ASUHAN KEPERAWATAN PADA : By. Ny.

DENGAN GANGGUAN BBLR

NAMA : GILBERDT SOLISSA

NPM : 18190000070

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

JAKARTA

2020
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS
Tanggal pengkajian : 25 Maret 2019
Nama Pengkaji : Gilberdt Solissa
Ruang : Perinatoligi
Waktu pengkajian :
A. DATA BAYI
Nama bayi : By. Ny.S
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal lahir/usia : 21/03/2019
B. RIWAYAT BAYI
1. Apgar Score : menit 1 : 7 menit 5 : 9
2. Usia gestasi : 33- 34 minggu
3. Komplikasi Persalinan : Tdk ada
a. Aspirasi Mekonium (- )
b. DJJ Abnormal (- )
c. Prolap Tali pusat/lilitan tali pusat (- )
d. Ketuban pecah dini (- )
C. RIWAYAT IBU
 Usia  Gravida  Partus Abortus
33-34 minggu 5 3 1

D. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda sek ( ) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah ini.
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.
Umur : 1 Hari Jam
Berat Badan : 1940 gram Pergerakan Aktif
Panjang Badan : 48 cm
Suhu : 35,8 °c
Lingkar kepala : 30 cm Dada Asimetris
Lingkar dada : 28 cm
Lingkar perut : 26 cm
Jantung dan paru-paru
KEPALA Bunyi napas : vesiker / normal
Bentuk : Bulat Pernafasan : 58 x/menit
Denyut jantungx/menit

Suhu
Ubun-ubun : Besar : teraba Lingkungan Penghangat Radian Pengatur
Kecil : teraba suhu
Sutura : teraba
Mata Posisi : simetris Inkubator
O Kotoran Suhu kamar
O Perdarahan

Telinga Posisi : simetris

Bentuk : simetris Perut O Lembek
O lubang telinga O Kembung
O keluaran O Benjolan
Bising usus.................x/menit
Mulut Simetris Lanugo : ada
Palatum Mole Vernix : ada
Palatum durum

Hidung Lubang hidung PUNGGUNG

Keadaan punggung simetris

Fleksibilitas
Leher Pergerakan leher Tul. Punggung

TUBUH
Warna kulit Sianosis
GENITALIA
Laki-laki

Testis : ada

Anus : ada lubang

EKSTREMITAS
Jari tangan Normal
Jari kaki Normal

Pergerakan Asimetrris
Nadi Brachial teraba KESIMPULAN :
Femoral teraba By. Ny.S lahir secara sc denga indikasi
pk 1laten + KDP 3 hari pada 24 maret
Garis telapak kaki : normal 2019 di RS pukul 13:43 dengan BB :
Posisi Kaki : normal 1940gr, PB : 48cm, apgar score + 19
Tangan : normal

STATUS NEUROLOGI
Reflex Tendon
Moro
Rooting
Mengisap
Babinski
Menggenggam
Menangis
Tonus leher

NUTRISI
Jenis makanan : susu formula

ELIMINASI
BAB pertama, tanggal .......... jam .............
BAK pertama, tanggal ..........jam...............

TULANG
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada : 28 cm
Lingkar perut : 26 cm

DATA LAIN YANG MENUNJANG

(Lab, Psikososial, dll)
- Hematologi
Hb : 21,9 g/dl (nilai rujukan : 10-18 g/dl)
Ht : 60,7 % (nilai rujukan : 40-48 %)
Luekotsit : 16,5 (nilai rujukan : 4, 2- 10,2)
Trombosit : 260 (nilai rujukan : 150 - 450)
LED : 2mm/jam (nilai rujukan : 0-10mm/jam)
- Index
Mcv : 109,3 fL (nilai rujukan : 85- 123 fL)
Mch : 37,8 pg (nilai rujukan : 28- 40 pg)
Mchc ; 36,6 g/dl (nilai rujukan : 28-37g/dl)
- Differential
Eosonofil : 0 % (nilai rujukan : 0-1%)
N. batas : 1 % (nilai rujukan : 1-3%)
N. batang : 46 % (nilai rujukan : 2-6%)
Limfosit : 45 % (nilai rujukan : 50-70%)
Monosit : 8 % (nilai rujukan : 20-40%)
- Kimia klinik
GDS : 72 mg/gdl (nilai rujukan : 70-40mg/dl)
Ballard
Score
Hasil penilaian:.................................................................................
E. DATA IBU
Nama ibu : ibu. S Nama ayah : tn. S
Pekerjaan : ibu rumah tangga Pekerjaan : wiraswata
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Alamat :lenteng agung Alamat : lenteng agung

F. RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah kunjungan :6x
2. Bidan / dokter : bidan dan dokter
3. Pendkes yang didapat : nutrisi ibu hamil
4. HPHT : juli 2018
5. Kenaikan BB selama hamil : 10kg
6. Komplikasi kehamilan :
7. Komplikasi obat :
8. Obat-obatan yang didapat :
9. Pengobatan yang didapat :
10. Riwayat hospitalisasi :
11. Golongan darah ibu hamil :O
12. Kehamilan direncanakan / tidak : tidak direncanakan
13. Pendidikan :

G. PEMERIKSAANKEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

1. Rubella : ya (hasil negatif)
2. Hepatitis : ya (hasil negatif)
3. Chlamidia : ya (hasil negatif)
4. VDRL : ya (hasil negatif)
5. GO : ya (hasil negatif)
6. Herpes : ya (hasil negatif)
7. HIV : ya (hasil negatif)

H. RIWAYATPERSALINAN (INTRA NATAL)

1. Awal persalinan : 11:58
2. Lama persalinan : ± 1 jam 30 menit
3. Komplikasi persalinan : KDP ± 3 hari
4. Terapi yang diberikan- jenis dan jumlah- lama pemberian :
5. Lama antara ruptur vagina dan saat pertus :
6. Jumlah cairan ketuban :
7. Anestesi yang diberikan : anastesi spinal
8. Ada / tidak mekonium : ada
I. CATATAN MONITORING FETUS
1. Indikasi dilakukan monitoring :
2. Monitoring internal / eksternal :
 3. Pola FHR ( Fetal Heart Rate ) :
4. Analisis Gas Darah :

J. RIWAYAT KELAHIRAN
1. Lama kala II :
2. Cara melahirkan : Pervaginam ( )
Bantuan forcep/vacum extraksi ( ) Caesar ( )
3. Tempat melahirkan : RS
4. Anestesi yang didapat : anastesi spinal
5. Obat-obatan :
6. Pola FHR (Fetal Heart Rate) kala II :
7. Presentasi: distosia bahu ( ) compound ( ) kepala ()

K. RIWAYATPOST NATAL
1. Usaha nafasdengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( )
2. Apgar score Menit pertama (7) menit ke lima (9)
3. Kebutuhan Resusitasi Jenis : tidak
4. Adanya trauma lahir ( )
5. Adanya narcosis ( )
6. Keluarnya Urin ( ) BAB ( )
7. Respon fisiologis atau perilaku yang
bermakna: Prosedur yang dilakukan
Aspirasi gaster ( )
Sucsion trakea ( )
Lain-lain ( )
 ANALISIS DATA
Nama Klien : By, Ny, S
Ruang : Perina kelas 2
TGL/ DATA ETIOLOGI MASALAH
JAM
DS : Prematuritas Resiko hiportemi

DO : Faktor ibu, faktor placenta,

- Kesadaran composmentis
- ttv : N : 128x/m, RR : 65x/m, S
: 36 °C
- Usia kehamilan 33 – 34
minggu
- BB : 1940gr
faktor janin
Dinding Rahim bagian bawah
melemah
Bayi lahir premature (BBLR)

Permukaan tubuh relatih lebih

luas

Pemparan dengan suhu luar

Kehilangan panas

Resiko hiportemi

DS : Prematuritas Resiko infeksi

DO : Faktor ibu, faktor placenta,

faktor janin
- Riwayat persalinan ibu yakni
KDP ± 3 hari
Dinding Rahim bagian bawah
- ttv : N : 128x/m, RR : 65x/m, S
melemah
: 36 °C
- Pemeriksaan hasil lab : Bayi lahir premature (BBLR)
Hb : 21,9 g/dl (nilai rujukan
: 10-18 g/dl) Penurunan daya tahan tubuh
Ht : 60,7 % (nilai rujukan :
40-48 %) Resiko infeksi
Luekotsit : 16,5 (nilai
rujukan : 4, 2- 10,2)
Trombosit : 260 (nilai
rujukan : 150 - 450)
LED : 2mm/jam (nilai
rujukan : 0-10mm/jam)

DS : Prematuritas Ketidakseimbanga
DO : n nutrisi kurang
- Bayi terpasang OGT Faktor ibu, faktor placenta, dari tubuh
faktor janin
- BB : 1940gr
- Bibir tampak kering Dinding Rahim bagian bawah
 - Bayi tidak dapat menetek ibu melemah

Bayi lahir premature (BBLR)

Fungsi organ belum baik

Otak

Imalnutritas serum vital

Reflek menlan belum sempurna

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari tubuh

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Hari, tanggal :
1. Resiko Hiportemi
2. Resiko Infeksi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : By, Ny, S
Ruang : Perina Kelas 2
Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) TTD
DP (NOC)
1 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko NIC : perawatan hiportemi (3800)
hiportemi tidak terjadi dengan kriteria NOC : kontrol resiko hiportemi (1923) 1. Monitor suhu
2. Tempatkan pasien pada posisi
Indikator Skala supine/telentang, miimalkan perubahan
Kaji Target orthostatic
 Moitor lingkungan terkait faktor yang 3 5 3. Berikan pemanas eksternal aktif
menurun panas tubuh 4. Tingkatkan intake nutrrisi yang adekuat
 Monitor status kesehatan 3 5
Ket :
1. Sangat menyimpang
2. Banyak menyimpang
3. Cukup menyimpang
4. Sedikit menyimpang
5. Tidak menyimpang
NIC : kontrol infeksi (6540)
Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan resiko
2 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
infeksi tidak terjadi dengan kriteria NOC : kontrol resiko infeksi (1902)
2. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
3. Kolaborasi pemberian antibiotik yang
Indikator Skala
sesuai
Kaji Target 4. Monitor tanda dan gejala infeksi
 Indentifikasi faktor resiko infeksi 3 5
 Identifiksi tanda dan gejala infeksi 3 5
Ket :
1. Sangat menyimpang
2. Banyak menyimpang
3. Cukup menyimpang
4. Sedikit menyimpang
5. Tidak menyimpang
3 Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan NIC 1056 :
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi dengan 1. Monitor penempatan selan yang tepat
kriteria NOC : dengan memeriksa rogga mulut
2. Status cairan elektrolit
Indikator Skala NIC 110 :
Kaji Target 1. Identofikasi (adanya) alergi atau
 Intake nutrisi 2 5 intoleransi makanan yang dimiliki klien
 Asupan makanan secra tube feeding 3 5 2. Lakukan atau bantu klien terkait
 Asupan makanan secara oral 2 5 perawatan mulut sebelum
Ket :
1. Tidak adekuat
2. Sedikt adekuat
3. Cukup adekuat
4. Sebagian besar adekuat
5. Sepenuhnya adekuat