltrating
lymphocutes sekiti
(+)
16 Agustus 2019 Albumin 3,99
SGOT 14
SGPT 10
BUN 12.10
Creatinin 0.61
GDS 108
Na 136
K 3.37
Cl 100
Hb 9,7
HT 31.0
MCV 77.5
MCH 24.3
RDW 69.5
Leukosit 6.87
Netrofil 442
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien
 b. Hasil Pemeriksaan Radiologi
Hari/ Jenis Pemeriksaan Kesan / Interpretasi
Tanggal
15 Juli 2019 Thorax Pulmo tak tampak
kelainan, tak tampak
pilmonal metatasis,
besar cor normal tak
tampak skeletal
metatasis pada
tulang yang
tervisualisasi
16 Agustus USG Tampak uterus penuh,
2019 tampa uterus tidak
terukur probe karna
massa dari
endometrium dengan
ketebalan bulat.
Kesan : tidak
mengiofiltrasi
mioendo
Evaluasi : fundus
tidak dapat
dieksploisasi
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
7. Terapi Obat
Hari /
Obat Dosis dan Satuan Rute
Tanggal
19 Agustus
Inj. Kalinex 500 gr IV
2019
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

B. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH PENYEBAB
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..............
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………......................
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...............
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………..........................................
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………...........................................................
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………..........................................
……………………………………………………………………………………
………………….....................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
………………….....................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN PERENCANAAN

NO RASIONAL
Tujuan Rencana Tindakan
E. IMPLEMENTASI

No Dx
Tanggal/ Jam Implementasi Tanggal/ Jam Respon
Keperawatan
F. EVALUASI
Tanggal/ Jam No Dx Keperawatan Evaluasi
 BAB IV
KESIMPULAN