LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN PROFESI NERS

STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. W DI RUANG MELATI IV
RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Perceptor Pendidikan: Ns. Harmilah, S.Pd., S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.MB

Disusun Oleh :

Vira Zahra Alkharis, S.Tr.Kep (P07120522092)

Muhammad Isro Boufakar, S.Tr.Kep (P07120522032)
Larasati, S.Tr.Kep (P07120522029)
Muhammad Amin Kutbi, S.Tr. Kep (P07120522031)
Rasia Gita Rani Tarigan, S.Tr.Kep (P07120522047)
Eki Heryadi, SST (P07120522008)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2023
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Senin, 16 Januari 2023

Jam : 11.00 WIB

Tempat : Bangsal Melati 4

Sumber data : Rekam Medis, Keluarga Pasien

Metode : Observasi, Wawancara
A. PENGKAJIAN
1. Identitas

a. Pasien

1)Nama Pasien : Tn. W

2)Tempat Tgl Lahir : Klaten, 05 Maret 1976

3) Umur : 46 Th

4) Jenis Kelamin : Laki-laki

5)Agama : Islam

6)Pendidikan : SMA

7)Pekerjaan : Swasta

8) Suku / Bangsa : Jawa/ indonesia

9)Alamat : Pagerjurang, Klaten

10) Diagnosa Medis : Cephalgia, Trombositopenia, Susp TF dan AKI

11) No. RM : 872xxx

12) Tanggal Masuk RS : 19 Januari 2023

 b. Penanggung Jawab / Keluarga

1)Nama : Ny.S

2)Umur : 44 tahun

3)Pendidikan : SLTA

4)Pekerjaan : IRT

5)Alamat : Pagerjurang, Klaten

6)Hubungan dengan pasien : Istri

7)Status perkawinan : Menikah

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Kesehatan klien

1) Keluhan Utama saat Pengkajian :

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan pusing ngliyer, muntah 2

kali, keringat dingin.

Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Alasan masuk RS

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 19 Januari 2023 dengan keluhan
pusing nggliyer, kepala terasa cenat cenut berputar-putar saat duduk
selain itu juga muntah 2 kali sebelum dibawa kerumah sakit.

b) Riwayat Kesehatan Pasien

Pasien mengatakan sempat gugur saat akan berdiri setelah duduk dikursi
rumah pada hari selasa 10 januari 2023 karena pusing dan pada tanggal
19 januari 2023 paginya pasien mengeluh ngliyer,muntah 2 kali dan
dibawa ke IGD RSST dan disarankan dokter untuk rawat inap.

c) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang memiliki

penyakit serupa. Tidak ada Riwayat hipertensi maupun gula darah.
 1) Genogram

3. Kesehatan Fungsional ( 11 Pola Gordon)

1) Nutrisi - Metabolik
a) Sebelum sakit : Pasien makan 3-4 kali dalam sehari, klien makan nasi
sayur dan juga lauk lengkap. Klien tidak memiliki pantangan makanan.
b) Sesudah sakit : Pasien mendapat makanan dari rumah sakit. Klien
mengatakan bahwa makanan yang dimakan selalu habis. Terbukti bahwa
piring klien selalu habis.

2) Eliminasi

a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan saat BAK tidak ada masalah,

warna urine kuning, frekuensi normal. Klien mengatakan BAB klien normal,
sehari sekali.
b) Setelah sakit : Klien mengatakan ada BAB selama dirumah sakit
kurang lebih 2 kali dalam seminggu.

3) Aktivitas/ latihan :
a) Sebelum sakit: Pasien mengatakan dapat beraktivitas secara normal
seperti bekerja setiap- hari untuk mencari nafkah dan melakukan pekerjaan
rumah.
b) Setelah sakit: Pasien mengatakan selama sakit pasien hanya bisa
berbaring ditempat tidur dan tidak banyak melakukan aktivitas karena
diharuskan istirahat.
4) Keadaan kardiovaskuler
(1) Skala ketergantungan

Aktifitas Keterangan

0 1 2 3 4

Bathing 2

Toilething 2

Eating 2

Moving 0

Ambulasi 0

Walking 0

Keterangan :

0 : Mandiri? tidak tergantung apapun

1 : dibantu dengan alat

2 : dibantu orang lain

3 : dibantu alat dan orang lain

4 : Tergantung total

5) Istirahat - tidur
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur sehari masih bisa selama 7-8
jam.
b) Setelah sakit : Pasien mengatakan kadang sulit untuk tidur di rumah
sakit karena keadaan lingkungan yang berbeda.
6) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
a) Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu berusaha menjaga
kesehatannya dengan baik.
 b) Setelah sakit : Pasien mengatakan ingin segera pulih dan bisa
bekerja seperti sehari-hari.
7) Pola toleransi terhadap stres-koping
Saat mendapatkan faktor pencetus stres pasien menghadapinya dengan
senyuman dan pikiran positif untuk mengatasi masalahnya.
8) Pola hubungan peran
Keluarga pasien mengatakan jika hubungan pasien dengan anak - anak dan
saudaranya baik. Pasien menjalin silaturahmi dengan saudara- saudaranya
dengan baik
9) Persepsi diri-Konsep diri
Pasien mengatakan dirinya sekarang tinggal berdua bersama dengan istrinya
di rumah.
10) Reproduksi dan Kesehatan
Pasien memiliki 2 orang anak, satu laki-laki dan satu perempuan.
11) keyakinan dan nilai
Pasien mengatakan dirinya beragama islam, pasien mengatakan segala sesuatu
yang dirinya hadapi sekarang merupakan cobaan yang diberikan oleh Allah,
dan pasien percaya bahwa setiap penyakit pasti ada obatnya.

4. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : k/u Baik, Compos Mentis
2) Status gizi : TB= 167cm

BB = 55kg
 3) Tanda vital :

TD : 162/100 mmHg

Nadi : 102 x/menit

Respirasi : 22 x/menit

SPO2 : 98%

Suhu : 36,50C

b. Pemeriksaan secara sistematik ( Chepalo - Caudal)

1) Kulit

Tidak ada jejas, tidak ada tanda-tanda inflamasi, terdapat tusukan infus di
tangan kiri Nacl 0,9%.
2) Kepala

Bentuk kepala simetris, tidak terdapat lesi, maupun massa maupun edema.

3) Mata

Mata simetris, pupil kedua mata isokor terhadap cahaya, pasien mampu
membuka matanya secara penuh.

4) Rambut

Rambut merata berwarna hitam tidak ada kerontokan.

5) Dada
a) Inspeksi

Dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, fase ekspirasi tdak
tampak memanjang, fase inspirasi mengembang tidak terdapat lesi dan
edema.

b) Palpasi
 Vokal fremitus normal, teraba bagian depan maupun belakang.

c) Perkusi

Terdengar suara sonor pada paru kanan maupun kiri

d) Auskultasi

Suara napas vesikuler. tidak terdapat bunyi nafas buatan

6) Punggung
Punggung simetris, ekspansi punggung simetris

7) Abdomen

a) Inspeksi

Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi.

b) Auskultasi

Bising usus terdengar 15x/menit

c) Perkusi

Terdengar suara tympani. tidak terdapat pembesaran hati

d) Palpasi

Perut tidak teraba adanya massa abdomen.

9) Ekstrimitas

Anggota gerak lengkap dan berfungsi, tidak ada kelainan pada tangan dan
kaki, capilary refil < 3 detik, turgor kulit < 3 detik, tidak ada edema, total
kekuatan otot pasien semuanya adalah 5. Tangan kiri pasien terpasang infus
NaCl 0.9%.
Pemeriksaan Penunjang
a) Hasil pemeriksaan USG Abdomen pada 16 Januari 2023
- Hepar : ukuran notrmal, intensitas echoparenkim normal, sudut tajam, tepi
regular, VH/VP normal, IHBD/EHBD tak tampak dilatasi, tak tampak
nodul/kista/massa
- Lien : ukuran normal, intensitas echoparenkim normal, tak tampak
nodul/kista/massa.
- Pancreas : intensitas echoparenkim normal, tak tampak
nodul/kista/massa/batu
- Ginjal dekstra : ukuran 10.23 x 4.01 cm, intensitas echoparenkim
meningkat, korteks menebal, medula tipis, batas sinus-korteks tak tegas,
tak tampak ektasis PCS, tak tampak batu/kista/massa
- Ginjal sinistra : tak tervisualisasi (Post Op)
- Bladder : terisi cukup urine,tak tampak massa/ kalsifikasi
- Prostat : bentuk dan ukuran normal, volume < 25 cc, tak tampak
massa/kalsifikasi tak tampak echocairan bebas pada cavum abdomen dan
cavum pleura bilateral
- Kesimpulan :
1. gambaran acute on chronic kidney disease dektra
2. hepar/lien/gallbladder/panckreas/bladder/prostat tak tampak kelainan
et sinistra dan glandula parotis dextra et sinistra
Tak tampak limfadenopati cervicalis
b) Hasil Pemeriksaan laboratorium tanggal 16 Januari 2023 :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai
Rujukan
Hemoglobin 11.30 g/dL 14.0-18.0
Eritrosit 3.92 10ˆ6/ µl 4.70-6.20
Lekosit 5.67 10ˆ3/µl 4.8-10.8
Trombosit 122 10ˆ3/µl 150-450
Hematokrit 32.4 % 37-52
MCV 82.7 fL 80.0-99.0
MCH 28.8 Pg 27-31
MCHC 34.9 g/dL 33.0-37.0
RDW-CV 12.3 % 10.0-15.0
Basofil 0.50 % 0-1
Neutrofil 70.20 % 50-70
Eosinofil 2.60 % 1-3
Limfosit 21.20 % 20-40
Monosit 5.50 % 2-8
Immature 0.40 %
Granulosyte
MPV 9.6 fL
HFLC 0.0 % 0.0-1.4
NLR 3.31
ALC 1,2 10ˆ3/µl 0.6-4.1
Ureum 53.0 mg/dL 19.0 – 44.0
creatinine 3.50 mg/dL 0.70 – 1.10
Chloride 108.8 mmo1/L 98.0 – 107.0
 1. Terapi Pengobatan
Nama Obat Dosis Fungsi
Non Parenteral
Betahistin 1 amp Betahistineadalah obat untuk
meredakan keluhan vertigo,
gangguan pendengaran, dan
telinga berdenging (tinnitus)
yang disebabkan oleh
penyakit Meniere.
Flunarizine 5 mg merupakan golongan obat
calcium chanel blocker dan
memiliki aktivitas memblok
histamin H1. Obat ini
digunakan untuk profilaksis
migrain, penyakit oklusi
vaskular perifer, vertigo
sentral dan perifer, dan dapat
digunakan sebagai adjuvan
pada terapi epilepsi.
Obat Parenteral Dosis Fungsi
Mecobalamin 1 Amp adalah obat generik yang
merupakan satu bentuk
kimiawi-nya berupa co-
 enzyme dari B12. Obat ini
digunakan untuk mengobati
neuropati perifer (saraf
tepi) dan anemia
megaloblastic yang
disebabkan oleh defisiensi
vitamin B12.
Diphenhydramine 1 amp diphenhydramine digunakan
untuk mengobati bersin-
bersin, rinorrhea, mata
berair, serta hidung dan
tenggorokan gatal pada
kasus rhinitis alergi dan
common cold.
Diphenhydramine juga dapat
digunakan untuk insomnia,
pruritus, urtikaria, gigitan
serangga, dan ruam alergi
Ondansetron 1 amp Obat ini dapat digunakan
sendiri atau dengan obat lain
untuk mencegah mual dan
muntah yang disebabkan
oleh pengobatan obat
kanker (kemoterapi) dan
terapi radiasi. Obat ini juga
digunakan untuk mencegah
dan mengobati mual dan
muntah setelah operasi.
Ranitidine 25 mg untuk mengobati penyakit-
penyakit yang di sebabkan
oleh kelebihan produksi
asam lambung, seperti
sakit maag nyeri dan
tukak lambung.
Cefoperazone 1 gr obat antibiotik yang
digunakan untuk
mengatasi infeksi bakteri.
Amlodipine 10 mg Obat amlodipine bermanfaat
untuk menurunkan
tekanan darah tinggi,
membantu mencegah
stroke, serangan jantung,
dan masalah ginjal.
 ANALISA DATA
Pasien Tn.W di Ruang Melati 4 Rumah Sakit Umum Pusat Soeradji Tirtonegoro Klaten
tanggal 16 Januari 2023

DATA PENYEBAB MASALAH

DS : P : Pasien mengeluh Trombositopenia Nyeri akut b.d agen

kepala pusing nggliyer, pencedera fisiologis
kepala terasa cenat cenut
Q : Berputar-putar (D.0077, SDKI hal.172)
R : Seluruh kepala
S : 6(Nyeri sedang)
T : Terus-Menerus

DO : TD : 162/100 mmHg

Nadi : 102 x/menit

 Respirasi : 22 x/menit

SPO2 : 98%

Suhu : 36,50C

Hematokrit : 3.24

DS : Peningkatan Tekanan Darah Perfusi Perifer Tidak Efektif

(D.0136, SDKI hal.37)

DO :

K/u Baik,
Composmentis

TD : 162/100 mmHg

Nadi : 102 x/menit

Respirasi : 22 x/menit

SPO2 : 98%

Suhu : 36,50C

Hemoglobin : 11.3

DS : Pasien mengatakan Ketidakseimbangan antara Intoleransi Aktivitas

merasa mudah lelah suplai dan kebutuhan
oksigen (D.0032, SDKI, hal128)
DO :

K/u Baik,
Composmentis
 TD : 162/100 mmHg

Nadi : 102 x/menit

Respirasi : 22 x/menit

SPO2 : 98%

Suhu : 36,50C

Eritrosit : 3.92
-

DS : Ketidakadekuatan Risiko Infeksi

DO : pertahanan tubuh (D.0049, SDKI hal. 304)
Terpasang infus Nacl 0,9% sekunder(Penurunan
Hemoglobin : 11.3 Hemoglobin)
Neutrofil : 70.20
Ureum : 53.0
Kreatinin : 3.50
Klorida : 108.8

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan peningkatan tekanan darah
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
4. Risiko Infeksi berhubungan dengan Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
sekunder(Penurunan Hemoglobin)
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan Tindakan a. Kaji tingkat nyeri secara
dengan agen pencedera keperawatan selama komprehensif dan kaji
fisiologis Diharapkan nyeri berkurang tandatanda vital
dengan krteria hasil yaitu : b. Ajarkan teknik non

1. pasien mengatakan nyeri farmakologis (relaksasi,

distraksi dll) untuk
berkurang
mengetasi nyeri.
2. Skala nyeri 2
c. Kontrol faktor lingkungan
3. wajah pasien tampak relaks
yang mempengaruhi nyeri
 4. seperti suhu ruangan,

TD : 110-120/60-80 mmHg, pencahayaan, kebisingan.

Nadi : 60-100 x/mnt, RR: 16- d. Kelola ranitidine 25
20x/mnt, S: 36- 36,5°C mg/8jam untuk mengurangi
nyeri.

2. Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan Tindakan a. Observasi keluhan kaku
berhubungan dengan keperawatan selama leher pasien
peningkatan tekanan darah Diharapkan pasien dengan b. Ukur tekanan darah dan
Perfusi perifer tidak efektif nadi pasien
berhubungan dengan c. Ajarkan pasien dan
peningkatan tekanan darah keluarga tentang pentingnya
dapat teratasi dengan kriteria diet rendah garam
hasil :
d. Kolaborasi dengan dokter
1.Tekanan darah normal pemberian obat anti
(120/80 mmHg). hipertensi
2. Tidak ada kaku leher

3. Tidak ada pusing

4. Tidak ada tanda tanda

peningkatan tekannan intra
kranial
Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan
3. Tindakan a. Identifikasi gangguan
berhubungan dengan keperawatan selama fungsi tubuh
Ketidakseimbangan antara
Diharapkan maka toleransi b. Monitor kelelahan fisik
suplai dan kebutuhan
terhadap aktivitas meningkat, dan emosional
oksigen
dengan hasil : c. Lakukan latihan rentang
1. Keluhan lelah menurun gerak pasif atau aktif

2 Dispnea saat aktivitas d. Anjurkan tirah baring

menurun e. Anjurkan melakukan
3 Dispnea setelah aktivitas aktivitas secara bertahap
 4 Perasaan lemah menurun f. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
5 Frekuensi nadi menurun
gejala kelelahan tidak
6. Tekanan darah membaik
berkurang

g. Kolaborasi dengan ahli

gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
Risiko Infeksi berhubungan Setelah dilakukan
4. Tindakan a Pantau tanda-tanda vital.
dengan Ketidakadekuatan keperawatan selama
b. Lakukan perawatan luka
pertahanan tubuh sekunder
Diharapkan infeksi tidak terjadi dengan teknik aseptic
(Penurunan Hemoglobin)
dengan kriteria hasil : c. Lakukan perawatan
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi terhadap prosedur invasif
(dolor, kalor, rubor, tumor, seperti infus, kateter,
fungtio laesa) drainase luka

2. Balutan infus bersih, tidak, d. Jika ditemukan tanda

lembab, dan tidak kotor infeksi kolaborasi untuk

3. Tanda-tanda vital dalam batas pemeriksaan darah, seperti

normal. (TD: 110-120/60-80 Hb dan leukosit
mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: e. Kelola untuk pemberian
16- 20x/mnt, S :36- 36,5°C). antibiotik cefoperazone 1
gr/24 jam
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. W

Nomor RM : 872xxx

Ruang : Melati IV

Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut berhubungan dengan agen

pencedera fisiologis

Tanggal : 16-17 Januari 2023

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan Keperawatan Keperawatan

16 Januari 2023 Nyeri Akut Jam 09.00 Jam 09.10

berhubungan dengan S : P : Pasien
 nyeri mengeluh kepala
(Pagi) agen pencedera Mengkaji
secara komprehensif pusing, nyeri,
fisiologis
nggliyer, kepala
terasa cenat cenut
Q : Berputar-
putar
R : Seluruh
kepala
S : 6(Nyeri
sedang)
T : Terus-
Menerus

O : Pasien terlihat
meringis menahan
nyeri nalge
memegang kepala

Jam 09.10 Jam 09.20

Mengajarkan pasien S : Pasien

napas dalam mengatakan nyeri
berkurang setelah
melakukan napas
dalam

O : Pasien tampak
lebih rileks setalah
melakukan nalge
napas dalam

Jam 10.00 Jam 10.10

Mengukur tanda- S : Pasien

tanda vital mengatakan masih
nyeri pada
kepalanya
 O:

 TD 162/100
mmHg  Nadi 102
kali per menit 
Suhu 36,5 Respirasi
16 kali per menit

Jam 10.30 Jam 10.40

Melakukan S : Pasien
kolaborasi dengan mengatakan terasa
dokter pemberian sakit saat obat
injeksi ketorolac 25 disuntikkan
mg/12jam per IV O : ketorolac
25mg/12 jam
berhasil diberikan
kepada pasien
melalui IV kateter
infus tangan kiri

A : Nyeri akut
teratasi Sebagian

P : : Lanjutkan
intervensi  Lakukan
pengkajian nyeri

 Ukur tanda-tanda
vital  Kolaborasi
dengan dokter
pemberian obat
nalgetic Ketorolac
25mg/12jam
 Amin

16 Januari 2023 Nyeri Akut 15.00 15.10

berhubungan dengan Mengukur
(Siang) tanda- S : Pasien
agen pencedera tanda vital mengatakan masih
fisiologis terasa nyeri pada
kepala

O :  TD 140/90
mmHg  Nadi 84
kali per menit 
Suhu 36,5 Oc 
Respirasi 16 kali per
menit

15.30 15.40

Melakukan P : Pasien
pengkajian nyeri mengatakan masih
terasa nyeri pada
kepala

Q : Tertusuk- tusuk

R : pada bagian
Kepala

S : 4( Sedang)

T : Saat terlalu
banyak bergerak

O:

 Pasien masih
meringis menahan
nyeri sambal
memgang kepalanya

A : nyeri akut
 teratasi sebagaian

P : Lanjutkan
intervensi

 Lakukan
pengkajian nyeri

 Ukur tanda-tanda
vital  Kolaborasi
dengan dokter
pemberian obat
nalgetic ketorolac
25mg/12jam

Rasia

16 Januari 2023 Nyeri Akut Jam 20.10 Jam 20.20

berhubungan dengan Mengukur tanda-tanda S :
(Malam)
agen pencedera vital
Pasien mengatakan
fisiologis
sudah enakan nyeri
mulai banyak
berkurang

O :  TD 120/80
mmHg  Nadi 84
kali per menit 
Suhu 36,5 Oc 
Respirasi 20 kali per
menit

Jam 20.40 Jam 20.50

Melakukan pengkajian S : P : Pasien

nyeri mengatakan sudah
enakan nyeri mulai
banyak berkurang
 Q: -

R : pada bagian
kepala

S : 2 (Nyeri
ringan)

T:-

O :  Pasien tampak
tenang

Jam 00.00 Jam 00.10

Melakukan S : Pasien
kolaborasi dengan mengatakan terasa
dokter pemberian sakit saat obat
injeksi ketorolac disuntikkan
25mg/12jam per IV O : ketorolac 25mg
berhasil diberikan
kepada pasien
melalui IV kateter
infus tangan kiri

A : Nyeri akut
teratasi nalgeti

P : Lanjutkan
intervensi
Kolaborasi dengan
dokter pemberian
obat nalgetic
ketorolac 25
mg/12jam/IV

Lara
s&Vira
Selasa 17 Januari Nyeri Akut Jam 08.20 Jam 08.30
2023 berhubungan dengan Mengukur tanda- S : Pasien
agen pencedera tanda vital
(Pagi) mengatakan sudah
fisiologis enakan nyeri mulai
banyak berkurang
O :  TD 140/90
mmHg  Nadi 84
kali per menit 
Suhu 36,5 C 
Respirasi 18 kali per
menit

Jam 08.50 Jam 20.50

Melakukan S : P : Pasien
pengkajian nyeri mengatakan sudah
enakan nyeri mulai
banyak berkurang

Q: -

R : pada bagian
kepala

S : 2(skala ringan)

T:-

A : Nyeri akut
teratasi

P : Lanjutkan
intervensi

 Lakukan
pengkajian nyeri

 Ukur tanda-tanda
vital
 A
min

Selasa 17 Januari Nyeri Akut Jam 14.30 Jam 14.50

2023 berhubungan dengan Mengukur tanda- S : Pasien
agen pencedera tanda vital
(Siang) mengatakan sudah
fisiologis enakan

O :  TD 120/80
mmHg  Nadi 84
kali per menit 
Suhu 36,5 oC 
Respirasi 20 kali per
menit

A : Nyeri Akut
Teratasi

P : Hentikan
intervensi, pasien
BLPL

Laras&Vira

Nama pasien : Tn. W

Nomor RM : 872xxx

Ruang : Melati IV
 Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut berhubungan dengan agen

pencedera fisiologis
Tanggal : 16-17 Januari 2023
Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Senin 16 Januari Perfusi perifer Jam 08.20 Jam 08.30
2023 tidak efektif Mengobservasi S : Pasien
berhubungan keluhan kepala mengeluhkan
(Pagi) dengan pusing nggliyer kepalanya
peningkatan pusing nggliyer
tekanan darah O : Pasien
nampak
memegang
kepalanya

Jam 08.50 Jam 09.00

Mengukur S : Pasien
tekanan darah mengatakan
dan nadi kepala pusing
nggliyer
O :  TD 170/90
mmHg  Nadi 80
kali/menit
Jam 09.10 Jam 09.20
Melakukan S : Pasien
kolaborasi mengatakan obat
dengan dokter sudah diminum
memberikan obat O : Tablet
tablet amlodipine amlodipine 10
10 mg/24jam mg berhasil
diminum pasien
A : Perfusi
perifer tidak
efektif teratasi
Sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
 Ajarkan
pasien dan
keluarga tentang
pentingnya diet
rendah garam

Amin
Senin 16 Januari Perfusi perifer Jam 14.30 Jam 14.40
2023 tidak efektif Mengukur S : Pasien
berhubungan tekanan darah mengatakan
 (Siang) dengan dan nadi pusing
peningkatan berkurang
tekanan darah O :  TD 140/90
mmHg  Nadi 84
kali/menit
A : Perfusi
perifer tidak
efektif teratasi
Sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
 Ajarkan
pasien dan
keluarga tentang
pentingnya diet
rendah garam

Jam 14.50 Jam 15.00

Mengajarkan S : Pasien
pasien dan mengatakan
keluarga tentang akan mematuhi
pentingnya diit untuk tidak
rendah garam makan asin-asin
O : Pasien
nampak
kooperatif saat
dilakukan
pendidikan
kesehatan
tentang
pentingnya diit
rendah garam
pada pasien
hipertensi
A : Perfusi
perifer tidak
efektif teratasi
Sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
 Ukur TTV
 Kolaborasi
dengan dokter
pemberian obat
anti hipertensi

Rasia
Senin 16 Januari Perfusi perifer Jam 20.30 Jam 20.40
2023 tidak efektif Mengukur S : Pasien
berhubungan tekanan darah mengatakan
(Malam) dengan dan nadi pusing
peningkatan berkurang
tekanan darah O :  TD 120/80
mmHg  Nadi 84
kali/menit
A: Perfusi
perifer tidak
efektif teratasi
Sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
 Ukur TTV
 Kolaborasi
dengan dokter
pemberian obat
anti hipertensi

Laras&Vira
Selasa 17 Januari Perfusi perifer Jam 08.20 Jam 08.30
2023 tidak efektif Mengukur S : Pasien
berhubungan tekanan darah mengatakan
(Pagi) dengan dan nadi pusing
peningkatan berkurang
tekanan darah O :  TD 120/80
mmHg  Nadi 84
kali/menit
08.40 08.50
Melakukan S : Pasien
kolaborasi mengatakan
dengan dokter obatnya sudah
pemberian obat diminum
tablet amlodipine sesudah makan
300mg/24jam O:
Tablet
amlodipine 300
mg berhasil
diminum pasien
A : Perfusi
perifer tidak
efektif teratasi
Sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
 Ukur TTV
  Kolaborasi
dengan dokter
pemberian obat
anti hipertensi

Amin

Selasa 17 Januari Perfusi perifer Jam 14.30 Jam 14.40

2023 tidak efektif Mengukur S : Pasien
berhubungan tekanan darah mengatakan
(Siang) dengan dan nadi sudah enakan,
peningkatan tidak ada pusing
tekanan darah lgi
O : TD 120/80
mmHg Nadi 80
kali/menit
A : Perfusi perifer
tidak efektif teratasi
P : Hentikan
intervensi, pasien
BLPL

Laras&Vira