ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. NY.

V DENGAN
DIAGNOSA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
DI RUMAH SAKIT LUWUK

DERLINNA BANTOYOT
NIM: PO7120422087

Preceptor Institusi Preceptor Klinik

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
2023

Format pengkajian keperawatan

A. Data Neonatus

Nama neonatus : By. Ny. V

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir/Usia : 12 Maret 2023/ 9hari

Nama orang tua : Tn. N/ Ny. V

Pendidikan ayaah/ibu : SLTA/SLTA

Pekerjaan ayah/ibu : Petani/ IRT

Agama : Kristen

Alamat : Jln. KH salim No. 84 luwuk banggai

Diagnosa medis : Bblr + RDS

Tanggal dirawat : 12 Maret 2023

Tanggal dikaji : 20 Maret 2023

B. Riwayat keluhan sekarang

1. Keluhan utama : Sianosis tampa O2

2. Riwayat keluhan utama : pasien perempuan lahir 12 maret 2023 secara

sectio caesaria (SC) atas indikasi cenalopelvil disproportio (CPD) dengan

gawat janin dengan kondisi bayi sianosis tampa O2 apgar score 5/7 dengan

BBLSR, usia gestasi 32 minggu, BB lahir 1.945 gr, Dj : 110 x/m, suhu 36

℃ , R 68 x/m, ada retraksi dinding dada.

3. Saat dikaji : Klien tampak lemah, sianosis tidak menetap, gerakan

ekstremitas lemah, gerakan refleks lemah, tampak retraksi dinding dada,

refleks menghisap tidak ada, bayi terpasang orogastric tube (OGT),

 terpasang alat bantu napas neopuff (Peep : 7cm H 2O, Flow 8, F 1 O2:

100%) Dj : 156 x/m, respirasi 56 x/m, suhu 36,4℃

C. Riwayat kesehatan neonatus

Apgar score 1' ' A1 P1 G1 A 1 R1 = 5

5 A2 P1 G 1 A 2 R1 = 7
''

Usia gestasi : 32 minggu

Berat badan : 1.690 Gram

Panjang badan : 44 cm

Lingkar kepala : 30 cm

Lingkar dada : 44 cm

Komplikasi persalinan : Gawat janin + Cephacupelvic dispropartio (CPD)

D. Riwayat kesehatan ibu

Ny. V usia 24 tahun dengan G1 P 0 A0 persalinan sectio cesaria (SC) atas

indikasi gawat janin + CPD, usia gestasi 32 minggu, selama hamil. Ny. S

melakukan pemerikaan ± 4 kali pada saat posyandu ibu hamil selama hamil ibu

tidak merasa ada kelainan pada kehamilannya.

E. Pengkajian fisik neonatus

Keadaan umum : lemah

TTV :

DJ: 156 x/m

R : 56 x/m

S : 36,5oC

1. Refleks
 a. Refleks moro : bayi kaget dan ada gerakan saat disentuh, namun saat ada

suara bayi tidak memberi respon

b. Refleks menghisap : refleks menghisap tidak ada, bayi terpasang oral

gastrik tube (OGT)

c. Refleks menelan : refleks menelan tidak ada

d. Refleks menggenggam : refleks menggenggam tidak lemah, saat ada

sentuhan pada tangan

e. Rooting : tidak ada refleks rooting, kepala bayi tidak merespon untuk

mengikuti arah rangsangan.

2. Tonus/aktifitas

Bayi tenang, pergerakan bayi lemah, suara tangisan bayi lemah.

3. Kepala/leher

Frontalan lunak, dan datar satura sagitalis terpisah, wajah simetris, kepala

tidak molding tidak ada caput succedaneum, tidak chepalhematoma

4. Mata

Mata tampak bersih, pupil isokor, tidak ada secret, palpebra tidak odema,

sklera tidak ikteris, konjungtiva tidak anemis.

5. Telinga dan hidung

a. Pina terbntuk dengan baik, tidak ada pengeluaran cairan pada teling,

pendengaran baik ditandai dengan adanya reflek saat mendengar suara.

b. Hidung tampak bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, terpasang alat

bantu napas neopuff (Peep : 7cm H 2O, Flow 8, F 1 O2: 100%).

6. Mulut dan palatum

Warnah bibir pucat, mukosa bibir kering, bibir tidak sumbing, terpasang oral

gastrik tube (OGT).

7. Toraks

Bentuk normal, tampak retraksi dinding dada,terpasang elektroda.

8. Paru-paru

Fase ekspirasi lebih panjang dari inspirasi, suara napas vesikuler, respirasi

spontan lambat,tangis bayi lemah, vibrasi dada ada, saat diperkusi terdengar

suara paru sonor, respirasi 56 x/m

9. Jantung

Irama jantung reguler, suara jantung murmur, frekuensi denyut jantung 156

x/m, CRT < 2 detik, SPO2 70-90% ictus cordis teraba pada ics iv mid

clavicula sinistra, perkusi jantung pekak, bayi terpasang monitor jantung.

Nadi perifer Kuat Lemah Tidak ada

(reguler/ireguler) (reguler/ireguler)

Brakial kanan Regular Ada

Brakial kiri Reguler Ada

Femoral kanan Regular Ada

Femoral kiri Reguler Ada

10. Abdomen

Bentuk datar dan lunak, tidak ada benjolan pada perut, terdengar bising usus

± 7 x/m, hati teraba dibawah ICS 2 tidak ada pembesaran hati, terdengar
 bunyi timpani pada kuadran 2 dan 4, terdengar suara pekak pada kuandran 1

dan 3.

11. Umbilikus

Saat dikaji tali pusat sudah tidak ada, umbilikus normal, tidak ada inflamasi,

tidak ada tanda-tanda infeksi pada umbilikus

12. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas : pergerakan lemah, ROM tidak terbatas, refleks

babinski ada , jari-jari lengkap, akral hangat.

b. Ekstremitas bawah : pergerakan lemah, dapat digerakan secara bebas,

refleks babinski ada, jari-jari lengkap, terpasang infus dextrose 10% 7

TPM

13. Genetalia

Testis belum turun, BAB dan BAK ada

14. Anus

Lubang anus paten, bayi sudah BAB, BAB berwarna hitam lunak.

15. Mendula spinalis

Normal, tidak ada kelaian seperti bercak Mongolia dan hemangioma

16. Kulit

Warna kulit pucat, sianosis pada kuku tidak menetap, tidak ada tanda lahir,

tugor kulit elastis, CRT < 2 detik

17. Suhu

Suhu box terbuka 36oC, suhu tubuh bayi 36,4 oC

F. Riwayat sosial

1. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

A B

C D

Ket :

Laki-laki Perempuan Pasien Keturunan Pernikahan Meninggal

A = kakek dan nenek dari ayah klien

B = kakek dan nenek dari ibu klien

C = Ayah Klien bersaudara

D = Ibu klien bersaudara

E = Klien bersaudara
1. Perencanaan makan bayi

Bayi di beri minum asi 8 ml / 3jam

2. Hubungan orang tua dengan bayi

Ibu Tingkah laku Ayah

√ Menyentuh √

Memeluk

√ Berbicara √

√ Berkunjung √

√ Memanggil nama √

√ Kontak mata √

a. orang tua sangat berharap anaknya cepat pulih

b. Orang tua berharap anaknya dapat cepat pulih dengan

mendapatkan perawatan selagi dirawat dirumah sakit

3. Riwayat kesehatan anak lain

Usia/ jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

9 hari / laki-laki Sectio caesar HB0

4. Data tambahan

a. Tindakan keperawatan

1) Observasi tanda-tanda vital

2) Infus dextrose 10% 7 TPM

3) Observasi monitor

4) Memberikan asi 8 ml/ 3 jam lewat ogt

 5) Observasi keadaan umum

6) Observasi neopuff

b. Obat-obatan

1) Inj. cefoperazone 8 mg/12 jam/iv

2) Inj. metronidazole 15 mg/24 jam/ Iv

5. Pemeriksaan diagnostik

a. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal 15 maret 2023

Jenis pemeriksaan hasil Nilai rujukan

WBC 73.78 103 /Ul 4-10.0
RBC 5.17 106 /Ul 3.80-5.80
HGB 17.8 g/dl 14-16
HCT 52.1 % 37.0-47.0
MCV 100.8 fl 80-100
MCH 34.4 pg 27.0-32.0
MCHC 34.2 g/dl 32.0-36.0
PLT 101 103 /Ul 150-500
MPV 14.1 fl 6.0-11.0
GDS 84 mg/dl 65-110
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

- Bayi Ny . V lahir prematur dengan usia
gestasi 32 minggu
- Usia bayi saat dikaji 9 hari
- Sianiosis pada kuku tidak menetap
- Gerakan ekstremitas lemah
- Gerakan refleks lemah
- Refleksi menghisap tidak ada
- Refleksi menelan tidak ada
- Fase ekspirasi lebih panjang adari fase
inspirasi
- Suara tangis bayi lemah
- Bayi tampak menggunakan alat bantu
nafas Neopuff ( peep : 7 cm H2O flow 8
, F1O2 : 100%
- CRT ¿ 2 detik
- Apgar skor 5/7
- DJ : 156 x/m
- R : 56 x/m
- S : 36,5 ° c
- Terpasang OGT
- Terpasang monitor
- BBL 1.945 gram
- BB saat dikaji 1.690
- SPO2 70 - 90%
- Terpasang infus Dextrose : 10% 7 TPM
 ANALISA DATA  

Nama Klien : By . Ny . V 

Diagnosa Medis :BBLR  

No Data Etiologi Masalah

1. DS : - Hambatan upaya Pola nafas tidak efektif
DO : nafas (kelemahan
a. Tampak retroksi otot pernapasan)
dinding dada
b. Bayi tampak Sianosis
c. CRT ≤ 2 detik
d. Apgar skor 5/7
e. DJ : 156 x/m
f. R : 56 x/m
g. S : 36,5 ° c
h. Bayi tampak
menggunakan alat
bantu nafas neopuff
( peep : 7 cm H2O
flow 8 , F1O2 : 100%)
i. Warna bibir pucat

Nama Klien : By . Ny . V

Diagnosa Medis : BBLR  

No Data Etiologi Masalah

2. DS : - Ketidakmampuan Defisit nutrisi
DO : menelan makanan
a. Bayi lahir premature
usia gestasi 32
minggu
b. BBL 1.945 gram
c. BB saat dikaji 1.690
d. Bayi tampak lemah
e. Refleksi menghisap
tidak ada
f. Terpasang OGT
g. Terpasang infus
Dextrose : 10% 7
TPM
 h. Mukosa bibir kering
i. Warna bibir pucat
Nama Klien : By . Ny . V

Diagnosa Medis : BBLR  

No Data Etiologi Masalah

3. DS : - Berat badan lahir Resiko hipotermia
DO : rendah
a. Bayi terlihat sianosi
b. CRT ≤ 2 detik
c. Bayi lahir
premature , usia
gestasi 32 minggu
d. Usia bayi saat dikaji
9 hari
e. Apgar skor 5/7
f. DJ : 156 x/m
g. R : 56 x/m
h. S : 36,5 ° c
i. Bayi tampak lemas
j. Warna bibir pucat
k. Akral hangat
l. BB saat dikaji 1.690
gram
 
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas

(Kelemahan otot pernapasan) (D.0005)

2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan

(D.0019)

3. Resiko Hipotermia berhubungan dengan berat badan lahir rendah (D.0140)

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
NO. DATA INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1. Pola napas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji tanda vital 1. Mengetahui
dengan hambatan upaya napas tindakan keperawatan 2. Monitor status perubahan yang
(kelemahan otot pernapasan) ditandai 3x24 jam diharapkan respirasi, dan terjadi pada tanda
dengan : (D.0005) pola napas membaik oksigenasi (mis. vital terutama
dengan kriteria hasil : Frekuensi, pernapasan dan
DS : - a. Frekuensi napas kedalaman napas saturasi oksigen
DO : normal (30-60 3. Kaji adanya 2. Mengetahui status
a. Bayi lahir premature usia gestasi kali/menit) sianosis respirasi dan
32 minggi b. Tidak ada bunyi 4. Monitor saturasi oksigenasi
b. Usia bayi saat dikaji 9 hari napas tambahan oksigen 3. Sianosis
c. Tampak retraksi dada (ronchi, 5. Beri bayi posisi merupakan salah
d. Bayi nampak sianosis wheezing) menghidu satu tanda gejala
e. CRT <2 detik c. Tidak ada 6. Kolaborasi kurangnya oksigen
f. Tampak menggunakan neopuff retraksi dinding pemberian dalam tubuh
(peep 7 µm H2O, Flow 8, F1O2 dada bronkodilator 4. Saturasi oksigen
100%) d. Bayi tidak menandakan
g. Warna bibir pucat sianosis jumlah oksigen
h. Denyut jantung 156 kali/menit e. SPO2 88-99 % dalam tubuh
i. Respirasi 56 kali/menit 5. Untuk
j. Suhu 36,5OC memaksimalkan
k. APGAR score 5/7 ventilasi pada bayi
SLKI : L.01004 (Pola SIKI : I.01011
6. Sebagai upaya
nafas) (manajemen jalan
untuk
nafas )
mempertahankan
jalan napas
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO TUJUAN DAN
DATA INTERVENSI RASIONAL
. KRITERIA HASIL
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Monitor asupan 1. Mengetahui
ketidakmampuan menelan makanan tindakan keperawatan makan keseimbanagn
ditandai dengan : (D.0019) 3x24 jam diharapkan 2. Monitor berat nutrisi
status nutrisi membaik badan setiap hari 2. Mengetahui
DS : - dengan kriteria hasil : 3. Monitor perkembanagn
DO : a. Kekuatan otot membrane berat badan bayi
a. Bayi lahir premature usia gestasi pengunyah mukosa bibir 3. Mengetahui
32 minggi membaik 4. Lakukan oral adanya perubahan
b. Berat badan lahir 1.945 gram b. Kekuatan otot hygiene mukosa bibir
c. Berat badan saat dikaji 1.690 gram menelan 5. Anjurkan ibu 4. Menjaga
d. Bayi nampak lemah membaik untuk memberikan kebersihan mulut
e. Reflek menghisap tidak ada c. Berat badan ASI klien
f. Reflek menelan tidak ada membaik (2.500 6. Kolaborasi 5. Memenuhi
g. Terpasang OGT gram) pemberian jenis kebutuhan nutrisi
h. Terpasang IVFD cairan dextrose d. Membrane dan jumlah bayi melalui ASI
10% 7 tpm mukosa bibir makanan 6. Sebagai upaya
i. Mukosa bibir kering membaik untuk
j. Warna bibir pucat meningkatkan
SIKI I.03119 berat badan
SLKI : L.03030 (manajemen nutrisi )
(status nutrisi )
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO TUJUAN DAN
DATA INTERVENSI RASIONAL
. KRITERIA HASIL
3. Resiko hipotermia berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Monitor suhu 1. Mengetahui suhu
berat badan lahir rendah ditandai dengan : tindakan keperawatan tubuh tubuh klien
(D.0140) 3x24 jam diharapkan 2. Sediakan 2. Mempertahankan
termoregulasi lingkungan yang suhu tubuh
DS : - membaik dengan hangat 3. Menjaga suhu
DO : kriteria hasil : 3. Lakukan tubuh
a. Bayi lahir premature usia gestasi a. Suhu tubuh tetap penghangatan 4. Menjaga suhu
32 minggu dalam rentang pasif tubuh
b. Usia bayi saat dikaji 9 hari normal (36,5- 4. Lakukan
c. Akral hangat 37,5 C)
O
penghangatan
d. Bayi nampak sianosis b. Tidak ada aktif
e. CRT <2 detik sianosis
f. APGAR score 5/7 c. Bayi tidak pucat
g. Denyut jantung 156 kali/menit
h. Respirasi 56 kali/menit
i. Suhu 36,5oC SLKI : L.14134 SIKI : I.14507
j. Warna bibir pucat (termoregulasi) (manajemen
k. Bayi nampak lemah hipotermi)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/
NO. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Implementasi Pola napas tidak efektif 1. Mengkaji tanda tanda vital S:-
hari ke 1 berhubungan dengan dengn hasil nadi 120 x/m,
hambatan upaya napas frekuensi napas 56 x/m, suhu O:
(kelemahan otot 36,5OC  Bayi terpasang
pernapasan) 2. Memonitor status respirasi neopuff
dengan hasil frekuensi napas  Nampak retraksi
56 kali/menit, respirasi dinding dada
spontan lambat  Nadi 120 x/m
3. Mengkaji adanya sianosis  Frekuensi napas 56
dengan hasil sianosis pada kali/menit
kuku bayi tidak menetap,  Suhu 36,5OC
bayi sianosis bila saturasi  Bayi mengalami
oksigen menurun sianosis bila saturasi
4. Memonitor saturasi oksigen oksigen menurun
dengan hasil SPO2 88%  Respirasi spontan
5. Memberikan bayi posisi lambat
menghidu dengan hasil bayi  Bayi diberi posisi
diberikan posisi menghidu
menghidu
6. Penatalaksaan pemberian
 SPO2 88%
alat bantu napas dengan hasil
bayi terpasang neopuff (peep A:
7 µm H2O, Flow 8, F1O2 Masalah pola napas tidak
100%) efektif belum teratasi
Inj. cefoperazone 8 mg/12
jam/iv P:
Inj. metronidazole 15 mg/24 Lanjutkan intervensi
jam/ Iv 1. Kaji tanda-tanda
vital
2. Monitor status
 respirasi
3. Kaji adanya sianosis
4. Monitor saturasi
oksigen
5. Berikan bayi posisi
menghidu
6. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator

2. Deficit nutrisi 1. Memonitor asupan makan S:-

berhubungan dengan dengan hasil bayi diberi ASI
ketidakmampuan melalui OGT 8 ml/3 jam
menelan makanan 2. Memonitor berat badan
setiap hari dengan hasil BB
1.690 gram
3. Memonitor membrane
mukosa bibir dengan hasil
mukosa bibir kering
4. Melakukan oral hygiene
dengan hasil mulut
dibersihkan dengan
menggunakan kassa dan air
hangat
5. Menganjurkan ibu untuk
memberikan ASI dengan
hasil ibu memberikan ASI
yang telah dipompa untuk
diberikan pada bayinya
6. Mengolaborasi pemberian
jenis dan jumlah makanan
dengan hasil bayi diberi ASI
8 ml/3 jam/OGT
O:
 Bayi diberi ASI 8
ml/3 jam/OGT
 Terpasang IVFD
dextrose 10% 7 tpm
 Mukosa bibir kering
 Mulut dibersihkan
dengan kassa dan air
hangat
 BB 1.690 gram
A:
Masalah deficit nutrisi
belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor asupan
makan
2. Monitor berat badan
setiap hari
 Therapy IVFD cairan 3. Monitor membrane
dextrose 10% 7 tpm mukosa bibir
4. Lakukan oral
hygiene
5. Anjurkan ibu untuk
memberikan ASI
6. Kolaborasi
pemberian jenis dan
jumlah makanan

3. Resiko hipotermia 1. Memonitor suhu tubuh S:-

berhubungan dengan dengan hasil 36,5OC
berat badan lahir rendah 2. Menyediakan lingkungan O:
yang hangat dengan hasil  Suhu 36,5OC
bayi diletakkan pada  Bayi diletakkan pada
penghangat radian dengan penghangat radian
suhu 36 OC dengan suhu 36OC
3. Melakukan penghangatan  Bayi diselimuti dan
pasif dengan hasil ditutupi kepalanya
menyelimuti bayi dan A:
menutup kepala Masalah resiko hipotermia
4. Melakukan penghangatan belum teratasi
aktif dengan hasil dilakukan
penghangatan dengan P:
penghangat radian, tidak Lanjutkan intervensi
dilakukan pemberian cairan 1. Monitor suhu tubuh
infus hangat 2. Menyediakan
lingkungan yang
hangat
3. Lakukan
penghangatan pasif
Lakukan penghangatan
aktif
 CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/
NO. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Implementasi Pola napas tidak efektif 1. Mengkaji tanda tanda vital S:-
hari ke 2 berhubungan dengan dengn hasil nadi 145 x/m,
hambatan upaya napas frekuensi napas 58 x/m, suhu O:
(kelemahan otot 36,6OC 1. Nampak retraksi
pernapasan) 2. Memonitor status respirasi dinding dada
dengan hasil frekuensi napas 2. Nadi 145 x/m
58 kali/menit, respirasi 3. Frekuensi napas 58
spontan lambat kali/menit
3. Mengkaji adanya sianosis 4. Suhu 36,6OC
dengan hasil sianosis pada 5. Respirasi spontan
kuku bayi tidak menetap, lambat
bayi sianosis bila saturasi 6. Sianosis pada bayi
oksigen menurun tidak menetap
4. Memonitor saturasi oksigen 7. SPO2 93 %
dengan hasil SPO2 93% 8. Bayi terpasang
5. Penatalaksaan pemberian alat neopuff (peep 7 µm
bantu napas dengan hasil bayi H2O, Flow 8, F1O2
terpasang neopuff (peep 7 µm 100%)
H2O, Flow 8, F1O2 100%)
Inj. cefoperazone 8 mg/12 A:
jam/iv Masalah pola napas tidak
Inj. metronidazole 15 mg/24 efektif belum teratasi
jam/ Iv
P:
Lanjutkan intervensi
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Monitor status
respirasi
 3. Kaji adanya sianosis
4. Monitor saturasi
oksigen
5. Kolaborasi pemberian
bronkodilator

2. Deficit nutrisi 1. Memonitor asupan makan S:-

berhubungan dengan dengan hasil bayi diberi ASI
ketidakmampuan melalui OGT O:
menelan makanan 2. Memonitor berat badan setiap  Bayi diberi ASI 9
hari dengan hasil BB 1.700 ml/3 jam/OGT
gram  Terpasang IVFD
3. Memonitor membrane dextrose 10% 7 tpm
mukosa bibir dengan hasil  Mukosa bibir kering
mukosa bibir kering  Mulut dibersihkan
4. Melakukan oral hygiene dengan kassa dan air
dengan hasil mulut hangat
dibersihkan dengan  BB 1.700 gram
menggunakan kassa dan air
hangat A:
5. Menganjurkan ibu untuk Masalah deficit nutrisi
memberikan ASI dengan belum teratasi
hasil ASI diberikan pada bayi
6. Mengolaborasi pemberian P:
jenis dan jumlah makanan Lanjutkan intervensi
dengan hasil bayi diberi ASI 1. Monitor asupan
9 ml/3 jam/OGT makan
Therapy IVFD cairan 2. Monitor berat badan
dextrose 10% 7 tpm setiap hari
3. Monitor membrane
mukosa bibir
4. Lakukan oral
hygiene
 5. Anjurkan ibu untuk
memberikan ASI
6. Kolaborasi
pemberian jenis dan
jumlah makanan

3. Resiko hipotermia 1. Memonitor suhu tubuh S:-

berhubungan dengan dengan hasil 36,6OC
berat badan lahir rendah 2. Menyediakan lingkungan O:
yang hangat dengan hasil  Suhu 36,6OC
bayi diletakkan pada  Bayi diletakkan pada
penghangat raian dengan penghangat radian
suhu 36 OC dengan suhu 36OC
3. Melakukan penghangatan  Bayi diselimuti dan
pasif dengan hasil ditutupi kepalanya
menyelimuti bayi dan A:
menutup kepala Masalah resiko hipotermia
4. Melakukan penghangatan teratasi sebagian
aktif dengan hasil dilakukan
penghangatan dengan P:
penghangat radian, tidak Lanjutkan intervensi
dilakukan pemberian cairan 1. Monitor suhu tubuh
infus hangat 2. Menyediakan
lingkungan yang
hangat
3. Lakukan
penghangatan pasif
4. Lakukan
penghangatan aktif
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI/
NO. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. implementasi Pola napas tidak efektif 1. Mengkaji tanda tanda vital S : -
hari ke 3 berhubungan dengan dengn hasil nadi 155 x/m,
hambatan upaya napas frekuensi napas 55 x/m, O :
(kelemahan otot suhu 36,5OC  Nampak retraksi
pernapasan) 2. Memonitor status respirasi dinding dada
dengan hasil frekuensi  Frekuensi napas 55
napas 55 kali/menit, kali/menit
respirasi spontan lambat  Respirasi spontan
3. Mengkaji adanya sianosis lambat
dengan hasil sianosis pada  Suhu 36,5OC
kuku bayi tidak menetap,  SPO2 96 %
bayi sianosis bila saturasi  Bayi terpasang
oksigen menurun neopuff (peep 7 µm
 4. Memonitor saturasi oksigen H2O, Flow 8, F1O2
dengan hasil SPO2 96% 100%)
5. Penatalaksaan pemberian
alat bantu napas dengan A:
hasil bayi terpasang neopuff Masalah pola napas tidak
(peep 7 µm H2O, Flow 8, efektif belum teratasi
F1O2 100%)
Inj. cefoperazone 8 mg/12 P:
jam/iv Pertahankan intervensi
Inj. metronidazole 15 mg/24 1. Kaji tanda-tanda vital
jam/ Iv 2. Monitor status
respirasi
3. Kaji adanya sianosis
4. Monitor saturasi
oksigen
5. Kolaborasi pemberian
bronkodilator

2. Deficit nutrisi 1. Memonitor asupan makan S : -

berhubungan dengan dengan hasil bayi diberi susu
ketidakmampuan formula melalui OGT 10 ml/3 O :
menelan makanan jam  Bayi diberi sufor 10
2. Memonitor berat badan setiap ml/3 jam/OGT
hari dengan hasil BB 1.700  Terpasang IVFD
gram dextrose 10% 7 tpm
3. Memonitor membrane  Mukosa bibir lembab
mukosa bibir dengan hasil  Mulut masih
mukosa bibir lembab dibersihkan dengan
4. Melakukan oral hygiene kassa dan air hangat
dengan hasil mulut  BB 1.700 gram
dibersihkan dengan
menggunakan kassa dan air A :
hangat
 5. Mengolaborasi pemberian Masalah deficit nutrisi
jenis dan jumlah makanan teratasi sebagian
dengan hasil bayi diberi sufor
10 ml/3 jam/OGT P:
Therapy IVFD cairan Pertahankan intervensi
dextrose 10% 7 tpm 1. Monitor asupan
makan
2. Monitor berat badan
setiap hari
3. Monitor membrane
mukosa bibir
4. Lakukan oral
hygiene
5. Kolaborasi
pemberian jenis dan
jumlah makanan

3. Resiko hipotermia 1. Memonitor suhu tubuh S:-

berhubungan dengan dengan hasil 36,8OC
berat badan lahir rendah 2. Menyediakan lingkungan O:
yang hangat dengan hasil  Suhu 36,8OC
bayi diletakkan pada  Bayi diletakkan pada
penghangat raian dengan penghangat radian
suhu 36 OC dengan suhu 36OC
3. Melakukan penghangatan  Bayi diselimuti dan
pasif dengan hasil ditutupi kepalanya
menyelimuti bayi dan
menutup kepala A:
4. Melakukan penghangatan Masalah resiko hipotermia
aktif dengan hasil dilakukan belum teratasi
penghangatan dengan
penghangat radian, tidak P:
dilakukan pemberian cairan Pertahankan intervensi
1. Monitor suhu tubuh
infus hangat 2. Menyediakan
lingkungan yang
hangat
3. Lakukan
penghangatan pasif
Lakukan penghangatan
aktif