ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN POST PARTUM

SPONTAN ATAS INDIKASI KETUBAN PECAH DINI

Hari/Tanggal : Senin, 29 Agustus 2022

Jam : 11.00 WIB
Tempat : Bangsal Melati 1 RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten
Oleh : Muhammad Amin Kutbi (P07120522031)
Sumber data : Pasien, Keluarga Pasien, dan Rekam Medis
Metode : Wawancara, Observasi dan Studi Dokumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Ny. A
2) Usia : 25 tahun
3) Agama : Islam
4) Pendidikan : SLTA
5) Pekerjaan : IRT
6) Alamat : Klaten
7) Diagnosa Medis : Post Partum Spontan
12) Tanggal Partus : 28 Agustus 2022
b. Penanggung Jawab / Keluarga
1) Nama : Tn. K
2) Umur : 25 tahun
3) Pendidikan : SLTA
4) Pekerjaan : Karyawan Swasta
5) Alamat : Klaten
6) Hubungan dg pasien : Suami
2. Riwayat Kesehatan Umum
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Ny. A mengatakan nyeri di daerah jalan lahir dengan skala 5(nyeri sedang).
 2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. A rujukan dari RSIA dengan G2P0A1, kemudian datang ke IGD RSUP
Dr. Soeradji tirtonegoro dengan keluhan ketuban pecah dini pada pukul
07.30 WIB, Kenceng-kenceng +, Gerak janin aktif lalu dibawa keruang
bersalin dan pada pukul 01.42 WIB. Ny. A melahirkan bayi perempuan
dengan kondisi bayi hidup berat badan 2031, panjang badan 43 cm, lingkar
kepala 34 cm dan lingkar dada 32 cm.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. A mengatakan pernah keguguran 1 kali di tahun 2021
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Tn.K Ny. A

Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal
Pisah
 2) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan seluruh anggota keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit keturunana seperti DM, Hipertensi dan Jantung.
3. Riwayat Obstetrik
a. Status Obestetikus : G2 P0 A1
b. Riwayat Menstruasi
1) Usia menarche : 12 tahun
2) Lama haid : 7 hari
3) Siklus haid : 21-27 hari
c. Riwayat Pernikahan
1) Status : Menikah
2) Umur menikah : 24 tahun
3) Usia perkawinan : 1 tahun 1 bulan
4) Pernikahan ke :1
d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ny. A mengatakan saat ini melahirkan anak pertama dari kehamilan kedua
karena pernah keguguran 1 kali ditahun 2021 .
e. Riwayat kehamilan sekarang
1) HPHT : 29/11/2021
2) HPL : 5/11/2022
3) Umur kehamilan : 39 minggu 6 hari
4) Riwayat ANC : Ny.A mengatakan periksa kehamilan 1-2 kali/bulan.
f. Riwayat persalinan sekarang
1) Jenis persalinan : Spontan
2) Ditolong oleh : Dokter
3) Jenis kelamin bayi : Perempuan
4) Berat badan bayi : 2.331 gram
5) Panjang bayi : 43 cm
6) Lingkar kepala bayi : 34 cm
7) Lingkar dada bayi : 33 cm
8) Lingkar perut bayi : 29 cm
 9) Lingkar lengan atas : 10 cm
10) APGAR Score : 7/9/10
11) Keadaan ketuban : jernih
12) Tidak ada kelainan konginital
g. Riwyat KB :
Ny.A mengatakan belum pernah menggunakan program KB
4. Kesehatan Fungsional
a. Aspek Fisik – Biologis
1) Nutrisi
a) Saat hamil
Ny.A mengatakan makan 4-5 kali sehari. Tidak memiliki riwayat alergi
terhadap makanan. Ny.A meminum air sebanyak 8 gelas sehari. Ny. A
selama awal kehamilan sering merasa mual
b) Setelah melahirkan
Ny. A mengatakan makan 3 kali sehari yaitu pagi, siang, dan sore sesuai
yang disediakan dari rumah sakit. Ny. A mengatakan menghabiskan
porsi makanan yang diberikan rumah sakit. Ny. A minum air putih 8
gelas sehari
2) Pola Eliminasi
a) Saat hamil
Ny. A mengatakan BAK 4-5 kali per hari dengan warna urine kuning
jernih, tidak ada darah. BAB 1 kali sehari dengan konsistensi feses
lunak, warna kuning kecoklatan dan berbau khas. Tidak ada keluhan
nyeri saat BAK dan BAB.
b) Setelah melahirkan
Ny. A terpasang kateter, warna urine kuning jernih, tidak ada darah
berbau khas ±1500 cc. Ny.A mengatakan belum BAB setelah operasi
3) Pola aktivitas istirahat – tidur
a) Selama hamil
Ny. A mengatakan selama hamil trimester III sulit tidur malam dan mudah
terbangun. Ny. A mengatakan jarang tidur siang dikarenakan profesinya
seebagai guru.
b) Setelah melahirkan
Ny. A selama di rumah sakit dapat tidur di malam hari kurang lebih 6 jam.
Ny. A hari ke-0 post operasi pasien disarankan belum boleh duduk, hanya
 boleh miring kanan dan kiri.
b. Aspek Mental-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Konsep diri
Ny. A mengatakan belajar dan membiasakan diri dengan peran ibu karena kini
sudah memiliki 1 orang anak
2) Intelektual
Ny. A dapat menangkap informasi yang diberikan oleh perawat atau dokter
3) Hubungan Interpersonal
Ny. A mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan seluruh anggota
keluarga.
4) Support system
Keluarga pasien senantiasa mendampingi dan menjaga Ny. A dengan baik
selama pasien sedang mendapat perawatan di rumah sakit.
5) Spiritual
Ny. A tetap menjalankan ibadah secara rutin.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Compos mentis (E4M5V6)
2) Status Gizi : BB = 56 kg LLA = 30 cm
TB = 155 cm
IMT = 23,30 (Normal)
3) Tanda Vital : TD = 122/75 mmHg
Nadi = 80 x/mnt
Suhu = 36,3 °C
RR = 22 x/mnt
4) Pengkajian Nyeri
P : Ny. A mengatakan nyeri timbul ketika saat digerakkan
Q : Ny. A mengatakan rasa nyeri seperti teriris-iris
R : Ny. A mengatakan nyeri terasa di bagian jalan lahir
S : Ny. A mengatakan skala nyeri 5 (nyeri
sedang)
T : Ny. A mengatakan nyeri terus-menerus
b.Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)
1) Kepala
Bentuk kepala normal. Kulit kepala bersih, rambut hitam panjang. Hidung
simetris dan tidak ada sumbatan. Telinga simetris, dan tidak mengeluarkan
cairan, dan pendengaran baikPenciuman tidak ada gangguan. Konjungtiva
berwarna merah muda, tidak anemis
2) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak ada lesi
3) Dada
a) Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris. Tidak ada pembesaran
b) Palpasi : Taktil fremitus teraba dibagian depan atau belakang
c) Perkusi : Bunyi sonor pada bagian paru
d) Auskultasi: Suara nafas vesikuler. Tidak terdengar suara napas
tambahan
4) Payudara
Kedua payudara tampak simetris dan bersih. Colostrum sudah keluar.
Keadaan puting susu menonjol. Tidak ada pembengkakan pada kedua
payudara
5) Abdomen
a) TFU : dua jari di bawah pusat
b) Kontaksi uterus : keras, kuat
6) Lochea
Jenis lochea rubra. Ganti pembalut 2 kali sehari. Warna lochea merah, bau
khas konsistensi sedikit menggumpal.
7) Genetalia
a) Vagina: Tidak terlihat ada edema ataupun hematom
b) Perineum : Ruptur
Tanda REEDA :
Redness : tidak terlihat ada kemerahan
Edema : tidak terlihat ada pembengkakan
Echimosis : tidak terlihat ada kebiruan
 Dischargment : tidak terlihat ada cairan sekresi yang keluar
Approximity : terlihat ada jahitan luka
8) Ekstremitas
a) Atas
Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari, capilary refill < 2 detik,
turgor kulit baik. Terpasang infus RL 20 tpm di tangan kiri
b) Bawah
Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari, capilary refill < 2 detik,
turgor kulit cukup, dan tidak ada edema. Homagn sign
c) Kekuatan otot
5 5
5 5

 Derajat 0: tidak terdapat kontraksi otot sama sekali, atau lumpuh total

 Derajat 1: terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak dapat

menggerakan persendian

 Derajat 2: pasien mampu menggerakkan ekstremitas, namun gerakan

ini tidak mampu melawan gaya berat, misalnya pasien mampu

menggeser lengan namun tidak dapat mengangkatnya

 Derajat 3: kekuatan otot sangat lemah, akan tetapi anggota tubuh

dapat digerakkan melawan gaya gravitasi

 Derajat 4: kekuatan otot lemah, tetapi anggota tubuh dapat digerakkan

melawan gaya gravitasi, dan dapat pula menahan sedikit tahanan yang

diberikan

 Derajat 5: tidak didapatkan kelumpuhan, atau kondisi normal 

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan Darah
Hemoglobin 10.60 12-16 gr/dl
Lekosit 5.91 4.8-10.8ribu/µL
Eritrosit 4,42 4.20-5.50 jt/µL
Hematokrit 31.7 37.0-52.0 %
MCV 71.7 80.0-99.0 Fl
MCH 24.0 27-31 pg
RDW-CV 15.4 10.0-15.0 g/dL
Hemogram
 Eosinofil 0.20 1-3 ribu/µL
 Basofil 0.20 0-1 ribu/µL
 Limfosit 25.50 20-40 ribu/µL
 Monosit 4.60 2-8 ribu/µL
Trombosit 156 150-450 /µL

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

7. Terapi Obat

Hari /
Obat Dosis dan Satuan Rute
Tanggal
16 Agustus Vit C 2x500 mg PO
2022 Vit B comp 3x1 PO
Topical Cream 1x1 PO
Fusycom(as fusidat) 2x3 PO
RL 20 tpm IV
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
B. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH PENYEBAB

1. DS : Nyeri Akut Agens Pencedera
- P : Ny. A mengatakan nyeri (SDKI 2017) Fisik (insisi post
timbul ketika saat digerakkan sc)
- Q : Ny. A mengatakan rasa (SDKI 2017)
nyeri seperti teriris-iris
- R : Ny. A mengatakan nyeri
terasa di bagian jalan lahir
- S : Ny. A mengatakan skala
nyeri 5 (nyeri sedang)
- T : Ny. A mengatakan nyeri
terus - menerus
DO :
- Terlihat ada jahitan luka yang
sudah mengering dibagian
jalan lahir
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri
- TD = 122/75 mmHg
- Nadi = 80 x/mnt
- Suhu = 36,3 °C
- RR = 22 x/mnt
2. DS : Menyusui Ketidakadekuatan
- Ny. A mengatakan belum bisa Tidak Efektif suplai ASI
menyusui bayinya (SDKI 2017) (SDKI 2017)
dikarenakan masih tahap
pemulihan setelah melahirkan
- Ny. A mengatakan tidak rawat
gabung dengan bayinya
DO :
- Ny. A belum bisa
memberikan asi ekslusif pada
bayi
- Keadaan umum baik
- TD = 122/75 mmHg
- Nadi = 80 x/mnt
- Suhu = 36,3 °C
- RR = 22 x/mnt
3. DS : Risiko Infeksi Ketidakadekuata
(SDKI 2017) n pertahanan
- Ny. A mengatakan nyeri
tubuh primer
pada jalan lahir dengan
(Ketuban Pecah
skala 5(sedang)
Dini)
(SDKI 2017)
DO :
- TD = 122/75 mmHg
- Nadi = 80 x/mnt
- Suhu = 36,3 °C
- RR = 22 x/mnt
- Jumlah lekosit : 5.91
- Luka jahitan pada jalan
lahir yang sudah mulai
mengering
-

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik (Post Partum
Spontan) (SDKI 2017)
2. Menyusui Tidak Efektif berhubungan dengan Ketidakadekuatan suplai ASI
(SDKI 2017)
3. Risiko Infeksi Berhubungan Dengan Ketidakadekuatan Pertahan Tubuh
Primer ( Ketuban Pecah Dini) (SDKI 2017)
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. A Ruang: Melati 1 (RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro Klaten)

Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
Senin, 29
Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
Aug 2022
dengan Agen Pencedera keperawatan selama 2 x 24 jam Observasi :
Fisik (Post Partus tingkat nyeri menurun dengan
Spontan) (SDKI 2017) kriteria hasil : 1. Identifikasi PQRST nyeri
- Keluhan Nyeri menurun 2. Identifikasi respon nyeri non verbal
- Meringis menurun 3. Identifikasi faktor yang memberat dan memperingan nyeri
- Gelisah menurun Terapeutik :
- Skala nyeri menurun dari 4. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
5 ke 2 (teknik relaksasi nafas dalam)
- (SLKI 2018) 5. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
6. Fasiltasi istirahat dan tidur
Edukasi :
7. Jelaskan strategi meredakan nyeri (teknik relaksaisi)
8. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
9. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
10.Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
(SIKI 2018)
Senin , 29 Setelah dilakukan tindakan
Menyusui Tidak Efektif
Aug 2022 perawatan selama 2 x 24 jam
berhubungan dengan
status menyusui membaik
Ketidakadekuatan suplai
dengan kriteria hasil :
ASI (SDKI 2017)
- Ibu bisa memberikan ASI
ekslusif
- Suplai ASI adekuat
- Kelelahan maternal menurun
- Kecemasan maternal
menurun
Edukasi Menyusui
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi.
2. Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui.
3. Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui.
4. Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga, tenaga kesehatan,
dan masyarakat.
5. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu.
6. Ajarkan posisi menyusui dan perlekatan dengan benar.
Konseling Nutrisi
1. Identifikasi kebiasaan makanan dan perilaku makan yang akan
diubah.
2. Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam
mengevaluasi kecukupan asupan makanan.
3. Kolaborasi pada ahli gizi, jika perlu
(SIKI 2018)
Senin, 29
Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan Pencegahan Infeksi
Aug 2022
Berhubungan Dengan keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi :
Ketidakadekuatan tingkat infeksi menurun dengan
Pertahan Tubuh Primer kriteria hasil :
(Ketuban Pecah Dini) - Kemerahan menurun
(SDKI 2017)
- Nyeri menurun
- Kadar sel darah putih
membaik
- Kebersihan tangan
meningkat
(SLKI 2018)
1. Monitor tanda-tanda vital ibu
2. Monitor respon fisiologis (mis. Nyeri, perubahan uterus)
3. Monitor kondisi luka dan pasien
Terapeutik :
4. Motivasi mobilisasi dini 6 jam
5. Berikan dukungan menyusui yang memadai
Edukasi :
6. Ajarkan latihan ekstremitas, perubahan posisi, batuk dan nafas
dalam
7. Ajarkan ibu mengonsumsi nutrisi TKTP
Kolaborasi :
8. Kolaborasi pemberian antibiotik jika perlu
(SIKI 2018)
E. IMPLEMENTASI
 DIAGNOSA
Hari/ Tgl/
KEPERAWAT PELAKSANAAN EVALUASI
Jam
AN
Senin, 29 Senin, 29 Aug 2022
Nyeri Akut 1. Mengidentifikasi PQRST nyeri
Aug S:
berhubungan 2. Mengidentifikasi respon nyeri non
2022 / - Ny. A mengatakan nyeri ketika bergerak
dengan Agen verbal
Jam - P : Ny. A mengatakan nyeri timbul ketika saat digerakkan
Pencedera Fisik
01.42 3. Mengidentifikasi faktor yang - Q : Ny. A mengatakan rasa nyeri seperti teriris-iris
(Post Partus
Spontan) (SDKI memberat dan memperingan nyeri - R : Ny. A mengatakan nyeri terasa di bagian jalan lahir
2017) 4. Memberikan teknik non farmakologis - S : Ny. A mengatakan skala nyeri 5(nyeri sedang)
untuk mengurangi rasa nyeri (teknik - T : Ny. A mengatakan nyeri terus - menerus
relaksasi nafas dalam) O:
5. Mengontrol lingkungan yang - Tampak meringis
memperberat rasa nyeri - Tampak menahan perih
- TD : 122/75 S : 36,3
6. Memfasiltasi istirahat dan tidur N : 80x/m R : 22x/m
7. Menjelaskan strategi meredakan nyeri A:
(teknik relaksaisi) - Nyeri Akut Belum Teratasi
P:
8. Menganjurkan memonitor nyeri secara - Lanjutkan Intervensi
mandiri - Lakukan pengkajian nyeri
9. Mengajarkan teknik non farmakologis - Ajarkan Teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
10. Kelola pemberian analgetik Amin
Menyusui Tidak 1. Mengobservasi kemampuan ibu untuk Selasa, 16 Aug 2022
Efektif menyusui S:
berhubungan 2. Mendampingi ibu memposisikan bayi - Ny. A mengatakan belum bisa menyusui bayinya
dengan dengan benar untuk menyusu pertama dikarenakan masih tahap pemulihan setelah melahirkan
Ketidakadekuatan kali - Ny. A mengatakan tidak rawat gabung dengan bayinya
suplai ASI (SDKI 3. Mendiskusikan masalah selama
2017) menyusui (mis nyeri, bengkak pada
O:
payudara, lecet pada putting dan
- Ny. A belum bisa memberikan asi ekslusif pada bayi
mencari solusinya)
4. Mengajarkan ibu mengenali tanda- - Keadaan umum baik
tanda bayi siap menyusu - TD = 122/75 mmHg
5. Mengajarkan posisi menyusui - Nadi = 80 x/mnt
6. Mengajarkan perlekatan yang benar - Suhu = 36,3 °C
- RR = 22 x/mnt
A:
- Menyusui Tidak Efektif belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi