BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY. P

Hari, tanggal : Senin, 13 Februari 2023.

Pukul : 09.55 WIB.
Tempat : Ruang ICU RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan studi dokumen.
Sumber Data : Pasien,keluarga, rekam medis, dan tim kesehatan.
Oleh : Larasati dan Muhammad Amin Kutbi

1. Pengkajian Umum
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. P
Umur : 18 Tahun
Tempat / Tanggal Lahir : Klaten, 18 Juni 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Damai Bandar Klaten
No.RM : 1136xxx
Riwayat Alergi :-
Diagnosa Medis : Post cranniectomy SDH
Tanggal masuk RS : 07 Februari 2023
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S Alamat : Jl. Damai Bandar Klaten
Hubungan dengan pasien : Paman
Pekerjaan : Swasta
2. Pengkajian Data Dasar
a. Focus Assesment
1) Keadaan Umum : Lemah, terpasang ventilator dan bedside monitor
2) Kesadaran : Sopor (E1V1M2).
3) Keluhan Utama : Ny. P tidak sadar dan mengalami penurunan kesadaran dengan
GCS 4 sopor (E1V1M2)
b. Sekunder Assesment
1) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit DM, Jantung, dan ginjal atau
penyakit bawaan apapun.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSST dengan keadaan penurunan kesadaran,gelisah
dan perdarahan dihidung dan telinga diakibatkan kecelakaan lalu lintas
kemudian dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala, lalu ditemukan adanya
perdarahan intracranial. Pasien kemudian dipindahkan ke ruang ICU
dikarenakan membutuhkan perawatan intensif untuk memperbaiki kondisi
pasien secara lebih detail agar mempercepat pemulihan pasien
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga memiliki
riwayat penyakit menurun seperti hipertensi ,jantung, DM, dll. Keluarga
pasien mengatakan bahwa anggota keluarganya juga tidak ada yang pernah
menjalani operasi seperti pasien dan tidak memiliki riwayat alergi terhadap
apapun.
d. Primary Survey

Airway : Terpasang ETT dan terdapat sumbatan jalan nafas karena

ada lendir berwarna kuning suara nafas gurgling

Breathing : Ventilator dengan type SMV, RR 26x/menit nafas cukup

cepat, SPO2 98%, fase ekspirasi tampak memanjang,
gerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi dada, dan
tidak terlihat menggunakan otot bantu napas berlebih.
Circulation : Nadi: 122x/menit, nadi cepat dan teratur, TD : 136/79
mmHg, suhu : 36.60C capillary refil <2 detik, akral hangat.
Disability : Keadaan umum lemah, kesadaran sopor dengan GCS: 4
(E1V1M2), pupil isokor 2/3, reflek cahaya +/+, kekuatan
otot ekstremitas atas 1/1, kekuatan otot ekstremitas bawah
1/1.
Exposure : Terpasang bedsite monitor yaitu tekanan darah,suhu
tubuh,saturasi oksigen,detak jantung serta frekuensi
pernafasan.
Terpasang IVFD sejak tanggal 11 Februari
2023. Terpasang NGT sejak tanggal 7 Februari
2023. Terpasang DC sejak tanggal 7 Februari
2023.
Terpasang ETT dan Ventilator sejak tanggal
7 Februari 2023

e. Secondary Survey (Pemeriksaan Fisik)

1) Kepala dan Maksilofasial :
Kepala simetris, pupil isokor 2/3, reflek cahaya +/+, Sklera bewarna merah

2) Vertebra Servikalis dan Leher

Tidak terdapat luka/memar, kulit leher kering, tidak ada peningkatan
jugular venous pressure.
 4) Dada
a) Paru-Paru
– Inspeksi : saat respirasi tidak ada pembesaran sebelah (simetris).,
tidak terdapat retraksi dinding dada, nafas cukup cepat, fase
ekspirasi tampak memanjang.
– Palpasi : tidak terdapat benjolan
– Perkusi : terdengar suara redup pada paru kanan, terdengar suara
redup pada paru kiri.
– Auskultasi : Suara nafas vesikuler.
b) Jantung
– Palpasi : Ictus cordis teraba pada ruang intercostal kiri ke V, medial
(2cm) dari lateral linea medioclavicularis kiri.
– Perkusi : Terdengar suara dall/redup.
– Auskultasi : Regular S1 lub dan regular S2 dug.
c) Abdomen
– Inspeksi : Simetris dan tidak ada pembesaran, tidak terdapat lesi.
– Auskultasi : Bising usus terdengar 12x/menit.
– Palpasi : Terasa sedikit keras tetapi tidak asites, tidak terdapat nyeri
tekan,.
– Perkusi : Terdengar suara tympani.
d) Genetalia
Genetalia normal, terpasang kateter urin 500 cc pada jam 12.00 pagi
berwarna kuning pekat.
e) Ekstremitas : Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari tangan, kaki
dan tangan, capillary refill <2 detik. Kekuatan otot di semua ekstremitas
adalah 1.
f) Kulit : Kulit tampak kering, turgor kulit <3 detik.

3. Terapi Obat
- Antrain 1gr/8jam, IV, kontraindikasi Penderita gangguan hematopoietik, seperti
anemia aplastik, agranulositosis, dan leukopenia. Penderita hipotensi dan kondisi
kardiovaskular tidak stabil
- Radin 50mg/24 jam, IV, kontraindikasi Perhatian khusus Pasien dengan
gangguan fungsi ginjal. Pasien dengan gangguan fungsi hati
 - Phenithoin 100mg/24 jam, IV, Kontraindikasi peringatan yang harus diperhatikan
terkait phenytoin adalah penggunaan pada kondisi khusus seperti penyakit
kardiovaskular, hipotiroid, dan diabetes mellitus
- Paracetamol 1gr/24 jam, IV, kontraindikasi pada pasien dengan riwayat
hipersensitivitas dan penyakit hepar aktif derajat berat
- Levofloxacin 1 gr/24 jam, IV, kontraindikasi hipersensitivitas terhadap
levofloksasin dan antimikroba golongan kuinolon, epilepsi, riwayat gangguan
tendon terkait pemberian florokuinolon, anak atau remaja, kehamilan,
menyusui.
- Mecobalamin1 amp/12 jam, IV, kontraindikasi pada pasien dengan riwayat
hipersensitivitas terhadap obat ini ataupun bentuk vitamin B12 lain
- Zinc 20mg/24 jam, per oral, kontraindikasi  Peringatan adanya risiko defisiensi
tembaga diperlukan pada penggunaan jangka panjang zinc dosis tinggi.
- Asam folat 1gr/24 jam, per oral, kontraindikasi reaksi hipersensitivitas terhadap
asam folat beserta formulasinya.
- Furosemid 20 mg/8 jam, IV, kontraindikasi gagal ginjal dengan anuria, prekoma
dan koma hepatik, defisiensi elektrolit, hipovolemia, hipersensitivitas
- Ericaf 1gr/24 jam, per oral, kontraindikasi Hipersensitivitas. Kehamilan dan laktasi.
Gangguan ginjal dan hati yang berat. Penggunaan bersama inhibitor CYP3A4
- Nebule ventolin 2c/12jam, kontraindikasi Hipersensitif, alergi terhadap zat aktif, tidak
sesuai untuk abortus yang mengancam & persalinan prematur tanpa komplikasi.
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal: 13/02/2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Interpretasi
DARAH RUTIN
Hemoglobin 8,50 g/dL 12.0-16.0 Low
Eritrosit 2.90 10^6/µL 4.20-5.50 Low
Leukosit 16.17 10^3/µL 4.8-10.8 High
Trombosit 167 10^3/µL 150-450 Normal
Hematokrit 25.4 % 37-52 Low
Basofil 0.10 % 0-1 Normal
Neutrofil 88,80 % 50-70 High
Eosinofil 0,50 % 1-3 Low
Limfosit 6.10 % 20-40 Low
Monosit 4.50 % 2-8 Normal
KIMIA KLINIK
Albumin 2,6 g/dL 3,5-5,0 Low
Creatinin 0,46 Mg/dL 0,60-0,9 Low
ELEKTROLIT
Kalium 3,22 Mmol/L 3,50-5,10 Low
Chlorida 108.3 Mmol/L 98,0-107,0 High

b. Hasil AGD
 Tanggal 13/02/2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Interpretasi
Hasil AGD 37’C
pH 37’c 7,538 7,35-7,45 High
PCO2 37’c 29,3 mmHg 35.0-45.0 Low
PO2 37 187,6 mmHg 80,0-95,0 High
HCT © 20.0 % 39,9-49,0 Low
Hb 6,7 g/dL 13,2-17,3 Low

Hasil CT Scan kepala Non kontras 3D

CT Scan Cervical Non kontras
Tanggal 07-02-2023
Hasil :
• Edema cerebri
• SDH regio frontotemporoparietal sinistra dengan midline shift ked extra sejauh
lk0,53 cm
• SDH di falx cerebri
• Perselubungan sinus sphenoidalis bilateral, terutama aspek dextra, mengarah
sphenoiditis
• Tak tampak jelas adanya fractura

Hasil Foto Thorax PA

Tanggal 07-02-2023
Hasil :
• Radiologis mengarah bronchitis
• Besar cor normal
5. DAFTAR KONTROL ISTIMEWA
Senin 13 Februari 2023
Intake Output
No. Waktu TD Nadi RR Suhu Lain-
Parenteral Minum Urine
lain
1. 07.00 138/80 118 23 36.5 Diet sonde
susu
250cc
2. 08.00 146/92 121 23 36.6 - - -
3. 09.00 1125/74 99105 24 36.8 - - 450cc
4. 10.00 137/84 105 26 36.9 - Diet sonde -
susu
200cc
5. 11.00 137/73 118 24 36.8 - -
6. 12.00 142/98 125 23 36.5 NacL Diet sonde
100cc susu
200cc
7. 13.00 153/94 122 24 37.1 250cc
Total intake = 750 cc Total output =
700cc
Balance cairan = total intake – (urine +
IWL) = 750 – (700+ 216) = -166
 Selasa 14 Februari 2023
Intake Output
No. Waktu TD Nadi RR Suhu Lain-
Parenteral Minum Urine
lain
1. 07.00 109/94 124 29 36.5 - -
2. 08.00 145/80 115 26 36.6 - - 400cc
3. 09.00 129/92 115 24 36.8 - - -
4. 10.00 109/92 125 25 36.9 - Diet sonde -
susu 250cc
5. 11.00 141/93 134 27 36.8 - -
6. 12.00 144/83 124 32 36.5 Nacl Diet sonde -
400cc + susu 300cc
PRC
228cc
7. 13.00 139/95 115 32 36.7 Nacl - 500cc
500cc
Total intake = 1.178 cc Total output = 900
cc
Balance cairan = total intake – (urine + IWL) =
1.178 – (900+216) = +2

Rabu 15 Februari 2023

Intake Output
No. Waktu TD Nadi RR Suhu Lain-
Parenteral Minum Urine
lain
1. 07.00 147/95 116 29 36.5 - Diet sonde
susu 200cc
2. 08.00 146/83 125 24 36.6 - - 500cc
3. 09.00 138/93 118 21 36.8 - -
4. 10.00 141/106 122 28 36.9 Nacl Diet sonde -
100cc susu 180cc
5. 11.00 130/72 118 26 36.8 -
6. 12.00 114/88 103 24 36.5 Nacl 50cc
7. 13.00 144/88 128 25 37.1 - Diet sonde 220cc
susu 200cc
Total intake = 730 cc Total output =
720cc
Balance cairan = total intake – (urine + IWL)
=730 – (720+ 216) = -206
 ANALISA DATA
DATA MASALAH PENYEBAB
Senin, 13 Februari 2022 Risiko Perfusi Cedera Kepala
(SDKI 2017, Hal
Pukul 10.05 WIB serebral tidak 51, D0017)
DS : - efektif (SDKI
DO : 2017 , Hal 51)
- Pasien post operasi craniectomi H+7
- Keadaan umum : lemah, terpasang bedside
monitor dan ETT
- Kesadaran : Sopor, GCS: 4 (E1V1M2),
- Pasien tampak tidak bisa membuka mata
dan mulut
Senin, 13 Februari 2023 Bersihan Jalan Sekresi yang
Pukul 10.05 WIB Nafas Tidak tertahan (SDKI
DS: - Efektif (SDKI 2017, D.0001)
DO: 2017, D.0001)
- Respirasi on nasal kanul 6 lpm.
- RR 26x/menit.
- SPO2 98%.
- Sebagian jalan napas terdapat sumbatan
lendir, warna kuning
- Suara nafas gurgling.
- Terpasang ETT.
Senin, 13 Februari 2023 Nyeri Akut Agen
Pukul 10.05 WIB
(SDKI,2017, Pencedera
DS : -
DO : Hal Fisik
- K/U Lemah
- Kesadaran sopor dengan GCS 4 172,D0077) (SDKI,2017,
- TD : 136/79 mmHg N : 122x/menit RR : Hal
26x/menit SPO2 : 98% Temp : 36,60C
- Terdapat luka bekas operasi craniotomy 172,D0077)
dikepala pasien
- Mengkaji skala nyeri
- P :-
Q:-
R : Kepala
S : 5(Sedang)
T : Terus menerus

Defisit
 Senin, 13 Februari 2023 Perawatan Gangguan
Pukul 10.05 WIB Diri: Mandi, neuromuskular
DS: - Makan/Minum
DO: (SDKI 2017, (SDKI 2017,
- Keadaan umum : lemah, terpasang bedside Hal 240, Hal 240,
monitor. D.0109) D.0109)
- Kesadaran : Sopor, GCS: 4 (ETV1M3),
- Tercium bau badan yang kurang sedap.
- Terpasang bedsite monitor.
- Terpasang NGT
Senin, 13 Februari 2023 Gangguan Cedera Kepala
Pukul 10.05 WIB
Ventilasi (SDKI
DS : -
DO : Spontan 2017,Hal
- Terpasang ventilator dengan type SMV
- Terpasang ETT (SDKI 24,D0004)
- Suara nafas gurgling 2017,Hal
- RR : 26x/menit, fase ekspirasi tampak
memanjang dan nafas cukup cepat 24,D0004)
- PCO2 : 29,3 Low
- PO2 : 187,6 High

Senin, 10 Oktober 2022 Risiko Infeksi Efek Prosedur

Pukul 10.05 WIB (SDKI Invasif
DS: - 2017,Hal (SDKI
DO: 304,D0142) 2017,Hal
- Terpasang IVFD sejak tanggal 11 Februari 304,D0142)
2023.
- Terpasang Ventilator type smv sejak tanggal 7
Februari 2023
- Terpasang NGT sejak tanggal 7 Februari 2023.
- Terpasang DC sejak tanggal 7 Februari 2023.
- Terpasang ETT sejak tanggal 7 Februari
2023
- Luka post operasi craniectomy H+7
- Leukosit 16,17 (High).
- Suhu : 36.7
Senin, 10 Oktober 2022 Sindrom Pasca Kecelakaan
Pukul 10.05 WIB Trauma (SDKI
DS : - (SDKI 2017,Hal
DO :
- Pasien berpotensi mengalami ketakutan berulang 2017,Hal 226,D0104)
dikarenakan kecelakaan
226,D0104)
- Pasien berpotensi mengalami memori masa lalu yg
terganggu
- Pasien berpotensi mengalami mimpi buruk yg
berulang

Senin, 10 Oktober 2022 Perlambatan Trauma pada

Pukul 10.05 WIB Pemulihan luka operasi
DS : - Pascabedah (SDKI
DO :
- Terdapat luka operasi craniotomy pada kepala (SDKI 2017,Hal
pasien
2017,Hal 290,D0133)
- Pasien membutuhkan waktu penyembuhan yang
memanjang 290,D0133)
- Pasien membutuhkan bantuan orang lain untuk
perawatan luka
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
4. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan cedera kepala

5. Defisit perawatan diri mandi, makan/minum berhubungan dengan gangguan

neuromuscular
6. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive
7. Sindrom Pasca Trauma berhubungan dengan kecelakaan
8. Perlambatan pemulihan pascabedah berhubungan dengan trauma pada luka operasi
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
Senin, 13 Februari 2023 Pukul 10.05 WIB

Dx.
No. Tujuan Rencana Tindakan
Keperawatan
1 Risiko perfusi Perfusi serebral Manajemen peningkatan tekanan
serebral tidak (L.02014) intracranial (I. 06194)
efektif Observasi:
Setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab peningkatan
intervensi keperawatan TIK (misal lesi, gangguan
selama 3x24 jam, metabolism, edema serebral).
maka perfusi serebral 2. Monitor tanda dan gejala
meningkat dengan peningkatan TIK (misal tekanan
kriteria hasil : darah meningkat, tekanan nadi
- Tingkat kesadaran melebar, bradikardia, pola nafas
meningkat ireguler, kesadaran menurun).
- TIK menurun 3. Monitor MAP
- Gelisah menurun 4. Monitor status pernapasan
- Kesadaran 5. Monitor intake dan output cairan
membaik Terapeutik:
6. Berikan posisi semi fowler
7. Pertahankan suhu tubuh normal
Edukasi:
1. Kolaborasi pemberian anti
konvulsan :phenitoin 100/8 jam, IV
2 Bersihan jalan Bersihan Jalan Nafas Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
(L.01001) Observasi:
nafas tidak
1. Monitor pola nafas (frekuensi,
efektif Setelah dilakukan kedalaman, usaha nafas)
intervensi keperawatan 2. Monitor bunyi nafas tambahan
berhubungan
selama 3 x 24 jam , (misal gurgling, mengi, wheezing,
dengan Sekresi diharapkan bersihan ronkhi kering)
jalan nafas meningkat 3. Monitor sputum ( jumlah, warna,
yang tertahan
dengan kriteria hasil: aroma)
- Produksi sputum Terapeutik:
menurun 1. Posisikan semi fowler atau fowler
- Frekuensi nafas 2. Lakukan penghisapan lender
membaik kurang dari 15 detik
- Pola nafas 3. Berikan oksigen
membaik Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik ventolin 2c/8jam nebul
3. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Ventilasi (I.01002)
intervensi keperawatan Observasi:
ventilasi
selama 3x24 jam, 1. Monitor status respirasi dan
spontan maka ventilasi spontan oksigenasi ( misal frekuensi dan
meningkat dengan kedalaman nafas, penggunaan otot
berhubungan
kriteria hasil : Ventilasi bantu nafas, bunyi nafas tambahan,
dengan cedera Spontan (L.01007) saturasi oksigen)
- Volume tidal Terapeutik:
kepala
meningkat 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Dipsnea menurun Berikan posisi semi fowler atau
- Penggunaan otot fowler
bantu nafas 2. Berikan oksigenasi sesuai
menurun kebutuhan (misal nasal kanul,
- PCO2 membaik masker wajah, masker rebreathing
- PO2 membaik atau non rebreathing)
- Takikardia 3. Gunakan bag valve mask, jika perlu
membaik Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, jika perlu

4. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)

intervensi keperawatan Observasi:
berhubungan
selam 3x24 jam, maka 1.Monitor lokasi, karakteristik,
dengan agen tingkat nyeri menurun durasi frekuensi, kualitas,
dengan kriteria hasil: intensitas nyeri.
pencedera fisik
Tingkat Nyeri (L.08066) 2.Monitor skala nyeri
- Keluhan nyeri 3.Monitor respon nyeri non verbal
menurun Terapeutik:
- Meringis menurun 4.Fasilitasi istirahat dan tidur
- Sikap protektif 5. Monitor efek samping
menurun penggunaan analgesik
- Gelisah menurun Edukasi:
1. Ajarkan teknik nonfarmakologis:
tekniknafas dalam untuk mengurangi
rasa nyeri
5. Defisit Perawatan Diri
perawatan diri
Setelah dilakukan
mandi, intervensi keperawatan
selama 3 x 24 jam,
makan/minum
maka perawatan diri
berhubungan meningkat dengan
kriteria hasil:
dengan gangguan
- Mempertahankan
neuromuscular kebersihan diri
meningkat.
Dukungan Perawatan Diri: Mandi
(I.11352)
Observasi
1. Identifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan.
2. Monitor kebersihan tubuh (rambut,
mulut, kulit).
3. Monitor integritas kulit.
Terapeutik
1. Sediakan peralatan mandi (sabun,
sikat gigi, shampoo).
2. Sediakan lingkungan yang aman
dan nyaman.
3. Pertahankan kebiasaan kebersihan
diri.
4. Berikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian.
Dukungan Perawatan Diri:

Makan/Minum (I.11351)
Terapeutik
1. Berikan bantuan saat makan melalui
NGT sesuai tingkat kemandirian.
6. Risiko infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan infeksi (I. 14539)
berhubungan (L.142137) Observasi:
dengan efek 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
prosedur Setelah dilakukan lokal dan sistemik
invasive intervensi keperawatan Terapeutik:
selama 3x24 jam, maka 1. Batasi jumlah pengunjung
tingkat infeksi menurun 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
dengan kriteria hasil : kontak dengan pasien dan
- Tanda-tanda lingkungan pasien
infeksi (demam, 3. Pertahankan teknik aseptik
kemerahan, nyeri, Kolaborasi:
bengkak) menurun 1. Kolaborasi pemberian antibiotik
- Kadar sel darah
putih membaik
7. Sindrom pasca Setelah dilakukan tindakan
trauma keperawatan selama 3x24 Reduksi Ansietas (L.09314)
berhubungan jam maka ketahanan
dengan personal meningkat dengan Observasi
kecelakaan kriteria hasil :
 Identifikasi saat tingkat ansietas
1. Verbalisasi berubah (mis: kondisi, waktu,
harapan yang positif stresor)
meningkat  Identifikasi kemampuan mengambil
2. Menggunakan keputusan
strategi koping yang  Monitor tanda-tanda ansietas (verbal
efektif meningkat dan nonverbal)
3. Verbalisasi
Terapeutik
perasaan meningkat
4. Menunjukkan
 harga diri positif  Ciptakan suasana terapeutik untuk
meningkat menumbuhkan kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi
kecemasan, jika memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat
ansietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
 Tempatkan barang pribadi yang
memberikan kenyamanan
 Motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
 Diskusikan perencanaan realistis
tentang peristiwa yang akan
dating
Edukasi

 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi

yang mungkin dialami
 Informasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
 Anjurkan keluarga untuk tetap
Bersama pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan kegiatan yang
tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan
 Anjurkan mengungkapkan perasaan
dan persepsi
 Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
 Latih penggunaan mekanisme
pertahanan diri yang tepat
 Latih Teknik relaksasi

8. Perlambatan Setelah dilakukan Tindakan

pemulihan keperawatan selama 3x24 Dukungan perawatan diri (L.11348)
pascabedah jam diharapkan pemulihan
berhubungan paska bedah meningkat Observasi
dengan trauma dengan kriteri hasil :
1. Kenyamanan  Identifikasi kebiasaan aktivitas
pada luka
meningkat perawatan diri sesuai usia
operasi
2. Waktu penyembuhan  Monitor tingkat kemandirian
menurun  Identifikasi kebutuhan alat bantu
3. Area luka operasi kebersihan diri, berpakaian,
membaik berhias, dan makan
Terapeutik

 Sediakan lingkungan yang

terapeutik (mis: suasana
hangat, rileks, privasi)
 Siapkan keperluan pribadi (mis:
parfum sikat gigi, dan sabun
 mandi)
 Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
 Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
 Fasilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan
perawatan diri
 Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
Edukasi

 Anjurkan melakukan perawatan

diri secara konsisten sesuai
kemampuan
C. Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa 1 : Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala
Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Senin, Pukul 12.00 WIB Pukul 13.20 WIB
13 Februari 2023 1. Memonitor tanda dan gejala peningkatan S: -
TIK
O:
2. Memonitor MAP
3. Memonitor status pernapasan - A : jalan napas paten, terpasang ETT, sekret (+)
4. Memonitor intake dan output cairan
bewarna kuning, reflek batuk (+)
5. Memberikan posisi semi fowler
6. Berkolaborasi pemberian anti konvulsan - B : Respirasi dengan Ventilator type SMV, SPO2:
:phenitoin 100 mg IV
98%, RR 26x/m
- C : TD : 136/79mmHg, HR : 122x/m, MAP:108
Temp : 36.6, nadi teraba kuat, akral hangat
- D: Kesadaran Sopor, E1V1M2
TTD - Intake cairan : 750cc, Output : 700, IWL: 216, BC
Amin
= - 166
- Phenitoin 100mg/24 jam
A: Tujuan belum tercapai.
P: Lanjutkan intervensi
Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK
Memonitor MAP
Memonitor status pernapasan
Memonitor intake dan output cairan
 TTD
Amin

Selasa Pukul 10.45 WIB Pukul 11.10 WIB

14 Februari 2023 1. Memonitor tanda dan gejala peningkatan S: -
TIK
O:
2. Memonitor MAP
3. Memonitor status pernapasan - A : Jalan napas paten, terpasang ETT, sekret (+)
4. Memonitor intake dan output cairan
bewarna kuning, reflek batuk (+)
5. Memberikan posisi semi fowler
- B : Respirasi dengan Ventilator type SMV , SPO2:
100%, RR 25x/m
TTD - C : TD : 131/93mmHg, HR : 114x/mnt MAP :115,
Laras Temp 36.7, nadi teraba kuat, akral hangat
- D: Kesadaran Sopor, E1V1M2
- Intake cairan : 1178cc, Output : 900, IWL: 216,

BC = +2
A: Tujuan belum tercapai.
 P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK
2. Memonitor MAP
3. Memonitor status pernapasan
4. Memonitor intake dan output cairan

TTD
Laras

Rabu, Pukul 11.20 WIB Pukul 12.10 WIB

15 Februari 2023 1. Memonitor tanda dan gejala peningkatan S: -
TIK
O:
2. Memonitor MAP
3. Memonitor status pernapasan - A : jalan napas paten, terpasang E TT, sekret (-)
4. Memonitor intake dan output cairan , reflek batuk (+)
5. Memberikan posisi semi fowler
- B : Respirasi spontan, SPO2: 100%, RR
24x/m
TTD
Amin
- C : TD : 114/88mmHg, HR : 103x/m, Map: 90 T:
36.8, nadi teraba kuat, akral hangat
- D: Kesadaran Somnolen, E2V2M2
- Intake cairan : 730cc, Output : 720, IWL: 216, BC
= -206
A: Tujuan belum tercapai.
P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK
2. Memonitor MAP
3. Memonitor status pernapasan
4. Memonitor intake dan output cairan

TTD
Amin
Diagnosa 2 : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan

Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan

Senin, Pukul 12.10 WIB Pukul 13.30 WIB
13 Februari 2023 1. Memonitor pola nafas S: -
2. Memonitor bunyi nafas tambahan (misal
O:
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering) - A : Jalan napas paten, terpasang ETT, sekret (+)
3. Memonitor sputum ( jumlah, warna,
bewarna kuning, reflek batuk (+), bunyi nafas
aroma)
4. Memposisikan semi fowler atau fowler gurgling
5. Melakukan penghisapan lendir kurang
- B : Respirasi dengan ventilator type smv, , SPO2:
dari 15 detik
6. Melakukan perawatan ETT 98%, RR 26x/m
7. Memberikan oksigen 6lpm
- C : TD : 136/79mmHg, HR : 122x/m, Map: 108 T:
8. Berkolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik ventolin 2cc 36.6, nadi teraba kuat, akral hangat
nebul
- D: Kesadaran Sopor, E1V1M2
TTD - ETT tampak bersih dari sputum
Laras
- Posisi semi fowler
- Nebule ventolin 2cc
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor pola nafas
2. Memonitor bunyi nafas tambahan (misal gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Memonitor sputum ( jumlah, warna, aroma)
4. Memposisikan semi fowler atau fowler
5. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
6. Melakukan perawatan ETT
7. Memberikan oksigen 6lpm

TTD
Laras
Selasa Pukul 10.55 WIB Pukul 11.30 WIB
14 Februari 2023 1. Memonitor pola nafas S: -
2. Memonitor bunyi nafas tambahan (misal
O:
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering) - A : Jalan napas paten, terpasang ETT, sekret (+)
3. Memonitor sputum ( jumlah, warna,
bewarna kuning, reflek batuk (+), bunyi nafas
aroma)
4. Memposisikan semi fowler atau fowler gurgling
5. Melakukan penghisapan lendir kurang
- B : Respirasi menggunakan ventilator type smv
dari 15 detik
6. Melakukan perawatan ETT SPO2: 100, RR 25x/m
7. Memberikan oksigen 6lpm
- C : TD : 131/93mmHg, HR : 114x/mnt, Map: 115 T:
8. Berkolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik ventolin 2cc 36.7, nadi teraba kuat, akral hangat
nebul
- D: Kesadaran Sopor, E1V1M2
TTD - ETT tampak bersih dari sputum
Amin
- Posisi semi fowler
- Nebule ventolin 2cc
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor pola nafas
2. Memonitor bunyi nafas tambahan (misal gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Memonitor sputum ( jumlah, warna, aroma)
4. Memposisikan semi fowler atau fowler
5. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
6. Melakukan perawatan ETT
7. Memberikan oksigen 6lpm

TTD
Amin
Rabu, Pukul 11.30 WIB Pukul 12.20 WIB
15 Februari 2023 1. Memonitor pola nafas S: -
2. Memonitor bunyi nafas tambahan (misal
O:
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
kering) - A : Jalan napas paten, terpasang ETT, sekret (-),
3. Memonitor sputum ( jumlah, warna,
reflek batuk (+)
aroma)
4. Memposisikan semi fowler atau fowler - B : Respirasi dengan ventilator type smv, SPO2 :
5. Melakukan penghisapan lendir kurang
100, RR 24x/m
dari 15 detik
6. Melakukan perawatan ETT - C : TD : 114/88mmHg, HR : 103x/m, Map: 90 T:
7. Memberikan oksigen 6lpm
36.8, nadi teraba kuat, akral hangat
TTD - D: Kesadaran Somnolen, E2V2M2
Laras
- ETT tampak bersih dari sputum
- Posisi semi fowler
- Suara nafas mulai vesikuler
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor pola nafas
2. Memonitor bunyi nafas tambahan (misal gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi kering)
3. Memonitor sputum ( jumlah, warna, aroma)
4. Memposisikan semi fowler atau fowler
5. Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
6. Melakukan perawatan ETT
7. Memberikan oksigen 6lpm
TTD
Laras
 Diagnosa 3 : Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan cedera kepala
Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Senin 13 Februari Pukul 12.10 WIB Pukul 13.30 WIB
2023 1. Monitor status respirasi dan S : -
oksigenasi ( misal frekuensi O :
dan kedalaman nafas, - Terpasang ventilator dengan type SMV
penggunaan otot bantu nafas, - Terpasang ETT
bunyi nafas tambahan, - Suara nafas gurgling
saturasi oksigen) - RR : 26x/menit, fase ekspirasi tampak memanjang dan nafas cukup
2. Pertahankan kepatenan jalan cepat SPO2 : 98%
nafas berikan posisi semi - Terpasang nasal kanul 6 lpm
fowler - PCO2 : 29,3 Low
atau fowler - PO2 : 187,6 High
3. Berikan oksigenasi nasal A : Tujuan tercapai Sebagian
kanul 6 lpm P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor status respirasi dan oksigenasi ( misal frekuensi dan
TTD kedalaman nafas, penggunaan otot bantu nafas, bunyi nafas
Amin tambahan, saturasi oksigen)

TTD
Amin

Selasa 14 Pukul 10.55 WIB Pukul 11.30 WIB

Februari 2023 1. Monitor status respirasi dan S:-
oksigenasi ( misal frekuensi O:
dan kedalaman nafas, - Terpasang ventilator dengan type SMV
penggunaan otot bantu nafas, - Terpasang ETT
bunyi nafas tambahan, - Suara nafas gurgling
saturasi oksigen) - RR : 25x/menit, fase ekspirasi tampak memanjang dan nafas cukup
2. Pertahankan kepatenan jalan cepat SPO2 : 100%
nafas berikan posisi semi - Terpasang nasal kanul 6 lpm
fowler - PCO2 : 29,3 Low
atau fowler - PO2 : 144,6 High
3. Berikan oksigenasi 6 lpm A : Tujuan tercapai Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
TTD 1. Monitor status respirasi dan oksigenasi ( misal frekuensi dan
Laras kedalaman nafas, penggunaan otot bantu nafas, bunyi nafas
 tambahan, saturasi oksigen)

TTD
Laras

Rabu 15 Februari Pukul 11.30 WIB Pukul 12.20 WIB

2023 1. Monitor status respirasi dan S:-
oksigenasi ( misal frekuensi O:
dan kedalaman nafas, - Terpasang ventilator dengan type SMV
penggunaan otot bantu nafas, - Terpasang ETT
bunyi nafas tambahan, - Suara nafas mulai vesikuler GCS 6
saturasi oksigen) - RR : 24x/menit, fase ekspirasi tampak memanjang dan nafas cukup
2. Pertahankan kepatenan jalan cepat SPO2 : 100%
nafas berikan posisi semi - Terpasang nasal kanul 6 lpm
fowler - PCO2 : 27,2 Low
atau fowler - PO2 : 46,3 Low
3. Berikan oksigenasi nasal A : Tujuan tercapai Sebagian
kanul P : Intervensi dilanjutkan
6 lpm 1. Monitor status respirasi dan oksigenasi ( misal frekuensi dan
kedalaman nafas, penggunaan otot bantu nafas, bunyi nafas
tambahan, saturasi oksigen)

TTD TTD
Amin Amin
 Diagnosa 4 : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
Tanggal Implementasi Keperawatan
Senin 13 Februari 2023 Pukul 12.10 WIB
1.Monitor lokasi, karakteristik,
durasi frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri.
2.Monitor skala nyeri
3.Monitor respon nyeri non verbal
4.Monitor efek samping penggunaan
analgesik antrain 1 gr IV
TTD
Laras
Evaluasi Kperawatan
Pukul 13.30 WIB
S:-
O:
- K/U Lemah
- Kesadaran sopor dengan GCS 4
- TD : 136/79 mmHg N : 122x/menit
RR : 26x/menit SPO2 : 98% Temp :
36,60C
- Terdapat luka bekas operasi
craniotomy dikepala pasien
- Mengkaji skala nyeri
- P :-
Q:-
R : Kepala
S : 5(Sedang)
T : Terus menerus
- Telah diberikan antrain 1 gr IV
A : Tujuan tercapai Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor lokasi, karakteristik,
durasi frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
2.Monitor skala nyeri
3.Monitor respon nyeri non verbal
4. Fasilitasi istirahat dan Tidur

TTD
Laras

Selasa 14 Februari 2023 Pukul 10.55 WIB Pukul 11.30 WIB

1.Monitor lokasi, karakteristik, S:-
durasi frekuensi, kualitas, intensitas O:
nyeri. - K/U Lemah
2.Monitor skala nyeri - Kesadaran sopor dengan GCS 4
3.Monitor respon nyeri non verbal - TD : 131/93 mmHg N : 114x/menit
 4.Monitor efek samping penggunaan RR : 25x/menit SPO2 : 100%
analgesik antrain 1 gr/8 jam Temp : 36,70C
- Terdapat luka bekas operasi
craniotomy dikepala pasien
TTD - Mengkaji skala nyeri
Amin - P :-
Q:-
R : Kepala
S : 5(Sedang)
T : Terus menerus
- Telah diberikan antrain 1 gr/ 8 jam
A : Tujuan tercapai Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor lokasi, karakteristik,
durasi frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
2.Monitor skala nyeri
3.Monitor respon nyeri non verbal
4. Fasilitasi istirahat dan Tidur

TTD
Amin

Rabu 15 Februari 2023 Pukul 11.30 WIB Pukul 12.20 WIB

1.Monitor lokasi, karakteristik, S:-
durasi frekuensi, kualitas, intensitas O:
nyeri. - K/U Lemah
2.Monitor skala nyeri - Kesadaran somnolen dengan GCS 6
3.Monitor respon nyeri non verbal - TD : 114/88mmHg N : 103x/menit
4.Monitor efek samping penggunaan RR : 24x/menit SPO2 : 100%
analgesik antrain 1 gr IV Temp : 36,80C
- Terdapat luka bekas operasi
TTD craniotomy dikepala pasien
Laras - Mengkaji skala nyeri
- P :-
Q:-
R : Kepala
S : 5(Sedang)
 T : Terus menerus
- Telah diberikan antrain 1 gr/ 8 jam
A : Tujuan tercapai Sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor lokasi, karakteristik,
durasi frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri.
2.Monitor skala nyeri
3.Monitor respon nyeri non verbal
4. Fasilitasi istirahat dan Tidur

TTD
Laras
 Diagnosa 5 : Defisit perawatan diri mandi, makan/minum berhubungan dengan gangguan neuromuskular
Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Senin, Pukul 12.10 WIB Pukul 13.30 WIB
10 Februari 2023 1. Mengidentifikasi jenis bantuan yang S: -
dibutuhkan. O:
2. Memonitor kebersihan tubuh (rambut,
mulut, kulit). - A : Jalan napas paten, terpasang ETT, sekret (+)
3. Memberikan bantuan dengan memandikan bewarna kuning, reflek batuk (+)
pasien dan oral hygiene
- B : Respirasi dengan ventilator type smv, SPO2:
4. Memberikan bantuan saat makan melalui
NGT 98%, RR 26x/m
- C : TD : 136/74mmHg, HR : 122x/m, Map: 108 T:
TTD 36.6, nadi teraba kuat, akral hangat
Amin
- D: Kesadaran Sopor, E1V1M2
- Pasien tampak bersih, dan wangi setelah dimandikan
- Mulut tampak bersih dan tidak ada secret/saliva
- Pasien telah diberikan diit susu 200cc jam : 13.05
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan.
2. Memberikan bantuan saat makan melalui NGT

TTD
Amin
Selasa Pukul 10.55 WIB Pukul 11.30 WIB
14 Februari 2023 1. Mengidentifikasi jenis bantuan yang S: -
dibutuhkan. O:
2. Memonitor kebersihan tubuh (rambut,
mulut, kulit). - A : Jalan napas paten, terpasang ETT, sekret (+)
3. Memberikan bantuan dengan bewarna kuning, reflek batuk (+)
memandikan pasien dan oral hygiene
- B : Respirasi dengan ventilator type smv, SPO2:
4. Memberikan bantuan saat makan melalui
NGT 100% , RR 25x/m
TTD - C : TD : 131/93mmHg, HR : 114x/mnt, Map: 115 T:
Laras 36.7, nadi teraba kuat, akral hangat
- D: Kesadaran Sopor, E1V1M2
- Pasien tampak bersih, dan wangi setelah dimandikan
- Pasien telah diberikan diit susu 250cc jam : 10.05
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan.
2. Memberikan bantuan saat makan melalui NGT

TTD
Laras
Rabu, Pukul 11.30 WIB Pukul 12.20 WIB
15 Februari 2023 1. Mengidentifikasi jenis bantuan yang S: -
dibutuhkan.
O:
2. Memonitor kebersihan tubuh (rambut,
mulut, kulit). - A : Jalan napas paten, terpasang ETT, sekret (-),
3. Memberikan bantuan dengan memandikan reflek batuk (+)
pasien dan oral hygiene
4. Memberikan bantuan saat makan melalui - B : Respirasi dengan ventilator type smv, SPO2:
NGT 100 %, RR 24x/m
TTD
Amin - C : TD : 114/88mmHg, HR : 103x/m, Map: 90 T:
36.8, nadi teraba kuat, akral hangat
- D: Kesadaran Somnolen, E2V2M2
- Pasien tampak bersih, dan wangi setelah dimandikan
- Pasien telah diberikan diit susu 200cc jam : 07.00,
180cc jam 10.00, 200cc jam 13.00
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi jenis bantuan yang
dibutuhkan.
2. Memberikan bantuan saat makan melalui NGT

TTD
Amin
Diagnosa 6 : Risiko Infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif
Tanggal Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Senin, Pukul 12.10 WIB Pukul 13.30 WIB
13 Februari 2023 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal S: -
dan sistemik O:
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah - A : Jalan napas paten, terpasang ETT, sekret (+)
kontak dengan pasien dan lingkungan bewarna kuning, reflek batuk (+)
pasien
- B : Respirasi dengan ventilator type smv , SPO2:
4. Mempertahankan teknik aseptik
5. Memasang IV Line 98%, RR 26x/m
6. Berkolaborasi pemberian antibiotik - C : TD : 136/79mmHg, HR : 122x/m, Map: 108 T:
Levofloxacin 1 gr IV
36.6, nadi teraba kuat, akral hangat
TTD
Laras - D: Kesadaran Sopor, E1V1M2
- Terpasang IVFD sejak tanggal 11 februari 2022 (H3)
- Terpasang NGT sejak tanggal 7 Februari 2023 (H7)
- Terpasang DC sejak tanggal 7 Februari 2023 (H7)
- Terpasang ETT dan ventilator sejak tanggal 7
Februari 2023 (H7)
- Levofloxacin 1gr IV
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien

TTD
Laras
Selasa Pukul 10.55 WIB Pukul 11.30 WIB
14 Februari 2023 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal S: -
dan sistemik O:
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan - A : Jalan napas paten, terpasang ETT, sekret (+)
pasien bewarna kuning, reflek batuk (+)
3. Mempertahankan teknik aseptik
- B : Respirasi dengan ventilator type smv, SPO2:
4. Memasang DC
5. Berkolaborasi pemberian antibiotik 100%, RR 25x/m
Levofloxacin 1 gr IV - C : TD : 131/93mmHg, HR : 114x/mnt, Map: 115 T:
TTD 36.7, nadi teraba kuat, akral hangat
Amin
- D: Kesadaran Sopor, E1V1M2
- Tidak tampak kemerahan pada ekstremitas atas dan
bawah
 - Terpasang IVFD sejak tanggal 11 februari 2022 (H3)
- Terpasang NGT sejak tanggal 7 Februari 2023 (H7)
- Terpasang DC sejak tanggal 7 Februari 2023 (H7)
- Terpasang ETT dan ventilator sejak tanggal 7
Februari 2023 (H7)
- Levofloxacin 1gr/24jam IV
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda da gejala infeksi lokal
dan sistemik
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien

TTD
Amin

Rabu, Pukul 11.30 WIB Pukul 12.20 WIB

15 Februari 2023 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal S: -
dan sistemik O:
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan - A : Jalan napas paten, terpasang ETT, sekret (-),
pasien reflek batuk (+)
3. Mempertahankan teknik aseptik
- B : Respirasi dengan ventilator type smv, SPO2:
4. Memasang DC
5. Berkolaborasi pemberian antibiotik 100%, RR 24x/m
Levofloxacin 1 gr IV
TTD - C : TD : 114/88mmHg, HR : 103x/m, Map: 90 T:
Laras
36.8, nadi teraba kuat, akral hangat
- D: Kesadaran Somnolen, E2V2M2
- Terpasang IVFD sejak tanggal 11 februari 2022 (H3)
- Terpasang NGT sejak tanggal 7 Februari 2023 (H7)
- Terpasang DC sejak tanggal 7 Februari 2023 (H7)
- Terpasang ETT dan ventilator sejak tanggal 7
Februari 2023 (H7)
- Levofloxacin 1gr/24jam IV
A: Tujuan tercapai sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda da gejala infeksi lokal
dan sistemik
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien

TTD
Laras
Diagnosa keperawatan 7 : Sindrom pasca trauma berhubungan dengan kecelakaan

Tanggal Implementasi keperawatan Evaluasi keperawatan

Senin 13 Februari Pukul 12.10 WIB Pukul 13.30 WIB
2023  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis: S:-
kondisi, waktu, stresor) O:
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan - Pasien dalam keadaan sopor(GCS E1V1M2)
 Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan - Pasien berpotensi mengalami ketakutan berulang
nonverbal) dikarenakan kecelakaan
- Pasien berpotensi mengalami memori masa lalu
TTD yg terganggu
Amin - Pasien berpotensi mengalami mimpi buruk yg
berulang
A : Tujuan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi saat tingkat
ansietas berubah (mis: kondisi, waktu,
stresor)

TTD
Amin

Selasa 14 Pukul 10.55 WIB Pukul 11.30 WIB

Februari 2023  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis: S:-
kondisi, waktu, stresor) O:
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan - Pasien dalam keadaan sopor(GCS E1V1M2)
 Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan - Pasien berpotensi mengalami ketakutan berulang
nonverbal) dikarenakan kecelakaan
- Pasien berpotensi mengalami memori masa lalu
yg terganggu
TTD - Pasien berpotensi mengalami mimpi buruk yg
Laras berulang
A : Tujuan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi saat tingkat
ansietas berubah (mis: kondisi, waktu,
stressor)

TTD
Laras
Rabu 15 Februari Pukul 11.30 WIB Pukul 12.20 WIB
2023  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis: S:-
kondisi, waktu, stresor) O:
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan - Pasien dalam keadaan somnolen(GCS E2V2M2)
 Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan - Pasien berpotensi mengalami ketakutan berulang
nonverbal) dikarenakan kecelakaan
- Pasien berpotensi mengalami memori masa lalu
yg terganggu
- Pasien berpotensi mengalami mimpi buruk yg
berulang
A : Tujuan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
nonverbal)

TTD
Amin

Diagnosa keperawatan 8 : Perlambatan pemulihan pascabedah berhubungan dengan trauma luka operasi

Tanggal Implementasi keperawatan Evaluasi keperawatan

Senin 13 Februari 2023
Pukul 12.10 WIB
 Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
 Monitor tingkat kemandirian
 Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan
TTD
Laras
Pukul 13.30 WIB
S:-
O:
- Pasien dalam keadaan sopor(GCS
E1V1M2)
- Terdapat luka operasi craniotomy pada
kepala pasien
- Pasien membutuhkan waktu
penyembuhan yang memanjang
- Pasien membutuhkan bantuan orang lain
untuk perawatan luka
A : Tujuan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan

TTD
Laras
Selasa 14 Februari 2023 Pukul 10.55 WIB
 Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
 Monitor tingkat kemandirian
 Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan
TTD
Amin
Rabu 15 Februari 2023 Pukul 11.30 WIB
 Identifikasi kebiasaan aktivitas
perawatan diri sesuai usia
 Monitor tingkat kemandirian
 Identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan
TTD
Laras
Pukul 11.30 WIB
S:-
O:
- Pasien dalam keadaan sopor(GCS
E1V1M2)
- Terdapat luka operasi craniotomy pada
kepala pasien
- Pasien membutuhkan waktu
penyembuhan yang memanjang
- Pasien membutuhkan bantuan orang lain
untuk perawatan luka
A : Tujuan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan makan
TTD
Amin
Pukul 12.20 WIB
S:-
O:
- Pasien dalam keadaan somnolen(GCS
E2V2M2)
- Terdapat luka operasi craniotomy pada
kepala pasien
- Pasien membutuhkan waktu
penyembuhan yang memanjang
- Pasien membutuhkan bantuan orang lain
untuk perawatan luka
A : Tujuan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Identifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan makan
TTD
Laras
 BAB IV
ANALISA JURNAL

1. Judul Jurnal:
Hubungan pelaksanaan Oral hygiene dengan Kejadian Infeksi Rongga Mulut pada
pasien dengan Penurunan Kesadaran di RSUD Imelda Pekerja Indonesia Medan (
Vol. 3, No. 02, September 2017) Jurnal Ilmiah Keperawatan Imelda
2. Penulis/ Nama peneliti:
Nixson Manurung
3. Waktu dan Tempat penelitian :
Kegiatan ini dilaksanakan di RSUD Imelda Pekerja Indonesia Medan Metode
Penelitian:
Jenis penelitian ini adalah menggunakan deksriptif korelasi dengan menggunakan
rancangan cross sectional
4. Populasi:
Populasi dari penelitian ini adalah 30 responden di ruang RSUD Imelda Pekerja
Indonesia Medan
5. Kelompok Pembanding:
Tidak ada kelompok pembanding
6. Intervensi:
Melakukan oral hygiene pada pasien dengan penurunan kesadaran
7. Outcomes
Diharapkan setelah melakukan tindakan oral hygiene dapat menurunkan kejadian
infeksi rongga mulut pada pasien dengan penurunan kesadaran di RSUD Imelda
Pekerja Indonesia Medan
8. Hasil Penelitian
Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan di ruangan RSUD Imelda Pekerja
Indonesia Medan menunjukan bahwa pelaksanaan oral hygiene sangat penting
dilakukan bagi pasien, hal ini dibuktikan dengan uji chi square bahwa ada
hubungan pelaksanaan oral higiene dengan kejadian infeksi, beberapa responden
mengalami infeksi ringan hal ini dikarenakan oleh tidak adanya pergerakan
menelan dan mengunyah secara fisiologis oleh karena responden mengalami
penurunan kesadaran
 ANALISA JURNAL

1. Judul Jurnal:
Pengaruh Suction dan Posisi Semi Fowler Terhadap Perubahan Saturasi Oksigen
pada Pasien yang terpasang Endotracheal Tube ( Vol. 2, No. 03, Desember 2020) .
Binawan Student Journal
2. Penulis/ Nama peneliti:
Dewi Silfiah, Hariza Pertiwi, Widanarti Setyaningsih
3. Waktu dan Tempat penelitian :
Kegiatan ini dilaksanakan di ICU RS Omni Alam Sutra pada 01 Desember-30
Januari 2020
Metode Penelitian:
Jenis penelitian ini adalah kuantitatif dengan eksperiment dengan pre dan post test
4. Populasi:
Populasi dari penelitian ini adalah 32 ICU RS Omni Alam Sutra
5. Kelompok Pembanding:
Tidak ada kelompok pembanding
6. Intervensi:
Melakukan tindakan suction pada pasien yang terpasang ETT dan memposisikan
pasien semi fowler
7. Outcomes
Diharapkan setelah melakukan tindakan suction pada pasien yang terpasang ETT
dan memposisikan pasien semi fowler jalan napas menjadi efektif dan dapat
meningkatkan saturasi oksigen
8. Hasil Penelitian
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan di ruangan ICU RS Omni Alam Sutra,
didapatkan hasil bahwasanya tindakan suction dan posisi semifowler dapat
menaikan saturasi oksigen yang berarti terdapat pengaruh suction dan posisi semi
fowler terhadap perubahan saturasi oksigen pada pasien yang terpasang ETT di
ICU RS Omni Alam Sutra
 BAB V
KESIMPULAN

Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan kepada Ny P dengan Post Craniotomy
Subdural Hematoma didapatkan delapan diagnosa keperawatan yaitu :

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
4. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan cedera kepala

5. Defisit perawatan diri mandi, makan/minum berhubungan dengan

gangguan neuromuscular
6. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive
7. Sindrom Pasca Trauma berhubungan dengan kecelakaan
8. Perlambatan pemulihan pascabedah berhubungan dengan trauma pada luka
operasi

Yang telah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari didapatkan hasil :

Diagnosa pertama Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera
kepala Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka perfusi
serebral meningkat dengan kriteria hasil :
- Tingkat kesadaran meningkat
- TIK menurun
- Gelisah menurun
- Kesadaran membaik
Dan hasilnya tingkat kesadaran di hari ke 3 sudah berubah yang awalnya sopor
menjadi somnolen, TIK tidak ada, gelisah menurun dan kesadaran mulai membaik

Diagnosa kedua Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi
yang tertahan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam ,
diharapkan
bersihan jalan nafas meningkat dengan kriteria hasil:
- Produksi sputum menurun
- Frekuensi nafas membaik
- Pola nafas membaik
Dan hasilnya produksi sputum mulai tidak ada pada hari ketiga, frekuensi nafas
membaik dengan RR 24x/Menit dan pola nafas mulai vesikuler

Diagnosa ketiga Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan cedera kepala

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka ventilasi
spontan meningkat dengan kriteria hasil : Ventilasi Spontan (L.01007)
- Volume tidal meningkat
- Dipsnea menurun
- Penggunaan otot bantu nafas menurun
- PCO2 membaik
- PO2 membaik
 - takikardia membaik
Dan hasilnya volume tidal membaik,dispnea menurun, penggunaan otot bantu nafas
menurun, PCO2 belum stabil,P02 belum stabil dan takikardia tidak ada

Diagnosa keempat Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik Setelah
dilakukan intervensi keperawatan selam 3x24 jam, maka tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil:
Tingkat Nyeri (L.08066)
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
- Sikap protektif menurun
- Gelisah menurun
Dan hasilnya meringis sedikit apabila diransang nyeri, pasien penurunan kesadaran
dengan GCS E1V1M2 sopor dan pada hari ketiga sudah menjadi somnolen dengan
GCSE2V2M2, gelisah menurun

Diagnosa kelima Defisit perawatan diri mandi, makan/minum berhubungan

dengan gangguan neuromuscular Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama
3 x 24 jam, maka perawatan diri meningkat dengan kriteria hasil:
- Mempertahankan kebersihan diri meningkat.
Dan hasilnya pasien masih mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E1V1M2
sopor dan pada hari ketiga sudah menjadi somnolen dengan GCSE2V2M2 dan
perawatan diri pasien masih dibantu perawat dan keluarga.

Diagnosa keenam Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasive

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka tingkat infeksi
menurun dengan kriteria hasil :
- Tanda-tanda infeksi (demam, kemerahan, nyeri, bengkak) menurun
- Kadar sel darah putih membaik
Dan hasilnya tanda - tanda infeksi tidak ada dan kadar sel darah putih masih belum
stabil

Diagnosa ketujuh Sindrom pasca trauma berhubungan dengan kecelakaan Setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam maka ketahanan personal meningkat
dengan kriteria hasil :
- Verbalisasi harapan yang positif meningkat
- Menggunakan strategi koping yang efektif meningkat
- Verbalisasi perasaan meningkat
- Menunjukkan harga diri positif meningkat
Dan hasilnya pasien masih dalam keadaan penurunan kesadaran dengan GCS
E1V1M2 sopor dan pada hari ketiga sudah menjadi somnolen dengan
GCSE2V2M2

Diagnosa kedelapan Perlambatan pemulihan pascabedah berhubungan dengan

trauma
pada luka operasi Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
pemulihan paska bedah meningkat dengan kriteri hasil :
- Kenyamanan meningkat
- Waktu penyembuhan menurun
- Area luka operasi membaik
Dan hasilnya kenyamanan meningkat bisa dilihat dari bedsite monitor, waktu
penyembuhan luka masih belum memungkinkan untuk sempurna tetapi nutrisi yg
masuk sudah sesuai kebutuhan dan area luka operasi tidak ada infeksi