ASKEP ICU

Nama Pengkaji : GILBERDT SOLISSA

Nim : 18190000070
Ruangan :

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 27 juni 2019
Hari : sabtu
Jam : 10 : 00 WIB

I. Identitas pasien
Nama : Tuan C
Usia : 53 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Pendidikan :
Suku Bangsa : indonesia
Agama : islam
Alamat :
Diagnose Medis : CVA Haemoragik

II. Pengkajian Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Datang ke IGD RS dengan penurunan kesadaran. 2 hari sebelum masuk RS Z
pasien demam, kemudian dibawa berobat ke dokter umum dan dikatakan ISK. ±
2 jam yang lalu pasien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan saat tidur
dalam kondisi ngorok. Sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada
muntah dan tidak ada kejang sebelumnya. Keluarga membawa pasien ke Rumah
Sakit A pukul 00.15 WIB. Kemudian dari RS A dirujuk ke IGD RSU B pukul
13.00 WIB. Klien datang di IGD RS Z dalam keadaan tidak sadar dengan GCS
E1M2V1. Kemudian klien dirujuk ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan
intensif dengan ventilator. Saat pengkajian di ICU GCS E1M2VET, terpasang
Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%, PEEP + 5, VT 487, RR 38x/menit.
Vital Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate 160x/m enit, Suhu : 38,5⁰C, dan SaO2
100%. Kondisi pupil keduanya miosis besar pupil 2 mm, reflek cahaya +/- . Ada
akumulasi secret di mulut dan di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah
tidak turun. Terdapat retraksi otot interkosta dengan RR 38 x/menit dan
terdengar ronkhi basah di basal paru kanan. CRT < 3 detik. Di ICU klien sudah
 mendapatkan Brainact /12 jam, Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam, dan infuse
RL 20 tpm.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mempunyai riwayat hipertensi kurang dari satu tahun.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien.

III. Pengkajian Kritis B 6

1. Breath (Pernapasan) : , Terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2

70%, PEEP + 5, VT 487, RR 38x/menit. . Terdapat retraksi otot interkosta
dengan RR 38 x/menit dan terdengar ronkhi basah di basal paru kanan.

2. Blood (Sirkulasi) : TD 140/90 mmHg, Heart rate 160x/m enit, ada

gambaran ST depresi inferior

3. Brain (Persyarafan) : Saat pengkajian di ICU GCS E1M2VET

4. Bladder (Perkemihan) : terpasang kateter,kemampuan berkemih

mangalami hambatan akibat penurunan kesadaran

5. Bowel (Pencernaan) : Makan, NGT, masalah Menelan, hambatan akibat

penurunan kesadaran

6. Bone (Muskuloskeletal) : sistem muskuloskuletal mengalami gangguan

didalam pengkajian kesadaran didapatkan nilai motorik : 2

IV. Pengkajian Pola Fungsional :

a. Oksigenasi :
Sebelum sakit : klien tidak menggukan alat bantu pernapasan,
pernapasan normal.
Saat sakit : terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%,
PEEP + 5, VT 487, RR 38x/menit
dikeluarkan
b. Cairan dan elektrolit :
 Sebelum sakit : klien tidak menggunakan alat bantu untuk minum,
BAK 3-4x/hari
Saat sakit :terpasang infuse RL 20 tpm

c. Nutrisi :
Sebelum sakit : klien tidak menggunakan alat bantu pemenuhan
nutrisi, makan teratur, 4x/sehari
Saat sakit : terpenuhi sebagian, muntah tidak ada
d. Aman nyaman :
Sebelum sakit : klien merasa aman dan nyaman
Saat sakit : Keadaan Umum klien tak sadarkan diri
e. Eliminasi :
Sebelum sakit : klien tidak menggunakan alat bantu untuk BAB dan
BAK, BAB 2x/hari, BAK 3-4x/hari
Saat sakit : 2 hari sebelum masuk RS Z pasien demam, kemudian
dibawa berobat ke dokter umum dan dikatakan ISK
f. Aktifitas dan istirahat :
Sebelum sakit : klien dapat beristirahat dengan baik tidur malam 6-7
jam, tidur siang 1-2 jam
Saat sakit : Klien tak sadarkan diri
g. Psikosolsial :
Sebelum sakit : klien dapat bersosialisasi dengan baik
Saat sakit : klien mengalami gangguan psikososial karena ncemas
dengan kondisinya
h. Komunikasi :
Sebelum sakit : klien dapat berkomunikasi dengan baik
Saat sakit : klien tidak dapat berbicara normal karena terpasang
ventilator
i. Seksual :
Tidak terkaji
 j. Nilai dan keyakinan :
Sebelum sakit : klien dapat melaksanakan ibadah sholat 5 waktu
dengan baik
Saat sakit : klien mengalami hambatan dalam melaksanakan sholat
k. Belajar :
Sebelum sakit : klien tidak cukup memahami tentang penyakitnya
Saat sakit : klien mengatakan cemas dengan penyakitnya karena
tidak kunjung sembuh juga padahal sudah berobat dan sering masuk rumah
sakit

V. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Satuan 25/06/2020
Nilai

Hb 13 – 16 % 13.8
Ht 40 – 54 % 44
Eritrosit 45 – 65 jt/ mmk 5.04
Leukosit 4 – 11 ribu/ mmk 8.4
Trombosit 150 – 400 ribu/mmk 84
Creatinin 0.6 - 1.3 mg/ dL 1.5
Albumin 3.4 – 5 mg/ dL 3.6
Gula Sewaktu 80 – 120 mg/ dL 118
Ureum 15 – 39 mg/ dL 28
Na 136 – 145 mmol/ L 139
K 3.5 - 5.1 mmol/ L 3.6
Cl 98 – 107 mmol/ L 106
Cholesterol 50 – 200 mg/ dL
Trigliserid 30 – 150 mg/ dL
Waktu protrombin 10 – 15 dtk
PPT control 12.8
Waktu 23.4 - 36.8 dtk
tromboplastin
APPT control 27.5
 pH 7,35–3,45 7.334
pCO2 35 – 45 mmHg 27
pO2 83 – 103 mmHg 236.9
HCO3 18 – 23 Mmol/L 16.3
AADO2 <100
Laktat 0,4 – 2
Base Excess -10.2
FiO2 70 %

2. Rongent
Hasil Rontgen tanggal 23 Juni 2010 : Cor dan pulmo dalam batas normal,
pulmo tidak menunjukkan adanya infiltrate

3. CT Scan

4. EKG
Ada gambaran ST depresi inferior

VI. Terapi
Obat
Cefriaxon 2 gr/24 jam

Ranitidin 1 amp/12 jam

Nexium 40 mg/12 jam

Alinamin F 1 amp/12 jam

Brainact 1 amp/12 jam

Dexamethason 1 amp/8 jam

RL/ 24 jam 20 tpm

Aminovel/24 jam 20 tpm

NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm

Lasik 20 mg/jam

Koreksi bicnat

Methylprednison 40mg/12 jam

Nebulizer/8 jam (ventolin, pulmicort)

B. ANALISA DATA

Hari/Tgl/
Data Fokus Etiologi Problem
Jam
Sabtu-27- DS : Ketidakefektifan
juni 2020  Klien di bawah Perfusi Jaringan
keluarga dalam Serebral
keadaan tidak
sadar dengan
GCS
E1M2VET
DO :
 Klien tampak
dalam keadaan
tidak sadar
dengan
 GCS
E1M2VET

Sabtu-27-
juni 2020 DS :_ Ketidakefektifan
DO : Brsihan Jalan Nafas
 Klien tampak
ventilator
dengan mode
SIM V, FiO2
70%, PEEP +
5, VT 487, RR
38x/menit
 Klien tampak
akumulasi
secret di mulut
 Klien tampak
selang ETT,
 Klien tampak
tidak terpasang
mayo
 Tampak lidah
tidak klien
turun.
Sabtu-27-
juni 2020 DS :_ Intoleransi Aktifitas
DO :
 Klien tampak
 taksadarkan
diri
 Kondisi pupil
keduanya
miosis besar
pupil 2 mm,
reflek cahaya
+/-

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral Berhubungan Dengan Gangguan
Aliran Arteri Atau Vena
2. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Berhubungan Dengan Obstruksi Jalan
Nafas
3. Intoleransi Aktifitas Berhubungan Dengan Ketidakseimbangan Antara Suplai
Dan Kebutuhan Oksigen
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hr/tgl Dx. NIC Intervensi TTD

/Jam Kep Dan Kriteria Hasil
NOC
Sabtu- 1 Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24  Pantau TTV
27- jam di harapkan ,Menunjukan status sirkulasi dan  Pantau hasil AGD
juni kognisi kembali efektif, yang dibuktikan oleh  Kaji tingkat kesadaran
2020 indicator, NOC:  Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume
intravaskuler sesuai program
System Neurologis :
Indikator Saat dikaji Target  Tinggikan bagian kepala termpat tidur hingga 45
TD sistolik dan diastolik 3 5 derajat tergantung pada kondisi pasien dan program
Ekpansi dada simetris 3 5 dokter.
Berkomunikasi dengan 1 5
jelas
Menunjukan perhatian 2 5
dan konsentrasi dan
orientasi kognitif
Mengolah informasi 2 5
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang; 4.
Ringan 5. Tidak ada gangguan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24

Sabtu- 2 jam diharapkan pola nafas kembali efektif dengan NIC : Monitor pernafasan
27- NOC :  Pantau rate irama, kedalaman, dan usaha respirasi
juni
Status Pernafasan  Monitor suara nafas tambahan
2020
 Monitor pola nafas ( bradipnea, takipnea, hiperventilasi)
Indikator Saat dikaji Target
 berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dyspnea
Kemudahan bernapas 1 5
 bersihkan secret dari mulut dan trachea
Frekuensi dan irama 1 5
pernapasan
Pergerakan sputum keluar 2 5
dari jalan napas
Pergerakan sumbatan 2 5
keluar dari jalan napas
Nafas pendek 2 5
Batuk 2 5
Akumulasi Sputum 2 5
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang; 4.
Ringan 5. Tidak ada gangguan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

x 24 jam : Menunjukkan toleransi aktivitas, yang
 Sabtu- 3 dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:  Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari
27- tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan melakukan ADL
juni Indikator Saat Target  Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas
2020 dikaji  Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk Penggunaan
Saturasi oksigen saat 2 5 teknik napas terkontrol selama aktivitas
Beraktivitas  Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik atau
Frekuensi pernapasan 2 5 rekreasi untuk merencanakan dan memantau program
saat beraktivitas aktivitas, jika perlu
Kemampuan untuk 2 5
berbicara saat
beraktivitas fisik
Kekuatan tubuh bagian atas 2 5
Kekuatan tubuh bagian bawah 2 5
Kemudahan melakukan ADL 2 5
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang; 4.
Ringan 5. Tidak ada gangguan

D. IMPLEMENRASI KEPERAWATAN

Dx. Hari /Tgl Jam Implementasi Respon

Kep TTD
1 Sabtu-27-  Memantau TTV Do : TD 140/90 mmHg, Heart
 juni 2020 rate 160x/m enit, Suhu : 38,5⁰C,
 Memantau hasil AGD dan SaO2 100%.
 Mengkaji tingkat kesadaran Do : ku lemah kesadaran spoor
Do : memposiskan klien semi
 Memberikan obat-obatan untuk meningkatkan volume
fowler
intravaskuler sesuai program
 Meninggikan bagian kepala termpat tidur hingga 45 derajat
tergantung pada kondisi pasien dan program dokter.

Sabtu-27- Do : pasien tampak bernafas

2 juni 2020 cepat dan dangkal
 Memantau rate irama, kedalaman, dan usaha respirasi Do : Terdengar ronkhi
 Memonitor suara nafas tambahan Do : RR 38 x/menit
Do : Posisi pasien semifowler
 Memonitor pola nafas ( bradipnea, takipnea, hiperventilasi) Do : dahak berkurang
 Memberikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dyspnea Do : secret tampak berkurang

 Membersihkan secret dari mulut dan trachea

 Mengkolaborasi pemberian Oksigen dan bronkodilator

Sabtu-27- Do : tampak tidak ada luka

3 juni 2020  Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur (misalnya ambulasi, tekan
Do : klien di bantu melakukan
berpindah, dan kebersihan diri) sesuai kebutuha
ADL
 Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas Do : klien di bantu mika-miki
 Mengkolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik atau
rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas,
jika perlu
 Berikan kesempatan keluarga untuk terlibat dalam aktivitas
dengan cara yang tepat.
  Bantu pasien untuk mengubah posisi

E. EVALUASI

Dx.K
Hari/Tanggal Jam EVALUASI (SOAP) TTD
ep
1 Sabtu-27-juni S:
2020
O:
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dapat teratasi sebagaian
dibuktikan dengan indicator :
Indikator Saat dikaji Target Hasil
TD sistolik dan diastolik 3 5 3
Ekpansi dada simetris 3 5 3
Berkomunikasi dengan 1 5 1
jelas
Menunjukan perhatian 2 5 2
dan konsentrasi dan
orientasi kognitif
Mengolah informasi 2 5 2

P: Intervensi dilanjutkan :


2 Sabtu-27-juni
 2020 S:
O:
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian dengan indicator:

Indikator Saat dikaji Target Hasil

Kemudahan bernapas 1 5 1
Frekuensi dan irama 1 5 1
pernapasan
Pergerakan sputum keluar 2 5 2
dari jalan napas
Pergerakan sumbatan 2 5 2
keluar dari jalan napas
Nafas pendek 2 5 2
Batuk 2 5 2
Akumulasi Sputum 2 5 2

P: Intervensi di lanjutkan:

3 Sabtu-27-juni
S:
2020
O:
A: masalah keperawatan intoleransi aktifitas tidak teratasi sebagian dengan indicator:
Indikator Saat dikaji Target Hasil
Saturasi oksigen saat 2 5 2
 Beraktivitas
Frekuensi pernapasan 2 5 2
saat beraktivitas
Kemampuan untuk 2 5 2
berbicara saat
beraktivitas fisik
Kecepatan berjalan 2 5 2
Kekuatan tubuh bagian atas 2 5 2
Kekuatan tubuh bagian 2 5 2
bawah
Kemudahan melakukan ADL 2 5 2

P: Intervensi dilanjutkan:


F. IMPLEMENRASI KEPERAWATAN

Dx. Hari /Tgl Jam Implementasi Respon

Kep TTD
1 Sabtu-27-  Memantau TTV Do : TD 140/90 mmHg, Heart
juni 2020  Memantau hasil AGD rate 160x/m enit, Suhu : 38,5⁰C,
 Mengkaji tingkat kesadaran dan SaO2 100%.
Do : ku lemah kesadaran spoor
 Memberikan obat-obatan untuk meningkatkan volume
Do : memposiskan klien semi
 intravaskuler sesuai program fowler
 Meninggikan bagian kepala termpat tidur hingga 45 derajat
tergantung pada kondisi pasien dan program dokter.

Do : pasien tampak bernafas

2 Sabtu-27-  Memantau rate irama, kedalaman, dan usaha respirasi cepat dan dangkal
juni 2020 Do : Terdengar ronkhi
 Memonitor suara nafas tambahan Do : RR 38 x/menit
 Memonitor pola nafas ( bradipnea, takipnea, hiperventilasi) Do : Posisi pasien semifowler
Do : dahak berkurang
 Memberikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dyspnea Do : secret tampak berkurang
 Membersihkan secret dari mulut dan trachea
 Mengkolaborasi pemberian Oksigen dan bronkodilator

Do : tampak tidak ada luka

3 Sabtu-27-  Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur (misalnya ambulasi, tekan
juni 2020 berpindah, dan kebersihan diri) sesuai kebutuha Do : klien di bantu melakukan
 Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas ADL
 Mengkolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik atau Do : klien di bantu mika-miki
rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas,
jika perlu
 Berikan kesempatan keluarga untuk terlibat dalam aktivitas
dengan cara yang tepat.
 Bantu pasien untuk mengubah posisi

G. EVALUASI
Dx.K
Hari/Tanggal Jam EVALUASI (SOAP) TTD
ep
1 Sabtu-27-juni 20 S:
O:
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dapat teratasi sebagaian
dibuktikan dengan indicator :
Indikator Saat dikaji Target Hasil
TD sistolik dan diastolik 3 5 3
Ekpansi dada simetris 3 5 3
Berkomunikasi dengan 1 5 1
jelas
Menunjukan perhatian 2 5 2
dan konsentrasi dan
orientasi kognitif
Mengolah informasi 2 5 2
P: Intervensi dilanjutkan :

Sabtu-27-juni 
2
2020 S:
O:
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian dengan indicator:

Indikator Saat dikaji Target Hasil

Kemudahan bernapas 1 5 1
Frekuensi dan irama 1 5 1
pernapasan
Pergerakan sputum keluar 2 5 2
 dari jalan napas
Pergerakan sumbatan 2 5 2
keluar dari jalan napas
Nafas pendek 2 5 2
Batuk 2 5 2
Akumulasi Sputum 2 5 2

P: Intervensi di lanjutkan:


Sabtu-27-juni
2020 S:
3
O:
A: masalah keperawatan intoleransi aktifitas tidak teratasi sebagian dengan indicator:
Indikator Saat dikaji Target Hasil
Saturasi oksigen saat 2 5 2
Beraktivitas
Frekuensi pernapasan 2 5 2
saat beraktivitas
Kemampuan untuk 2 5 2
berbicara saat
beraktivitas fisik
 Kecepatan berjalan 2 5 2
Kekuatan tubuh bagian atas 2 5 2
Kekuatan tubuh bagian 2 5 2
bawah
Kemudahan melakukan ADL 2 5 2

P: Intervensi dilanjutkan:


H. IMPLEMENRASI KEPERAWATAN

Dx. Hari /Tgl Jam Implementasi Respon

Kep TTD
1 Senin-29-  Memantau TTV Do : TD 140/90 mmHg, Heart
juni2020  Memantau hasil AGD rate 160x/m enit, Suhu : 38,5⁰C,
 Mengkaji tingkat kesadaran dan SaO2 100%.
Do : ku lemah kesadaran spoor
 Memberikan obat-obatan untuk meningkatkan volume
Do : memposiskan klien semi
intravaskuler sesuai program fowler
 Meninggikan bagian kepala termpat tidur hingga 45 derajat
tergantung pada kondisi pasien dan program dokter.
  Memantau rate irama, kedalaman, dan usaha respirasi Do : pasien tampak bernafas
2 Senin-29- cepat dan dangkal
juni2020  Memonitor suara nafas tambahan
Do : Terdengar ronkhi
 Memonitor pola nafas ( bradipnea, takipnea, hiperventilasi) Do : RR 38 x/menit
Do : Posisi pasien semifowler
 Memberikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dyspnea
Do : dahak berkurang
 Membersihkan secret dari mulut dan trachea Do : secret tampak berkurang
 Mengkolaborasi pemberian Oksigen dan bronkodilator

 Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur (misalnya ambulasi,

Do : tampak tidak ada luka
3 Senin-29- berpindah, dan kebersihan diri) sesuai kebutuha tekan
juni2020  Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas Do : klien di bantu melakukan
 Mengkolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik atau ADL
rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas, Do : klien di bantu mika-miki
jika perlu
 Berikan kesempatan keluarga untuk terlibat dalam aktivitas
dengan cara yang tepat.
 Bantu pasien untuk mengubah posisi

I. EVALUASI

Dx.K
Hari/Tanggal Jam EVALUASI (SOAP) TTD
ep
1 Senin-29- S:
 juni2020 O:
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dapat teratasi sebagaian
dibuktikan dengan indicator :
Indikator Saat dikaji Target Hasil
TD sistolik dan diastolik 3 5 3
Ekpansi dada simetris 3 5 3
Berkomunikasi dengan 1 5 1
jelas
Menunjukan perhatian 2 5 2
dan konsentrasi dan
orientasi kognitif
Mengolah informasi 2 5 2
P: Intervensi dilanjutkan :

2 Senin-29-
juni2020 S:
O:
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian dengan indicator:

Indikator Saat dikaji Target Hasil

Kemudahan bernapas 1 5 1
Frekuensi dan irama 1 5 1
pernapasan
Pergerakan sputum keluar 2 5 2
dari jalan napas
Pergerakan sumbatan 2 5 2
keluar dari jalan napas
 Nafas pendek 2 5 2
Batuk 2 5 2
Akumulasi Sputum 2 5 2

P: Intervensi di lanjutkan:


S:
3 Senin-29-
juni2020 O:
A: masalah keperawatan intoleransi aktifitas tidak teratasi sebagian dengan indicator:
Indikator Saat dikaji Target Hasil
Saturasi oksigen saat 2 5 2
Beraktivitas
Frekuensi pernapasan 2 5 2
saat beraktivitas
Kemampuan untuk 2 5 2
berbicara saat
beraktivitas fisik
Kecepatan berjalan 2 5 2
Kekuatan tubuh bagian atas 2 5 2
Kekuatan tubuh bagian 2 5 2
bawah
 Kemudahan melakukan ADL 2 5 2

P: Intervensi dilanjutkan:


J. IMPLEMENRASI KEPERAWATAN

Dx. Hari /Tgl Jam Implementasi Respon

Kep TTD
1 Selasa-30-  Memantau TTV Do : TD 140/90 mmHg, Heart
juni2020  Memantau hasil AGD rate 160x/m enit, Suhu : 38,5⁰C,
 Mengkaji tingkat kesadaran dan SaO2 100%.
Do : ku lemah kesadaran spoor
 Memberikan obat-obatan untuk meningkatkan volume
Do : memposiskan klien semi
intravaskuler sesuai program fowler
 Meninggikan bagian kepala termpat tidur hingga 45 derajat
tergantung pada kondisi pasien dan program dokter.

Do : pasien tampak bernafas

2 Selasa-30-  Memantau rate irama, kedalaman, dan usaha respirasi cepat dan dangkal
juni2020 Do : Terdengar ronkhi
 Memonitor suara nafas tambahan
Do : RR 38 x/menit
 Memonitor pola nafas ( bradipnea, takipnea, hiperventilasi) Do : Posisi pasien semifowler
 Memberikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dyspnea Do : dahak berkurang
Do : secret tampak berkurang
 Membersihkan secret dari mulut dan trachea
  Mengkolaborasi pemberian Oksigen dan bronkodilator

 Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur (misalnya ambulasi,

Selasa-30- berpindah, dan kebersihan diri) sesuai kebutuha Do : tampak tidak ada luka
3 juni2020  Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas tekan
Do : klien di bantu melakukan
 Mengkolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik atau
ADL
rekreasi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas, Do : klien di bantu mika-miki
jika perlu
 Berikan kesempatan keluarga untuk terlibat dalam aktivitas
dengan cara yang tepat.
 Bantu pasien untuk mengubah posisi

K. EVALUASI

Dx.K
Hari/Tanggal Jam EVALUASI (SOAP) TTD
ep
1 Selasa-30- S:
juni2020
O:
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dapat teratasi sebagaian
dibuktikan dengan indicator :
Indikator Saat dikaji Target Hasil
TD sistolik dan diastolik 3 5 3
Ekpansi dada simetris 3 5 3
Berkomunikasi dengan 1 5 1
 jelas
Menunjukan perhatian 2 5 2
dan konsentrasi dan
orientasi kognitif
Mengolah informasi 2 5 2
P: Intervensi dilanjutkan :
Selasa-30- 
2
juni2020 S:
O:
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas teratasi sebagian dengan indicator:

Indikator Saat dikaji Target Hasil

Kemudahan bernapas 1 5 1
Frekuensi dan irama 1 5 1
pernapasan
Pergerakan sputum keluar 2 5 2
dari jalan napas
Pergerakan sumbatan 2 5 2
keluar dari jalan napas
Nafas pendek 2 5 2
Batuk 2 5 2
Akumulasi Sputum 2 5 2

P: Intervensi di lanjutkan:
 

Selasa-30-
3 S:
juni2020
O:
A: masalah keperawatan intoleransi aktifitas tidak teratasi sebagian dengan indicator:
Indikator Saat dikaji Target Hasil
Saturasi oksigen saat 2 5 2
Beraktivitas
Frekuensi pernapasan 2 5 2
saat beraktivitas
Kemampuan untuk 2 5 2
berbicara saat
beraktivitas fisik
Kecepatan berjalan 2 5 2
Kekuatan tubuh bagian atas 2 5 2
Kekuatan tubuh bagian 2 5 2
bawah
Kemudahan melakukan ADL 2 5 2

P: Intervensi dilanjutkan:
