YAYASAN RUSTIDA

STIKES RUSTIDA
Program Studi DIII Keperawatan
Alamat : Jalan RSU. Bhakti Husada
Telp. (0333)821495, Fax: (0333)821193
KRIKILAN – GLENMORE – BANYUWANGI
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
MATERNITAS (Post-Partum)

Nama Mahasiswa : Novita Wulandari Semester/Tingkat : 5/3

NIM : 1440120037 Tempat Praktek : RSD dr. SOEBANDI

Tanggal masuk : 6 Desember 2022 Jam Masuk : 15.30 WIB

Ruang /Kelas : Dahlia / R. Observasi Kamar No : Ruang observasi bed 3
Pengkajian jam : 17.30 WIB Jam : 11.50 WIB
Dx Kebidanan : G2P1oo1 34 -35 mgg janin
T/H dengan APB, Plasenta
Previa Totalis dan BSC 9 thn
yll

IV. IDENTITAS KLIEN

Nama (inisial) : Ny. A Penanggung Jawab
Umur : 29 Tahun Nama Suami : Tn. S
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 84 Tahun
Suku Bangsa : WNI Suku bangsa : WNI
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tukang
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Kawin Alamat : Karang Semanding, Balung
Alamat : Karang Semanding, BalungNo.Telepon : 08***
V. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan Periksa/MRS : Klien Mengatakan keluar darah pada jalan lahir
2. Keluhan utama : Nyeri pada luka post SC
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien masuk RSD dr. SOEBANDI melalui IGD pada tanggal 6 Desember
2022 jam 15.30 WIB dengan keluhan keluar darah pada jalan lahir. Pada tanggal 7 Desember 2022 pada pukul
10.00 WIB akan dilakukan prosedur SC, setelah selesai dilakukan prosedur SC pada pukul 11.50 klien masuk
ruang dahlia di ruang observasi. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 Desember 2022, klien
mengatakan nyeri pada bagian luka post SC, nyeri yang dirasakan seperti disayat – sayat pada luka operasi yang
berada di abdomen suprapubik (perut bagian bawah), nyeri yang dirasakan akan bertambah jika dibuat bergerak
dan berkurang saat beristirahat. Hasil pemeriksaan kesadaran composmentis dengan keadaan umum cukup dan
wajah tampak meringis. Klien terpasang infus RL di tangan kiri. Tanda – tanda vital tekanan darah 90/60 mmHg,
nadi 88x/ menit, respirasi 22x/ menit, dan suhu 36,5oC.
VI. RIWAYAT OBSTETRI
1. Riwayat Mentruasi:
Menarche : 12 Tahun Siklus : Teratur
Banyaknya : 30 – 70 cc/ hari Lamanya : 6 Hari
HPHT : 8 April 2022 Keluhan : Tidak ada keluhan
 2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Nifas Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Peno Penyu Lase Infeksi Perda Jenis BB PB
kehamilan long lit rasi rahan
1 2013 37 – 38 Panggul SC Dokter - Luka - - P 2900
mmg sempit SC gr

2 2022 34 – 35 APB e/c SC Dokter - Luka - - P 2300 42

mmg Plasenta SC gr cm
Previa
Totalis

3. Genogram

4. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Diagnosa : G2 P1 Ab0
Imunisasi : TT1: Belum TT2: Belum
ANC : 3 kali
Keluhan selama hamil : Tidak ada
Pergerakan janin sejak usia: 21-36 mgg

5. RIWAYAT POST PARTUM SEKARANG

- Tipe persalinan : Buatan
KALA IV
Pemantauan Persalinan Kala IV
Jam Tinggi Fundus Kontraksi Kandung
Waktu Tekanan darah Nadi Perdarahan
Ke Uteri Uterus Kemih
1

6. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

- Melaksanakan KB : Ya
- Bila ya jenis kontrasepsi yang digunakan : KBsuntik
- Mulai kapan menggunakan kontrasepsi : 8 Tahun yang lalu
- Masalah yang terjadi : Tidak ada masalah
7. RIWAYAT KESEHATAN
- Penyakit yang pernah dialami ibu : Tidak pernah mengalami penyakit berat
- Pengobatan yang didapat : Tidak ada
- Riwayat penyakit keluarga : Tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- Pesepsi ibu setelah bersalin ? Klien mengatakan nyeri pada luka post SC lama sembuhnya
- Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan thd kehidupan sehari- hari?
Bila ya, bagaimana ? Tidak menimbulkan perubahan
- Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin ? Klien mengatakan nyeri pada luka post SC dapat
berkurang dan mampu melakukan aktivitas seperti biasa
- Ibu tinggal dengan siapa? Suami dan anak
- Siapa orang yang terpenting bagi ibu? Suami
- Sikap anggota keluarga thd keadaan saat ini? Menerima
- Kesiapan mental untuk menjadi ibu? Klien mengatakan siap menjadi seorang ibu yang menerima
apapun kondisi yang dialami oleh anaknya
 9. KEBUTUHAN DASAR
A. Pola Nutrisi
- Frekwensi makan : 3x / hari
- Nafsu makan : baik
- Jenis makanan dirumah : Bubur, Nasi putih, lauk pauk, sayur – sayuran, dan buah – buahan
- Makanan yang tidak disukai/ pantangan/ alergi : Tidak ada

B. Pola eliminasi
Eliminasi Urin
- Frekwensi : >5x / hari - Warna : Kuning
- Keluhan : Tidak ada jernih
Eliminasi alvi
- Frekwensi : 1x / hari - Warna : Kuning
Kecoklatan
- Bau : Khas feses - Konsistensi :
Lembek
- Keluhan : Tidak ada
C. Pola Personal Hygiene
Mandi
- Frekwensi : 2x/ hari - Sabun : Ya
Oral hygiene
- Frekwensi : 2x / hari - Waktu : Pagi dan malam
Cuci rambut
- Frekwensi : 3x / minggu - Shampo : Ya
D. Pola Istirahat dan tidur
- Lama tidur : 6 - 8jam / hari
- Kebiasaan sebelum tidur : Nonton televisi
- Keluhan : Tidak ada
E. Pola aktifitas dan latihan
- Kegiatan dalam pekerjaan : Menyapu, mencuci piring, menjemur pakaian, dan memasak
- Waktu bekerja : Pagi, siang, dan malam
- Olah raga : Tidak jenisnya : -
Frekwensinya : -
- Kegiatan waktu luang : Main Handphone
- Keluhan dalam aktifitas : Klien mengatakan berhati – hati dalam melakukkan kegiatan
F. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
- Merokok : Tidak
- Minuman keras : Tidak
- Ketergantungan obat : Tidak

10. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Composmentis
Tekanan darah : 90/60 mmHg Nadi : 88x menit
Respirasi : 22x / menit Suhu : 36,5oC
Berat Badan : 36 Kg Tinggi Badan : 136 Cm
Mata
- Sklera : Tampak putih
- Konjungtiva : Tampak merah muda
- Kelainan sebutkan : Tidak ada kelainan
Mulut dan tenggerokan
- Gigi geligi : Tidak terdapat gigi geligi
 - Kelainan sebutkan : Tidak ada kelainan
Dada dan axila
- Mammae : Membesar
- Ariola mammae : Warna gelap kecoklatan
- Papila mammae : Berada ditengah – tengah areola
- Colostrum : Tidak ada
- Kelainan sebutkan : Tidak ada kelainan
Pernafasan
- Jalan nafas : Normal tidak ada sumbataan pada saluran jalan napas
- Suara nafas : Vesikuler
- Kelainan sebutkan : Tidak ada
Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : 60 – 100 / menit
- Irama : Lub dub
- Kalainan sebutkan : Tidak ada
Abdomen
- Membesar : Iya
- Linea / Striae : Terdapat linea
- Luka bekas operasi : Terdapat BSC memanjang keatas sepanjang 10 – 12 cm
- TFU :-
- Kontraksi : Tidak ada
- Kelainan : Tidak ada

Ekstrimitas ( integumen/ muskuloskeletal)

- Turgor kulit : < 2 detik
- Kontraktur pada persendian ekstrimitas : Tidak
- Kesulitan dalam pergerakan : Iya
- Refkex ekstrimitas : Iya
- Keadaan vulva : Terdapat lochea rubra
- Perineum : Terdapat lochea rubra
- Kelainan : Tidak ada

11. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium pada tanggal 6 Desember 2022
- Hemoglobin 11.3 g/dL normalnya 12 -16.0 g/Dl
- Lekosit 12.7 10^3ul normalnya 4.5 – 11.0 10^3ul
- Eosinofil 0% normalnya 0 – 3%
- Basofil 0% normalnya 0 – 1%
- Stab 0
- Segmen 78
- Limfosit 16% normalnya 24 – 44%
- Monosit 6% normalnya 3 – 6 %
- Hematokrit 33.5% normalnya 36.0 – 46.0%
- Trombosit 335 10^3/ul normalnya 150 – 450 10^3/ul
2. Radiologi/USG pada tanggal 7 Desember 2022
- APB (Ante Partum Bleding)
- Plasenta previa totalis
3. Data Tambahan : -
12. TERAPI PENGOBATAN
- Infus ringer laktat1000 ml/24 jam
- Dexceto 2x6 mg 2 hr
- Nifedipine 6x10 mg
- Anbacim 2x1
- Santagesik 3x1
- Paracetamol 3x1
- Inj. Penlos 400g/8 jam 2 hr

Mengetahui, ..........................., …………….20….

Clinical Instructure/CI/Dosen Pembimbing Mahasiswa

(………………………………..) (………………………………..)
 ANALISIS DATA

Nama Pasien/Inisial : Ny. A

Ruang Perawatan : Ruang dahlia di ruang obsebvasi
Tanggal Pengkajian : 7 Desember 2022
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Post pembedahan SC Nyeri akut
- Klien mengatakan
mengatakan nyeri pada Luka post SC
bagian luka post sc
- Nyeri bertambah ketika Terputusnya kontinuitas
bergerak jaringan
- Nyeri pada bagian perut
dengan skala nyeri 4 Nyeri saat bergerak
DO :
- Klien tampak meringis Nyeri akut
- Klien tampak bersikap
protektif
- TTV :
TD : 90/60 mmHg
N : 88x/ menit
RR : 22x/ menit
S : 36,5oC
2 DS : Post SC Risiko infeksi
- Klien mengatakan nyeri
pada luka post op Luka terbuka post dientri
DO :
- Klien post sc hari 0 Risiko infeksi
- Klien tampak meringis
- Terdapat luka post SC
kurang lebih 10 cm
- Klien sulit untuk bergerak
- TTV :
TD : 90/60 mmHg
N : 88x/ menit
RR : 22x/ menit
S : 36,5oC
3 DS : Luka Post Partum SC Intoleransi aktivitas
- Klien mengatakan sulit
untuk bergerak karena Nyeri saat bergerak
badan sedikit lemah dan
takut luka operasinya Ketidakcukupan energi
akan bertambah lebih
nyeri Intoleransi aktivita
- Klien mengatakan takut
melakukan mobilisasi
DO :
- Klien tampak dibantu
suaminya miring kanan
kiri di atas bed
- Klien tampak berhati –
hati pada saat melakukan
gerakan
 DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................

Prioritas
Tanggal Muncul DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal Teratasi
Ke-
1

4
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................

Tujuan/ Intervensi/
NO Diagnosa
Nursing Outcome Nursing Intervension Rasional Tindakan
Dx Keperawatan
Criteria (NOC) Criteria (NIC)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................

Hari, Tanggal Jam Dx Kep Implementasi & Respon

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................

Hari, Tanggal Jam Dx Kep Evaluasi

1 S:

O:

A:

P:

2, dst
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien/Inisial : ..............................................

Ruang Perawatan : ..............................................
Tanggal Pengkajian : ..............................................

Hari, Tanggal Jam SOAPIE

*Kolom ini digunakan untuk dokumentasi keperawatan hari Ke-2 dst.