Instansi Kesehatan : RSUD S.

K LERIK KOTA KUPANG

Ruang : VK No RM: 126654
Mahasiswa : Januario Freitas
Pembimbing Institusi : Ns. Yulia M. K. Leter, S. Kep, MAN

Pembimbing Klinik : Agustina Seran, A. md. Keb

Tanggal Pengkajian : 07 Februari 2024 Jam Pengkajian: 15:10 wita

FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU INPARTU (INTRA NATAL)

RESUME HARI KE 1
Tanggal MRS : Rabu, 07/02/2024
Tanggal Pengkajian : Rabu 07-02-2024 Jam : 15:10
Ruang kelas : VK
Diagnosa masuk : G302A0 UK 39/40 MINGGU + BSK 1X (5 TAHUN YANG LALU +
BELUM INPARTU
A. PENGKAJIAN
a) Biodata
Anamnese
1. Nama : Ny R.I Nama suami : Tn. A.T
2. Umur : 32 tahun Umur : 37 tahun
3. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
5. Agama : Katolik Agama : Katolik
6. Suku bangsa : Flores Suku Bangsa : Kefa
7. Alamat : matani Alamat : Matani
8. Status : Menikah
b) Keluhan Utama: Pasien mengatakan P: nyeri Q: ingin melahirkan, R: nyeri pada
bagian perut bawah menjalar ke pinggang, S: skala 7 (berat), T: his setiap 3-4
menit, lama 45 detik.
c) Riwayat Menstruasi: Pasien mengatakan haid pertama pada usia 16 tahun, HPHT
Haid pertama 09 mei 2023 dan haid terakhir 11 mei 2023, siklus haid 28 hari
dengan lamanya haid kurang lebih 3 hari dengan menghabiskan 1-2 softex/hari.
d) Riwayat Penyakit: pasien mengatakan pada hari Minggu 04 februari 2024 sekitar
pukul 06.45 pagi pasien merasakan nyeri perut bagian bawah, kemudian pasien
diantar oleh suaminya ke RSUD S.K LERIK KOTA KUPANG untuk melakukan
proses persalinan di rumah sakit, paien tiba di ponek IGD pukul 06:30 pada
tanggal, 07 Februari 202, pasien mendapatkan tindakan pengukuran TFU 29 cm,
pemeriksaan DJJ 130x/mnt, punggung kanan, letak kepala, kepala sudah masuk
PAP, pemeriksaan VT pembukaan 6 cm, terapi infus IFVD RL 20 tpm. Setelah
dilakukan penangan awal, tepat pada pukul 15:00 pasien dipindahkan ke ruangan
VK untuk dilakukan persiapan persalinan.
e) Riwayat Penyakit Keluarga: Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
keluarga
f) Riwayat kontrasepsi: pasien mengatakan tidak ada riwayat kontrasepsi
g) Riwayat Kehamilan Sekarang: Pasien mengatakan tidak ada masalah kehamilan
mulai dari 3 bulan pertama masa kehamilan sampai pada 9 bulan kehamilan.
h) Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

1) Istirahat Dan Aktivitas

 Saat hamil: pasien mengatakan selama hamil pasien tidak mengalami
kesulitan saat tidur dan saat melakukan pekerjaan di rumah
 Saat inpartu: pasien mengatakan dari semalam sering terbangun
karena perut terasa kencang.
2) Nutrisi
 Saat hamil: pasien mengatakan selama masa kehamilan pasien makan
3-4 x/hari dengan minum susu hamil prenagen 2x/hari, tidak ada mual
dan muntah
 Saat inpartu: pasien mengatakan makan 3x sehari saat inpartu
3) Personal Hyegine
 Saat hamil: pasien mengatakan setiap hari mandi 2x/hari pagi dan
soreh
  Saat inpartu: pasien mengatakan mandi 1x/hari
4) Psikososial Dan Spiritual
 Saat hamil: pasien mengatakan selalu berhubungan baik dengan orang
dan selalu beribadah saat hamil
 Saat inpartu: pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan
keluarga saat ini dan selalu berdoa
5) Eliminasi:
 BAK:
 Saat hamil: pasien mengatakan semenjak hamil pasien sering buang
air kecil terutama semenjak usia kehamilan 9 bulan. 10-12 x/hari
 Saat inpartu: pasien mengatakan buang air kecil 10-12x/hari
 BAB:
 Saat hamil: pasien mengatakan buang besar 2-3x/hari dan tidak ada
masalah.
 Saat inpartu: pasien mengatakan buang air besar 1x2/hari
6) Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan
 Saat hamil: pasien mengatakan tidak ada kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
Saat inpartu: pasien mengatakan tidak ada kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
B. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum: klien tampak lemah, meringis kesakitan, kesadaran:
CM, GCS:15.
TTV
TD: 126/82 Mmhg
Nadi: 80 x/menit
DJJ: 145 x/menit
RR: 18 x/menit
S: 36,7 0C
b) Kepala
Wajah : bentuk wajah simetris, rambut dan kulit kepala
bersih, tidak ada benjolan, tidak ada chloasma gravidarum
Mata : bentuk simetris, konjungtiva anemis, sclera putih,
tidak mengalami gangguan.
Hidung : bentuk hidung simetris, keadaan bersih, fungsi
penciuman baik.
Mulut dan bibir : mukosa bibir dan mulut lembab
Gigi dan gusi : gigi dan gusi bersih.
c) Dada dan axial
Bentuk dada simetris, tidak terdapat bunyi ronchi maupun wheezing,
mamae simetris tidak ada benjolan, putting susu menonjol, sudah ada
pengeluaran colostrums.
d) Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, bentuk abdomen simetris, lingkar perut,
92 cm
- Leopold I : TFU 30 cm
- Leopold II : punggung janin berada di kiri, dan ekstremitas di
bagian kanan
- Leopold III : teraba kepala
- Leopold IV : kepala bayi sudah memasuki PAP
 e) Vulva dan vagina : tidak kelainan dan terdapat pengeluaran blood slem
f) Anus : tidak ada hemoroid
g) Ekstremitas: tidak ada kekakuan sendi, pergerakan normal, reflek patela
+/+, tidak terdapat edema.
C. Pengkajian Khusus
Kala I : saat dikaji pasien berada pada kala 1 fase aktif dengan
pembukaaan 6, terjadi kontraksi/his setiap 3-4 menit dengan lama kontraksi 45
detik.
Pemantauan DJJ: 130x/mnt.
Kala II : tidak di kaji
Kala III : tidak di kaji
Kala IV : tidak di kaji
 D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologi: -
Pemeriksaan laboratorium
TANGGAL PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
07/02/2024 HBS.Ag Non Reaktif - Non Reaktif
HIV TEST Non Reaktif - Non Reaktif
Syphilis TEST Non Reaktif - Non Reaktif
10,6 Detik 10-15
PT INR: 1.02 % -
APTT 28,2 Detik 25-43
GLUKOSA DARAH SEWAKTU 63,9 Mg/dl 70-140

Terapi obat
JENIS TERAPI RUTE TERAPI DOSIS
Ultravita Oral 1 Tab
Dexamethasone 1x1 mg/IV 5 mg
 ANALISA DATA
NO HARI DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF ETIOLOGI MASALAH
/TANGGAL
1 Rabu, Pasien mengatakan P: Pasien tampak lemah, Dilatasi serviks Nyeri
07/02/2024
nyeri Q: ingin meringis kesakitan, persalinan
melahirkan, R: nyeri kesadaran: CM, GCS:15,
pada bagian perut bawah pembukaaan 6, DJJ:
menjalar ke pinggang, S: 145x/menit, TTV: TD:
skala 7 (berat), T: his 126/82 Mmhg, Nadi: 80
setiap 3-4 menit, lama 45 x/menit, RR: 18 x/menit,
detik. S: 36,7 0C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri persalinan b.d dilatasi serviks d.d pasien mengatakan, P: nyeri, Q: ingin
melahirkan, R: nyeri pada bagian perut bawah menjalar ke pinggang, S: skala 7 (berat),
T: his setiap 3-4 menit, lama 45 detik, pasien tampak lemah, meringis kesakitan,
kesadaran: CM, GCS:15, pembukaaan 6, DJJ: 145x/menit, TTV: TD: 126/82 Mmhg,
Nadi: 80 x/menit, RR: 18 x/menit, S: 36,7 0C
 INTERVENSI KEPERAWATAN
HARI/ NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN TUJUAN INTERVENSI/RENCANA NAMA&
TANGGA PENDUKUNGAN KEPERAWATAN TTD
L GOAL OBJEKTIV KRITERIA HASIL

Rabu, 1 Nyeri persalinan b.d dilatasi Selama Selama Dalam waktu 1x24 Dalam waktu 1x24 jam Januario
07/02/20 serviks d.d pasien mengatakan, P: dalam tindakan jam maka di pasien akan menunjukan Freitas
24 nyeri, Q: ingin melahirkan, R: 1x24 jam keperawatan harapkan pasien SLKI: Manajemen nyeri
nyeri pada bagian perut bawah perawatan 1x24 jam menunjukan SLKI: Obsevasi
menjalar ke pinggang, S: skala 7 , nyeri pasien tidak status intrapartum 1. Identivikasi, lokasi,
(berat), T: his setiap 3-4 menit, persalinan mengalami 1. Koping terhadap karakteristik, durasi,
lama 45 detik, pasien tampak pasien dilatasi ketidaknyamanan frekuensi, kualitas,
lemah, meringis kesakitan, dapat serviks persalianan intensitas, nyeri.
kesadaran: CM, GCS:15, teratasi membaik (5)
Terapeutik
pembukaaan 6, DJJ: 145x/menit, 2. Manfaatkan
1. Berikan teknik
TTV: TD: 126/82 Mmhg, Nadi: 80 teknik untuk
nonfarmakologi untuk
x/menit, RR: 18 x/menit, S: 36,7 memfasilitasi
0 mengurangi rasa nyeri
C persalinan
membaik (5) Edukasi
3. Dilatasi serviks 1. Jelaskan strategi
membaik (5) meredakan nyeri
4. Nyeri dengan 2. Anjurkan monitor nyeri
kontraksi secara mandiri
menurun (5)
Kolaborasi
5. Nyeri punggung
1. Kolaborasi dengan
menurun (5)
dokter pemberian
analgetik, bila perlu.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N HARI/ DIAGNOSA WA IMPLEMENTASI NAMA/TTD
O TANGG KTU
AL

1 Rabu, Nyeri persalinan b.d 10.15 Identivikasi, lokasi, karakteristik, Januario Freitas
07/02/202 dilatasi serviks d.d durasi, frekuensi, kualitas, intensitas,
4 nyeri.
pasien mengatakan, P:
- P: nyeri
nyeri, Q: ingin - Q: ingin melahirkan
melahirkan, R: nyeri - R: nyeri pada bagian perut
bawah menjalar ke pinggang
pada bagian perut
- S: skala 7 (berat)
bawah menjalar ke - T: his setiap 3-4 menit, lama
pinggang, S: skala 7 45 detik
10.20
(berat), T: his setiap 3- Mengajarkan teknik relaksasi napas
4 menit, lama 45 detik, dalam pada pasien untuk mengurangi
rasa nyeri
pasien tampak lemah,
- Atur posisi pasien rileks dan
meringis kesakitan, tenang
kesadaran: CM, - Menarik napas dalam melalui
hidung dengan hitungan 1,2,3
GCS:15, pembukaaan 10.30
kemudian tahan sekitar 5-10
6, DJJ: 145x/menit, detik
TTV: TD: 126/82 - Hembuskan nafas melalui
10.35
mulut secara perlahan-lahan
Mmhg, Nadi: 80
- Anjurkan untuk mengulangi
x/menit, RR: 18 prosedur hingga nyeri terasa
x/menit, S: 36,7 0C berkurang
11.30
Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Meninggikan tempat tidur 45
derajat
- Membantu mengatur posisi
pasien sesuai kenyamanan
Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
- Menjelaskan pada pasien
untuk selalu melakukukan
 teknik relaksasi napas dalam
apabila merasakan nyeri
Kolaborasi terapi
- Glutathione 500 mg/iv

EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI NAMA/
TTD

1 Rabu, 07/02/2024 Nyeri persalinan b.d dilatasi S: Pasien mengatakan masih Januario
serviks d.d pasien merasakan nyeri
mengatakan, P: nyeri, Q: O: Pasientampak lemah,
ingin melahirkan, R: nyeri meringis kesakitan,
pada bagian perut bawah kesadaran: CM, GCS:15,
menjalar ke pinggang, S: A: maslah belum teratasi
skala 7 (berat), T: his setiap P: intervensi 1-5 di
3-4 menit, lama 45 detik, pertahankan
pasien tampak lemah, - Pasien diantar ke
meringis kesakitan, ruang OK
kesadaran: CM, GCS:15,
pembukaaan 6, DJJ:
145x/menit, TTV: TD:
126/82 Mmhg, Nadi: 80
x/menit, RR: 18 x/menit, S:
36,7 0C