LAPORAN KASUS KELOLAAN

STASE KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

TAHAP PROFESI NERS PRODI KEPERAWATAN FIK UMS

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
1. Klien
Nama : Sdr. Jk
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Alamat : Ngelo RT/RW 01/17 Kemiri Kebakramat
Dirawat diruang : Teratai 2
Sumber informasi : Pasien dan Keluarga
Tanggal pengkajian : 19/ 06/ 2019
Tanggal masuk RS : 18/ 06/ 2019
No. CM : 00340827
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. Sa
Umur : 55 tahun
Alamat : Ngelo RT/RW 01/17 Kemiri Kebakramat
Hub dengan klien : Orang tua

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka pada paha kiri
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan pada Selasa pagi, 18-06-2019 pasien muntah-muntah ±8 x
hingga pasien merasa lemas, pusing dan juga ada nyeri pada benjolan di
selangkangan paha kiri lalu di bawa periksa ke dr. Dahono di Masaran Sragen
dokter namun dokter menyarankan untuk segera di operasi benjolan yang ada di
 selangkangan kiri pasien, mendapatkan rujukan ke RSUD Karanganyar. Lalu
pasien berangkat ke RSUD Karanganyar ke Poli Bedah dan pada sore hari pasien
di antar ke bangsal Teratai 2.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sekitar 5 tahun yang lalu pernah di Operasi THT karena
telinga berdengung terus menerus
4. Riwayat Kasus Kelolaan
Tanggal Dx. Medis Pemeriksaan Penunjang Tindakan yang
dilakukan
18/06/2019 Hernia TD : 130/80 mmHg - IV RL 20 TPM
N : 63x /menit - Inj. Santagesik
RR : 19x /menit 1A/8jam
S : 36,8 ºC - Inj. Ranitidin
GCS: 15 (Compos 1A/12 jam
Mentis) - Inj. Ondansentron
SPO2 1A/8jam
- Inj. Ceftriaxone
1gr/12 jam
- Metronidazole
500mg/ 8 jam

Genogram
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Dari Ayah pasien memiliki riwayat Hipertensi
C. PENGKAJIAN SAAT INI :
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Pasien mengatakan dapat menerima dengan sabar apa yang terjadi pada
dirinya
b. Pola manajemen koping terhadap stress
pasien mengatakan bercerita dengan orangtuanya dan beristirahat sangat
membantu beliau dalam menangani stress serta menonton tv.
c. System nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan bahwa sabar, ikhlas dan usaha akan menyembuhkan
sakitnya
d. Aspek spiritual dan dukungan social
Pasien mengatakan menjalankan ibadah sebelum sakit, tetapi setelah jatuh
pasien tidak menjalankan sholat. Pasien mendapat dukungan dari tetangga-
tetangganya dengan menjenguknya ke RS
e. Dukungan keluarga terhadap klien
Pasien mengatakan keluarganya mendukung dan mensuport klien menghadapi
operasi. Kehadiran dan kunjungan dari keluarga dan saudara-saudaranya
membuat klien merasa bahagia dengan keadaannya saat ini.
2. Pola nutrisi/metabolic :
Program diit RS :
Intake makan Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
Keluhan Tidak ada keluhan Nafsu makan berkurang
Berapa kali 3x – 4x /hari 2x /hari
Jumlah makanan 1 porsi Hanya ½ - ¼ porsi
Makanan selingan Gorengan, dan Buah-buahan
cemilan manis
Kebiasaan makan Saat hendak berabgkat Bila ada nafsu makan
berkerja, istirahat jam
kerja dan pulang kerja
Makanan yang disukai Sayur, ikan laut, tahu Ikan
 dan tempe
Makanan yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai

Intake minum Sebelum masuk RS Selama di RS

Keluhan Tidak ada Tidak ada
Berapa kali 6x – 8x /hari 5x – 6x /hari
Jumlah minuman 1000ml – 1500ml /hari 500ml – 1000ml /hari
Minuman selingan Teh hangat Teh
Kebiasaan minum Saat merasa haus Saat merasa haus dan
minum obat
Minuman yang disukai Kopi Air putih
Minuman yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai

3. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Berapa kali 1x / hari 1x / 3 hari
Jumlah ± 200 ml ± 50 ml
Konsistensi Lunak, tidak keras Lunak, tidak keras
Warna Coklat ke kuningan Coklat
Menggunakan alat bantu Tidak Tidak

b. Buang Air Kecil

Sebelum masuk RS Selama di RS
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Berapa kali 4x – 6x /hari 4x – 5x /hari
Jumlah 1000ml – 1500ml 500ml – 1000ml
Warna Kuning bening Kuning
Menggunakan alat bantu Tidak ada Kateter
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
KETERANGAN :
0 : Mandiri
1 : Alat Bantu 3 : Dibantu orang lain dan alat
2 : Dibantu Orang lain 4 : Tergantung total

5. Pola tidur dan istirahat

Sebelum masuk RS Selama di RS
Lama tidur 6 – 7 jam 3 – 4 jam
Gangguan Tidur Tidak ada Sering terbangun karena
nyeri
Perasaan saat bangun Segar Lelah dan ngantuk
tidur

6. Pola Perceptual
a. Penglihatan :
Tidak memakai alat bantu, kedua mata simetris, tidak ada nistagmus, tidak ada
kelainan mata
b. Pendengaran :
Tidak memakai alat bantu pendengaran, masih bisa mendengar dengan baik
c. Pengecapan :
Pengecapan normal masih mampu membedakan rasa
d. Penciuman :
Penciuman baik, dapat mencium bau-bauan, seperti minyak kayu putih
 e. Sensasi :
Pasien masih dapat merasakan sensasi panas, dingin, tumpul, dan tajam.
Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi, nyeri terasa tertusuk-tusuk,
pada selangkangan paha kiri, skala 7, terus-menerus

7. Pola Seksualitas dan reproduksi

Fertilitas : tidak ada infertilitas
Libido : Normal
Menstruasi : -
Kontrasepsi : -

8. Pola peran hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan

keuangan)
Pasien belum mempunyai istri, dan lebih sering menceritakan masalahnya dengan
kedua orang tuanya. Aktif dalam kegiatan dilingkungan sekitar. Tidak memiliki
masalah keuangan, pendapatan cukup untuk kehidupan sehari – hari.

9. Pola manajemen koping – stress: (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir –
akhir ini, dll)
Pasien mengalami perubahan pada kegiatan aktivitasnya sehari – hari, yang
biasanya dari jam 7 siap – siap untuk pergi bekerja, sekarang ini harus berbaring
di Rumah Sakit. Pasien dapat menerima perubahan tersebut dan menggunakan
waktunya untuk istirahat.

10. System nilai dan keyakinan (spiritual): (pandangan klien tentang agama, kegiatan
keagamaan, dll)
Pasien beragama Islam, dan pasien menganggap penyakit yang dialami sebagai
cobaan dari Allah SWT dan menggugurkan segala dosa – dosa kecil yang pernah
ia lakukan. Pasien merasa kegiatan keagamaannya tidak terganggu.

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum saat pengkajian :
Baik, kooperatif, dan tampak lemah, letih dan nampak perban pada bagian
selangkangan paha kiri. Pasien Nampak menahan sakit, terbaring di bed
b. Kesadaran : GCS = 15 (Compos Mentis) E: 4, M: 6, V:5
c. Tanda vital:
TD: 130/ 80 mmHg RR:19x / menit
N : 63x /menit S : 36,8°C

d. Kepala :
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, kebersihan kepala baik, tidak ada
benjolan, dan kelainan pada kepala, penyebaran rambut merata.

e. Mata :
Simetris, tampak isokor dan tampak bintik putih pada kornea, konjungtiva pink
merah muda

f. Leher :
Tidak tampak benjolan, pembengkakan, dan luka. Nadi carotid teraba dengan
kecepatan normal 63x /menit, tidak ada nyeri tekan pada area sekitar limfoid.

g. Pengkajian 9 Sistem:
1. Sistem Pernafasan:
Inspeksi :
Tampak warna kulit dada tersebar merata, tidak ada lesi atau benjolan pada
dada. Tidak ada retraksi, dan pernafasan tanpa menggunakan otot bantu
pernafasan. Pergerakan dada tampak simetris.

Palpasi : Dada mengembang simetris, dan tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : Suara yang dihasilkan Resonan (Normal)
Auskultasi :
Suara napas Vesicular (inspirasi lebih panjang dari ekspirasi), tidak ada suara
tambahan.

2. Jantung
Inspeksi : tampak denyut iktus cordis ± 2cm, tidak tampak terjadi pelebaran
pada denyut iktus cordis.
 Palpasi: iktus kordis teraba, tidak ada nyeri tekan pada area sekitar jantung

Perkusi : batas jantung ICS II – ICS V (tidak terjadi kardiomegali)

Auskultasi :
Terdengar BJ 1 dan BJ 2 dengan irama teratur, tidak terdapat bunyi jantung
tambahan.

3. Sistem Pencernaan
Inspeksi :
Warna kulit merata, tidak ada stretch mark, tidak ada benjolan atau lesi
A: Terdengar bunyi peristaltic, bising usus 15x /menit
P : Terdengar timpani, dan batas atas bawah hati 10cm
P : Tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh area

4. Sistem Perkemihan
Inspeksi : Menggunakan kateter
Palpasi : Tidak ada distesi bladder, dan tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Pada saat perkusi ginjal pasien tidak merasakan nyeri

5. Sistem Reproduksi
Pasien mengatakan tidak merasakan masalah pada alat reproduksi, tidak terasa
nyeri, tidak ada luka atau pun jamur.

6. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas Atas : Tampak simetris, ukuran sama, mampu melakukan
pergerakan keseluruh arah, tidak ada luka atau benjolan.

Ekstremitas Bawah : Tampak simetris antara kiri dan kanan. Tampak simetris,
ukuran sama, mampu melakukan pergerakan keseluruh arah, tidak ada luka
atau benjolan
Pengkajian Kekuatan otot:
5 5
5 4
7. Sistem Integumen
Tampak warna kulit coklat, pada ektremitas bawah kiri terdapat luka post
operasi hernia

8. Sistem Endokrin
Bentuk wajah tampak simetris dengan persebaran warna kulit merata, warna
kulit tidak albino atau kekuningan, kuku tidak biru atau clubbing.

9. Sistem Sistem Neurologi

a. Pemeriksaan 12 saraf Kranial
N. I : Pasien masih dapat mencium bau aroma

N. II, N. III, N.IV, N.VI:

Pasien tidak memiliki masalah pandangan kabur pada mata kanan maupun
kiri, pada mata kanan terdapat bintik-bintik putih. Pupil tampak isokor dan
miosis (refleks pada cahaya). Mampu menggerakan bola mata keatas,
kebawah, dan kesegala arah.

N. V, N. VII :
Pasien dapat mengunyah, menggerakan rahang ke kiri dan ke kanan. Dapat
merasakan sentuhan pada area wajah. Mampu memberikan ekspresi wajah,
menutup kelopak mata, dan bibir.

N. VIII :
Telinga kiri dan kanan tampak simetris dan mampu mendengarkan dengan
baik.

N. IX, N. X, N. XII
Dapat menelan makanan tanpa keluhan, dapat merasakan mual. Bicara normal
dan jelas. Dapat menggerakan lidah ke berbagai arah.

N. XI :
Mampu menggerakan kepala ke kiri dan ke kanan, serta ke atas dan ke bawah,
mampu menaikan bahu dan mempertahankan posisinya.
 b. Pengkajian Nyeri:
Pasien mengatakan setelah operasi merasakan nyeri yang mengganggu
seperti ditusuk – tusuk pada area selangkangan paha kiri. Pasien menilai
skala nyeri yaitu 7, seperti di tusuk-tusuk, dan nyeri yang dirasakan terus –
menerus muncul.

E. PROGRAM TERAPI
- IV RL 20 TPM
- Inj. Santagesik 1A/8jam
- Inj. Ranitidin 1A/12 jam
- Inj. Ondansentron 1A/8jam
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Metronidazole 500mg/ 8 jam

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/ tanggal : 18/ 06/ 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 52.6 L 14 – 17.5 g/dL
Hematokrit 42.7 L 40 – 52 %
Leukosit 11.69 H 4.4 – 11.3 10^3/uL
Trombosit 201 L 136 – 380 10^3/uL
Eritrosit 5.00 4.5 – 5.9 10^6/uL
MPV 8.9 L 6.5 – 12.00 fL
PDW 16.3 L 9.0 – 17.0
Index
MCV 85.4 L 82.0 – 92.0 fL
MCH 31.2 L 28 – 33 pg
MCHC 36.5 L 32.0 – 37.0 g/dL

Hitung Jenis
Neutrofil 84.6 H 50.0 – 70.0 %
Limfosit 8.9 L 25 – 40 %
Monosit 4.6 L 3–9 %
Eosinofil 1.6 L 0.5 – 5.0 %
Basofil 0.3 L 0.0 – 1.0 %
Neutrofil 9.88 H 2.00 – 7.00 10^3/uL
Limosit 1.04 L 1.25 – 4.0 10^3/uL
Ionosit 0.54 L 0.30 – 1.00 110^3/uL
Eosinophil 0.19 L 0.02 – 0.50 10^3/uL
Basofil 0.04 L 0.0 – 10.00 0^3/uL
Masa Pembekuan (CT) 05.00 L 2–8 Menit
Masa Perdarahan (BT) 02.00 L 1–3 Menit

Kimia
Gula Darah Sewaktu 100 L 70 – 150 Mg/100mL
Ginjal
Kreatinin 0.95 H <1.0 Mg/ 100mL
Ureum 32 L 10 – 50 Mg/dL
Imuno-Serologi
HBs Ag (Rapid) Non Non Reaktif
Reaktif

ANALISA DATA
No. Data (Sign & Symptom) Etiologi Problem
1. DS: Agen cidera fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan setelah operasi
merasakan nyeri yang
mengganggu seperti ditusuk –
tusuk pada area selangkangan
paha kiri. Pasien menilai skala
nyeri yaitu 7, seperti di tusuk-
tusuk, dan nyeri yang dirasakan
terus – menerus muncul
 DO:
- Keadaan Umum: Baik. GCS:
15
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Pasien melokalisir nyeri
- Tanda Vital :

TD: 130/ 80 mmHg

RR:19x / menit
N: 63x /menit
S : 36,8 °C

2. DS : Agen cidera fisik Resiko Infeksi

- Pasien mengatakan pada kaki (pembedahan)
sebelah kiri terasa dingin
- Pasien mengatakan masih
merasa lemas dan lemah
DO :
- Pasien telihat lemah dan lemas
- Terdapat drainase pada paha
kiri dan balutan luka post
operasi
- Hasil Laboratorium:
Hemoglobin: 15.6 (L)
Hematokrit: 42.7 (L)
Leukosit: 11.69 (H)
Trombosit: 201 (L)
Eritrosit: 5.00 (L)
3. DS : Gangguan Hambatan
- Pasien merasa lemah dan muskuloskeletal mobilitas fisik
belum mampu melakukan
aktivitas diluar tempat tidur
- Pasien mengatakan susah
melakukan pergerakan di
tempat tidur karena nyeri
 DO :
- Pasien hanya ditempat tidur
- Mengalami keterbatasan gerak
pada ekstremitas bawah
bagian kiri, belum dapat
melakukan aktivitas diluar
tempat tidur, kebutuhan
hygiene dilakukan ditempat
tidur dengan alat bantu, tapi
masih mampu melakukan
perubahan posisi secara
mandiri
- Pasien terlihat takut
melakukan pergerakan
- Terdapat luka post operasi
pada paha kiri
Pengkajian kekuatan otot:
5 5
5 4

Diagnosa Keperawatan (Prioritas Masalah) :

1. Nyeri akut b.d Agen cidera fisik
2. Resiko Infeksi b.d Agen cidera fisik (pembedahan)
3. Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan muskuloskeletal
 INTERVENSI (PLANNING)
No.
Tujuan Perencanaan Rasional
Dx
I Setelah dilakukan perawatan - Observasi reaksi - Observasi reaksi
nonverbal dan nonverbal dan
3 x 24jam diharapkan nyeri
ketidaknyamanan ketidaknyamanan pasien
yang dirasakan pasien dapat pasien
- Melakukan - Melakukan pengkajian
berkurang dengan kriteria
pengkajian nyeri nyeri secara
hasil: secara komprehensif komprehensif yaitu
yaitu lokasi, durasi, lokasi, durasi, kualitas,
- Melaporkan nyeri
kualitas, skala, faktor skala, faktor predisposisi
berkurang dan
predisposisi
merasakan nyaman.
- Edukasi pasien untuk - Edukasi pasien untuk
- Mampu melakukan
melakukan teknik melakukan teknik
aktivitas tanpa
relaksasi dengan relaksasi dengan napas
merasakan nyeri
napas dalam dalam
- Kolaborasi dengan - Kolaborasi dengan
dokter dalam dokter dalam pemberian
pemberian obat obat analgesic sesua
analgesic sesua anjuran
anjuran
II Setelah dilakukan perawatan - Observasi keadaan - Untuk memantau adanya
luka, monitor proses proses infeksi dan
selama 3x24 jam diharapkan
kesembuhan kulit, kesembuhan luka
resiko infeksi dapat ditangani dan tanda vital pasien - Membantu melancarkan
- Membersihkan luka, perfusi jaringan dan
dengan kriteria hasil:
mengganti perban, mempercepat proses
- Menunjukan proses dan memberikan obat penyembuhan
penyembuhan luka: antiseptic
turgor kulit baik, mampu - Edukasi pasien dan - Mencegah penyebaran
mempertahankan keluarga untuk infeksi dari lingkungan
integritas kulit yang baik menjaga kebersihan sekitar.
(sensasi, elastisitas, tubuh terutama pada
temperature, dan area yang mengalami
kelembapan) luka, serta selalu cuci
- Terhindar dari tanda – tangan sebelum dan
tanda infeksi: Suhu sesudah kontak
tinggi, muncul benjolan, dengan luka pasien.
terjadi bengkak, luka - Kolaborasi dengan - Mencegah luka semakin
mengeluarkan bau, dokter dalam parah bila terjadi infeksi
kelumpuhan, kemerahan pemberian obat pada luka.
pada luka. antibiotic bila
- Tanda vital normal: diperlukan
TD: 120/60 – 130/80
mmHg
N: 60x – 100x /menit
 RR: 16x – 20x /menit

T: 36ºC – 37.5ºC

III Setelah dilakukan perawatan - Observasi - Memantau perkembangan

3 x 24jam diharapkan pasien
mampu melakukan aktivitas
sesuai kemampuannya
dengan kriteria hasil:
- Klien menunjukan
peningkatan dalam
aktivitas fisik
- Menunjukan peningkatan
kekuatan anggota gerak
dan kemampuan untuk
berpindah
kemampuan pasien kondisi pasien
dalam melakukan
perpindahan posisi
- Membantu pasien dalam
- Bantu pasien saat
proses pemulihan
mobilisasi dan dorong
mencegah terjadinya kaku
pasien untuk
sendi
melakukan latihan
fisik kecil pada
bagian tubuh yang
memiliki luka
- Menghindari dari resiko
- Edukasi pasien dan
jatuh dan untuk keamanan
keluarga untuk teknik
pasien
ambulasi yang benar
dan aman

- Kolaborasi dengan - Memudahkan pasien

fisioterapi dalam
dalam beraktivitas dan
pemberian alat bantu
untuk berjalan latihan fisik

IMPLEMENTASI
No. Hari/ TTD
Dx Tanggal/ Tindakan Respon
Jam
19/ 06/ Mengkaji keadaan umum S : Pasien mengatakan pada kaki kiri
2019 pasien, tanda – tanda vital, terasa dingin, pasien mengatakan masih
I, II, 15.00 dan mengkaji kondisi luka. lemah
III O : Keadaan Umum: Baik. GCS: 15
Tanda Vital:
TD : 130 / 70 mmHg
RR :19x / menit
N : 63x /menit
S : 36,6°C
 I 15.30 Melakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif
yaitu lokasi, durasi,
kualitas, skala, faktor
predisposisi
I 15.35 Observasi reaksi nonverbal
dan ketidaknyamanan pasien
I 15.40 Edukasi pasien untuk
melakukan teknik relaksasi
dengan napas dalam
II 15.45 Edukasi pasien dan keluarga
untuk menjaga kebersihan
tubuh terutama pada area
yang mengalami luka, serta
selalu cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan
luka pasien.
I, II, 17.00 - Memberikan injeksi Inj.
III Santagesik 1A/8jam
- Infuse Metronidazole
500mg/ 8 jam
Observasi kemampuan pasien
III 17.10 dalam melakukan
perpindahan posisi
S : Pasien mengatakan setelah operasi
merasakan nyeri yang mengganggu
seperti ditusuk – tusuk pada area
selangkangan paha kiri. Pasien menilai
skala nyeri yaitu 7, seperti di tusuk-
tusuk, dan nyeri yang dirasakan terus –
menerus muncul
O : Pasien tampak meringis kesakitan
dan lelah karena tidak bisa tidur.
O : Pasien tampak merasa lelah dan
lemas karna menahan nyeri
S : Pasien mengatakan setelah
melakukan nafas dalam sedikit
berkurang
O : Pasien nampak dapat mempratekkan
dengan benar nafas dalam yang
diajarkan
S : Pasien mengatakan tidak berani
menyentuh lukanya
O : Pasien nampak paham dengan
mengangukkan kepala
S : Pasien mengatakan masih nyeri saat
mendapatkan injeksi
O : Pasien nampak meringis menahan
nyeri
S : Pasien mengatakan belum berani
melakukan perpindahan tempat
 O : Pasien nampak takut

Bantu pasien saat S : Pasien mengatakan masih merasa

mobilisasi dan dorong
III 17. 15 sulit untuk menggunakan kaki kanan
pasien untuk melakukan
latihan fisik kecil pada dalam aktivitas dan masih terasa nyeri
bagian tubuh yang memiliki
O:
luka
Hasil pengkajian kekuatan otot:
5 5
5 4

S : Pasien mengatakan belum berani

Edukasi pasien dan turun dari tempat tidur
keluarga untuk teknik
III 17.20
ambulasi yang benar dan
aman

20/ 06/ Mengkaji keadaan umum S : Pasien mengatakan tidak merasa

2019 pasien, dan tanda – tanda mual, atau pusing, dan lebih segar saat
I, II, 09.00 vital. bangun tidur.
III O:
Keadaan Umum: Baik. GCS : 15
Tanda Vital:
TD : 120/70 mmHg
RR :20x / menit
N : 80x /menit
S : 37°C
I, II, 09.05 Pemberian obat analgesic dan
III antibiotic via IV line S : Pasien mengatakan tidak merasakan
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 sakit saat diinjeksi
jam
- Inj. Santagesik 1A/8jam O : Pasien tampak sedikit tenang dan
- Inj. Ranitidine 1A/12 jam tidak meringis
- Infuse Metronidazole
 500mg/ 8 jam

I 10.00 Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan masih merasakan

nyeri secara komprehensif
yaitu lokasi, durasi,
kualitas, skala, faktor
predisposisi
nyeri yang mengganggu seperti ditusuk
– tusuk pada area selangkangan paha
kiri. Pasien mengatakan skala nyeri
yaitu 5, seperti di tusuk-tusuk, dan nyeri
yang dirasakan hilang timbul
O : Pasien tampak masih lemas dan
lemah

S : Pasien mengatakan masih belum

Mengkaji kekuatan otot
III 10.15 bisa beraktivitas diluar tempat tidur
O : Pasien hanya bisa beraktivitas diatas
tempat tidur, mampu melakukan
mobilisasi secara mandiri, pergerakan
masih terbatas pada kaki kanan,
mampu mengubah posisi dari tidur ke
duduk dengan mandiri
Hasil Pengkajian Kekuatan Otot:
5 5
5 4

II 10.20 S : Pasien mengatakan nyeri ketika di

Melepas urin bag pasien
lepas urin bagnya
O : Pasien tampak menahan nyeri

21/06/ S : Pasien mengatakan tidak merasa

2019 mual, atau pusing, dan lebih segar saat
I, II, 08.30 Mengkaji keadaan umum bangun tidur.
III pasien, dan tanda – tanda O :
vital. Keadaan Umu m: Baik. GCS : 15
Tanda Vital :
 TD: 130/ 70 mmHg
RR:20x / menit
N: 78x /menit
S : 36,5°C

Pemberian obat analgesic dan S : Pasien mengatakan tidak merasakan

I, II, 09.00 antibiotic via IV line sakit saat diinjeksi
III - Inj. Santagesik 1A/8jam
- Infuse Metronidazole O : Pasien tampak sedikit tenang dan
500mg/ 8 jam tidak meringis

I 09.30 Mengkaji nyeri S : Pasien mengatakan nyeri sudah

berkurang, skala 3 dan sudah dapat tidur
nyenyak, meskipun neri ilang timbul
O : Pasien tampak lebih segar, tampak
cemas berkurang, dan lebih berenergi

III 10.00 Mengkaji kekuatan otot S : Pasien mengatakan dapat

beraktivitas di tempat tidur, dan dapat
melakukan ambulasi secara perlahan
secara mandiri
O : Pasien mampu melakukan
mobilisasi secara mandiri, pergerakan
pada kaki kiri sudah fleksibel, namun
belum dapat berjalan mandiri, mampu
mengubah posisi dari tidur ke duduk
dengan mandiri
Hasil Pengkajian Kekuatan Otot:
5 5
5 5
 S : Pasien mengatakan sudah merasa
II 10.30 Melakukan medikasi dan lebih nyaman saat luka dibersihkan
pengkajian luka O:
Hasil Pengkajian Luka :
Tampak pada paha kiri luka post op

dengan panjang ±10 cm, luka tampak

bersih kering, tidak ada pembengkakan,

tidak ada pus, suhu tubuh sama dengan
suhu luka
S : Pasien mengatakan hanya merasa
I, II, 10.30
masih nyeri pada luka post op
III Mengkaji tanda vital
O : Keadaan Umum: Baik. GCS: 15
Tanda Vital :
TD : 120/ 80 mmHg
RR :20x / menit
N : 76x /menit
S : 36.4°C
 EVALUASI
No. Hari/tanggal/ Evaluasi TTD
Dx jam
Rabu S : Pasien mengatakan setelah operasi merasakan nyeri yang
I 19/06/2019 mengganggu seperti ditusuk – tusuk pada area selangkangan paha
kiri. Pasien menilai skala nyeri yaitu 7, seperti di tusuk-tusuk, dan
nyeri yang dirasakan terus – menerus muncul
O : Pasien tampak meringis kesakitan dan lelah karena tidak bisa
tidur.
Keadaan Umum : Baik. GCS: 15
Tanda Vital :
TD : 130 / 70 mmHg
RR :19x / menit
N : 63x /menit
S : 36,6°C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi :
1. Mengkaji nyeri secara berkala
2. Monitor tanda vital
3. Teknik relaksasi dan atur posisi nyaman
4. Medikasi pada post op hari ke 2
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
antibiotic

II S : Pasien mengatakan luka pada pahanya terasa nyeri

O : Pasien tampak meringis kesakitan dan hanya berbaring
ditempat tidur.
- Hasil Laboratorium:
Hemoglobin: 15.6 (L)
Hematokrit: 42.7 (L)
Leukosit: 11.69 (H)
II Trombosit: 201 (L)
Eritrosit: 5.00 (L)
 A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi :
1. Monitor tanda – tanda infeksi, dan proses kesembuhan luka
2. Monitor tanda vital
3. Medikasi 2 hari 1 kali
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
antibiotic

III S : Pasien mengatakan masih merasa sulit untuk menggunakan

kaki kirinya dalam aktivitas dan masih terasa nyeri.
O : Pasien hanya ditempat tidur, mengalami keterbatasan gerak
pada ekstremitas bawah bagian kiri, belum dapat melakukan
aktivitas diluar tempat tidur, kebutuhan hygiene dilakukan
ditempat tidur dengan alat bantu, tapi masih mampu melakukan
perubahan posisi secara mandiri
Pengkajian kekuatan otot:
5 5
5 4

III
A : Masalah belum teratasi

P: Melanjutkan intervensi :
1. Mengkaji kekuatan otot
2. Latihan fisik
3. Perubahan posisi
Kamis S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri yang mengganggu
I 20/06/ 2019 seperti ditusuk – tusuk pada area selangkangan paha kiri. Pasien
mengatakan skala nyeri yaitu 5, seperti di tusuk-tusuk, dan nyeri
yang dirasakan hilang timbul
O : Pasien tampak masih lemas dan lemah
Keadaan Umum: Baik. GCS : 15
Tanda Vital:
TD : 120/70 mmHg
RR : 20x / menit
N : 80x /menit
S : 37°C
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi
1. Mengkaji nyeri secara berkala
2. Monitor tanda vital
3. Teknik relaksasi dan atur posisi nyaman
4. Medikasi pada post op hari ke 2
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
antibiotic

II S : Pasien mengatakan nyeri ketika di lepas urin bagnya

O : Pasien tampak menahan nyeri
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi
1. Monitor tanda – tanda infeksi, dan proses kesembuhan luka
2. Monitor tanda vital
3. Medikasi 2 hari 1 kali
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
antibiotic

III S : Pasien mengatakan masih belum bisa beraktivitas diluar tempat

tidur
O : Pasien hanya bisa beraktivitas diatas tempat tidur, mampu
melakukan mobilisasi secara mandiri, pergerakan masih terbatas
pada kaki kanan, mampu mengubah posisi dari tidur ke duduk
dengan mandiri
Hasil Pengkajian Kekuatan Otot:
5 5
5 4
A: Masalah teratasi sebagian
P: Melanjutkan intervensi
1. Mengkaji kekuatan otot
2. Latihan fisik
3. Perubahan posisi
Jumat S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang, skala 3 dan sudah
21/ 06/2019 dapat tidur nyenyak, meskipun nyeri ilang timbul
 I O : Pasien tampak lebih segar, tampak cemas berkurang, dan lebih
berenergi
Tanda Vital :
TD: 130/ 70 mmHg
RR:20x / menit
N: 78x /menit
S : 36,5°C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi
1. Mengkaji nyeri secara berkala
2. Monitor tanda vital
3. Teknik relaksasi dan atur posisi nyaman
4. Medikasi pada post op hari ke 2
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
antibiotic

II S : Pasien mengatakan sudah merasa lebih nyaman saat luka

dibersihkan
O : Hasil Pengkajian Luka :

Tampak pada paha kiri luka post op dengan panjang ±10 cm, luka

tampak bersih kering, tidak ada pembengkakan, tidak ada pus,

suhu tubuh sama dengan suhu luka
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi
1. Monitor tanda – tanda infeksi, dan proses kesembuhan luka
2. Monitor tanda vital
3. Medikasi 2 hari 1 kali
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
antibiotic

III S : Pasien mengatakan dapat beraktivitas di tempat tidur, dan dapat

melakukan ambulasi secara perlahan secara mandiri
O : Pasien mampu melakukan mobilisasi secara mandiri,
pergerakan pada kaki kiri sudah fleksibel, namun belum dapat
berjalan mandiri, mampu mengubah posisi dari tidur ke duduk
dengan mandiri
Hasil Pengkajian Kekuatan Otot:
5 5
5 5

A: Masalah teratasi
P: Melanjutkan intervensi
1. Mengkaji kekuatan otot
2. Latihan fisik
3. Perubahan posisi