ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas klien
Nama : By. Ny S No. Register : 11408xxx
Usia : 3 hari Tanggal Masuk : 29/09/2018
Jenis kelamin : Laki-Laki Tanggal Pengkajian : 01/10/2017
Alamat : Lawang
Nama orang tua : Ny. S
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : Tidak sekolah
Agama : Islam
Suku : Jawa

B. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama
 Saat MRS : Pasien mengalami sesak
 Saat Pengkajian : Pasien mengalami sesak, irama pernapasan ireguler,
penggunaan otot bantu napas terlihat saat inspirasi, retraksi dinding dada (+)
subcostal, tidak ada pernapasan cuping hidung, gerak tangis klien lemah, klien
lemah minum melalui dot, dan reflek menelan lemah. Saat ini klien menggunakan
inkubator.
2. Lama keluhan : 4 jam setelah lahir
3. Kualitas keluhan : tidak terkaji
4. Faktor pencetus : tidak terkaji
5. Faktor pemberat : tidak ada
6. Upaya yang telah dilakukan :
Riwayat terapi di RS sebelumnya
Infus D10% 7tpm, Injeksi cefotaxime 2x125mg (terakhir jam 23.30), Injeksi Vit K, dan
Puasa
7. Diagnosa medis : Neonatal Pneumonia
C. Riwayat kesehatan saat ini
Pasien merupakan rujukan dari dokter spesialis anak Rumkit TNI AD Lawang, pasien
datang ke IGD (29/9/2018) dengan keluhan sesak 4 jam setelah lahir, sesak ditandai
dengan RR 62 x/ menit, retraksi dinding dada ringan dan merintih, saturasi O2 tercapai
80% kemudian dipasang O2 nasal canul 1 lpm, tercapai saturasi O2 96%.
 Riwayat lahir: bayi lahir secara sectio caesaria atas indikasi pre eklamsia berat dan vertigo
(TD: 146/90 mmHg), bayi lahir tanggal 28/9/2018 pukul 19.40 Apgar skor 6-8, lahir
langsung menangis, BBL 2800 gram, Panjang badan 47 cm, ketuban jernih.
Pasien dirujuk ke RSSA karena didapatkan sesak dengan diberi selimut, digendong, dan
menggunakan nasal canule 1 lpm.
Klien di pindahkan ke ruang 11 perinatologi pada tanggal 29/10/2018. Bayi di rawat di
dalam inkubator dengan Terpasang O2 nasal canule 1lpm, IVFD D10% 100cc/ 24 jam:
4cc/ jam, dirawat tali pusat, dipertahankan suhu 36,5 – 37,5 C, imunisasi hepatitis B0 1x0,5
cc (IM), Diet OGT ASI/ SF 8x15 cc(120cc, 42cc/Kg/hari)

D. Riwayat kesehatan terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : Tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak ada
c. Penyakit
 Kronis : Tidak ada
 Akut : Pneumonia Neonatal
d. Terakhir MRS : 28/09/2018
2. Alergi : Tidak ada

E. Riwayat kehamilan dan persalinan

1. Prenatal : ANC ke bidan sejak umur kehamilan 6 bulan, didapatkan hipertensi
(TD 150/80 mmHg), DM (-), Keputihan (-), demam saat hamil trimester 1 (-), ruam
merah saat hamil trimester 1 (-), perdarahan saat hamil (-), minum vitamin mulai
umur kehamilan 6 bulan sampai mau melahirkan, minum jamu (-), pijat obok (+)
umur kehamilan 4 bulan, 5 bulan, dan 6 bulan. Usia ibu saat hamil 46 tahun,
kenaikan berat badan saat hamil 10Kg.
2. Natal : Pasien merupakan anak ke 4, lahir secara sectio caesaria usia
kehamilan 38-39 minggu oleh dokter pada tanggal 28/9/2018 pukul 19.40 Apgar skor
6-8, lahir langsung menangis, BBL 2800 gram, Panjang badan 47 cm, Lingkar kepala
32cm, lingkar dada 30cm, ketuban jernih Apgar Score 6/8, cacat (-), Caput
Sucedanim (-), Anus (+)
3. Postnatal : Bayi di rawat di ruang 11 perinatologi RSSA
4. Imunisasi : Hb 0 (+)
F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
1. Pertumbuhan : BBL 2800 gram, Panjang badan 47 cm, Lingkar kepala 32cm, lingkar
dada 30cm
2. Perkembangan :
Tidak terkaji
G. Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
F. Suami mengatakan neneknya dahulu menderita diabetes mellitus.

An S
3 hari

: Sakit : memiliki hubungan keluarga

: Perempuan : Tinggal serumah

: Laki-laki

H. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan : Bersih
2. Bahaya kecelakaan : Tidak ada risiko kecelakaan
3. Polusi : Tidak dekat dengan pabrik, sedikit polusi
4. Ventilasi : Baik
5. Pencahayaan : Terang
I. Pola aktifitas
Jenis Rumah Rumah Sakit
Makan/minum - ASI/SF
Mandi - Diseka
Berpakaian - Pempers
Toileting - Pempers
Mobilitas di tempat tidur - Dibantu total
Bermain - Dibantu total

J. Pola nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis makanan - ASI/SF
Frekuensi makan - Tiap 3 jam
Porsi yang dihabiskan - Habis
Nafsu makan - ASI/SF
Pantangan - Tidak ada
Kesulitan - Baik, tidak muntah
Jenis minuman - ASI/SF
Frekuensi minum - 3 jam
Jumlah minuman - 8x20 cc (160 cc/hari,
50cc/Kg/hari)

K. Pola eliminasi
1. BAB
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi - 2 kali
Konsistensi - Lembek
Warna/bau - Kuning kecoklatan
Kesulitan - -
Upaya menangani - -

2. BAK
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi - 3-4 kali ganti pempers
Warna/bau - Kuning jernih
 Kesulitan - -
Upaya menangani - -

L. Pola istirahat tidur

1. Tidur siang
Jenis Rumah Rumah sakit
Lama tidur - ± 7 jam
Kenyamanan setelah tidur - Tidak rewel

2. Tidur malam
Jenis Rumah Rumah Sakit
Lama tidur - ± 8,5 jam
Kenyamanan setelah tidur - Tidak rewel
Kebiasaan sebelum tidur - -
Kesulitan - -
Upaya mengatasi - -

M. Pola kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
Mandi - Diseka 2x/hari
Frekuensi
Menggunakan sabun
Keramas - -
Frekuensi
Penggunaan shampoo
Menggosok gigi - -
Frekuensi
Penggunaan pasta gigi
Frekuensi ganti baju - 2x/ hari
Frekuensi memotong kuku - -
Kesulitan - -
Upaya untuk mengatasi - -
N. Pola koping keluarga
1. Pengambil keputusan : melibatkan anggota kluarga dalam mengambil keputusan
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit : keluarga khawatir dengan kondisi
anaknya saat ini.
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: menyelesaikan secara
bersama-sama dan berdoa.
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan : keluarga berharap agar anak segera
sembuh dan dapat cepat pulang
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit : sering merasa khawatir

O. Konsep diri
1. Gambaran diri :-
2. Ideal diri :-
3. Harga diri :-
4. Peran :-
5. Identitas diri :-

P. Pola peran dan hubungan

1. Peran dalam keluarga : anak
2. Sistem pendukung keluarga : orang tua
3. Kesulitan dalam keluarga : harus membagi waktu untuk mengurus bayinya yang
di rawat di rumah sakit
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak di rumah
sakit: merasa cemas dan khawatir dengan kondisi anaknya
5. Upaya yang dilakukan: berdoa demi kesembuhan anak

Q. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : gerak tangis bayi lemah, terpasang OGT dan O2 CPAP PEEP 7
cmH2O FlO2 30%, IVFD D10% 100cc/ hari (4cc/ jam), bayi tampak sesak, irama
nafas ireguler, retraksi (+) subcostal.
 Kesadaran : 456, compos mentis
 Tanda-tanda vital
o Tekanan darah :-
o Nadi : 138x/menit
o Suhu : 36,5 C
o RR : 66x/menit
o Sat O2 : 96%
  Panjang badan : 47 cm BBL: 2800 gr BBS: 2800gr
2. Kepala & leher
a. Kepala
 Inspeksi : Bulat, Ceptal hematome (-), Caput (-), persebaran rambut
merata dan tipis-tipis, warna rambut hitam, tidak ada luka,
pasien terpasang penutup kepala (kupluk) yang merekatkan
CPAP agar terfiksasi dengan baik
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Mata
 Inspeksi : Mata simetris, tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Hidung
 Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada devisiasi septum nasal, tidak ada
Polip, terpasang CPAP PEEP 7 cmH2O FIO2 30%
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

d. Mulut, tenggorokan dan Leher

 Inspeksi : bibir kering dan pecah-pecah, lidah bersih, tidak ada
peradangan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis, terpasang OGT, dan tidak ada
moniliasis
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan di leher

e. Telinga
 Inspeksi : bersih, tidak ada serumen, tidak ada pembengkakan,
Simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3. Thorak dan dada

a. Paru
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, menggunaan otot bantu napas
(retraksi dinding dada)
 Palpasi : vokal fremitus kanan kiri normal, gerakan dinding dada simetris
 Perkusi : Redup
 Auskultasi :
Ronkhi (-) Whezing (-)
 b. Jantung
 Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak terlihat pulsasi ictus kordis di ICS 5
 Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di ICS 5 midclavikulka sinistra,
frekuensi normal
 Perkusi : dullnes, tidak ada pembesaran jantung
 Auskultas : bunyi SI dan SII tungal,reguler, lop-dop, tidak ada murmur,
tidak ada galop
4. Payudara dan ketiak
 Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
 Palpasi : tidak ada masa, benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, tidak ada nyeri tekan

5. Punggung dan tulang belakang : simetris, tidak terdapat lesi

6. Abdomen
 Inspeksi : tidak ada luka, tidak ada memar, tali pusat terbungkus kassa, tali
pusat masih basah, dan tidak ada omfalitis
 Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada distensi otot abdomen, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada asites
 Perkusi : pekak pada hepar, timpani pada regio abdomen
 Auskultasi : bising usus normal, 15x/menit

7. Genetalia dan anus

 Inspeksi : tidak ada lesi, bentuk simetris, memakai pempers, testis jelas dalam
skrotum, ruga jelas, anus terbentuk
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan

8. Ekstremitas
 Atas : tidak terdapat lesi, kekuatan otot kaki kanan : 5, kiri :5, tidak terdapat
edema, bergerak aktif
 Bawah : terpasang plug di di tangan kanan, terdapat luka, kekuatan otot
kanan: 4, otot kiri: 5, CRT < 2 detik, dan terpasang infus D10%
 9. Sistem neurologi
Tidak ada reflek patologis, reflek normal, reflek fisiologis +/+
 Sucking (Menghisap) : Positif (lemah)
 Rooting (Sentuhan pipi) : Positif (kuat)
 Grasping (mengenggam) : Positif (kuat)
 Tonic neck (saat menoleh bayi memanjangkan sisi yang sama dan menekuk
sisi berlawanan) : Positif
 Moro (terkejut lalu memanjangkan lengan dan menekuk kaki) : Positif
 Babinski (Menggaruk telapak kaki bayi, lalu jempol akan mengarah keatas
dan jari-jari terbuka : Positif

10. Kulitdan kuku

 Kulit : turgor kulit baik, CRT<2 detik, akral hangat
 Kuku : normal, tidak ada sianosis

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium Tanggal 29/09/2018
- Analisis gas darah
 pH : 7,25 (7,35-7,45)
 pCO2 : 33,4 mmHg (35-45)
 pO2 : 31,8 mmHg (80-100)
 HCO3 : 14,8 mmol (21-28)
 Saturasi O2 : 58,7% (>95)
- Hematologi
 Hemoglobin : 12,7 g/dl (13,4-17,7)
 Eritrosit : 3,61 106µL (4,0-5,5)
 Leukosit : 15,93 106µL (4,3-10,3)
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 3/ 10/ 2018
 Hemoglobin : 13,7 g/dl (13,4-17,7)
 Eritrosit : 3,64 106µL (4,0-5,5)
 Leukosit : 9,90 106µL (4,3-10,3)
S. Terapi
- O2 CPAP PEEP 7 cmH2O FIO2 30%
- IVFD D10% 100cc/ hari: 4cc/ jam
- IV Ampicilin Sulbactam 3x100mg (100mg/Kg/hari)
- IV Gentamycin 1x15mg (5mg/kg/hari)
- Termoregulasi
- PO Nystatin 4x1cc
- PO Sangobion 2x1cc
- PO Zinc 1x1cc
- Diit: ASI/ Susu Formula 8x20cc (160cc, 50cc/kg/hari)

T. Pemeriksaan Radiologi
Foto thoraks: Tampak gambaran pneumonia neonatus berupa bercak infiltrat alveolar

U. Down Score
RR 66 x/ menit skor 1
Sianosis hilang dengan O2 skor 1
Retraksi ringan skor 1
Penurunan ringan udara masuk 1
Sedikit merintih dengan skor 1

Nilai Down score: 5

Interpretasi: Distres Napas Sedang; membutuhkan Nasal CPAP
 ANALISA DATA

Masalah
No. Data Etiologi
keperawatan
1 S: - Saluran napas bawah terinfeksi Gangguan
bakteri pertukaran gas
O: ↓
- Irama pernapasan Pelepasan mediator
ireguler peradangan
- Penggunaan otot bantu ↓
napas terlihat saat Degranulasi sel mast
inspirasi
↓
- bayi tampak sesak
Jalur komplemen aktif dan
- Retraksi (+) subcostal.
- HR 138 x/menit bekerjasama dengan histamin
- RR 66x/menit dan prostaglandin
- Suhu Axilla: 36,5 C ↓
- SaO2: 96% Permeabilitas kapiler paru
Analisis Gas Darah ↓
(29/9/2018) Perpindahan eksudat ke ruang
- pH : 7,25 (7,35-7,45) intersitium
- pCO2 : 33,4 mmHg (35- ↓
Pembengkakan kapiler dan
45)
alveolus
- pO2 : 31,8 mmHg (80- ↓
100) Jarak yang ditempuh O2 & CO2
↓
- HCO3 : 14,8 mmol (21-
Difusi gas terganggu
28) ↓
- Hasil foto thoraks Penurunan saturasi O2
↓
menunjukkan gambaran
Gangguan pertukaran gas
pneumonia neonatus
- Pasien terpasang O2
CPAP PEEP 7 cmH2O
FIO2 30%
- Down score 5

2 S: -
Saluran napas bawah terinfeksi Risiko infeksi
O: bakteri (bronkus)
- RR : 66 x/menit ↓
- N: 138x/menit Pelepasan mediator
- Suhu tubuh 36,5 C peradangan
- Gerak tangis klien lemah ↓
- Penggunaan otot bantu Degranulasi sel mast
napas terlihat saat
↓
inspirasi
 - Retraksi (+) subcostal Akumulasi sekret
- Pasien lahir dengan ↓
sectio caesaria rujukan Resiko infeksi
dari RS TNI AD lawang
- Tali pusat masih basah
Hematologi (29/9/2018)
Hemoglobin: 12,7 g/dl (13,4-
17,7)
Eritrosit : 3,61 106µL
(4,0-5,5)
Leukosit : 15,93 106µL
(4,3-10,3)
3. S: - Invasi mikroba Risiko
↓ Ketidakseimbangan
O: Reaksi inflamasi nutrisi: kurang dari
↓ kebutuhan tubuh
- BBL : 2800 gram Membran paru-paru meradang
- BBS : 2800 gram ↓
- Kebutuhan nutrisi dengan RBC, WBC dan cairan keluar
bantuan pemakaian OGT masuk
- Gerak tangis bayi lemah ↓
- Pasien lemah dalam Ke alveoli sekresi
menyedot dot atau ↓
menetek Reaksi sistemis
- Reflek menelan lemah ↓
- Intake pasien kurang Peningkatan laju metabolisme
apabila tidak dipasang tubuh
OGT ↓
- BAK 4 kali ganti pampers Pasien lemah dalam menyedot
- BAB 2 kali dot, menetek, dan reflek
- Pasien terpasang infus menelan lemah
D10% ↓
Risiko ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari kebutuhan
tubuh
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 11 (Peronatologi)

Nama Pasien : By. S

Diagnosa : Neonatus Pneumonia

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN

1 29-8-1017 Gangguan pertukaran gas berhubungan 3/10/2018

dengan perubahan membran alveolar-
kapiler yang ditandai pH arteri abnormal
(7,25), pO2(31,8) mmHg dan pola
pernapasan abnormal (RR: 66x/menit,
penggunaan otot bantu napas saat
inspirasi, retraksi (+) subcostal)

2 Risiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang 3/10/2018

dari kebutuhan tubuh berhubungan
ketidakmampuan minum ditandai dengan
reflek menelan lemah, lemah dalam
menetek atau menyedot dot, dan
pemasangan OGT

3 Risiko infeksi dibuktikan dengan sepsis 3/10/2018

pada paru-paru dan peningkatan leukosit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-kapiler yang

ditandai pH arteri abnormal (7,25), pO2(31,8) mmHg dan pola pernapasan abnormal (RR:
66x/menit, penggunaan otot bantu napas saat inspirasi, retraksi (+) subcostal)

Tujuan : Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x4 jam klien menunjukkan hasil
pemeriksaan gas darah dalam batas normal dan pola pernapasan normal secara bertahap.

Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC

NOC: “Respiratory Status: Gas Exchange”

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. pH arteri

2 Tekanan parsial oksigen di darah arteri (PaO2)

3 Dispneu saat istirahat

* Keterangan Penilaian
a. pH arteri
1. < 7,26 4. 7,32 - 7,34
2. 7,26 - 7,28 5. 7,35 - 7,45
3. 7,29 - 7,31

b. PaO2
1. < 40 mmHg 4. 70 – 79 mmHg
2. 40 – 60 mmHg 5. 80 -100 mmHg
3. 60 – 70 mmHg

c. Dipsnea Saat Istirahat

1: saat istirahat 4. Berat
2: aktivitas ringan 5. Sangat berat
3: aktivitas sedang
NOC: “Respiratory Status : Ventilation”

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. Frekuensi Pernapasan (30-60x/menit)

2. Irama pernapasan (reguler/ireguler)

3. Kedalaman inspirasi

4. Penggunaan otot bantu napas

Keterangan Penilaian :

 Penggunaan Otot Bantu Napas

1 : 4 otot bantu napas (sternomastoide dan scalene anterior, medius, postrior).
2 : 3 otot bantu napas (sternomastoide dan scalene anterior, medius)
3 : 2 otot bantu napas (sternomastoide dan scalene anterior)
4 : 1 otot bantu napas (sternomastoide)
5 : otot napas normal (intercostae dan diafragma)

NIC : “Mechanical ventilation management: Invasive”

1. Monitor kondisi yang mengindikasikan untuk diberikan CPAP

2. Konsultasikan dengan tenaga medis lain mengenai tekanan CPAP
3. Monitor secara rutin pengaturan CPAP
4. Monitor gejala yang mengindikasikan peningkatan kerja napas
5. Kolaborasi dengan dokter untuk menggunakan support/PEEP untuk meminimalkan
hiperventilation alveolar
6. Dokumentasi perubahan selama memakai CPAP

NIC: “Respiratory Monitoring”

7. Monitor kecepatan RR, dan ritme pernapasan

8. Catat adanya penggunaan otot bantu napas
9. Monitor adanya dyspnea, apa yang memperparah dan apa yang meringankan

NIC: “Airway Management”

10. Posisikan klien semi flower untuk memaksimalkan potensial ventilasi

11. Kolaborasi dalam pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien
12. Monitor respirasi dan status oksigenasi
Diagnosa Keperawatan No. 2

Risiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

ketidakmampuan minum ditandai dengan reflek menelan lemah, lemah dalam menetek atau
menyedot dot, dan pemasangan OGT

Tujuan :

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam klien terpenuhi kebutuhan
nutrisinya

Kriteria Hasil :

NOC : “Nutrition Status: Infant”

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. Intake Nutrisi

2. Intake minuman lewat selang

3. Intake cairan intravena

4. Toleransi cairan

Keterangan Penilaian :

1. Tidak adekuat 4. Sebagian besar adekuat

2. Sedikit adekuat 5.Sepenuhnya adekuat
3. Cukup adekuat

NIC : “Nutrition Therapy, Therapy tube feeding”

1. Monitor berat dan panjang bayi

2. Berikan suplemen nutrisi yang dibutuhkan
3. Pemberian minuman pada bayi menggunakan OGT sesuai dengan indikasi
4. Tentukan kebutuhan untuk tabung makanan
5. Lanjutkan penggunaan OGT dan lanjutkan secara oral jika sudah dapat ditoleransi
6. Check sisa makanan sebelumnya, sebelum memberikan makanan menggunakan OGT
7. Monitor sensasi mual, muntah yang dirasakan klien
8. Monitor input dan output dan dokumentasikan
9. Kolaborasi pemberian terapi cairan
Diagnosa Keperawatan No. 3

Risiko infeksi berhubungan dengan sepsis pada paru-paru yang ditandai dengan
peningkatan leukosit

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien dapat terhindar dari risiko
infeksi.

Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC

NOC : “Infection Severity”

No. Indikator 1 2 3 4 5

1. Peningkatan jumlah sel darah putih

2. Ketidakstabilan suhu

3. Kolonisasi kultur darah

Keterangan Penilaian :

1. Berat 4. Ringan
2. Cukup berat 5. Tidak ada
3. sedang

NIC : “Infection Protection”

1. Monitor tanda vital

2. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi baik lokal maupun sistemik
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Monitor WBC dan hasil hasil diferensial
5. Melakukan tindakan perawatan secara asepsis dan antisepsis
6. Membersihkan genitalia dan ganti diapers setiap 3-5 jam
7. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
 IMPLEMENTASI

Ruang : 11 perinatologi

Nama Pasien : By. S

Diagnosa : Neonatus Pneumonia

No. TTD &

Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Nama
Kep Terang

1/10/2018 1 14.30- Melakukan monitoring frekuensi RR, kedalam, O:

15.00 usaha pernapasan, penggunaan otot bantu
pernapasan - RR : 64x/menit
- Terlihat penggunaan otot bantu pernapasan
- Klien terlihat sesak dan gelisah serta bergerak aktif

Melakukan monitoring ventilator SPO2 pada layar O:

C-PAP
- SPO2 = 96%
- Klien tampak sesak
Monitor pengeluaran sekret dan akumulasi sekret O:

- Tidak ada pengeluaran sekret melalui saluran pernapasan

1/10/2018 2 15.00- Monitor intake nutrisi/cairan bayi O:
15. 05
- Klien menangis sebelum diberikan ASI
- Klien terlihat dan terdengar menelan saat dimasukkan ASI
melalui OGT secara perlahan
15.05-
15.15 Memberikan ASI melalui OGT 20 cc setiap 3 jam
O
perhari (total 8 jam=160cc, 50cc/kg/hari)
- Tidak terlihat ada muntah pada bayi setelah diberikan
minum ASI melalui OGT

O:
Memastikan selang OGT sebagian besar kosong
- Pada selang OGT terlihat ASI mengalir, menandakan ASI
dan masuk ke lambung bayi
masuk dan tidak ada tahanan

O:
Memposisikan bayi miring ke kanan setelah
- Bayi miring ke kanan
diberikan ASI melalui OGT dan membersihkan
mulut bayi - Bayi tidak muntah

O:
Monitor respon bayi setelah diberikan ASI 40 cc
melalui OGT - Bayi terlihat tenang dan tertidur

21.00 Pemberian Sangobion 2 x 1 cc

1/10/2018 3 09.00 Injeksi Gentamisin 1x15 mg (5mg/kg/hari) O: Klien menangis dan bergerak aktif

Injeksi Ampisilin Sulbactam 3x100mg

(100mg/kg/hari)

PO Nistatin 4 x 1 cc

Monitor hasil lab (leukosit)

14.16 O:
Menggunakan teknik aseptik saat memegang dan
14.20 ke lingkungan bayi - Klien menangis dan bergerak aktif
- Klien terlihat dan terdengar menelan saat dimasukkan ASI
melalui OGT secara perlahan

Menyeka bayi dengan tisu basah

O

- Bayi menangis
- S: 36,5oC
- Tidak terdapat perubahan warna pada kulit bayi, tidak
terdapat tanda-tanda infeksi
Membersihkan genitalia dan anus, mengganti
pempers O:

- BAK berwarna kuning bening

- BAB konsistensi lembek warna kuning kecoklatan
- Tidak ada perubahan warna pada genitalia
Mengganti balutan/kasa tali pusat O:

- Tali pusat tampang mengering dan warna kecoklatan

- Bayi tidak muntah
14.25- Monitor suhu bayi O:
14.35
Membersihkan mulut dan selang OGT yang - S: 36,5oC
terdapat sisa ASI - Bayi tampak gelisah

Monitor kondisi umum bayi di dalam inkubator,

pertahankan suhu inkubator dan suhu bayi
 Catatan Perkembangan
NAMA KLIEN : By. S TANGGAL : 1 / 10 / 2018
DX. MEDIS : Neonatus Pneumonia RUANG : R. 11 Perinatologi RSSA
S O A P I E
- Tidak terkaji  Keadaan umum : Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan tidakan keperawatan  Melakukan - S:-
lemah Pertukaran selama 3x4 jam klien menunjukkan hasil monitoring
pemeriksaan gas darah dalam batas normal dan frekuensi RR,
 Pemeriksaan TTV : Gas
pola pernapasan normal secara bertahap. kedalam, usaha
- O:
 N : 138 x/m pernapasan,  Keadaan umum : lemah
penggunaan  N: 124x/menit
 RR : 66 x/m
NOC : “Respiratory Status : Gas Exchange” otot bantu  RR : 64x/menit
S : 36,50C pernapasan  S: 36,3 C
Indikator 1 2 3 4 5
- Irama pernapasan  Terlihat penggunaan otot bantu
ireguler pH arteri  Melakukan pernapasan
monitoring SPO2  Klien terlihat sesak dan gelisah
- Penggunaan otot pO2
pada layar C-
serta bergerak aktif
bantu napas Dispneu saat istirahat PAP
terlihat saat  SPO2 = 98%
inspirasi, retraksi  Monitor  Klien tampak sesak
dinding dada sub
pengeluaran  Tidak ada pengeluaran sekret
costal NOC : “Respiratory Status : Ventilation melalui saluran pernapasan
sekret dan
Indikator 1 2 3 4 5 akumulasi  DS: 5
- Analisis gas darah
(29/09/2018) sekret
Frekuensi pernapasan NOC : “Respiratory Status : Gas
 pH : 7,25
Irama pernapasan  Mendokumnetas Exchange”
(7,35-7,45)
ikan perubahan
Indikator Awl Tgt Akr
 pCO2 : 33,4 Kedalaman inspirasi selama
mmHg (35-45) Penggunaan otot bantu napas memakai CPAP pH arteri 1 5 1

 pO2 : 31,8 pO2 1 5 1

mmHg (80- Dispneu saat 4 4 4
100) istirahat
  HCO3 : 14,8 NIC : “Mechanical Ventilation Management: NOC : “Respiratory Status :
mmol (21-28) Invasive” Ventilation
 Saturasi O2 : 1. Monitor kondisi yang mengindikasikan untuk Indikator Awl Tgt Akr
58,7% (>95) diberikan CPAP Frekuensi 4 4 4
2. Konsultasikan dengan tenaga medis lain
 Saturasi O2 pernapasan
mengenai tekanan CPAP Irama 4 5 5
1/10/2018: 96% 3. Monitor secara rutin pengaturan CPAP pernapasan
 DS: 5 4. Monitor gejala yang mengindikasikan Kedalaman 4 5 5
peningkatan kerja napas inspirasi
5. Kolaborasi dengan dokter untuk Penggunaan 3 4 4
menggunakan support/PEEP untuk otot bantu
meminimalkan hiperventilation alveolar napas
6. Dokumentasi perubahan selama memakai
CPAP
- A : Masalah belum teratasi
NIC: “Respiratory Monitoring”
- P : Intervensi dilanjutkan dan
7. Monitor kecepatan RR, dan ritme didelegasikan
pernapasan
8. Catat adanya penggunaan otot bantu napas
9. Monitor adanya dyspnea, apa yang
memperparah dan apa yang meringankan

NIC: “Airway Management”

10. Posisikan klien semi fowler untuk

memaksimalkan potensial ventilasi
11. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
sesuai kebutuhan klien
12. Monitor respirasi dan status oksigenasi
 Catatan Perkembangan
NAMA KLIEN : By. S TANGGAL : 2 / 9 / 2017
DX. MEDIS : Neonatus Pneumonia RUANG : R. 11 Perinatologi RSSA
S O A P I E
- Tidak terkaji  Keadaan umum : Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan tidakan keperawatan  Melakukan - S:-
lemah Pertukaran selama 3x4 jam klien menunjukkan hasil monitoring
pemeriksaan gas darah dalam batas normal dan frekuensi RR,
 Pemeriksaan TTV Gas
pola pernapasan normal secara bertahap. kedalam, usaha
- O:
 N: 130x/menit pernapasan,  Keadaan umum : lemah
 RR : 63x/menit penggunaan  N:138x/menit
 S: 36,4 C NOC : “Respiratory Status : Gas Exchange” & otot bantu  RR : 45x/menit
Indikator 1 2 3 4 5 pernapasan  S:37 C
 Irama pernapasan  Terlihat penggunaan otot bantu
reguler pH arteri  Melakukan pernapasan
monitoring SPO2  Klien terlihat sesak dan gelisah
 Penggunaan otot pO2
pada layar C-
Penggunaan otot serta bergerak aktif
Dispneu saat istirahat PAP
bantu napas  SPO2 = 98%
terlihat saat
 Monitor  Klien tampak sesak
inspirasi, retraksi NOC : “Respiratory Status : Ventilation  Tidak ada pengeluaran sekret
dinding dada sub pengeluaran
costal Indikator 1 2 3 4 5 sekret dan melalui saluran pernapasan
akumulasi  DS: 3
 Analisis gas darah Frekuensi pernapasan sekret
(29/09/2018) NOC : “Respiratory Status : Gas
Irama pernapasan
 pH : 7,25 (7,35-  Mendokumentas Exchange”
7,45) Kedalaman inspirasi ikan perubahan
Indikator Awl Tgt Akr
selama
 pCO2 : 33,4 Penggunaan otot bantu napas
pH arteri 1 5 1
memakai CPAP
mmHg (35-45)
pO2 1 5 1
 pO2 : 31,8
Dispneu saat 4 4 4
mmHg (80-100)
istirahat
 HCO3 : 14,8 NIC : “Mechanical Ventilation Management:
mmol (21-28) Invasive”
NOC : “Respiratory Status :
 Saturasi O2 : 1. Monitor kondisi yang mengindikasikan untuk Ventilation
58,7% (>95) diberikan CPAP
Indikator Awl Tgt Akr
Saturasi O2
2. Konsultasikan dengan tenaga medis lain
mengenai tekanan CPAP Frekuensi 4 4 4
2/10/2018: 98% 3. Monitor secara rutin pengaturan CPAP pernapasan
 DS: 3 4. Monitor gejala yang mengindikasikan Irama 4 5 5
peningkatan kerja napas pernapasan
5. Kolaborasi dengan dokter untuk Kedalaman 4 5 5
menggunakan support/PEEP untuk inspirasi
meminimalkan hiperventilation alveolar Penggunaan 3 4 4
6. Dokumentasi perubahan selama memakai otot bantu
CPAP napas

NIC: “Respiratory Monitoring”

- A : Masalah belum teratasi
7. Monitor kecepatan RR, dan ritme
pernapasan - P : Intervensi dilanjutkan dan
8. Catat adanya penggunaan otot bantu napas didelegasikan
9. Monitor adanya dyspnea, apa yang
memperparah dan apa yang meringankan

NIC: “Airway Management”

10. Posisikan klien semi flower untuk

memaksimalkan potensial ventilasi
11. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
sesuai kebutuhan klien
12. Monitor respirasi dan status oksigenasi
 Catatan Perkembangan
NAMA KLIEN : By. S TANGGAL : 3 / 9 / 2017
DX. MEDIS : Neonatus Pneumonia RUANG : R. 11 Perinatologi RSSA
S O A P I E
- Tidak terkaji  Keadaan umum : Gangguan Tujuan : Setelah dilakukan tidakan keperawatan  Melakukan  S:-
lemah Pertukaran selama 3x4 jam klien menunjukkan hasil monitoring
pemeriksaan gas darah dalam batas normal dan frekuensi RR,
 Pemeriksaan Gas
pola pernapasan normal secara bertahap. kedalaman,  O:
TTV: usaha  Keadaan umum : lemah
 N:130x/menit pernapasan,  N:130x/menit
 RR : 60x/menit NOC : “Respiratory Status : Gas Exchange” & penggunaan  RR : 39x/menit
 S:36,6 C Indikator 1 2 3 4 5 otot bantu  S:36,4 C
pernapasan  Tidak terlihat penggunaan otot
 Irama pernapasan pH arteri bantu napas
 Melakukan
reguler pO2  Sesak sudah tidak ada
monitoring SPO2
 SPO2 = 98%
 Retraksi dinding Dispneu saat istirahat √ pada layar C-
dada tidak ada PAP  Tidak ada pengeluaran sekret
melalui saluran pernapasan
 Analisis gas darah NOC : “Respiratory Status : Ventilation  Monitor  Dilakukan pelepasan CPAP
(29/09/2018) Indikator 1 2 3 4 5 pengeluaran  DS: 1
 pH : 7,25 (7,35- sekret dan
7,45) Frekuensi pernapasan √ akumulasi NOC : “Respiratory Status : Gas
√ sekret Exchange”
 pCO2 : 33,4 Irama pernapasan
mmHg (35-45) Kedalaman inspirasi  Mendokumentas Indikator Awl Tgt Akr
 pO2 : 31,8 ikan perubahan pH arteri 1 5 5
Penggunaan otot bantu napas
selama
mmHg (80-100) pO2 1 5 5
memakai CPAP
 HCO3 : 14,8 Dispneu saat 4 4 4
mmol (21-28) istirahat
NIC : “Mechanical Ventilation Management:
 Saturasi O2 : Invasive”
58,7% (>95) NOC : “Respiratory Status :
1. Monitor kondisi yang mengindikasikan untuk
 Saturasi O2 diberikan CPAP Ventilation
3/10/2018: 98% 2. Konsultasikan dengan tenaga medis lain Indikator Awl Tgt Akr
 DS: 1 mengenai tekanan CPAP
Frekuensi 4 4 5
3. Monitor secara rutin pengaturan CPAP
pernapasan
4. Monitor gejala yang mengindikasikan Irama 4 5 5
peningkatan kerja napas pernapasan
5. Kolaborasi dengan dokter untuk Kedalaman 4 5 5
menggunakan support/PEEP untuk inspirasi
meminimalkan hiperventilation alveolar Penggunaan 3 4 5
6. Dokumentasi perubahan selama memakai otot bantu
CPAP napas
NIC: “Respiratory Monitoring”
 A : Masalah teratasi sebagian
7. Monitor kecepatan RR, dan ritme
 P : Intervensi dilanjutkan/
pernapasan
8. Catat adanya penggunaan otot bantu napas didelegasikan
9. Monitor adanya dyspnea, apa yang
memperparah dan apa yang meringankan

NIC: “Airway Management”

10. Posisikan klien semi flower untuk

memaksimalkan potensial ventilasi
11. Kolaborasi dalam pemberian oksigen
sesuai kebutuhan klien
12. Monitor respirasi dan status oksigenasi
 Catatan Perkembangan
NAMA KLIEN : By. S TANGGAL : 1 / 10 / 2018
DX. MEDIS : Neonatus Pneumonia RUANG : R. 11 Perinatologi RSSA

S O A P I E
- Tidak  Keadaan umum : Risiko Tujuan : Setelah dilakukan tidakan keperawatan  Mengobservasi  S:-
selama 3x24 jam klien terpenuhi kebutuhan cairan yang
terkaji lemah ketidakseimbangan
nutrisinya. terpasang IVFD
 BB : 2800 gram nutrisi:kurang dari
CN10%+ Ca  O:
NOC : “Nutrition Status: Infant”
kebutuhan tubuh Indikator 1 2 3 4 5 Glukonas 10%  Keadaan umum : lemah
 Kebutuhan
(2,8cc) + KCl  Klien menangis sebelum
nutrisi dengan Intake nutrisi 7,4(2,8cc) diberikan ASI
bantuan Intake makanan lewat selang Kebutuhan cairan:  Klien terlihat dan terdengar
pemakaian OGT 100cc/kg/hari menelan saat dimasukkan ASI
Intake cairan intravena (280cc/hari, melalui OGT secara perlahan\
Toleransi pada makanan/ 12cc/jam)  Tidak terlihat ada muntah pada
cairan  Melakukan bayi setelah diberikan minum
monitoring intake ASI melalui OGT
nutrisi/cairan bayi  Pada selang OGT terlihat ASI
NIC : “Nutrition Therapy, Therapy Tube  Memberikan ASI mengalir, menandakan ASI
Feeding”
melalui OGT 25 cc masuk dan tidak ada tahanan
1. Berikan suplemen nutrisi yang dibutuhkan setiap 3 jam  Bayi miring ke kanan
2. Pemberian minuman pada bayi perhari  Bayi tidak muntah
menggunakan OGT sesuai dengan indikasi  Memastikan  Bayi terlihat tenang dan tertidur
3. Tentukan kebutuhan untuk tabung makanan selang OGT  Ikterik tidak ada, anemis tidak
4. Lanjutkan penggunaan OGT dan lanjutkan sebagian besar ada
secara oral jika sudah dapat ditoleransi kosong dan
5. Check sisa makanan sebelumnya, sebelum masuk ke NOC : “Nutrition Status: Infant”
memberikan makanan menggunakan OGT Indikator Awl Tgt Akr
lambung bayi
6. Monitor sensasi mual, muntah yang
dirasakan klien  Memposisikan
Intake nutrisi 4 5 5
bayi miring ke
7. Monitor input dan output dan kanan setelah Intake makanan 4 5 5
dokumentasikan diberikan ASI lewat selang
8. Kolaborasi pemberian terapi cairan melalui OGT dan Intake cairan 4 5 5
membersihkan intravena
Toleransi pada 4 5 5
mulut bayi
makanan/ cairan
 Monitor respon
bayi setelah
diberikan ASI 25  A : Masalah belum teratasi
cc melalui OGT  P : Intervensi dilanjutkan dan
 Pemberian didelegasikan
sangobion 2 x 1 cc
 Catatan Perkembangan
NAMA KLIEN : By. S TANGGAL : 2 / 10 / 2018
DX. MEDIS : Neonatus Pneumonia RUANG : R. 11 Perinatologi RSSA

S O A P I E
- Tidak  Keadaan umum : Risiko Tujuan : Setelah dilakukan tidakan keperawatan  Mengobservasi  S:-
selama 3x24 jam klien terpenuhi kebutuhan cairan yang
terkaji lemah Ketidakseimbangan
nutrisinya. terpasang IVFD
 BB : 2800 gram nutrisi:kurang dari
CN10%+ Ca  O:
NOC : “Nutrition Status: Infant”
kebutuhan tubuh Indikator 1 2 3 4 5 Glukonas 10%  Keadaan umum : lemah
 Kebutuhan
(2,8cc) + KCl  Klien menangis sebelum
nutrisi dengan Intake nutrisi 7,4(2,8cc) diberikan ASI
bantuan Intake makanan lewat selang Kebutuhan cairan:  Klien terlihat dan terdengar
pemakaian OGT 100cc/kg/hari menelan saat dimasukkan ASI
Intake cairan intravena (280cc/hari, melalui OGT secara perlahan\
Toleransi pada makanan/ 12cc/jam)  Tidak terlihat ada muntah pada
cairan  Melakukan bayi setelah diberikan minum
monitoring intake ASI melalui OGT
nutrisi/cairan bayi  Pada selang OGT terlihat ASI
NIC : “Nutrition Therapy, Therapy Tube  Memberikan ASI mengalir, menandakan ASI
Feeding”
melalui OGT 25 cc masuk dan tidak ada tahanan
1. Berikan suplemen nutrisi yang dibutuhkan setiap 3 jam  Bayi miring ke kanan
2.Pemberian minuman pada bayi menggunakan perhari  Bayi tidak muntah
OGT sesuai dengan indikasi  Memastikan  Bayi terlihat tenang dan tertidur
3.Tentukan kebutuhan untuk tabung makanan selang OGT
4.Lanjutkan penggunaan OGT dan lanjutkan  Ikterik tidak ada, anemis tidak
sebagian besar ada
secara oral jika sudah dapat ditoleransi
5.Check sisa makanan sebelumnya, sebelum kosong dan
memberikan makanan menggunakan OGT masuk ke NOC : “Nutrition Status: Infant”
6.Monitor sensasi mual, muntah yang dirasakan lambung bayi Indikator Awl Tgt Akr
klien  Memposisikan
7.Monitor input dan output dan dokumentasikan Intake nutrisi 5 5 5
bayi miring ke
8.Kolaborasi pemberian terapi cairan
 kanan setelah Intake makanan 5 5 5
diberikan ASI lewat selang
melalui OGT dan Intake cairan 5 5 5
membersihkan intravena
Toleransi pada 5 5 5
mulut bayi
makanan/ cairan
 Monitor respon
bayi setelah
diberikan ASI 25  A : Masalah belum teratasi
cc melalui OGT  P : Intervensi dilanjutkan dan
 Pemberian didelegasikan
sangobion 2 x 1 cc
 Catatan Perkembangan
NAMA KLIEN : By. S TANGGAL : 3 / 10 / 2018
DX. MEDIS : Neonatus Pneumonia RUANG : R. 11 Perinatologi RSSA

S O A P I E
- Tidak  Keadaan umum : Risiko Tujuan : Setelah dilakukan tidakan keperawatan  Mengobservasi  S:-
selama 3x24 jam klien terpenuhi kebutuhan cairan yang
terkaji lemah ketidakseimbangan
nutrisinya. terpasang IVFD
 BB : 2800 gram nutrisi:kurang dari
CN10%+ Ca  O:
NOC : “Nutrition Status: Infant”
kebutuhan tubuh Indikator 1 2 3 4 5 Glukonas 10%  Keadaan umum : lemah
 Kebutuhan
(2,8cc) + KCl  Klien menangis sebelum
nutrisi dengan Intake nutrisi 7,4(2,8cc) diberikan ASI
bantuan Intake makanan lewat selang Kebutuhan cairan:  Klien terlihat dan terdengar
pemakaian OGT 100cc/kg/hari menelan saat dimasukkan ASI
Intake cairan intravena (280cc/hari, melalui dot secara perlahan
Toleransi pada makanan/ 12cc/jam)  Tidak terlihat ada muntah pada
cairan  Melakukan bayi setelah diberikan minum
monitoring intake ASI melalui dot
nutrisi/cairan bayi  Pada dot terlihat bayi menelan
NIC : “Nutrition Therapy, Therapy Tube  Melepas OGT secara lemah
Feeding”
 Memberikan ASI  Bayi miring ke kanan
2. Berikan suplemen nutrisi yang dibutuhkan melalui dot 25 cc  Bayi tidak muntah
3. Pemberian minuman pada bayi setiap 3 jam  Bayi terlihat tenang dan tertidur
menggunakan OGT sesuai dengan indikasi perhari  Ikterik tidak ada, anemis tidak
4. Tentukan kebutuhan untuk tabung makanan  Memposisikan ada
5. Lanjutkan penggunaan OGT dan lanjutkan bayi miring ke
secara oral jika sudah dapat ditoleransi kanan setelah
6. Check sisa makanan sebelumnya, sebelum diberikan ASI
memberikan makanan menggunakan OGT
melalui dot dan
7. Monitor sensasi mual, muntah yang membersihkan NOC : “Nutrition Status: Infant”
dirasakan klien mulut bayi Indikator Awl Tgt Akr
8. Monitor input dan output dan  Monitor respon
dokumentasikan Intake nutrisi 5 5 5
bayi setelah
9. Kolaborasi pemberian terapi cairan diberikan ASI 25 Intake makanan 5 5 5
cc melalui dot lewat selang
 Pemberian Intake cairan 5 5 5
intravena
sangobion 2 x 1 cc
Toleransi pada 5 5 5
makanan/ cairan

 A : Masalah teratasi
 P : Lanjutkan pemberian ASI/
susu formula melalui dot
 Catatan Perkembangan
NAMA KLIEN : By. S TANGGAL : 1 / 10 / 2018
DX. MEDIS : Neonatus Pneumonia RUANG : R. 11 Perinatologi RSSA

S O A P I E
- Tidak  Keadaan umum : Risiko infeksi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor hasil lab -S:-
terkaji lemah selama 3x24 jam, klien dapat terhindar dari risiko (leukosit) -O
infeksi.  Menggunakan
 N : 138 x/m
teknik aseptik  Bayi menangis
 RR : 66 x/m NOC : “Infection Severity” saat memegang  N: 124x/menit
Indikator 1 2 3 4 5
S : 36,50C dan ke  RR : 64x/menit
Peningkatan jumlah sel darah lingkungan bayi  S: 36,3 C
 Klien lemah dan putih  Menyeka bayi  Tidak terdapat perubahan
pucat Ketidakstabilan suhu dengan air warna pada kulit bayi, tidak
 Penggunaan otot hangat dan
Kolonisasi kultur darah terdapat tanda-tanda infeksi
bantu napas lactacid
terlihat saat  BAK berwarna kuning bening
 Membersihkan  BAB konsistensi lembek warna
inspirasi genitalia dan
 Hematologi kuning kecoklatan
anus,mengganti  Tidak ada perubahan warna
Hemoglobin: NIC : “Infection Protection” pempers pada genitalia
12,7 g/dl (13,4-  Monitor suhu  Bayi tampak gelisah
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi baik bayi
17,7)
lokal maupun sistemik  Monitor kondisi NOC : “Infection Severity”
 Eritrosit : 2. Monitor tanda-tanda vital umum bayi di
3,61 106µL (4,0- 3. Monitor kerentanan terhadap infeksi dalam Indikator Awl Tgt Akr
4. Monitor WBC dan hasil hasil diferensial inkubator,
5,5) 5. Melakukan tindakan perawatan secara Peningkatan 4 5 4
pertahankan
asepsis dan antisepsis
 Leukosit : suhu inkubator jumlah sel
6. Membersihkan genitalia dan ganti diapers darah putih
15,93 106µL (4,3- setiap 3-5 jam dan suhu bayi
Ketidakstabila 4 5 5
10,3)
7. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup  Injeksi n suhu
Gentamisin
 1x15 mg Kolonisasi 4 5 5
(5mg/kg/hari) kultur darah
 Injeksi Ampisilin
Sulbactam  A : Masalah belum teratasi
3x100mg
 P : Intervensi dilanjutkan dan
(100mg/kg/hari)
 PO Nistatin 4 x didelegasikan
1 cc
 Catatan Perkembangan
NAMA KLIEN : By. S TANGGAL : 2 / 10 / 2018
DX. MEDIS : Neonatus Pneumonia RUANG : R. 11 Perinatologi RSSA

S O A P I E
- Tidak  Keadaan umum : Risiko infeksi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor hasil lab -S:-
terkaji lemah selama 3x24 jam, klien dapat terhindar dari risiko (leukosit) -O
infeksi.  Menggunakan
 N: 130x/menit
teknik aseptik  Bayi menangis
 RR : 63x/menit NOC : “Infection Severity” saat memegang
 S: 36,4 C Indikator 1 2 3 4 5
dan ke  N:138x/menit
Peningkatan jumlah sel darah lingkungan bayi  RR : 45x/menit
 Klien lemah dan
putih  Menyeka bayi  S:37 C
pucat √
Ketidakstabilan suhu dengan air  Tidak terdapat perubahan
 Penggunaan otot
Kolonisasi kultur darah √ hangat dan warna pada kulit bayi, tidak
bantu napas
lactacid terdapat tanda-tanda infeksi
terlihat saat
 Membersihkan  BAK berwarna kuning bening
inspirasi
genitalia dan  BAB konsistensi lembek warna
 Hematologi NIC : “Infection Protection”
anus,mengganti kuning kecoklatan
Hemoglobin: pempers  Tidak ada perubahan warna
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi baik
12,7 g/dl (13,4-  Monitor suhu pada genitalia
lokal maupun sistemik
17,7) 2. Monitor tanda-tanda vital bayi  Bayi tampak gelisah
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi  Monitor kondisi
 Eritrosit : 4. Monitor WBC dan hasil hasil diferensial umum bayi di
3,61 106µL (4,0- 5. Melakukan tindakan perawatan secara dalam Indikator Awl Tgt Akr
asepsis dan antisepsis inkubator,
5,5) 6. Membersihkan genitalia dan ganti diapers pertahankan Peningkatan 4 5 4
setiap 3-5 jam 4 jumlah sel
suhu inkubator
7. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup darah putih
dan suhu bayi
 Leukosit :  Injeksi Ketidakstabila 5 5 4
Gentamisin n suhu
15,93 106µL (4,3-
1x15 mg Kolonisasi 5 5 5
10,3) kultur darah
(5mg/kg/hari)
 Injeksi Ampisilin
Sulbactam - A : Masalah belum teratasi
3x100mg - P : Intervensi dilanjutkan dan
(100mg/kg/hari)
didelegasikan
 PO Nistatin 4 x
1 cc
 Catatan Perkembangan
NAMA KLIEN : By. S TANGGAL : 3 / 10 / 2018
DX. MEDIS : Neonatus Pneumonia RUANG : R. 11 Perinatologi RSSA

S O A P I E
- Tidak - Keadaan Risiko infeksi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Monitor hasil lab -S:-
terkaji umum : selama 3x24 jam, klien dapat terhindar dari risiko (leukosit) -O
infeksi.  Menggunakan
lemah
teknik aseptik  Bayi menangis
- N:130x/menit NOC : “Infection Severity” saat memegang
- RR : Indikator 1 2 3 4 5  N:130x/menit
dan ke
60x/menit Peningkatan jumlah sel darah lingkungan bayi  RR : 59x/menit
- S:36,6 C putih  Menyeka bayi  S:36,4 C
Ketidakstabilan suhu √ dengan air  Tidak terdapat perubahan
- Klien lemah
Kolonisasi kultur darah √ hangat dan warna pada kulit bayi, tidak
dan pucat
lactacid terdapat tanda-tanda infeksi
- Penggunaan
 Membersihkan  BAK berwarna kuning bening
otot bantu
genitalia dan  BAB konsistensi lembek warna
napas terlihat NIC : “Infection Protection”
anus,mengganti kuning kecoklatan
saat inspirasi
- Hematologi
pempers  Tidak ada perubahan warna
1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi baik
 Monitor suhu pada genitalia
Tanggal lokal maupun sistemik
2. Monitor tanda-tanda vital bayi  Bayi tampak gelisah
29/9/2018 3. Monitor kerentanan terhadap infeksi  Monitor kondisi  Hb:13,7 g/dL
Hemoglobin: 4. Monitor WBC dan hasil hasil diferensial umum bayi di  Eritrosit: 3,64 106/uL
5. Melakukan tindakan perawatan secara dalam  Leukosit: 9,90 106µL
12,7 g/dl (13,4- asepsis dan antisepsis inkubator,
17,7) 6. Membersihkan genitalia dan ganti diapers pertahankan
setiap 3-5 jam
suhu inkubator
7. Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
dan suhu bayi
- Eritrosit :  Injeksi Indikator Awl Tgt Akr
3,61 106µL Gentamisin
Peningkatan 4 5 5
1x15 mg
(4,0-5,5) jumlah sel
(5mg/kg/hari) darah putih
- Leukosit:  Injeksi Ampisilin Ketidakstabila 5 5 5
15,93 106µL Sulbactam n suhu
3x100mg Kolonisasi 5 5 5
(4,3-10,3) kultur darah
(100mg/kg/hari)
 PO Nistatin 4 x
1 cc  A : Masalah belum teratasi
 P : Intervensi dilanjutkan dan
didelegasikan
Ruang : 11 RSSA Perinatologi
Nama Pasien : By. M
Diagnosa : Neonatus Pneumonia

EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep

3/10/2018 1 S: Tidak terkaji

O:

- Keadaan umum : lemah

- N:130x/menit
- RR : 59x/menit
- S:36,4 C
- Tidak terlihat penggunaan otot bantu napas
- Sesak sudah tidak ada
- SPO2 = 98%
- Tidak ada pengeluaran sekret melalui saluran pernapasan
- Pasien dilakukan pelepasan CPAP
- DS: 1

NOC : “Respiratory Status : Gas Exchange”

Indikator Awl Tgt Akr

pH arteri 1 5 5

pO2 1 5 5

Dispneu saat 4 4 4
istirahat
NOC : “Respiratory Status : Ventilation
Indikator Awl Tgt Akr

Frekuensi 4 4 5
pernapasan
Irama 4 5 5
pernapasan
Kedalaman 4 5 5
inspirasi
Penggunaan 3 4 5
otot bantu
napas
A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

Sebagian

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

Ruang : 11 RSSA Perinatologi
Nama Pasien : By. S
Diagnosa : Neonatus Pneumonia

EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep

3/10/2018 2  S : Tidak terkaji

 O:
 Keadaan umum : lemah
 Klien menangis sebelum diberikan ASI
 Klien terlihat dan terdengar menelan saat dimasukkan ASI
melalui dot secara perlahan
 Dilakukan pelepasan OGT
 Tidak terlihat ada muntah pada bayi setelah diberikan minum
ASI melalui dot
 Pada dot, bay terlihat minum dengan lemah
 Bayi miring ke kanan
 Bayi tidak muntah
 Bayi terlihat tenang dan tertidur
 Ikterik tidak ada, anemis tidak ada

NOC : “Nutrition Status: Infant”

Indikator Awl Tgt Akr

Intake nutrisi 5 5 5

Intake makanan 5 5 5
lewat selang
Intake cairan 5 5 5
intravena
Toleransi pada 5 5 5
makanan/ cairan

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

Sebagian

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

Ruang : 11 RSSA Perinatologi
Nama Pasien : By. S
Diagnosa : Neonatus Pneumonia

No
Tanggal/ Tanda
Dx Evaluasi
Jam Tangan
Kep

3/10/2018 3 - S : Tidak terkaji

-O

 Bayi menangis

 N:130x/menit
 RR : 59x/menit
 S:36,4 C
 Tidak terdapat perubahan warna pada kulit bayi, tidak terdapat
tanda-tanda infeksi
 BAK berwarna kuning bening
 BAB konsistensi lembek warna kuning kecoklatan
 Tidak ada perubahan warna pada genitalia
 Bayi tampak gelisah
 Hb:13,7 g/dL
 Eritrosit: 3,64 106/uL
 Leukosit: 9,90 106µL

Indikator Awl Tgt Akr

Peningkatan 4 5 5
jumlah sel
darah putih
Ketidakstabila 5 5 5
n suhu
Kolonisasi 5 5 5
kultur darah

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum

teratasi

P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

KESIMPULAN
Pneumonia adalah salah satu penyakit akibat infeksi parenkim paru yang dapat
menyerang setiap usia. Pneumonia adalah suatu penyakit yang disebapkan oleh infeksi
bakteri Streptococus pneumoniae dengan tanda gejala yang akan muncul adalah
demam, batuk, sesak napas, dan terkadang disertai dengan nyeri dada.
Penatalaksanaan medis yang dilakukan pada pasien pneumonia dalah pemberian
antibiotik untuk mengatasi infeksi oleh bakteri dan pemberian antipiretik untuk mengatasi
suhu tubuh yang tinggi. Selain itu pemeriksaan penunjang juga perlu dilakukan untuk
melihat daerah paru yang terkena infeksi, dan mengetahui apakah ada komplikasi lain
yang dapat disebapkan oleh penyakit ini. Asuhan keperawatan pasien pneumonia
dilakukan berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien. Selain itu
pemeriksaan fisik juga penting untuk dilakukan sebelum memutuskan tindakan apa yang
akan diberikan, karena pemeriksaanf fisik akan menjadi dasar perencanaan tindakan
yang akan diberikan.

SARAN
Mengingat pneumonia adalah penyakit yang menyerang salah satu sistem vital tubuh
yaitu sistem respirasi, maka penting untuk diberikan penanganan sesegera mungkin dan
setepat mungkin untuk menghindari keadaan fatal pada pasien pneumonia. Pendidikan
kesehatan juga penting untuk diberikan kepada pasien maupun keluarganya untuk
menghindari komplikasi dan terulangnya kejadian yang sama.
 DAFTAR PUSTAKA

Asih, Niluh Gede Yasmin. 2003. Keperawatan Medikal Bedah: Klien dengan Gangguan
Sistem Pernapasan. Jakarta: EGC.
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC
Ditjen P2PL Depkes RI 2007.Bimbingan penatalaksanaan pneumonia balita.
Kemenkes RI. 2010. Buletin Jendela Epidemiologi Volume 3. Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia
Khairuddin. 2009. Kajian Rasionalitas Penggunaan Antibiotik Pada Kasus Pneumonia yang
Dirawat pada Bangsal Penyakit Dalam di RSUP dr. Kariadi Semarang Tahun
2008. Semarang: FKUNDIP.
Misnadiarly. 2008. Penyakit Infeksi Saluran Nafas Pneumonia pada Anak,Orang Dewasa,
Usia Lanjut. Jakarta: Pustaka Obor Populer
Morgan, Geri. 2009. Obstetri & Ginekologi: Panduan Praktik Edisi 2. Jakarta: EGC
Muscari, M.E. 2005. Panduan Belajar : Keperawatan Pediatrik. Eds : 3. Jakarta : EGC
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2003. Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan
Pneumonia di Indonesia. Jakarta.
Setyoningrum, R.A. 2006. Continuing Education Ilmu Kesehatan Anak XXXVI : Pneumonia.
FK Unair RSUD Dr. Soetomo. Surabaya)
Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth.
Jakarta: EGC
Somantri, Irman. 2007. Keperawatan Medikal Bedah: Asuhan Keperawatan pada Pasien
dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta: Salemba Medika
Syahrir, Muhammad, dkk., 2008. Guideline Ilmu Penyakit Paru.Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta. Surakarta.