YAYASAN RUSTIDA

STIKES RUSTIDA
Program Studi DIII Keperawatan
Alamat : Jalan RSU. Bhakti Husada
Telp. (0333)821495, Fax: (0333)821193
KRIKILAN – GLENMORE – BANYUWANGI
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS (Post-Partum)

Nama Mahasiswa : Putri Anggun Diva Vara D Semester/Tingkat: 5 / 3

NIM : 1440120041 Tempat Praktek :RSD dr.Soebandi

Tanggal masuk : 10 Desember 2022 Jam Masuk : 13.00 WIB

Ruang /Kelas : Dahlia / 1 Kamar No : Ruang nifas bed 2
Pengkajian jam : 22.30 / 12 Desember 2022 Jam : -
Dx Kebidanan : P2002A0 post sc dengan
indikasi PEB

IV. IDENTITAS KLIEN

Nama (inisial) : Ny. S Penanggung Jawab
Umur : 32 tahun Nama Suami : Tn. M
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 35 tahun
Suku Bangsa : Madura/Indonesia Suku bangsa : Madura/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh tani
Pendidikan :SMP Pendidikan : SD
Status Perkawinan :Menikah Alamat : Ds. Krajan
Sumberwringin kecamatan sukowono Jember
Alamat :Ds. Krajan Sumberwringin kecamatan sukowono Jember
No.Telepon :-

V. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Periksa/MRS : Tekanan darah tinggi dan Bengkak pada kaki
2. Keluhan utama : Nyeri kepala berat
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien hamil 8 bulan mengatakan sebelum di rujuk ke
RSD dr. Soebandi mengeluhkan nyeri kepala berat sejak pukul 09.00 pada tanggal
10 desember 2022, sebelum dirujuk pasien datang ke posyandu dengan keluhan nyeri kepala berat
dengan skala 7, kemudian tekanan darah pasien 180/110 dan terdapat bengkak pada kaki atau
ekstremitas bawah, setelah itu pasien dirujuk ke rsd dr soebandi jember pada pukul 13.00 wib

VI. RIWAYAT OBSTETRI

1. Riwayat Mentruasi:
Menarche : Usia 13 tahun
Siklus: Teratur
Banyaknya :+- 100 cc/hari
Lamanya : 5-7 hari
HPHT : -
Keluhan : Pasien merasakan nyeri disetiapmenstrusi hari 1 dan 2
 2. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Nif Ana
as k
No Tahun Umur Penyulit Jenis Peno Penyu Lae Infeksi Perd Jenis BB PB
kehamil long lit rasi arah
an an
1 2018 39 - norm bidan - - - Nor p 2,3 50c
minggu al mal gr m

Hari 33 Hipert sc dokter - - - - L 1,9 47c

2 ke2 minggu ensi+ gr m
odem
pd
kaki

3. Genogram

Ket :
: laki-laki
: Perempuan
: Pasien

4. RENCANA PERAWATAN BAYI

- Dilakukan : sendiri
- Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:
- Breast care: pasien mengatakan sudah mengetahui tentang perawatan payudara
- Perineal care: personal hygiene pasien baik sehingga resiko infeksi sedikit
- Nutrisi : pasien mengkonsumsi makanan sehat seperti sayur-sayuran selama masa nifas
- Senam nifas :
- Kb : pasien berencana memasang iud kembali
- Menyusui : meskipun asi keluar sedikit tapi pasien mengatakan untuk memberikan
asi secara bertahap dengan bantuan sufor

5. RIWAYAT POST PARTUM SEKARANG

- Tipe persalinan : SC
6. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
- Melaksanakan KB : Iya
- Bila ya jenis kontrasepsi yang digunakan : IUD
- Mulai kapan menggunakan kontrasepsi : Setelah selesai masa nifas
- Masalah yang terjadi :-

7. RIWAYAT KESEHATAN
- Penyakit yang pernah dialami ibu : Hipertensi
- Pengobatan yang didapat : pemberian nifedipin
- Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada

8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- Pesepsi ibu setelah bersalin: Ibu merasa lega
- Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan thd kehidupan sehari- hari?
Bila ya, bagaimana : Suasana dirumah menjadi lebih hangat dengan kelahiran anak kedua
- Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin: Dapat merawat bayinya dengan baik
- Ibu tinggal dengan siapa? Suami dan anak
- Siapa orang yang terpenting bagi ibu? Suami, anak, orang tua, keluarga
- Sikap anggota keluarga thd keadaan saat ini? Menerima
- Kesiapan mental untuk menjadi ibu:

9. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Nutrisi
Jenis Di Rumah Di Rumah Sakit
Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari tetepi porsi tidak di
habiskan
Nafsu makan Baik Nafsu makan menurun
Jenis makan Sayuran Sesuai diit (seperti sayur-
sayuran, buah, tinggi protein
dan rendah lemak)
Makanan yang tidak - -
disukai/pantangan/alergi

B. Pola eliminasi
Jenis Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi urin
Frekuensi 5-6 kali/hari 4 kali/hari
Warna Kuning Kuning
Eliminasi alvi
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Bau Khas feses Khas feses
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Konsistensi Padat Padat
Keluhan - -

C. Pola Personal Hygiene

 Jenis Di Rumah Di Rumah Sakit
Mandi
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Penggunaan sabun Iya Iya
Oral hygiene
Frekuensi 2x/hari 2x/hari
Cuci rambut 1x/hari 1x/hari
Penggunaan shampo Iya Iya

D. Pola Istirahat dan tidur

- Lama tidur 8 jam / hari
- Kebiasaan sebelum tidur : -
- Keluhan :-
E. Pola aktifitas dan latihan
- Kegiatan dalam pekerjaan : -
- Waktu bekerja : Pagi / siang / malam
- Olah raga : Tidak; jenisnya : -
Frekwensinya : -
- Kegiatan waktu luang : Pasien mengatakan berkunjung kerumah orang tua
- Keluhan dalam aktifitas : -
F. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
- Merokok :-
- Minuman keras :-
- Ketergantungan obat :-

10. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 79 x menit
Respirasi : 20x / menit Suhu : 36.3 C
Berat Badan : 58 kg Tinggi Badan :158 Cm
Spo2 : 99%

Mata
- Sklera : Berwarna putih
- Konjungtiva : anemis
- Kelainan sebutkan : -
Mulut dan tenggerokan
- Gigi geligi : Bersih, tidak ada karies
- Kelainan sebutkan : -
Dada dan axila
- Mammae : Membesar
- Areola mammae : Hitam kecoklatan
- Papila mammae : Berada ditengah areola
- Colostrum : Ada, Berwarna kekuningan
- Kelainan sebutkan : -
 Pernafasan
- Jalan nafas : Bersih tidak ada sumbatan
- Suara nafas : Vesikuler
- Kelainan sebutkan : -
Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : normal yaitu 79x/menit
- Irama :teratur
- Kalainan sebutkan :-
Abdomen
- Membesar :-
- Linea / Striae : berwarna coklat gelap
- Luka bekas operasi : Terdapat luka post op kearah horizontal diperut bagian bawah dan tertutup
kasa (tidak ada pes, darah, dll) dg ukuran 10-15 cm
- TFU : 1 jari dibawah pusat
- Kontraksi : baik
- Kelainan :-
Ekstrimitas ( integumen/ muskuloskeletal)
- Turgor kulit : <2detik
- Kontraktur pada persendian :-
ekstrimitas
- Kesulitan dalam pergerakan :pasien mengatakan
kesulitan saat mengatur
posisi tidur
- Refkex ekstrimitas : normal
- Keadaan vulva : bersih
- Perineum :-
- Kelainan :-

11. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
…
Jenis Hasil
Normal Satuan
pemeriksaan 11-12-22
Patologi
Hemoglobin 9,8 12,0-16,0 gr/dL
Leukosit 16,9 4,5-11,0 103/L
Hematokrit 30,2 36,0-46,0 %
Trombosit 169 150-450 10/L

TERAPI PENGOBATAN
1) Infus RL + drip oxy
2) Inj. Cefazolin 2x1 gr
3) Inj. Dexketoprofen 3x1
4) Inj. As,tranexamat 3x1000mg
5) MgSO4 40% diberikan 1gr/jam
 ANALISIS DATA

Nama Pasien/Inisial : Ny.S

Ruang Perawatan : Ruang Dahlia
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2022
N DAT ETIOLOGI MASALAH
O A
1. DS : Kehamilan diatas >20minggu Perfusi perifer tidak
efektif
- Pasien mengatakan nyeri
kepala -nyeri kepala, dan atau
DO : -gangguan penglihatan,
kabur
- P: nyeri kepala dirasakan
karena hipertensi Proteinuria (+)
Q: sensasi berputar
dikepala Pre eklamsi berat
R: nyeri dirasakan
diseluruh bagian kepala Tekanan darah meningkat
S: skala 5 (180/110 mmhg)
T: terus menerus berulang
- Nadi 79 x/menit
- Pasien tampak lemas Hipoalbuminea
- Pasien tampak sedikit
meringis Perfusi perifer tidak efektif
- TD : 180/110mmhg (saat
awal MRS)
- TD : 140/90 mmhg (saat
pengkajian)
- HB : 9,8

2. DS : Sistem urologi Hipervolemia

- Pasien mengatakan kedua
Dilatasi meningkat
kaki bengkak
DO : poliuria
- Kedua kaki bengkak
Retensi sodium dan air
- Turgor kulit pada
kaki >2detik Edema
- Pengeluaran urine
menjadi lebih
Hipervolemi
banyak
- TD: 140/100 mmhg
- Nadi : 79x/menit
- Suhu : 36.3
- RR: 20x/mnt
3. DS : Gangguan Integritas
Pembedahan SC Kulit
- Pasien mengatakan
terdapat luka post op di
 perutnya hari ke-1 Gangguan integritas kulit
DO :
- Suhu : 36,3C
- Leukosit : 16,9

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : Ny.S

Ruang Perawatan : Ruang Dahlia
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2022

N Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
O Keperawat
Tindakan
D an
x
1. Perfusi perifer Setelah dilakukan Perawatan sirkulasi Observasi
tidak efektif b.d tindakan keperawatan Observasi 1. Untuk
selama 2 x 24 jam, 1. Periksa sirkulasi mengetahui
penurunan
diharapkan kadar perifer (mis.nadi peningkatan
konsentrasi hemoglobin perifer, edema, sirkulasi
meningkat dengan pengisian kapiler,) 2. Untuk
hemoglobin d.d
2. Identifikasi faktor mengurangi
kriteria hasil:
anemia resiko gangguan komplikasi saat
1. Tekanan darah sirkulasi sirkulasi
siastol membaik 3. Monitor bengkak meningkat
2. Tekanan darah pada ekstremitas 3. Agar edema
Terapeutik membaik dan
diastol membaik
1. Lakukan hidrasi mencegah faktor
3. Turgor kulit Edukasi resiko oedema
membaik 1. Anjurkan berkelanjutan
berolahraga Terapeutik
secara teratur 1. Untuk
2. Anjurkan memperbaiki
minum obat keseimbangan
pengontrol cairan
tekanan darah Edukasi
secara teratur 1. Memperbaiki
3. Ajarkan sirkulasi
program diet 2. Menurunkan
untuk tekanan darah
memperbaiki tinggi
sirkulasi 3. Meningkatkan
keseimbangan
nutrisi
2. Hypervolemia Setelah dilakukan Pemantauan Cairan Observasi
b.d gangguan tindakan keperawatan Observasi 1. Tekanan darah
selama 2 x 24 jam, 1. Monitor tekanan pasien masih
mekanisme diharapkan darah tinggi
regulasi d.d 1. Haluaran urine 2. Monitor warna 2. Menentukan
meningkat dan berat jenis pengeluaran urine
edema pada
2. Asupan makanan urin 3. Menghitung intake
ekstremitas meningkat 3. Monitor intake dan output pasien
3. Edema menurun dan output cairan 4. Seperti adanya
bawah dan
4. Tekanan darah 4. Identifikasi bengkak pada
hipoalbuminemia membaik tanda-tanda ekstremitas
hipervolemia 5. Mengurangi resiko
agar tidak terjadi
5. Identifikasi faktor hipervolemia
resiko
ketidakseimbanga
n cairan
Terapeutik
1. Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
2. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
3. Informasikan
hasil pemantauan
3. Gangguan Setelah dilakukan Perawatan luka Obervasi
integritas kulit b.d tindakan keperawatan Observasi 1. Monitor seperti
penurunan selama 2 x 24 jam, 1. Monitor drinase, bau,
diharapkan: karakteristik luka
mobilitas d.d nyeri
1. Nyeri menurun warna
2. Monitor tanda-
2. Kerusakan tanda infeksi 2. Seperti adanya
lapisan kulit Terapeutik kemerahan,
menurun
1. Lepaskan balutan demam, dll
3. Kerusakan dan plester secara Terapeutik
jaringan menurun perlahan
1. Untuk
2. Bersihkan dengan
cairan NaCL mengurangi rasa
3. Pertahankan sakit
teknik steril saat 2. Agar luka tetap
perawatan luka
steril
4. Ganti balutan
secara rutin 3. Menjaga luka
5. Jadwalkan tidak
perubahan posisi terkontaminasi
stiap 2 jam atau
benda asing
sesuai kondisi
pasien 4. Agar tidak
Edukasi terjadi infeksi
1. Jelaskan tanda Edukasi
dan gejala infeksi
1. Seperti
2. Anjurkan
mengkonsumsi kemerahan,
makanan tinggi demam, dll
kalori dan protein 2. Untuk mencegah
3. Ajarkan prosedur
agar luka tidak
perawatan luka
secara mandiri jelek
Kolaborasi 3. Untuk menjaga
1. Kolaborasi luka tetap bersih
pemberian
antibiotik
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : Ny. S

Ruang Perawatan : Ruang Dahlia
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2022

Hari, Tanggal Ja Dx Implementasi & Respon

m Kep
Senin, 12 22.15 I Memonitor tekanan darah
Desember 2022 R/ TD: 140/90 mmhg
Melakukan KIE tentang bahaya hipertensi pada ibu
mifas
R/ pasien kooperatif
Menganjurkan pasien melakukan olahraga ringan
R/pasien kooperatif
Menganjurkan pasien untuk
Memonitor bengkak pada ekstremitas bawah
R/ekstremitas pasien masih oedem tetapi sudah misal
melakukan aktifitas ringan
II Memonitor warna dan jumlah urine
R/pada jam 22.30 wib urine pasien 400cc, kemudian
pada 4jam berikutnya urine pasien 1,300cc
Mengidentifikasi adanya tanda-tanda hipervolemia
R/pengeluaran urine lebih banyak, ekstremitas bawah
terdapat edema
III Melakukan Kie tanda dan gejala infeksi
R/pasien kooperatif
Melakukan KIE tentang perawatan luka pada bekas sc
R/pasien mengerti
Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi seperti
tinggi protein dan rendah lemak
R/ pasien mengertin
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien/Inisial : Ny. S

Ruang Perawatan : R. Dahlia
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2022

Hari, Tanggal Ja Dx Evalu

m Kep asi
Senin, 12 S: pasien mengeluhkan tekanan darah masih tinggi,
Desember 2022 lemas karena hb menurun
O:
- k/u baik
- kesadaran composmentis
- TD : 140/90 mmhg
- Pusing/sakit kepala
A: Masalah belum teratasi
P:
- Anjurkan mengkonsumi makanan rendah lemak
- Mengurangi konsumsi garam
- Mengurangi stress berlebih
- Meningkatkan asupan nutrisi yang cukup
- Lanjutkan intervensi