LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T G2 P1 A0 HAMIL 39 MINGGU

DENGAN PARTUS SPONTAN

DI RUANG VK SRIKANDI RS K.R.M.T WONGSONWGORO

Untuk Memenuhi

Tugas Stase Keperawatan Maternitas

Disusun Oleh:
Nama : Fiika Akmala Iftinani Okta
NIM : P1337420117022
Kelas : 2 A1

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Fiika Akmala I O

NIM : P1337420117022

Tanggal Pengkajian : 18 April 2019

Ruang/RS : VK/ RS K.R.M.T Wongsonegoro

I. PENGKAJIAN
A. DATA UMUM KLIEN
1. Initial klien : Ny. T Initial Suami : Tn.S
2. Usia : 32 tahun Usia : 39 tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan terakhir: SMP Pendidikan terakhir : SMP
6. Alamat : Karang gawang

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan : 157 cm
Berat badan : 74,5 kg
BB sebelum hamil: 60 kg
2. Masalah kesehatan yang dialami selama kehamilan sekarang :
Pasien mengatakan tidak ada penyakit lain yang dialami oleh pasien selama
kehamilan.
3. Obat-obatan yang digunakan selama hamil :
Pasien hanya minum vitamin yang diberikan oleh dokter/bidan setelah periksa
kandungan
4. Jenis alergi yang pernah dialami :
Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
5. Diet khusus yang dijalani selama kehamilan :
Pasien mengatakan tidak menjalani diet selama kehamilan
6. a. Frekuensi BAK dan masalah BAK yang dialami selama hamil:
Pasien mengatakan BAK 6-7 kali dalam sehari, terutama pada malam hari
b. Frekuensi BAB dan masalah BAB yang dialami selama hamil
Pasien mengatakan BAB 2 hari sekali dan tidak ada keluhan BAB selama hamil
7. Kebiasaan waktu tidur:
Pasien mengatakan tidur 7-8 jam malam/hari dan tidak pernah tidur siang
C. DATA UMUM OBSTETRIK
1. Kehamilan sekarang direncanakan ya ( ), tidak ( )
Pasien mengatakan kehamilan saat ini tidak direncanakan karena sudah memiliki 1
orang anak dan pada anak pertama melahirkan dengan spontan
2. Status obstetrikus G2 P1 A0 usia kehamilan 38 minggu
3. HPHT : 15 Juli 2019, taksiran partus 21 April 2019
4. Jumlah anak di rumah

No. Jenis Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur Anak

Kelamin saat ini

1. Laki-laki Spontan 3,8 kg Sehat 6 tahun

2. Hamil Ini

5. a. Mengikuti kelas prenatal Ya(√), Tidak()

b. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini:
Pasien mengatakan setiap bulan melakukan periksa kandungan ke bidan/dokter
terdekat .
6. a. Masalah kehamilan sekarang:
Pasien mengatakan tidak ada masalah terhadap kehamilannya saat ini.
b. Riwayat KB :
Pasien mengatakan sebelumnya menggunakan KB suntik yang dilakukan setiap 3
bulan sudah 7 tahun lamanya.
7. Makanan bayi pada anak sebelumnya:
Pasien mengatakan selalu memberikan ASI dan PASI pada anaknya hingga usia 2
tahun sehingga pada anaknya ini setelah lahir juga akan diberikan ASI. Pasien juga
mengatakan akan merawat sendiri anaknya dibantu suami dan keluarga.
8. Masalah persalinan yang lalu : -

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai terasa mules-mules/kontraksi sejak tanggal 18 April 2019 jam 04.10 WIB dan
mulai mengeluarkan lendir darah pada tanggal 18 April 2019 jam 04.35 WIB
2. Keadaan kontraksi: frekuensi 4x/10 menit dengan durasi 40 detik
3. DJJ 136 x/menit

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kenaikan berat badan selama hamil 14,5 kg
b. Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
 Suhu tubuh : 36°C
RR : 20 x menit

c. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut hitam dan kulit kepala klien bersih, distribusi
rambut merata, tidak rontok, tidak mudah dicabut, tidak ada benjolan dan tidak
ada keluhan.
d. Mata
Letak dan gerakan bola mata simetris, kelopak mata tidak ada edema, mata
terbuka lebar, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik.
e. Hidung
Lubang hidung bersih, tidak ada oedema dan secret, tidak ada peradangan
membran mukosa hidung, tidak terdapat polip, fungsi penciuman baik.
f. Mulut
 Mulut : tampak bersih, dan terdapat mukosa pada mulut
 Bibir : Warna kecoklatan, tidak pecah-pecah, dan tidak ada kelainan bentuk
g. Leher
Pada leher tidak terdapat kelainan bentuk, tidak ada oedema dan jaringan parut,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.
h. Payudara
Teraba kencang dan puting susu menonjol keluar
i. Thorax
1. Paru-paru
Ekspansi paru kanan dan kiri simetris, pernafasan 20 x/menit
2. Jantung
Ictus cordis tidak tampak
j. Pemeriksaan abdomen
Abdomen membesar karena hamil, terdapat strie gravidarum,tidak terdapat bekas
operasi, dan perut jatuh ke sisi kanan serta tinggi fundus uteri 31 cm.
 Leupold I : teraba keras, bulat, dan melenting
 Leupold II : teraba keras, memanjang, seperti papan
 Leupold III : janin tidak dapat digoyangkan
 Leopold IV : kedua tangan devergen / tidak bertemu,kepala sudah masuk PAP

Kesimpulan leupold : Letak bayi memanjang, punggung sebelah kanan, presentasi

kepala, sudah masuk PAP ±2/5 bagian, janin tunggal.

k. Ekstremitas
 Ekstremitas atas : tidak terdapat edema, lesi dan jaringan parut, kuku jari
bersih, refleks biceps dan trisep +
  Ekstremitas bawah : tidak terdapat edema, tidak ada varises pada kaki, dan
tidak ada kekakuan pada sendi kaki.

l. Pemeriksaan Genitalia
Pemeriksaan VT (vaginal touce) pertama dilakukan pada pukul 04.45 WIB
dengan pembukaan 9 cm, ketuban utuh, dan presentasi kepala.

E. DATA HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HARGA
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
NORMAL

HEMATOLOGI

DARAH LENGKAP :

Gol darah B+

Hemoglobin 12.2 g/dl 11.7 – 15.5

Lekosit H 15.7 /uL 3.6 – 11.0

Hematokrit 36.30 35 - 47

Trombosit 222 /uL 150 – 400

KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu 95 mg/dl 70 - 110

IMUNOLOGI

HbsAg Kuantitatif Neg Negatif

Kesimpulan pemeriksaan fisik keseluruhan

Ny. T, G2 P1 A0. Hamil aterm dengan inpartu kala II, fase aktif dengan letak
memanjang, presentasi kepala, sudah masuk PAP 2/5 bagian, janin tunggal hidup.

F. DATA PSIKOSOSIAL
1. Bagaimana perasaan ibu dengan kehamilan kali ini:
 Pada kehamilan kali ini ibu merasa sedikit cemas meski sudah pernah melahirkan
spontan paada anak pertama.
2. Bagaimana perasaan suami pada kehamilan kali ini:
Pada kehamilan kali ini suami merasa senang karena sebelumnya sudah di karuniai 1
orang anak laki-laki.
3. Bagaimana jika jenis kelamin anak ibu saat ini tidak sesuai dengan yang di kehendaki
ibu dan suami:
Ibu dan suami mengatakan bahwa apapun jenis kelamin nya yang mereka inginkan
bayi dan ibu lahir dengan selamat tanpa ada kurang suatu apapun.