LAPORAN KASUS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D G3 P2 A0
HAMIL 40 MINGGU DENGAN PARTUS SPONTAN
DI RUANG VK DEWI RATIH RSD K.R.M.T WONGSONEGORO

Nama : Mafi Musykilah Dwi Cahyaningtyas

NIM : P1337420620041

Tempat Praktik : Ruang Dewi Ratih RSUD K.R.M.T Wongsonegoro

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2022
 LAPORAN KASUS
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D G3 P2 A0
HAMIL 40 MINGGU DENGAN PARTUS SPONTAN
DI RUANG VK DEWI RATIH RSD K.R.M.T WONGSONEGORO

OLEH:

MAFI MUSYKILAH DWI CAHYANINGTYAS

P1337420620041

Mengetahui,

Pembimbing Akademik, Pembimbing Klinik,

( ) ( )
Nama Mahasiswa : Mafi Musykilah Dwi Cahyaningtyas
NIM : P1337420620041
Tanggal Pengkajian : 20 – 09 – 2022
Ruang/RS : VK Dewi Ratih / RSD K.R.M.T Wongsonegoro

I. PENGKAJIAN
A. DATA UMUM KLIEN
1. Initial klien : Ny. D
2. Usia : 32 tahun
3. Status perkawinan : Siri
4. Pekerjaan : Cleaning Service
5. Pendidikan terakhir : SMA
6. Alamat : Dinar Mas 4/16 Meteseh
DATA PENANGGUNGJAWAB
1. Initial Suami : Tn. W
2. Usia : 23 tahun
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Pendidikan terakhir : SMP

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan : 155 cm
BB sebelum hamil: 37 kg
BB setelah hamil : 45 kg
2. Masalah kesehatan yang dialami selama kehamilan sekarang :
Pasien mengatakan dalam kehamilan ini, pasien belum pernah di rawat di rumah
sakit dan selama kehamilan pasien mengatakan kesehatan janin baik.
3. Obat-obatan yang digunakan selama hamil :
Pasien tidak minum obat-obatan apapun
4. Jenis alergi yang pernah dialami :
Pasien mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan, cuaca dan obat-obatan.
5. Diet khusus yang dijalani selama kehamilan :
Pasien mengatakan tidak menjalani diet selama kehamilan ini.
6. Frekuensi BAK dan masalah BAK yang dialami selama hamil:
  Pasien mengatakan BAK 5-6 kali dalam sehari dan tidak ada keluhan BAK
selama hamil
7. Frekuensi BAB dan masalah BAB yang dialami selama hamil
 Pasien mengatakan BAB 2 hari sekali dan tidak ada keluhan BAB selama
hamil karena sebelum hamil pasien biasa jarang BAB secara rutin.
8. Kebiasaan waktu tidur:
Pasien mengatakan tidur tercukupu 6-8 jam/hari.

C. DATA UMUM OBSTETRIK

1. Kehamilan sekarang direncanakan ya ( ), tidak (√ )
Pasien mengatakan kehamilan saat ini tidak direncanakan karena pasien dalam
status kawin siri dengan suami, sebetulnya ingin menunda tetapi pasien tidak
menjalankan program KB.
2. Status obstetrikus G3 P2 A0 usia kehamilan 40 minggu
3. HPHT : 13 Desember 2021, taksiran partus 20 September 2022
4. Jumlah anak
No Jenis Tahu Cara BB Keadaan saat Umur
Kelamin n Lahir Lahir ini Anak
1. Perempuan 2016 Spontan 3250 gr Meninggal 1 mgg
2. Laki-laki 2019 Spontan 3150 gr Sehat 3 tahun
5. a. Mengikuti kelas prenatal Ya(√), Tidak()
b. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini:
Pasien mengatakan 7 kali pasien berkunjung ke bidan dan klinik Citra Sehat
dengan hasil ANC yaitu baik.
6. a. Masalah kehamilan sekarang:
Pasien mengatakan tidak ada masalah terhadap kehamilannya saat ini.
b. Riwayat KB :
Pasien mengatakan belum pernah menggunakan KB.
7. Makanan bayi pada anak sebelumnya:
Pasien mengatakan memberikan ASI selama 3-4 bulan dan PASI pada anaknya
hingga usia 2 tahun sehingga pada anaknya ini setelah lahir juga akan diberikan
ASI. Pasien juga mengatakan akan merawat sendiri anaknya dibantu suami dan
keluarga.
 8. Masalah persalinan yang lalu :
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki masalah pada persalinannya.

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai terasa mules-mules/kontraksi sejak tanggal 19 September 2022 jam 21.00
WIB dan mulai mengeluarkan darah dan lendir pada tanggal 13 September 2022
pukul 12.00 WIB
2. Keadaan kontraksi: frekuensi 2x/10 menit dengan durasi 25 detik
3. DJJ 147 x/menit

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kenaikan berat badan selama hamil 8 kg
2. Tanda-tanda vital
3. TD :122/88 mmHg
4. Nadi : 95 x/menit
5. Suhu : 36,5°C
6. RR : 22 x menit
7. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, rambut hitam dan kulit kepala klien bersih, distribusi
rambut merata, tidak rontok, tidak mudah dicabut, tidak ada benjolan dan tidak
ada keluhan.
8. Mata
Letak dan gerakan bola mata simetris, kelopak mata tidak ada edema, mata
terbuka lebar, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.
9. Hidung
Lubang hidung bersih, tidak ada oedema dan secret, tidak ada peradangan
membran mukosa hidung, tidak terdapat polip, fungsi penciuman baik.
10. Mulut
 Mulut: tampak bersih, dan terdapat mukosa pada mulut
 Bibir : warna nampak coklat sedikit kemerahan, tidak pecah-pecah, dan tidak
ada kelainan bentuk
11. Leher
Pada leher tidak terdapat kelainan bentuk, tidak ada oedema dan jaringan parut,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.
12. Payudara
Teraba kencang areola terlihat bormal dan puting susu menonjol keluar. Bila
dipincit sedah keluar kolostrom.
13. Thorax
a. Paru-paru
 Inspeksi: pergerakan dada simetris, ekspansi paru sama
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan di sekitar dada
 Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi: vesikuler (+|+), rhonki (-/-). Wheezing (-/-)
b. Jantung
 Inspeksi: tidak ada edema pada dada kiri, denyut normal
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan di sekitar dada
 Perkusi: bunyi pekak/ datar
 Auskultasi: Lup-Dup (Bunyi Jantung 1/S1- bunyi jantung 2/S2
14. Pemeriksaan abdomen
Abdomen membesar karena hamil, terdapat strie gravidarum, tidak terdapat bekas
operasi, dan perut jatuh ke sisi kanan serta tinggi fundus uteri 32 cm.
a. Leopold I : teraba lunak dan lebar pada bagian rahim teratas (bokong)
b. Leopold II : teraba keras dan memanjang di bagian kiri dan kanan perut
(punggung)
c. Leopold III : teraba keras bagian bawah rahim (kepala)
d. Leopold IV : kedua tangan devergen/ tidak bertemu, kepala janin sudah
masuk PAP
Kesimpulan leupold :
Letak bayi memanjang, punggung ditengah, presentasi kepala sudah masuk
PAP ±2/5 bagian, janin tunggal.
15. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : tidak terdapat edema, lesi dan jaringan parut, kuku jari
bersih, refleks biceps dan trisep +
 b. Ekstremitas bawah : tidak terdapat edema, tidak ada varises pada kaki, dan
tidak ada kekakuan pada sendi kaki.
16. Pemeriksaan Genitalia
Pemeriksaan VT (vaginal touce) pertama dilakukan pada tanggal 20 Agustus
2022 pukul 08.00 WIB dengan pembukaan ± 3 cm, ketuban utuh, dan presentasi
±2/5 kepala sudah masuk PAP.

Kesimpulan pemeriksaan fisik keseluruhan

Ny.D dengan G3 P2 A0. Hamil aterm dengan impartum kala I, fase laten dengan
letak memanjang, presentasi kepala sudah masuk PAP 2/5 bagian, janin tunggal
hidup.

F. DATA HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN HARGA NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin, 11.8 g/dl 11.7 – 15.5
Hematokrit 34.60 % 35 – 47
Trombosit 206 /uL 150 – 400
Eritrosit 3.55 /uL 4.2 – 5.4
Leukosit 9.9 /uL 3.6 – 11.0
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 87 mg/dl 70 - 110
Calsium 1.26 mmol/L 1.00-1.15
Kalium 4.50 mmol/L 3.50-5.0
IMUNOLOGI
HbsAg Kualitatif Negatif Negatif
II. ASUHAN KEPERAWATAN
A. KALA I
1. Analisa Data
Tanggal/ Diagnosa Tanggal
No Data Fokus TTD
jam Keperawatan teratasi
1 20 DS: Nyeri
September - Pasien mengatakan nyeri pada berhubungan
2022 perutnya karena kencang kencang dengan
09.00 WIB mejelang persalinan persiapan
DO: persalinan
- Pasien terlihat meringis kesakitan
menahan nyeri karena kencang
kencang
- Pasien mengeluarkan banyak
keringat
- TTV : TD :122/88 mmHg, Nadi :
95 x/menit, Suhu : 36,5°C, RR :
22 x menit

2. Intevensi Keperawatan
N Tanggal/ Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
o jam Keperawata
n
1 20 Nyeri Setelah dilakukan 1. Jelaskan penyebab
Septembe berhubungan tindakan 1 x 30 menit rasa nyeri dan
r 2022 dengan nyeri ibu dapat diatasi beritahu bahwa nyeri
08.00 persiapan dengan kriteria hasil: itu adalah hal yang
WIB persalinan a. Nyeri Ibu dapat normal menuju
diturunkan sampai persalinan
batas adaptif 2. Ajarkan teknik
b. Dapat relaksasi
menggunakan 3. Pantau tekanan darah
relaksasi nafas setiap 30 menit
dalam secara benar 4. Pantau kontraksi his
c. Ibu mengetahui yang meliputi
apa yang harus frekuensi, intensitas,
dilakukan bila dan durasinya setiap
terjadi kontraksi 30 menit
his pada fase laten 5. Lakukan pemeriksaan
DJJ tiap 30 menit.
 3. Implementasi Keperawatan

N Tanggal/ Tindakan Keperawatan Respon TT

o jam D
1 20 – 09 – Mengajarkan teknik relaksasi DS: Pasien mengatakan
2022 mengerti dan akan mengulang
08.00 teknik tesebut
WIB DO: Pasien berusaha untuk
mengikuti dan mengulang
teknik relaksasi yang diajarkan
2 Memantau tekanan darah setiap DS: -
30 menit DO: Tekanan darah normal
08.00 122/88 mmHg
WIB 120/80 mmHg
08.30 116/75 mmHg
WIB 123/78 mmHg
09.00 110/70 mmHg
WIB
09.30
WIB
10.00
WIB
3 Memantau kontraksi his yang DS:
meliputi frekuensi, intensitas, DO: kontaksi his stabil
08.00 dan durasinya setiap 30 menit 2x/10 menit dan durasi 25 detik
WIB 2x/10 menit dan durasi 25 detik
08.00 2x/10 menit dan durasi 25 detik
WIB 2x/10 menit dan durasi 25 detik
08.30 2x/10 menit dan durasi 25 detik
WIB 2x/10 menit dan durasi 25 detik
09.00
WIB
09.30
WIB
10.00
WIB
4 Melakukan DJJ setiap 30 menit DS:-
DO: DJJ normal
08.00 146 x/menit
WIB 145 x/menit
08.30 146 x/menit
WIB 148 x/menit
09.00 145 x/menit
 WIB
09.30
WIB
10.00
WIB

4. Catatan Perkembangan

Tanggal/ Diagnosa Catatan Perkembangan TTD

jam Keperawatan

20 Nyeri berhubungan S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang

Septembe dengan persiapan karena sudah memahami teknik relaksasi dan
r persalinan beberapa penjelasan mengenai
Agustus perkembangan menuju persalinan
2022 O:
10.00 - Ibu tampak meringis
WIB - Kontraksi uterus : 2x10’/25”
- Perut tampak tegang saat his datang
A=  Nyeri mulai teratasi
P= Lanjutkan intervensi untuk melahirkan bayi

B. KALA II
1. Analisa data
Tanggal/ Diagnosa Tanggal
No Data Fokus TTD
jam Keperawatan teratasi
1 20 DS: Nyeri
September - Pasien mengatakan nyeri perut berhubungan
2022 bagian bawah tembus ke belakang dengan
12.00 WIB hingga punggung dan ingin persiapan
meneran persalinan
DO:
- Ibu tampak meringis , mengerang,
memegang – megang tangan
penolong pada saat  kontraksi uterus
dan menahan sakit.
- Perineum menonjol, vulva-vagina
dan sfingter ani membuka, dan
meningkatnya pengeluaran lendir
bercampur darah
- Kontraksi uterus 2X10’/25”
 - Perut tampak tegang saat his

2. Intevensi Keperawatan
N Tanggal/ Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
o jam Keperawata
n
1 20 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Ajarkan klien dalam
Septembe berhubungan tindakan 2x10 penggunaan teknik
r 2022 dengan proses menit, nyeri dapat pernafasan atau relaksasi
12.00 persalinan teratasi dengan yang tepat.
WIB kriteria hasil: 2. Anjurkan ibu meneran
a. Ibu mengerti bila muncul his jangan
tentang proses berteriak
timbul nyeri. 3. Jelaskan penyebab rasa
b. Ibu tidak nyeri dan beritahu bahwa
terlalu nyeri itu adalah hal yang
mengerang normal saat persalinan.
kesakitan. 4. Observasi his dan
pembukaan serviks.

3. Implementasi Keperawatan

N Tanggal/ Tindakan Keperawatan Respon TT

o jam D
1 20 – 09 – Mengajarkan klien dalam DS: Pasien mengatakan
2022 penggunaan teknik pernafasan mengerti dan akan mengulang
12.15 atau relaksasi yang tepat. teknik tesebut
WIB DO: Pasien berusaha untuk
mengikuti dan mengulang
teknik relaksasi yang diajarkan
2 12.25 Menganjurkan ibu meneran DS: Pasien mengatakan
WIB bila muncul his jangan sampai mengerti
berteriak karena akan DO: Ibu mengikuti anjuran dan
menghabiskan tenaga berusaha untuk meneran ketika
his datang
3 12.25 Menjelaskan penyebab rasa DS:
WIB nyeri dan beritahu bahwa nyeri DO: Klien sudah mengerti
itu adalah hal yang normal mengenai nyeri yang dialami
dan klien berusaha untuk
menerima nyeri demi bayinya
4 12.30 Mengobservasi his dan DS:
WIB pembukaan serviks. DO: Serviks sudah membuka
 10cm

4. Catatan Perkembangan

Tanggal/ Diagnosa Catatan Perkembangan TTD

jam Keperawatan

20 Nyeri akut S: Pasien mengatakan selalu meneran bila his

Septembe berhubungan dengan muncul, nyeri kontraksi sudah berkurang
r proses persalinan O: Klien  tampak meneran, his semakin kuat
Agustus A: Nyeri masih dirasakan , klien dapat
2022 menerapkan cara untuk mengurangi nyeri yang
12.35 dirasakan. Nyeri belum teratasi.
WIB P: Lanjutkan intervensi untuk menuju kala III
(melahirkan Placenta)

C. KALA III
1. Analisa data
Tanggal/ Diagnosa Tanggal
No Data Fokus TTD
jam Keperawatan teratasi
1 20 DS: Kelelahan
September - Pasien mengatakan sudah mulai berhubungan
2022 lelah karena kontraksi yang terus- dengan
12.35 WIB menerus menyerang ketika peningkatan
persalinan kebutuhan
DO : energi selama
- Klien tampak sedikit pucat persalinan.
- Klien terlihat lemas

2. Intevensi Keperawatan
N Tanggal/ Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
o jam Keperawata
n
1 20 Kelelahan Setelah dilakukan 1. Kaji tanda – tanda vital
 Septembe berhubungan tindakan selama
r 2022 dengan 1x30 menit, nyeri 2. Anjurkan untuk relaksasi
12.35 peningkatan dapat teratasi dan istirahat
WIB kebutuhan dengan kriteria 3. Sarankan suami atau
energi selama hasil: keluarga untuk
persalinan. a. Nadi 60-80 mendampingi ibu.
x/menit (saat 4. Berikan dukungan dan
tidak ada his) pujian kepada
b. Ibu keberhasilan ibu
menyatakan 5. Tawarkan dan berikan
masih minuman atau makanan
memiliki kepada ibu.
cukup tenaga.

3. Implementasi Keperawatan

N Tanggal/ Tindakan Keperawatan Respon TT

o jam D
1 20 – 09 – Mengkaji tanda – tanda vital DS: -
2022 DO: TD: 113/85, N: 91, S: 36,1
12.36 RR: 20
WIB
2 12.37 Menganjurkan untuk relaksasi DS: Ibu mengatakan lelah
WIB dan istirahat sudah berkurang dan lebih
rileks
DO: Pasien tampak lebih rileks
3 12.38 Sarankan suami atau keluarga DS: Suami mengatakan siap
WIB untuk mendampingi ibu mendampingi selalu
DO: Pasien tampak lebih tenang
ketika didampingi suami
4 12.39 Berikan pujian dan dukungan DS: Pasien mengatakan senang
WIB terhadap keberhasilan ibu telah berhasil dan bayi selamat
DO: Pasien selalu melihat
bayinya ketika dirawat oleh
perawat
5 12.40 Tawarkan dan berikan DS: Pasien meminta sedikit
WIB minuman atau makanan kepada minum dan mau untuk makan
ibu setelah persalinan selesai
DO: Paisen dibantu minum oleh
suami

4. Catatan Perkembangan
Tanggal/ Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
jam Keperawatan
20 Kelelahan S= Ibu mengatakan sudah tidak terlalu
Septembe berhubungan dengan kelelahan
r peningkatan O= Klien terlihat senang walau lelah. Ibu mulai
Agustus kebutuhan energi meminta untuk minum
2022 selama persalinan. A= Kelelahan teratasi
12.40 P= Lanjutkan sesuai kebutuhan tahap proses
WIB persalinan kala IV

D. KALA IV
1. Analisa data
Tanggal/ Diagnosa Tanggal
No Data Fokus TTD
jam Keperawatan teratasi
1 20 DS: Defisit
September Pasien mengatakan banyak darah perawatan diri
2022 yang dikeluarkan selama persalinan b.d Kelelahan.
12.40 WIB DO :
Kain, baju pasien, sprei bed banyak
terkena darah karena proses persalinan

2. Intevensi Keperawatan
N Tanggal/ Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
o jam Keperawata
n
1 20 Defisit Setelah dilakukan 1. Bersihkan daerah
Septembe perawatan diri tindakan selama 1x30 perineum dan
r 2022 b.d menit, personal sekitarnya.
12.40 Kelelahan. hygiene akan teratasi 2. Gantikan klien
WIB dengan kriteria hasil: pakaian bersih
a. Klien sudah rapi 3. Bersihkan
seperti keadaan lingkungan sekitar
semula dari sisa-sisa proses
b. Lingkungan bersih persalinan
dan terkendali dari 4. Berikan klien
sisa-sisa proses pembalut untuk sisa
persalinan perdarahan

3. Implementasi Keperawatan
N Tanggal/ Tindakan Keperawatan Respon TT
o jam D
1 20 – 09 – Bersihkan daerah perineum dan DS: Pasien mengatakan lebih
2022 sekitarnya. nyaman untuk istirahat
14.40 DO: Pasien tenang ketika diberi
WIB perawatan untuk memberishkan
perineumnya
2 14.45 Gantikan klien pakaian bersih DS: Pasien mengatakan lebih
WIB nyaman dengan pakaian bersih
DO: Pasien terlihat dapat
bekerjasama dalam
memposisikan untuk berganti
baju.
3 14.55 Berikan klien pembalut untuk DS:-
WIB sisa perdarahan DO: Klien terlihat sudah
memahami maksud dari
pemberian pembalut untuk
menampung sisa-sisa
perdarahan
4 15.00 Bersihkan lingkungan sekitar DS: Pasien mengatakan
WIB dari sisa-sisa proses persalinan terimakasih karena sudah
banyak membantu selama
persalinan
DO: Pasien tampak senang
persalinanya normal dan bayi
sehat

4. Catatan Perkembangan

Tanggal/ Diagnosa Catatan Perkembangan TTD

jam Keperawatan
20 Defisit perawatan S = Paien mengatakan sekarang dalam kondisi
Septembe diri b.d Kelelahan baik karena sudah rapi seperti semula
r O = Pasien tampak bersih dan dalam posisi
Agustus yang nyaman
2022 A= Perawatan diri teratasi
15.00 P= Intervensi dihentikan
WIB