Asuhan Keperawatan pada By.

R dengan BBLRS di Ruangan Perinatologi

RS TK II Pelamonia Makassar

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Anak

Di susun oleh :

SRI MEYLANI MUSA

NIM. 14420202111

CI LAHAN CI INSTITUSI

Ns. Nur Ilah Padhila, M.Kes

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2021
 FORMAT PENGKAJIAN PERINATOLOGI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI

A. Pengkajian Neonatus

1. Data Bayi
a. Nama Bayi : By. R
b. Tanggal Lahir : 15 Juni 2021
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Nama Orang Tua : a. Ayah : Tn. S b. Ibu : Ny. R
e. Pendidikan : a. Ayah : Sarjana b. Ibu : SLTA
f. Pekerjaan : a. Ayah : Karyawan Swasta b. Ibu : Karyawan Swasta
g. Usia : a. Ayah : 35 Tahun b. Ibu : 28 Tahun
h. Diagnosa Medis : Respiratory Distress of the Newborn

2. Riwayat Bayi
a. Riwayat masa lalu
1) Downe Skor : 4 (gangguan pernafasan sedang)
2) Usia Gestasi : Preterm (30 minggu)
b. Riwayat sekarang
Bayi perempuan usia 2 hari dirawat diruang perinatologi
dengan keluhan sesak (+), retraksi (+), demam (-), bayi
riwayat lahir SC dengan Ibu indikasi KPD

3. Antropometri
a. Berat Badan Lahir : 1350 kg/grm
b. Berat Badan Sekarang : 1350 kg/grm
b. Panjang Badan : 35 cm
c. Lingkar Kepala : 20 cm
d. Lingkar Dada : 21 cm
e. Lila Atas : 7 cm

4. Riwayat Komplikasi Persalinan

a. Ketuban pecah dini : KPD
b. Aspirasi mekonium : Tidak dilakukan observasi
c. Denyut jantung janin : Tidak dilakukan observasi
d. Masalah lain yang ditemukan : Tidak dilakukan observasi
e. Prolaps tali pusat/ lilitan tali pusat : Tidak dilakukan observasi
f. Ketuban pecah dini : (Iya), ketuban pecah dini terjadi sebelum
 memasuki waktu tafsiran persalina dan tidak disertai pembukaan serviks.

5. Riwayat Ibu
Usia Gravida Partus Abortus
28 tahun 3 3 0

6. Jenis Persalinan :
a. Pervaginam : (Tidak)
b. Sectio Caesarea : (Iya), dikarenakan ketuban pecah dini (KDP)

7. Komplikasi Kehamilan
a. Riwayat penyakit saat kehamilan : Ibu pasien mengatakan tidak ada
masalah dalam kehamilannya
b. Perawatan antenatal : Ibu pasien mengatakan selama hamil tidak pernah
memeriksakan kehamilannya
c. Ruptur plasenta / plasenta previa : Tidak dilakukan observasi
d. Preeklampsia / toxemia : Tidak ada peningkatan tekanan darah
e. Suspect sepsis : Tidak ada penurunan tekanan darah
f. Persalinan pre mature / post mature : Preterm
g. Masalah lain bila ada : Tidak ada

B. Pengkajian Fisik Neonatus

1. Reflek : Baik
2. Menggenggam : Lemah
3. Mengisap : Lemah, Terpasang orogastric tube / OGT
4. Tonus/ aktifitas : Bayi tampak lemah, Rawat inkubator
5. Kepala / Leher : Tidak ada kelainan pada kepala dan leher
a. Fontanel anterior : Normal
b. Sutura sagitalis tepat : Iya
c. Gambaran wajah : simetris (Iya)
 4. Mata : Mata simetris kiri dan kanan, penglihatan belum baik, mata masih
sering tertutup
5. Bibir : Bibir normal tidak sumbing, simetris dan tampak kering diarea
permukaan bibir
6. THT
Sekresi : Tampak sekret cair menyumbat jalan nafas
7. Abdomen
Liver : Tidak ada pembesaran liver
8. Toraks :
a. Bentuk toraks (simetris)
b. Retraksi dinding dada (+)
c. Paru-paru : Pernafasan diagfragma, pernafasan cepat dan dangkal, bayi
terlihat sesak dengan pernafasan 75 x /menit, terpasang CPAP
(continous positive airway pressure)
9. Wajah : Tampak normal dan simetris
10. Jantung
Bunyi jantung normal, tidak ada bunyi tambahan
a. Denyut nadi : cepat dan dangkal
b. Frekuensi nadi : 75x/menit
11. Ekstermitas : ekstermitas atas dan bawah tampak normal dan simetris
dengan pergerakan bebas namun terlihat lemah
12. Umbilikus : Normal, tampak tali pusat belum terlepas
13. Genitalia : Tidak ada kelainan
14. Anus : Tidak ada kelainan
15. Spina : Tidak ada kelainan
16. Kulit : Kulit berwarna kuning langsat, tidak terdapat adanya lesi, tidak
terdapat adanya edema.
17. Suhu
Lingkungan : Penghangatan suhu inkubator dengan suhu tubuh 36,7°C

C. Riwayat Sosial
1. Genogram
 G1

G2
35 28

G3
6 1,5 2H

Keterangan :

: Laki-laki : Garis Keturunan

: Perempuan …. : Tinggal bersama

: Pasien : Meninggal

G1= Kakek dan Nenek Pasien dari pihak Ayah dan Ibu Pasien
G2= - Ayah Pasien anak ke-1 dari 4 bersaudara, dengan 2
laki-laki dan 2 perempuan
- Ibu Pasien anak ke-3 dari 5 bersaudara, dengan 3 laki-
laki dan 2 perempuan
- Pasien tinggal serumah dengan Ayah, Ibu dan 2
Kakaknya
G3= Pasien anak ke-3 dari 3 bersaudara, 2 Kakak laki-laki
pasien riwayat SC, tapi tidak ada komplikasi

2. Riwayat Ibu

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Ya Menyentuh Tidak
Tidak Memeluk Tidak
Ya Berbicara Tidak
 Ya Berkunjung Ya
Tidak Memanggil nama Tidak
Ya Kontak mata Ya

3. Riwayat Imunisasi
a. Ibu saat hamil : Ibu Pasien mengatakan tidak pernah melakukan imunisasi
b. Bayi : Imunisasi Hb 0 bulan

4. Pemeriksaan Laboratorium
Nama : By.R Tgl. Pemeriksaan : 15-06-2021
Umur : 0 hari Rumah Sakit : RSIA Amanat

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi rutin
- WBC 13,1 4-10 10^3/ul
- RBC 4,07 4-6 10^6/ul
- HGB 12,8 11-16 mg/dl
- HCT 36,2 37-48 %
- PLT 341 150-400 10^3/ul
Glokosa
- GDS 74 60-200 mg/dl

Nama : By.R Tgl. Pemeriksaan : 17-06-2021

Umur : 3 hari Rumah Sakit : RS TK II Pelamonia
No.RM : 688196

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia
- Bilirubin Total 14.22* 0.1-1.2 mg/dl
- Bilirubin Direk 1.63* < 0.25 mg/dl
- Bilirubin Indirek 12.59* 0-0.75 mg/dl

5. Penatalaksanaan terapi :
a. Rawat Inkubator
b. Terpasang orogastric tube / OGT
 c. Terpasang CPAP
d. Fototerapi
e. Terpasang infus dext 10 % 4,5 cc / jam / infus pump / vena umbilikalis
f. Inj. Cefotaxime 50 mg (0,2 mg/12 jam/IV)
g. Inj. Gentamicin 5 mg (0,125 mg/24 jam/IV)

ANALISA DATA

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

15-06-2021 DS : - Imaturitas Neurologis
17:26 DO : Pola Nafas Tidak
- Sesak napas Efektif
- Downe Skor 4 (gangguan
pernafasan sedang)
- Retraksi dinding dada (+)
- Tonus/aktivitas : bayi
tampak lemah
- TTV :
HR : 137 x/menit
RR : 75 x/menit
SB : 36,70C
SP02 : 92 %

17:26 DS : - Kurangnya Asupan Makanan Defisit Nutrisi

DO :
- BBL : 1350 kg/grm
- BBS : 1350 kg
- Mengisap lemah
- Mukosa bibir kering
17:26 DS : - Usia Kurang Dari 7 Hari Ikterik neonatus
DO :
- Seluruh kulit area badan
tampak ikterik/kuning
 - Bilirubin Total : 14.22
mg/dl

PRIORITAS DIAGNOSIS
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan makanan
3. Ikterik neonatus berhubungan dengan usia kurang dari 7 hari

(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)

INTERVENSI KEPERAWATAN

TGL/Jam RENCANA ASUHAN

No. KEPERAWATAN
Dx Tujuan/Kriteria
Intervensi Rasional
Hasil
15-06-2021 1 Tujuan: Manajemen jalan nafas :
17:26 Setelah dilakukan 1. Monitor pola napas - Mengetahui
tindakan (frekuensi, usaha napas) pergerakan dada
keperawatan selama 2. Monitor sputum (jumlah, simetris atau tidak.
3x24 jam warna, aroma) Pergerakan dada tidak
diharapkan pola 3. Lakukan penghisapan simetris
nafas membaik. lendir kurang dari 15 meengindikasikan
detik terjadinya gangguan
Kriteria hasil: 4. Berikan oksigen pola napas
1. Dispnea menurun 5. Penatalaksanaan - Setiap kemunduran
2. Penggunaan otot pemberian terapi obat gejala klinis dengan
 bantu napas kontrol oksigen
menurun mengindikasikan
3. Pemanjangan fase ketidakmampuan
ekspirasi neonatus untuk
4. Frekuensi napas berkompensasi
membaik terhadap hipoksia
- Kerja sama dalam
disiplin ilmu
keperawatan
15-06-2021 2 Tujuan: Manajemen nutrisi :
17:26 Setelah dilakukan 1. Identifikasi perlunya - Agar dapat
tindakan penggunaan selang mengetahui
keperawatan selama nasogastik penurunan berat
3x24 jam 2. Monitor berat badan badan pada bayi/anak
diharapkan tingkat 3. Berikan makanan tinggi
status nutrisi kalori dan tinggi protein
membaik.

Kriteria hasil:
1. Berat badan
membaik
2. Frekuensi makan
membaik
3. Nafsu makan
membaik
4. Bising usus
membaik
5. Membran mukosa
membaik
15-06-2021 3 Tujuan: Fototerapi neonatus :
17:26 Setelah dilakukan 1. Monitor ikterik pada - Ikterik sebagai
tindakan sklera dan kulit bayi tanda/gejala
keperawatan selama 2. Siapkan lampu hiperbilirubinemia
 3x24 jam fototerapi dan incubator - Kerusakan retina
diharapkan atau kotak bayi dan konjungtiva
integritas kulit dan 3. Lepaskan pakaian bayi dapat terjadi karena
jaringan meningkat. kecuali popok paparan cahaya.
4. Berikan penutup mata - Mencegah iritasi
Kriteria hasil: (eye protector/ biliband) yang berlebihan
1. Kerusakan pada bayi
jaringan menurun; 5. Ukur jarak antara lampu
2. Kerusakan lapisan dan permukaan kulit bayi
kulit menurun. (30 cm atau tergantung
spesifikasi lampu
fototerapi)
6. Biarkan tubuh bayi
terpapar sinar fototerapi
secara berkelanjutan
7. Ganti segera alas dan
popok bayi jika
BAB/BAK
8. Gunakan linen berwarna
putih agar mematulkan
cahaya sebanyak
mungkin.

(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NO. Dx HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI

JAM
1 Selasa,
15 Juni 2021
18:00 1. Pernafasan diagfragma, pernafasan cepat S: -
dan dangkal, pasien terlihat sesak, retraksi O:
 dinding dada (+) - Sesak napas (+)
18:05 2. Terdapat sputum berwarna bening pada - Downe skor 4 (gangguan
mulut dan hidung pasien pernafasan sedang)
18:06 3. dilakukan penghisapan lendir - Retraksi (+)
18:10 4. Terpasang CPAP (continous positive - CPAP (+)
airway pressure)Terpasang CPAP - TTV :
(continous positive airway pressure) HR : 137 x/menit
5. Memberikan obat : RR : 75 x/menit
18:30 - Terpasang infus dext 10 % 4,5 cc / jam / SB : 36,60C
infus pump / vena umbilikalis SP02 : 95 %
- Inj. Cefotaxime 50 mg (0,2 mg/12 A:
jam/IV) Masalah belum teratasi
- Inj. Gentamicin 5 mg (0,125 mg/24
jam/IV) P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
2 18:00 1. Mengidentifikasi perlunya penggunaan S: -
18.10 selang nasogastik O:
18:20 2. Memonitor berat badan - Terpasang orogastric tube /
3. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi OGT
protein (ASI) - BB : 1350 kg
- Mengisap lemah
- Mukosa bibir kering
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3
NO. Dx HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM
1 Rabu,
16 Juni 2021
08:00 1. Pernafasan diagfragma, pernafasan cepat S: -
dan dangkal, pasien terlihat sesak, retraksi O:
dinding dada (+) - Sesak napas (+)
09:00 2. Terdapat sputum berwarna bening pada - Downe skor 4 (gangguan
mulut dan hidung pasien dilakukan pernafasan sedang)
penghisapan lendir - Retraksi (+)
10:00 3. Terpasang CPAP (continous positive - CPAP (+)
airway pressure)Terpasang CPAP - TTV :
(continous positive airway pressure) HR : 132 x/menit
4. Memberikan obat : RR : 76 x/menit
12:00 - Terpasang infus dext 10 % 4,5 cc / jam / SB : 35,0C
infus pump / vena umbilikalis SP02 : 92 %
- Inj. Cefotaxime 50 mg (0,2 mg/12 A:
jam/IV) Masalah belum teratasi
- Inj. Gentamicin 5 mg (0,125 mg/24
jam/IV) P:
 Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,
2 08:00 1. Mengidentifikasi perlunya penggunaan S: -
09:00 selang nasogastik O:
10:00 2. Memonitor berat badan - Terpasang orogastric tube /
3. Memberikan makanan tinggi kalori dan OGT
tinggi protein (ASI) - BB : 1350 kg
- Mengisap lemah
- Mukosa bibir kering
- Susu S26 cair/3cc/3 jam
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3

NO. Dx HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI

JAM
1 Kamis,
17 Juni 2021
08:00 1. Pernafasan diagfragma, pernafasan cepat S: -
dan dangkal, pasien terlihat sesak, retraksi O:
dinding dada (+) - Sesak napas (+)
09:00 2. Terdapat sputum berwarna bening pada - Downe skor 4 (gangguan
mulut dan hidung pasien dilakukan pernafasan sedang)
penghisapan lendir - Retraksi (+)
10:00 3. Terpasang CPAP (continous positive - CPAP (+)
airway pressure)Terpasang CPAP - TTV :
(continous positive airway pressure) HR : 156 x/menit
4. Memberikan obat : RR : 74 x/menit
12:00 Terpasang infus dext 10 % 4,5 cc / jam / SB : 36,80C
infus pump / vena umbilikalis SP02 : 91 %
 Inj. Cefotaxime 50 mg (0,2 mg/12 jam/IV) A:
Inj. Gentamicin 5 mg (0,125 mg/24 Masalah belum teratasi
jam/IV)
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,

2 08:00 1. Mengidentifikasi perlunya penggunaan S: -

09:00 selang nasogastik O:
10:00 2. Memonitor berat badan - Terpasang orogastric tube /
3. Memberikan makanan tinggi kalori dan OGT
tinggi protein (ASI) - BB : 1350 kg
- Mengisap lemah
- Mukosa bibir kering
- Asi 10cc/3 jam

A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3
3 08.00 1. Seluruh kulit area badan tampak S: -
09:00 ikterik/kuning O:
2. Proses fototerapi sudah berlangsung - Pasien dirawat di incubator
dengan intervensi yang sesuai SOP - Fototerapi (+)
- Bilirubin Total : 14.22
mg/dl
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi 1,2
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia;
Definisi Dan Indikator Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta:
DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia;
Definisi Dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: DPP
PPNI.