Penyembuhan luka dan perawatan lukaluka

Perawatan dan manajemenkronis

Jennifer G. Powers, MD,a Catherine Higham, MD,b Karen Broussard, MD,c dan Tania J. Phillips, MDd,e Durham,
North Carolina; Nashville, Tennessee; dan Boston dan Chestnut Hill, Massachusetts

Tujuan pembelajaran Setelah menyelesaikan kegiatan pembelajaran ini, peserta harus dapat memilih pembalut perawatan luka yang tepat; pilih terapi topikal ajuvan yang tepat; dan memilih terapi
khusus luka untuk dekubitus, vena, diabetes, arteri, reumatologis, dan luka kronis ganas.

Pengungkapan Editor . Editor yang terlibat dengan aktivitas CME ini dan semua validasi konten / peer reviewer dari aktivitas CME berbasis jurnal telah melaporkan tidak ada hubungan keuangan yang
relevan dengan kepentingan komersial.

Penulis Para penulis yang terlibat dengan aktivitas CME berbasis jurnal ini telah melaporkan tidak ada hubungan keuangan yang relevan dengan
kepentingan komersial.

Perencana Perencana yang terlibat dengan aktivitas CME berbasis jurnal ini tidak melaporkan hubungan keuangan yang relevan dengan kepentingan komersial. Staf editorial dan pendidikan yang
terlibat dengan aktivitas CME berbasis jurnal ini tidak melaporkan hubungan keuangan yang relevan dengan kepentingan komersial.

Di Amerika Serikat, ulkus kronis termasuk dekubitus, vaskular, inflamasi, dan radang sendi yang rusak [6 juta orang,
dengan peningkatan jumlah yang diperkirakan pada populasi lansia dan diabetes kita yang semakin bertambah.
Luka ini menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan dan menyebabkan biaya medis yang signifikan.
Langkah-langkah pencegahan dan pengobatan termasuk pendekatan khusus penyakit dan penggunaan dressing
retensi kelembaban dan terapi topikal tambahan untuk meningkatkan penyembuhan. Dalam artikel ini, kami
membahas kemajuan terbaru dalam teknologi perawatan luka dan pedoman manajemen saat ini untuk pengobatan
luka dan bisul. (J Am Acad Dermatol 2016; 74: 607-25.)
ada kisah perawatan luka mulai dari mencegah infeksi
PENDAHULUAN hingga membuat perban dan pembalut buatan sendiri
4
Di Amerika Serikat, luka kronis memengaruhi [6 jutadengan madu, minyak, dan serat. Hari ini, ada banyak
orang, dengan peningkatan jumlah yang diperkirakanliteratur untuk menginformasikan hal ini dan praktik yang
karena populasi kita yang menua dan tingginya prevalensilebih maju secara teknologi.
diabetes mellitus. Sebuah analisis tahun 2004 menemukan Setelah penyakit yang mendasarinya telah diatasi
bahwa luka kronis adalah pusat biaya medis langsung(lihat bagian I artikel pendidikan medis berkelanjutan 2-
terbesar dari semua penyakit kulit manusia, menelan biayabagian ini dan Tabel I), persiapan tempat tidur luka adalah
$ 9,7 miliar di Amerika Serikat dalam 1 tahun saja.1 Lukakonsep penting. Luka kronis cenderung terjebak dalam fase
5
kronis dapat mempengaruhi kualitas hidup sedalam ginjalinflamasi penyembuhan luka. Untuk mengoptimalkan
dan penyakit jantung. Kematian untuk beberapa pasienpenyembuhan luka, luka harus bersih, dengan dasar
2

dengan luka kronis sekarang menyaingi pasien kanker.3 granulasi yang sehat, dan bebas dari infeksi. Dressing
harus dipilih untuk menjaga luka tetap lembab tetapi tidak
Luka penyembuhan secara historis merupakan salah
terlalu basah atau terlalu kering. Jika lukanya gagal sembuh
satu praktik peradaban manusia yang paling mendasar dan
setelah mengatasi masalah ini, lanjutkan
esensial. Dari papirus Mesir ke medan perang Krimea,

korespondensi ke: Jennifer G. Powers, MD, Departemen Dermatologi,

dari Departemen Dermatologi,Universitas Duke, Durham; Sekolah
Kedokteran Vanderbiltb dan Divisi Dermatologi,c Vanderbilt University,
Nashville; Departemen Dermatologi,d Fakultas Kedokteran Universitas
Boston, Boston; dan Dokter SkinCare,e Chestnut Hill. Drs Powers dan
Higham memberikan kontribusi yang setara untuk pekerjaan ini. Sumber
pendanaan: Tidak ada. Konflik kepentingan: Tidak ada yang dinyatakan.
Diterima untuk publikasi 15 Agustus 2015.
Pusat Medis Universitas Duke, 3135, Durham, NC 27710. Email:
jennifer.powers2@dm.duke. edu. 0190-9622 / $ 36,00 © 2015 oleh
American Academy of Dermatology, Inc.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2015.08.070 Tanggal rilis: April 2016
Tanggal kedaluwarsa: April 2019
 607
teknologi dapat dipertimbangkan. Tmasalah, sayanfection, mketidakseimbanganoisture, dan
edge kemajuan (TIME), yang membahas hambatan penting untuk luka ing heal-,
dikembangkan pada tahun 2002 oleh sekelompok konsensus perawatanluka.6 Kami
menganjurkan pedoman WAKTU berikut untuk pengobatan luka kronis.

JARINGAN Poin-poin penting d Penghapusan jaringan yang rusak akan sangat penting untuk
penyembuhan luka. d Debridement, yang memfasilitasi pengangkatan jaringan yang rusak ini,
dapat dilakukan dengan menggunakan teknik bedah, mekanik, autolitik, enzimatik, dan biologis.

Debridemen
Debridemen atau pengangkatan jaringan luka yang tidak dapat hidup sangat penting
untuk persiapan dasar luka yang baik (Tabel II). Jaringan nekrotik yang ditemukan pada luka
kronis dapat mengganggu penyembuhan dan menghambat migrasi keratinosit di atas dasar
luka. Debridemen dapat dilakukan dengan menggunakan metode bedah, autolitik, enzimatik,
biologis, atau mekanis. Sebuah studi 2013 meninjau berbagai jenis luka kronis menemukan
bahwa debridement bedah yang sering memfasilitasi penyembuhan.7
Sebelum debridemen, penilaian vaskular harus dilakukan, terutama untuk borok pada
tungkai bawah atau kaki. Debridemen bedah harus dihindari pada anggota badan iskemik dan
borok tumit yang dekat dengan tulang.8 Bedah debridemen dapat dilakukan dengan gunting,
pisau bedah, atau kuret, dengan anestesi topikal, lokal, atau umum. Pasien dengan neuropati
perifer mungkin tidak memerlukan anestesi. Debridemen bedah cepat dan efektif tetapi
kadang-kadang dapat merusak jaringan yang layak. Debridemen autolitik terjadi ketika luka
dijaga tetap lembab, sehingga memungkinkan enzim endogen (misalnya, matriks
metaloproteinase) untuk mendegradasi bahan yang tidak dapat hidup dari dasar luka. Ini
lambat tetapi tidak terlalu menyakitkan dan lebih selektif daripada debridemen bedah.
Collagenase adalah satu-satunya agen debriding enzimatik yang tersedia secara
komersial di Amerika Serikat. Salep kolagenase (250 unit / g) berasal dari bakteri Clostridium
histolyticum dan paling efektif untuk luka kering dengan slough fibrinous yang kurang jaringan
granulasi yang baik, terutama ketika metode bedah tidak ideal. Penelitian in vivo menunjukkan
bahwa collagenase meningkatkan migrasi sel endotel dan keratinosit. 9 Agen debridasi
enzimatik adalah alternatif yang efektif untuk menghilangkan bahan nekrotik dari ulkus tekan,
ulkus tungkai, dan luka ketebalan parsial.10-12 Debit biologis yang menggunakan belatung
medis adalah modalitas debridemen cepat dan efisien yang biasanya dicadangkan untuk
608 Powers
JAM ACAD DERMATOL APRIL 2016
. Enzim yang kuat dalam air liur mereka melarutkan jaringan nekrotik, yang ditelan belatung. Modalitas ini jarang digunakan di
karena rasa sakit yang terkait dan keengganan pasien dan penyedia layanan.13 Sebuah percobaan terkontrol acak baru-baru
bahwa subyek yang diobati dengan larva mengalami lebih banyak ketidaknyamanan dibandingkan subyek yang diobati d
hidrogel.14
Debridemen mekanis dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai modalitas, termasuk perban basah hingga kering, irigasi luk
hidro, ultrasonografi, atau irigasi luka tekanan tinggi. Metode-metode ini bersifat nonselektif dan bisa menyakitkan.
INFEKSI poin kunci d Mengatasi infeksi lokal menggunakan agen pembersih dan antimikroba topikal dapat meningkatkan penyembuhan d C
yodium memiliki aktivitas antimikroba dan membantu dalam penyembuhan ulkus vena kronis dan ulkus dekubitus d Encerkan cuka menyaring
mengurangi kolonisasi bakteri berulang pada luka kronis, terutama untuk pseudomonas d Pada luka yang sering terinfeksi atau mereka yang be
pembalut yang diresapi perak dapat diberikan dua minggu masa percobaan untuk kemanjuran. d Untuk infeksi yang dalam,perawatan sistemik
diperlukan.
Powers et al 609
JAM ACAD DERMATOL VOLUME 74, NUMBER 4
Tabel II. Metode debridemen
Jenis debridemen. Pendekatan klinis Konteks bedah.
Pengangkatan jaringan dengan gunting dan pisau bedah. Harus dilakukan oleh praktisi ahli saja, hasil leb
memerlukan anestesi lokal, sering diperlukan untuk luka kaki diabetik, dan harus dihindari pada tungkai kaki dan tumit iskemik. ulkus Saline Mek
untuk dikeringkan '' perban
Hidroterapi: lavage berdenyut, debridemen pusaran air,
bantalan debridemen dengan monofilamen, debridement ultrasonografi, dan salin teratomisasi
Kurang menyakitkan daripada operasi tetapi mungkin membahayakan jaringan yang dapat hidup
Enzim endogen Autolitik, misalnya proteolitik, fibrinolitik
dan kolagenolitik) berinteraksi dengan pembalut dengan retensi kelembaban; kelas medis madu manuka (melalui osmosis)
Bebas rasa sakit, '' selektif ''; lebih lambat dari metode lain
(peningkatan dalam 72 jam); hindari pada pasien septik atau immunocompromised
salep Enzimatik Collagenase; dihentikan (mis., papain,
streptokinase, dan fibrinolysin-desoxyribonuclease)
Lebih cepat daripada autolitik; selektif, mudah digunakan; dapat saling
silang dengan eschar tanpa. 15 atau 11 bilah; hindari pembalut perak; boleh digunakan dengan luka yang terinfeksi atau pada pasien y
antikoagulan, tetapi dapat menyebabkan alergi / menyengat Terapi Larva Biologis: Lucilia sericata, Phae
Lucilia cuprina
Mungkin memerlukan pembinaan pasien dan dapat menyakitkan
Pada luka kronis, bakteri dapat berkoloni pada luka tanpa merusak proses penyembuhan (kolonisasi). Ketika beban bakteri me
kolonisasi kritis, penyembuhan luka menjadi terganggu (infeksi luka lokal). Infeksi dapat menyebar ke jaringan di sekitarnya, meng
yang dalam, yang dapat berkembang menjadi infeksi sistemik (Gbr 1). Infeksi dapat muncul sebagai penyembuhan yang tertun
eksudat, keluarnya cairan berbau busuk, pembalut yang rusak, jaringan yang rapuh, peningkatan ukuran luka, peningkatan nye
yang mengelupas (Tabel III).15 Mengatasi infeksi luka lokal menggunakan agen pembersih dan antimikroba topikal dapa
penyembuhan. Untuk infeksi yang dalam atau sistemik, diperlukan perawatan sistemik.
Pembersih
Lukadapat dibersihkan dengan saline normal atau air ledeng.16-18 Deterjen, hidrogen peroksida, dan larutan povidone-iodine peka
karena kerusakan jaringan dan toksisitas.19-21 Luka pembersihan dalam cuka encer asam asetat 0,5% dapat memiliki efek a
signifikan, terutama pada luka kronis yang cenderung sering terinfeksi Pseudomonas aeruginosa (Gbr. 2).22Satu penelitian menemuka
10 menit dengan asam asetat 0,5% bersifat bakterisidal terhadap isolat Gram-positif dan negatif dari luka.23 Ini harus digunakan u
singkat sampai luka bersih.
Agen antimikroba Antimikroba
topikal lebih disukai daripada antimikroba sistemik untuk luka yang terinfeksi superfisial yang memberikan penargetan langsung d
dan keprihatinan untuk pengembangan resistensi dengan perawatan sistemik. Namun, resistensi bakteri terhadap agen topikal d
mereka harus dihentikan setelah luka bersih.6 Antibiotik topikal, seperti gentamisin dan neomisin, sering menyebabkan dermat
pada luka kronis dan harus dihindari.24 Mereka tidak menawarkan manfaat dalam tingkat infeksi atau waktu penyembuhan da
dibandingkan dengan petroleum jelly.24-26 Sementara povidone iodine pekat adalah sitotoksik, konsentrasi rendah memiliki aktiv
spektrum luas tanpa menghambat pertumbuhan sel. Cadexomer iodine diperparah menjadi manik-manik gel yang melepaskan ko
yodium ke dalam luka seiring waktu. Ini bersifat bakterisidal terhadap beberapa jenis bakteri yang resisten, seperti Staphylococ
methicillin (MRSA) yang,27 dan dapat menjadi
Gambar 1. Kontinum infeksi luka kronis.
Tabel III. Infeksi pada luka kronis
Tanda-tanda infeksi sistemik Tanda-tanda infeksi lokal Malaise,
anoreksia, demam, dan menggigil
Penyembuhan yang buruk, peningkatan cepat dalam
ukuran luka, peningkatan cakupan fibrosis, peningkatan jaringan granulasi yang rapuh, peningkatan eksudat luka, malodor, peningkatan nyeri at
palpasi , dan pembentukan nanah jujur atau abses
610 Powers et al.
JAM ACAD DERMATOL APRIL 2016
Gambar 2. Encerkan preparasi cuka (rendam asam asetat 0,5%).
meningkatkan penyembuhan borok kaki vena kronis (VLU) dan borok dekubitus.28,29
Gel metronidazole topikal telah ditunjukkan dalam 3 uji coba terkontrol secara acak agar efektif dalam mengurangi malodor pad
ganas atau tempat yang rentan terhadap pertumbuhan anaerob.30-32
Perak dianggap mengikat membran sel bakteri, mengganggu transportasi elektron bakteri, mengikat DNA bakteri, dan mengika
utama dalam sel. Ini beracun bagi bakteri, termasuk MRSA, dan jamur in vitro. Pedoman konsensus internasional 2012 tentang pen
 yang mengandung perak merekomendasikan bahwa pembalut perak digunakan untuk luka yang terinfeksi atau berisiko tinggi t
periode percobaan 2 minggu. Jika pembalut perak terbukti tidak mencukupi setelah 2 minggu, terapi yang lebih agresif, seperti a
dapat diindikasikan.33 Sebuah meta-analisis uji coba terkontrol acak yang mencakup borok kronis yang terinfeksi dan beb
menunjukkan bahwa pembalut yang diresapi perak lebih unggul daripada pembalut non-perak dalam mengurangi ukuran luka, te
untuk penyembuhan luka lengkap dan tingkat bahan, perawatan, dan waktu perjalanan).41
penyembuhan lebih samar-samar.34,35 5 tipe dasar MRD adalah film, busa, hidrokoloid,
Madu manuka tingkat medis dari Selandia Baru dan alginat, dan hidrogel (Tabel IV). Film adalah lembaran tipis
Australia dianggap memiliki aktivitas antibakteri peroksida transparan poliuretan elastis yang melekat dengan akrilik
dan nonperoksida yang dapat menghambat [50 spesies pada kulit tetapi bersifat permeabel. Film adalah pembalut
bakteri.36 Madu Manuka tersedia baik sebagai sediaan pilihan untuk lokasi donor dari cangkok kulit split-ketebalan
topikal atau dressing madu-diresapi (MediHoney; Derma dan juga dapat
42
Sciences, Princeton, NJ). Tinjauan Cochrane baru-baru inidigunakan dalam luka bedah akut. Busa adalah pembalut
membahas bukti berkualitas rendah yang menunjukkanbilier yang terdiri dari lembaran busa poliur-hidrofobik
penyembuhan lebih cepat dari luka bakar parsial ketebalandengan permukaan hidrofilik untuk mencegah kebocoran
dibandingkan dengan pengobatan konvensional dan lukadan kontaminasi bakteri. Ini dapat memberikan lapisan di
43)
pasca operasi yang terinfeksi lebih cepat daripadaatas tonjolan tulang ( dan cocok untuk luka ringan sampai
antiseptik dan kain kasa.37 sedang. Penghapusan dressing busa mungkin perlu
Agen topikal dapat mengurangi infeksi lukadirendam dengan larutan saline jika luka tidak terlalu
43
superfisial, tetapi antibiotik sistemik harus digunakan padaeksudatif.
pasien dengan infeksi yang dalam atau sistemik. Hidrokoloid adalah pembalut selaras lembut yang
terdiri dari matriks adhesif yang mengandung
KESEIMBANGAN MOISTURE Poin-poin penting d karboksimetilselulosa, pektin, dan gelatin yang melekat
pada lapisan busa atau film poliuretan. Eksudat luka
Keseimbangan kelembaban yang memadai mendorong
berinteraksi dengan hidrokoloid untuk membentuk gel
migrasi keratiosit dan penyembuhan luka d . Pembalut yang
kuning, mempromosikan debridemen autolitik. Pembalut ini
akan menjaga luka tetap lembab tetapi tidak terlalu basah atau
cocok dengan baik, memungkinkan untuk adopsi mudah
terlalu kering harus dipilih d Sementara ada beberapa jenis
oleh pasien, dan mereka membantu untuk luka dengan
pembalut penahan kelembaban, 5 kategori dasar apakah film,
jumlah eksudat yang ringan. Karena tahan air, mereka bisa
busa, hidrokoloid, alginat, dan hidrogel d Terapi tekanan negatif
dipakai saat mandi atau berenang tetapi bisa membuat
tampaknya
maserasi di tepinya. Dalam beberapa meta-analisis, luka
efektif pada luka pascabedah. yang diobati dengan dressing hidrokoloid menunjukkan
peningkatan yang signifikan secara statistik dibandingkan
Pembalut yang tahan
dengan kasa steril.44-47 Hidrokoloid harus diterapkan
kelembaban Keseimbangan kelembaban mencakup
dengan margin yang murah hati untuk menghindari sudut
pemilihan pembalut yang sesuai untuk menyerap eksudat
bergulir dan, setelah ditempatkan dengan aman, dapat
namun menjaga agar luka tetap lembab. Ada berbagai
dibiarkan selama 2 hingga 4 hari. Untuk menghindari
macam pembalut luka, mulai dari perban perekat yang
maserasi, lapisan petroleum jelly atau pasta seng oksida
dijual bebas hingga pembalut biologis kompleks yang
dapat diterapkan di sekitar margin luka.
direkayasa dengan keratinosit neonatal.
Alginat adalah pembalut yang sangat menyerap
Dressing kelembaban-retention (MRDs) memiliki
yang terdiri dari polisakarida seperti selulosa yang berasal
tingkat transmisi uap air (MVTR) dari\35 g / m2/ jam untukdari ganggang atau rumput laut. Mereka dapat menukar
memungkinkan penyembuhan luka lembab. Untuk lukakalsium dengan natrium untuk menyerap cairan dan juga
akut, manfaat MRD telah jelas terbukti dalam uji klinis.38memiliki sifat hemostatik. Mereka adalah lembaran berbulu
Tinjauan sistematis terhadap 99 studi tentang MRD jugakering yang menjadi lembab karena menyerap drainase.48
menunjukkan manfaat klinisnya pada luka kronis.39 TingkatAlginat ideal untuk luka yang sangat eksudatif dan tidak
penyembuhan awal dengan pembalut ini ditambahboleh digunakan untuk luka kering atau memudarnya
kompresi lebih cepat daripada kompresi saja pada ulkusminimal.49
vena.40 Pembalut ini juga efektif biaya dalam perawatan Hidrogel terdiri dari 96% air di dalam jaringan
VLU kronis mengingat semua faktor (misalnya, biayapolimer hidrofilik cross-linked. Mereka tersedia sebagai gel
cair, yang dapat disemprotkan ke luka, atau sebagai kedua untuk mempertahankannya. Ini dapat dilakukan
lembaran yang dapat ditempatkan pada permukaan luka. dengan bungkus kasa diikuti dengan bungkus kompresi
Mereka paling cocok untuk luka kering dan nekrotik. Mereka
elastis, seperti ACE atau perban Coban (3M, Minneapolis,
bisa menjadi dingin dan menyejukkan bagi pasien, terutama
MN). Jika diinginkan lebih banyak kompresi, Unna boot atau
jika luka itu menyakitkan.50 bungkus kompresi multilayer (Gbr 3) dapat digunakan.51
Unna sepatu memiliki zinc oxide impreg- yang ditunjuk
Penempatan menjadi kasa digulung yang dapat diterapkan dengan lutut
pembalut Beberapa pembalut melekat, seperti tertekuk dan dibungkus erat, tumpang tindih satu sama
hidrokoloid dan film; yang lain membutuhkan pembalut
Powers et al 611
JAM ACAD DERMATOL Volume 74, NUmber 4
Tabel IV. Pembalut yangkelembapan berdasarkan jenis Jenis pembalut
Deskripsi Keunggulan Keuntungan Kerugian Nama-merek Hydrocolloids
Lembaran lunak terdiri dari
tahangel atau busa tahan air dalam film poliuretan; sangat baik untuk luka eksudatif ringan
Merangsang jaringan granulasi, mudah
diaplikasikan, dan tahan air
, pembentukan gel, drainase, dantidak
sebagian besarcocok untuk rongga
Duoderm (ConvaTec), NuDerm
(Johnson & Johnson Medical), Comfeel (Coloplast Sween, Inc), Hydrocol (Dow Hickam), Cutinova (Smith & Keponakan), Replicare (Smith & Ne
Tegasorb (3M) Alginat Terdiri dari polisak
dari rumput laut dan ganggang; ideal untuk luka yang sangat eksudatif.
Penyerap, memberikanhemostatik
manfaat, dan cocok untuk digunakan pada sinus.
Tidak sesuai untukkering.
lukaDapat menyebabkan nyeri dengan pengangkatan dressing jika terlalu kering; dapat memerlukan perubahan pembalut yang sering untuk luk
yang signifikan
Algiderm (Bard), Algisite (Smith &
Keponakan), Algisorb (Calgon-Vestal), Algosteril (Johnson & Johnson Medical), Kaltostat (ConvaTec), Curasorb (The Kendall Co), Sorbs
Melgisorb (M Molnlycke Health Care), SeaSorb (Coloplast), dan Kalginate (DeRoyal) Hydrogels Polimer hid
memegang sejumlah besar air; sangat baik untuk luka kering, nekrotik
Merangsang debridemen autolitik dan
nyaman bagi pasien
Dapat mengakibatkan maserasi kulit jika luka
sangat eksudatif
Vigilon (CR Bard), Nu-gel (Johnson & Johnson Medical), Tegagel (3M), FlexiGel (Smith & Nephew) ), Curagel (The Kendall Co), Clearsite (Con
(The Kendall Co), Curasol (The Kendall Co), Carrasyn (Laboratorium Carrington), Elasto-Gel (Teknologi SW), Hypergel (Perawatan Kes
Normgel (Produk Kebersihan SCA), Kulit ke-2 (Spenco Medical, Ltd), dan Transigel (Smith & Keponakan) Film Lapisan tipis
digunakan untuk lokasi donor untuk cangkok kulit split-thickness
Memberikan penghalang terhadap bakteri,
permeabel terhadap gas, dan memungkinkan untuk visualisasi luka
Drainase cairan yang buruk, dan pengangkatan
dapat berpotensi merusak epitelbaru terbentuk
Tegaderm (3M Healthcare) yang, Polyskin II
( Kendall Healthcare), Bioclusive (Johnson & Johnson Medical), Blisterfilm (The Kendall Co), Omniderm (Omikron Scientific Ltd), Proclude (Conv
(M ̈olnlycke Health Care), Carrafilm (Carrington Lab), dan Transeal (DeRoyal)
Powers dkk 613
JAM ACAD DERMATOL VOLUME 74, NUMBER 4
 lapisan sebesar 50% dengan setiap belokan, untuk membuat pembungku
halus dan kencang yang berakhir tepat di bawah lutut.52

Penutupan dengan bantuanPenutupan dengan bantuan

vakumvakum, atau terapi tekanan negatif, telah digunakan dalam manajemen luka kronis, termasuk ulkus kaki diabetik (DFU
luka akut, seperti luka traumatis, luka bedah, dan flap dan cangkok kulit
tindakan pasti tidak diketahui, tetapi penciptaan lingkungan yang lem
edema, pengurangan ukuran luka, stimulasi angiogenesis, dan pem
granulasi semuanya dikaitkan dengan terapi tekanan negatif.53 Satu pe
acak tidak menemukan perbedaan dalam jumlah total bakteri dalam luka y
penutupan dengan bantuan vakum dibandingkan dengan perawa
konvensional; Namun, luka yang dirawat dengan vakum memiliki penguran
pada luas permukaan dan peningkatan laju penyembuhan luka.5
menunjukkan bahwa terapi tekanan negatif dapat membantu penutupa
dengan luka kaki diabetik pasca operasi dibandingkan dengan pembalut y
pascabedah lainnya mungkin juga mendapat manfaat dari terapi tekanan
tidak cukup untuk mendukung penggunaan umum. 56
Gambar 4. Terapi tekanan negatif pada luka akut. (Pengadilan Mary Gloeckner, RN
Gambar 3. Bungkus kompresi multilayer.
EDGE OF WOUND Poin-poin penting d Pengganti kulit tidak hanya mengoptimalkan lingkungan penyembuhan
secara biologis meniru arsitektur kulit normal dan mengaktifkan dengan mengganti penghalang epidermis yang hilang dan
kaskade penyembuhan di dalam pasien d . 3 kategori utama membuat tempat tidur luka lembab tetapi juga menyediakan
pengganti kulit secara biologis meliputi konstruksi kombinasi perancah struktural dan melepaskan faktor yang
epidermal, dermal, dan dermoepidermal. d oksigen hiperbarik merangsang penyembuhan.57
yang paling membantu dalampa- dressing bioengineered dapat dikategorikan menjadi 3
tientsdengan ulkus kaki diabetik d becaplermin gel disetujui kelompok: epidermal, dermal, dan kombinasi konstruksi
oleh Food and Drug Administration AS untuk pengobatan ulkus dermoepidermal (Tabel V). Satu-satunya autograft
kaki diabetik epidermal yang dikultur yang saat ini tersedia secara
komersial dan telah disetujui oleh Badan Pengawas Obat
Memajukan tepi luka setiap memerlukan menangani dan Makanan AS (FDA) adalah Epicel (Genzyme
tidak hanya faktor lokal tetapi juga sistemik. Corporation, Cambridge, MA). Pabrikan menumbuhkan
Reepithelialization membutuhkan tempat luka yang keratinoycte autologous yang diperoleh dari spesimen
tervaskularisasi dengan baik, oksigen dan nutrisi yang biopsi pasien yang menjadi cukup besar untuk
adekuat, kontrol penyakit sistemik, seperti diabetes
dicangkokkan ke pasien dalam 16 hingga 21 hari.58 Epicel
mellitus, dan pengobatan penyakit yang mendasarinya,
telah membatasi penggunaan klinis sebagai '' perangkat
seperti insufisiensi vena kronis atau penyakit arteri.
penggunaan kemanusiaan '' saja dan tetap menjadi
Berbagai alat mulai dari pembalut biologis hingga ruang
tambahan untuk pencangkokan ketebalan tebang pada
oksigen hiperbarik dan penatalaksanaan penyakit kronis
luka bakar.59 Konstruksi dermal sering digunakan pada
harus dipertimbangkan pada pasien ini.
luka akut dan kronis,60,61 khususnya pada luka bakar.57
Biobrane (UDL Laboratories, Rockford, IL) adalah
Dressing pembalut temporer yang terbuat dari jaring nilon yang
bioengineered Sejak 1970-an, dressing dilapisi
bioengineered telah berkembang menjadi tambahan yangdengan kolagen babi dan sel fibroblast manusia yang baru
layak untuk dressing luka tradisional, terutama untuk lukalahir dan diikat ke membran silikon semipermeabel.61 Ini
vena dan diabetes yang sulit untuk disembuhkan. Pembalutdigunakan sebagai pembalut pada luka bakar dangkal
ini menggunakan komponen kulit manusia atau hewansebelum atau sebagai pengganti cangkok.60 Integra
untuk meniru arsitektur kulit normal. Pembalut semacam itu
(Integra Life Sciences; Plainsboro, NJ), adalah konstruksi
belum menggantikan cangkok kulit, tetapi mereka kurang
berlapis yang terdiri dari matriks kolagen sapi tipe I dan
traumatis daripada membuat situs donor.57 Pembalut inichondroitin-6-sulfate (glikosaminoglikan dari tulang rawan
ikan hiu) yang ditutupi oleh lembaran epidermis silikon dengan Dermagraft dibandingkan dengan 18,3% pada
temporer. Pori-pori dalam konstruksi memungkinkan untuk kelompok kontrol.66 Dermagraft secara anonim telah
migrasi sel endotel dan fibroblast pasien sendiri. Saat luka digunakan untuk borok vena, tetapi belum disetujui oleh
sembuh, lembaran silikon dilepas dan autograft split- FDA untuk indikasi ini.59
thickness yang tipis ditempatkan.60 Pembalut ini digunakan Bilayered skin constructs (BSCs) telah sangat
pada luka bakar parsial hingga ketebalan penuh, dalam berhasil pada pasien dengan ulkus vena dan diabetes.
rekonstruksi jaringan lunak pada tendon, sendi, dan tulang Apligraf (Organogenesis Inc), adalah produk komersial
yang terbuka, dan pada tukak vaskular dan tekanan kronis. pertama yang tersedia untuk jenis ini, mengandung lapisan
Matriks OASIS (Smith & Nephew, Andover, MA) diturunkan keratocytes yang berdiferensiasi dan dermis sintetis yang
dari submukosa submukosa usus halus dan diindikasikan
dibuat dari kolagen tipe I sapi dan fibroblast manusia.59
untuk digunakan dalam berbagai luka, termasuk vena,
Kedua jenis sel dalam produk ini dihasilkan dari kulup
tekanan, ulkus diabetes, dan luka vaskular kronis.62-64 neonatal manusia. BSC disuplai sebagai cakram bundar
Dermagraft (Organogenesis Inc, Canton, MA) dengan diameter 75 mm dan tebal sekitar 0,75 mm, dan
adalah matriks dermal yang terdiri dari fibroblast manusia mudah diamankan di tempat dengan luka kronis dan diganti
yang aktif secara metabolik dari kulit khatan neonatal yang setiap beberapa minggu sampai borok sembuh (Gbr 5).59
diunggulkan ke scaffold mesh bioglabsin yang dapat Dalam 1 percobaan klinis dari 120 pasien dengan VLUs
diserap secara biologis. Pembalut biologis ini saat ini hadir untuk [12bulan, 47% dari pasien BSC dibandingkan
disetujui oleh FDA untuk perawatan DFU full-thickness hadir
19% dari pasien kontrol memiliki penutupan luka lengkap
selama [6 minggu dan tanpa tendon, otot, kapsul sendi,
setelah 5 aplikasi.67 Demikian pula, pada 208 pasien
atau tulang. Dermagraft dipasok sebagai spesimen
dengan DFU, 56% pasien BSC mencapai penyembuhan
cryopreserved dalam kantung bening berisi satu 2-3 3-in,
luka versus 38% dari kontrol.68 Saat ini, produk ini disetujui
aplikasi sekali pakai dan harus disimpan di À758C sebelum
oleh
aplikasi.65 Dalam percobaan 35 pusat dari 314 pasien
dengan DFU, 30% mencapai penyembuhan luka komplit
614 Powers
JAM ACAD DERMATOL APRIL 2016
Tabel V. Pembalut biologis
Jenis Deskripsi Kegunaan Kerugian Nama merek Epidermal
Cultured epidermal allograft
dari kulit pasien sendiri
Luka bakar ketebalan penuh Autograft Mahal, memerlukan
lanjutan memesan, dan merupakan perangkat penggunaan kemanusiaan
Epicel (Genzyme Corp)
Dermal Nylon mesh denganbabi
kolagendan fibroblast manusia yang melekat pada membran silikon
Superficial burns Transparent, memungkinkan
visualisasi; ukuran yang berbeda tersedia; Pori-pori memungkinkan untuk drainase cairan.
Patuh terhadap luka dan risiko
infeksi
Biobrane (UDL Laboratories)
Bilayered, dengan matriks kolagen jenis sapi tipe I dan kondroitin-6-sulfat (glikosaminoglikan dari tulang rawan ikan hiu) di bawah lembaran epid
Partial- dan full-thickness
ulkus kronis dan luka bedah
Segera tersedia Membutuhkan operasi 2 langkah
dan mahal
Integra Bilayer Wound
Matrix (Integra Life Sciences Corp)
Matriks berasal dari
submukosa usus halus usus kecil
Berbagai luka kronis; dikontraindikasikan pada luka bakar tingkat tiga
Segera tersedia
(masa simpan 2 tahun) dan berlaku untuk berbagai jenis luka.
Tidak untuk digunakan padatingkat
luka bakartiga.
Matriks luka OASIS (Smith
 & Nephew)
Matriks dermal denganmanusia yang
fibroblastdiunggulkan ke dalam jaring poliglaktin yang dapat diserap secara biologis ke mesh perancah
kaki diabetik ketebalan penuh
Ulkus
Sangat baik untukdiabetik
luka
Harus disimpan di e758C
sampai digunakan dan mahal
Dermagraft (Advanced
Biohealing, Inc)
Multilayer Lapisan epidermis atas dengan
keratinosit berbeda; lapisan kulit bagian bawah dengan kolagen tipe I sapi dan fibroblast manusia
Ulkus vena berlangsung selama
[4 minggu dan ulkus kaki diabetik berlangsung [3 minggu.
Memiliki sifat oklusif Membutuhkan pemesanan lanjutan, dan aplikasi khusus diperlukan
Apligraf (Organogenesis,
Inc)
Semua nama dagang tetap layak dari produsen masing-masing.
FDA untuk pengobatan VLU dengan durasi [4 minggu dan anekdot, Promogran telah digunakan dalam pengobatan
DFU dengan durasi [3 minggu]. Secara anekdot, telah ulkus vena, tetapi bukti tambahan untuk mendukung
digunakan pada luka bakar yang diobati dengan autografts penggunaan klinis yang lebih luas diperlukan.
split-mesh yang menyatu,69 luka bedah akut dibiarkan MatriStem (ACell, Columbia, MD), sebuah matriks
sembuh dengan niat sekunder, dan pada pasien dengan ekstraseluler yang berasal dari kandung kemih babi,
epidermolisis bulosa, aplasia cutis congenita, poliarteritis tersedia dalam bentuk lembaran dan telah menunjukkan
nodosa, sarkoidosis, vasoidopati yang dijumpai, dan efektivitas klinis dalam serangkaian kasus terbatas luka
pioderma gangrenosum.59 kronis terbuka.78,79
Epifix (MiMedX, Marietta, GA) is one of the available
Pendekatan topikal novel amniotic membrane products available as topically applied
sheets and is comprised of dehy- drated human
Regranex 0,01% gel (Healthpoint Biotherapeutics,
Fort Worth, TX) mengandung becaplermin, faktor amnio/chorion membrane allograft with a single layer of
epithelial cells, a basement membrane, and an avascular
pertumbuhan turunan trombosit manusia rekombinan, dan
disetujui oleh FDA untuk perawatan DFU (Tabel VI). Agen connective tissue matrix.80 Clinical uses with chronic
topikal ini merupakan pilihan bagi pasien yang tidak wounds are beginning to be explored.
responsif terhadap terapi pemuatan dan debridemen The Cutimed Sorbact dressing (BSN Medical,
konservatif untuk DFU. Dalam uji klinis, luka diabetes yang Hamburg, Germany) provides an innovative approach to
diobati dengan faktor pertumbuhan turunan trombosit reducing wound bioburden. Composed of dialkylcarbomol
menunjukkan peningkatan 43% dalam insiden penutupan chloride, it binds bacteria through hydrophobic interactions.
luka komplit dibandingkan dengan plasebo gel.73 Walaupun The bac- teria are subsequently removed with dressing
81
biayanya tinggi, pengurangan waktu penyembuhan dapat changes.
74
membuat biaya lebih efektif. Data pasca pemasaran Fig 5. Apligraf on a leg wound.
menunjukkan bahwa pasien diabetes yang menggunakan
[3 tabung gel memiliki peningkatan risiko kematian akibatHyperbaric oxygen therapy
kanker.75 Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) is defined as
Perban promogran (Johnson & Johnson, Somerville,the use of 100% oxygen at pressures above 1 atmo- sphere,
NJ) terdiri dari campuran kolagen dan selulosa yangwhich enhances oxygen saturation in the blood in the form
82
diregenerasi teroksidasi dan meningkatkan penyembuhanof oxyhemaglobin. Hyperoxia promotes wound healing
melalui penghambatan protease dalam lingkungan mikrothrough an increase in growth factors and the production of
luka.76,77 Sebuah uji coba terkontrol secara acaknitric oxide, which releases endothelial progenitor cells.83
menemukan bahwa Promogran sedikit lebih unggul dariHBOT has been used for chronic wounds, poorly healing
kasa yang dibasahi dalam penyembuhan DFU. 77 Secarawounds, acute wounds, and DFUs. One systematic review
found a reduced risk of major amputation and improved
wound healing in patients with DFUs who were treated with points d Compression therapy is the cornerstone of
HBOT therapy.84 A recent system- atic review found treatment of venous ulcers. d Pressure relief with proper
insufficient evidence to support the use of HBOT for acute footwear and contact casting, correction of arterial dis- ease,
surgical or traumatic wounds.82 The use of HBOT is also treatment of infection, and wound debridement are mainstays of
limited by the cost of transportation and access to therapy diabetic foot ulcer treatment. d Frequent repositioning with
units. specialized sup- port surfaces and pressure-reducing mat- tresses
are key interventions in the treatment and prevention of pressure
ulcers.
DISEASE-SPECIFIC MEDICAL MANAGEMENT Key
616 Powers
JAM ACAD DERMATOL APRIL 2016
Disease-specific, medical management of chronic wounds is discussed below. Treatment strategies, their use, and their bacter
shown in Table VII.
Pressure ulcers
Treatment of pressure or decubitus ulcers is aimed at interventions that reduce pressure, shearing forces, friction, and excessi
Underlying disease should be addressed, including nutrition and hydration. The National Pressure Ulcer Advisory Panel states
preferred because gauze dressings may stick to wounds, causing pain with dressing changes.85,100 Frequent repositioning every
the core elements of treating and preventing pressure ul- cers.86,98,99,101 Specialized support surfaces, such as foam or sheepskin
reducing mat- tresses, and mattress overlays are used to increase the area of pressure distribution, minimizing the risk of ulcer
addition, protection of the wound from incidental soiling with topical skin protectants may help prevent decubitus ulcers that ar
sacrum.
Venous ulcers
Compression therapy with either graduated compression stockings or compression bandages is the central treatment for venous
Powers et al 617
JAM ACAD DERMATOL VOLUME 74, NUMBER 4
Table VI. Topical adjuvants
Agent Classification Use Bacterial sensitivity Metronidazole
gel 1% Topical antibiotic Odor reduction in malignant or
necrotic wounds
Yes
Becaplermin (Regranex) Recombinant human platelet-
derived growth factor
Diabetic foot ulcers No
Collagenase (Santyl) Proteolytic enzyme Promotes debridement and
reepithelialization; best for dry wounds
No
Medical grade honey Topical antimicrobial agent Antimicrobial properties and
autolytic debridement
Yes
Horse chestnut extract Venodilator Venous ulcers No70-72 Miltefosine (Miltex) Antiparasitic Malignant, fungating ulcers Antifungal and
antiprotozoal Hyperoxygenated fatty acid
cream (Mepentol)
Hyperoxygenated fatty acid
preparation
Pressure ulcers No
Cadexomer iodine Antimicrobial agent Venous ulcers Yes Topical lidocaine gel 1-2% Topical anesthetic Pain reduction in arterial and
venous ulcers
No
EMLA 5% Topical anesthetic Pain reduction in arterial and
venous ulcers
No
Acetic acid 0.5% Antimicrobial agent Chronic wounds Yes Protease modulating matrix
(Promogran)
Protease inhibitor Diabetic and venous ulcers No
All trade names remain propery of their respective manufacturers. EMLA, Eutectic mixture of local anaesthetics.
systematic review in 2012 determined that compres- sion improves rates of healing compared to no compression, that multicompo
su- perior to single-component devices, and that compression devices with an elastic component may be superior to those inelas
107
Caution should be used with compression treat- ments in the setting of congestive heart failure, in elderly or frail patients, an
severe arterial disease.107 Multilayer compression wraps work well when patients are in the active phase of treatment; knee-h
stockings at 30 mm Hg are best suited to prevent recurrence in patients whose ulcers have healed. Long-term evi- dence sugges
venous surgery may be beneficial in the prevention of ulcer recurrence in patients with isolated superficial reflux or with mixe
segmental deep reflux.92
There is some evidence to support the use of cadexomer iodine in VLUs to promote healing. 28 Topical 5% eutectic mixture of
(lidocaine/prilocaine cream) has also been shown in a multicenter, placebo-controlled study to signif- icantly reduce pain
debridement of chronic venous and arterial ulcers.108
Systemic pentoxifylline is a useful adjunctive therapy for venous ulcers. 109 A 2012 Cochrane re- view found that pentoxifyllinede
combination with compression therapydimproves
Table VII. Evidence for disease-specific medical management
Disease type Treatment strategies Description Studies Study outcome Pressure
Avoid gauze dressings Use moisture-retentive dressings
instead
Black et al85 NPUAP consensus conference
recommendation Reposition every 2 hrs Reduces pressure on bony
prominences
Gillespie et al86 CSR recommendation for intervention
Support surfaces Foam pads, Australian sheepskin pads McInnes et al 87 CSR recommendation for intervention Topical ointments Mepentol, a to
hyperoxygenated
fatty acid preparation, applied to ulcer area
Torra i Bou et al132 RCT of 331 patients over 30 days compared Mepentol to generic greasy product, demonstrated decreased pressure ulce
Revascularization Bypass surgery a
leg arteries
Bradbury et al88 RCT comparing bypass surgery first or
balloon angioplasty Conservative therapy Wet to dry dressings, wound vacuum
dressings, debridement, skin grafting, and minor amputations if needed
Chiria no et al89 Nonrandomized Veterans Affairs
study evaluating the success of conservative therapy in patients with documented ABI \0.9 but a transcutaneous oxygen level [30 mm Hg; more
patients healed with conservative therapy. Requiring surgery later did not increase risk of mortality or amputations Topical lidocaine Applied
pain Nelson and Bradley46 CSR recommendat
evidence to support Venous Compression Improves venous return O'Meara et al 90 CSR shows improved healing
compared to no compression, especially multicomponent systems with an elastic bandage Intermittent pneumatic compression Improves venou
manner
Nelson et al133 CSR shows efficacy compared to no
compression; not compared to standard compression devices Low-adherent dressings Often made of padded cotton Palfreyman et a
hyd
are not more effective than standard low-adherent dressings placed under compression Cadexomer iodine Bacteriocidal a
properties
O'Meara S et al135 CSR suggests some evidence for
healing Ibuprofen-releasing dressings Ibuprofen slow-release dressings
given for pain
Briggs et al136 CSR suggests reduction in pain
associated with venous leg ulcers compared to standard dressings
Briggs Topical EMLA cream Combination lidocaine 2.5% and
M et al136 CSR suggests reduced pain when prilocaine 2.5%; local anesthetic to
used during debridement treat pain Bilayered construct Apligraf Jones et al 137 CSR suggests improved healing time
compared to compression alone Flavonoid-containing compound Venotonic compounds improve
microcirculation defects that contribute to pathology, including micronized purified flavonoid fraction and hydroxyethylrutosides
Scallon et al138 CSR suggests improved healing but
studies are biased
 Pentoxyfylline Improves blood flow systemically, theoretically improving venous return
Jull et al91 CSR shows efficacy for improved
healing, possibly even in the absence of compression Venous surgery Various surg
improve venous insufficiency
Hardy et al139 CSR suggests there may be long-term
improvement with use of ligation and valvuloplasty in patients with deep venous incompetence; however, existing evidence is weak Barwell et
reduced 12-month ulcer recurrence with superficial ablative surgery in patients with superficial venous insufficiency or mixed superficia
insufficiency Diabetic Pressure reduction Total contact casts, cast walkers, removable shoe modifications (sh
Lewis and Lipp93 CSR shows nonremovable, pressure relieving casts are more effective than removable ones, particularly in conjuction w
lengthening Surgical revascularization Surgical revascul
bloodflow (including peripheral angioplasty and bypass grafting)
Faglia et al94 Retrospective study suggests reduced
rate of amputation in diabetic patients that undergo revascularization Bilayered construct Apligraf Veves et al 68 RCT suggests improved hea
diabetic ulcers with Apligraf compared t
Continued
Table VII. Cont'd
Disease type Treatment strategies Description Studies Study outcome
Bioabsorbable membrane with
human fibroblasts
Dermagraft Marston et al66 Randomized, controlled, multicenter
study suggests improved healing of chronic diabetic ulcers with dermagraft compared to control treatment Hyperbaric oxygen Improves oxygen
Kranke et al84 CSR shows efficac
55
but not long-term healing Hydrogel dressings Autolytic debridement Dumville et al CSR shows greater healing as
compared to contact dressings Hydrogel dressings Autolytic debridement Edwards & Stapley 140 CSR endorses efficacy for this
intervention Debridement Surgical debridement Tan et al 95 Retrospective study suggests early
aggressive surgical intervention (including surgical debridement and local limb amputation) reduces the incidence of above the ankle amputatio
GC-SF systemic treatment Cruciani et al141 Reduces hopsitaliz
need for amputations per CSR Negat ive pressure therapy Often used in the postoperative
setting
Dumville et al55 CSR shows more effective healing in
postoperative foot wounds and ulcers Becaplermin gel Recombinant hum
growth factor-b
Wieman et al73 RCT suggests improved healing of
chronic diabetic ulcers with application of becaplermin gel compared to placebo Malignant Miltefosine 6% solution Miltefosine (Miltex), cytosta
and Smith96 C
97
Leonard et al RCT showing efficacy in breast cancer
patients in multicenter study Foam dressings with silver Work to reduce odor Adderley and Smith 96 CSR suggests there may be weak
evidence to support
CSR, Cochrane systematic review; EMLA, eutectic mixture of local anesthetics; GC-SF, granulocyte colony-stimulating factor; NPUAP, National Pressure Ulcer Adv
randomized controlled trial.
healing of venous ulcers compared to placebo.91 The most amputations.89 A Cochrane review of treatments for arterial
commonly reported adverse effect of pentox- ifylline leg ulcers found that there was insufficient evidence to
treatment is gastrointestinal disturbance.91 validate a particular practice.46 In our experience, topical
lidocaine 1% to 2% gel applied once to twice daily can
Arterial ulcers alleviate ulcer pain while patients are waiting to be
110
A nonrandomized Veterans Affairs study evalu- ated revascularized.
the success of conservative therapy in patients who had a
documented ankleebrachial index \0.9 but a Diabetic ulcers
89 The standard elements of treatment for diabetic ulcers
transcutaneous oxygen level of[30 mm Hg. They found
that conservative therapy, which included wound dressings include thorough debridement, restoration of vascular
and minor amputations, healed more than two-thirds of the perfusion, good wound care, pressure re- lief, and infection
8,111,112
wounds present in the study89 and that requiring ''late'' control. No studies have shown benefit for any
revasculari- zation did not increase the risk of mortality or particular dressing types, but MRDs are advised.113-115 For
 DFUs, there are multi- ple treatments approved by the FDA,systemic application.96
including platelet-derived growth factorebased becaplermin
gel (Regranex), bilayered skin constructs (Apligraf), and
Rheumatologic ulcers
bioabsorable membrane with human fibroblasts
Inflammatory ulcers caused by immune system
(Dermagraft).116-118
dysregulation can rapidly become expansive non- healing
Pressure reduction can be achieved with total contactwounds. These deeper wounds sometimes require
casts, cast walkers, and removable shoe modifications,dressings to control exudative excess, such as alginates or
such as therapeutic shoes and foot pads.119 Total contactfoam pads. If they are dry and necrotic, hydrogel dressings
casts (also called nonremov- able casts) are customizedeffectively improve autolytic debridement and patient
casts that surround the lower leg and redistribute pressurecomfort. Systemic treatment of rheumatologic ulcers can
to the entire foot.119 Existing evidence suggests thatinclude the immunosuppressive ladder approach not limited
nonremov- able casts are superior to removable ones.93,120-to prednisone, cyclosporine, azathio- prine, mycophenolate
122
The combination of nonremovable casts plus surgicalmofetil, and tumor necrosis factor inhibitors, such as
Achilles tendon lengthening may be superior to the castinfliximab.
alone.123Total contact casting should be avoided in patients
with severe peripheral artery disease or ongoingPoor nutritional status
infection.111,124Revascularization should be performed if Inadequate protein intake impairs wound heal-
94,125ing.97 Patients with pressure ulcers who are fed high-
necessary to reduce the incidence of amputation.
Evidence suggests that aggressive surgical interventions,protein diets showed faster healing in their ulcers compared
129
including surgical debride- ment and local limitedto the lower-protein diet patients. One randomized
amputation, may reduce the risk of above the anklecontrolled trial found that among long- term care residents,
amputation.95,111,126 protein supplementation approximately doubled the rate of
ulcer healing in the treatment group compared to the control
Malignant ulcers group.130 In addition, correction of deficiencies of vitamins
In patients with malignant ulcers, the aim is to keep C, A, and zinc can lead to improved wound healing in those
the wound comfortable, clean, and free of infection. with restrictive diets or a history of gastric bypass
131
Malignant fungating wounds are often already exces- sively surgery.
moist and may require dressings that absorb exudate, such In conclusion, dermatologists may benefit from
as an alginate. Topical metronidazole gel or charcoal-based following the TIME format for healing chronic wounds along
dressings may help to control odor. Nonadherent dressings with considering the underlying sys- temic diseases
containing silicone, such as Mepilex (M ̈olnlycke Health afflicting the patient.
Care, Gothenburg, Sweden), may also be a practical
solution to prevent sticking to the wound.127A Cochrane REFERENCES
review of topical agents and dressings for malignant 1. Bickers DR, Lim HW, Margolis D, et al. The burden of skin diseases:
2004 a joint project of the American Academy of Dermatology
fungating wounds found that miltefosine 6% (Miltex; Asta Association and the Society for Investigative Dermatology. J Am Acad
Medica, Frankfurt, Germany), applied as a fluid to small Dermatol. 2006;55:490-500. 2. Hopman WM, Harrison MB, Coo H, et al.
wounds on the breast, may slow disease.128 This cytostatic Associations between chronic disease, age and physical and mental
health status. Chronic Dis Can. 2009;29:108-116.
agent has been shown to topically slow the progression of
malignant breast wounds and avoid the side effects of
Powers et al 621
JAM ACAD DERMATOL VOLUME 74, NUMBER 4
622 Powers
JAM ACAD DERMATOL APRIL 2016
Sibbald RG, Falanga V, et al. Wound bed preparation: a systematic
approach to wound management. Wound Repair Regen. 2003;11(suppl
1):S1-S28. 7. Wilcox JR, Carter MJ, Covington S. Frequency of debride-
3. Armstrong DG, Wrobel J, Robbins JM. Guest Editorial: are diabetes- ments and time to heal: a retrospective cohort study of 312 744 wounds.
related wounds and amputations worse than can- cer? Int Wound J. JAMA Dermatol. 2013;149:1050-1058. 8. Bakker K, Apelqvist J, Schaper
2007;4:286-287. 4. Broughton G 2nd, Janis JE, Attinger CE. A brief NC, International Working Group on the Diabetic Foot Editorial Board.
history of wound care. Plast Reconstr Surg. 2006;117(7 suppl):6S-11S. 5. Practical guide- lines on the management and prevention of the diabetic
Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of foot 2011. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28:225-231. 9. Demidova-Rice
chronic wounds. Wound Repair Regen. 2000;8: 347-352. 6. Schultz GS,
 TN, Geevarghese A, Herman IM. Bioactive peptides derived from
vascular endothelial cell extracellular matrices promote microvascular
morphogenesis and wound healing in vitro. Wound Repair Regen.
2011;19:59-70. 10. Gravante G, Sorge R, Giordan N, et al. Multicenter
clinical trial on the performance and tolerability of the Hyaluronic acid-
collagenase ointment for the treatment of chronic venous ulcers: a
preliminary pilot study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17:2721-2727.
11. Tallis A, Motley TA, Wunderlich RP, et al. Clinical and economic
assessment of diabetic foot ulcer debridement with collagenase: results
of a randomized controlled study. Clin Ther. 2013;35:1805-1820. 12.
Ramundo J, Gray M. Enzymatic wound debridement. J
Wound Ostomy Continence Nurs. 2008;35:273-280. 13. Davies
CE, Woolfrey G, Hogg N, et al. Maggots as a wound debridement agent
for chronic venous leg ulcers under graduated compression bandages: a
randomised controlled trial. Phlebology. 2015;30:693-699. 14. Mudge E,
Price P, Walkley N, Neal W, Harding KG. A randomized controlled trial of
larval therapy for the debride- ment of leg ulcers: results of a multicenter,
randomized, controlled, open, observer blind, parallel group study.
Wound Repair Regen. 2014;22:43-51. 15. Cutting KF, White R. Defined
and refined: criteria for identifying wound infection revisited. Br J
Community Nurs. 2004;9:S6-15. 16. Singer AJ, Dagum AB. Current
management of acute
cutaneous wounds. N Engl J Med. 2008;359:1037-1046. 17. Fernandez P. Silver based wound dressings and topical agents for treating diabetic
R, Griffiths R. Water for wound cleansing.
Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD003861. 18. Moscati RM,
Mayrose J, Reardon RF, Janicke DM, Jehle DV. A multicenter
comparison of tap water versus sterile saline for wound irrigation. Acad AB, Cullum N, Dumville JC, et al. Honey as a topical treatment for
Emerg Med. 2007;14:404-409. 19. Haller G, Faltin-Traub E, Faltin D,
Kern C. Oxygen embolism after hydrogen peroxide irrigation of a vulvar AJ, Eaglstein WH, Taylor JR, Peerson LJ, Falanga V. Faster healing and
abscess. Br J Anaesth. 2002;88:597-599. 20. Faddis D, Daniel D, Boyer less pain in skin biopsy sites treated with an occlusive dressing. Arch
J. Tissue toxicity of antiseptic solutions. A study of rabbit articular and
periarticular tissues. J Trauma. 1977;17:895-897. 21. Hollander JE,
Singer AJ. Laceration management. Ann Emerg
Med. 1999;34:356-367. 22. Kumara DU, Fernando SS,
Kottahachchi J, et al. Evaluation of bactericidal effect of three antiseptics
on bacteria isolated from wounds. J Wound Care. 2015;24:5-10. 23.
Mama M, Abdissa A, Sewunet T. Antimicrobial susceptibility pattern of
bacterial isolates from wound infection and their
sensitivity to alternative topical agents at Jimma University Specialized
Hospital, South-West Ethiopia. Ann Clin Microbiol Antimicrob.
2014;13:14. 24. Smack DP, Harrington AC, Dunn C, et al. Infection and
allergy incidence in ambulatory surgery patients using white petro- latum
vs bacitracin ointment. A randomized controlled trial. JAMA.
1996;276:972-977. 25. Draelos ZD, Rizer RL, Trookman NS. A
comparison of postprocedural wound care treatments: do antibiotic-based
Powers et al 623
JAM ACAD DERMATOL VOLUME 74, NUMBER 4
44. Bradley M, Cullum N, Nelson EA, et al. Systematic reviews of wound
care management: (2). Dressings and topical agents used in the healing
of chronic wounds. Health Technol Assess. 1999;3:1-35. 45. Singh A,
Halder S, Menon GR, et al. Meta-analysis of randomized controlled trials
on hydrocolloid occlusive dres- sing versus conventional gauze dressing
in the healing of chronic wounds. Asian J Surg. 2004;27:326-332. 46.
Nelson EA, Bradley MD. Dressings and topical agents for arterial leg
ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2007;2: CD001836. 47. Bouza C,
Saz Z, Mu ̃noz A, Amate JM. Efficacy of advanced dressings in the
treatment of pressure ulcers: a systematic review. J Wound Care.
2005;14:193-199. 48. Blair SD, Jarvis P, Salmon M, McCollum C. Clinical
trial of calcium alginate haemostatic swabs. Br J Surg. 1990;77: 568-570.
49. Belmin J, Meaume S, Rabus MT, Bohbot S. Investigators of the
Sequential Treatment of the Elderly with Pressure Sores (STEPS) Trial.
ointments improve outcomes? J Am Acad Dermatol. 2011; 64(3
suppl):S23-S29. 26. Campbell RM, Perlis CS, Fisher E, Gloster HM.
Gentamicin ointment versus petrolatum for management of auricular
wounds. Dermatol Surg. 2005;31:664-669. 27. Dowsett C. Using the
TIME framework in wound bed preparation. Br J Community Nurs.
2008;13:S15-S16. S18, S20. 28. O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y,
Ovington LG. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane
Database Syst Rev. 2010;3:CD003557. 29. Moberg S, Hoffman L,
Grennert ML, Holst A. A randomized trial of cadexomer iodine in
decubitus ulcers. J Am Geriatr Soc. 1983;31:462-465. 30. Ashford R,
Plant G, Maher J, Teare L. Double-blind trial of metronidazole in
malodorous ulcerating tumours. Lanset. 1984;1:1232-1233. 31. Bower M,
Stein R, Evans TR, et al. A double-blind study of the efficacy of
metronidazole gel in the treatment of malodorous fungating tumours.
Kanker Eur J. 1992;28A:888-889. 32. Bale S, Tebbie N, Price P. A topical
metronidazole gel used to
treat malodorous wounds. Br J Nurs. 2004;13:S4-11. 33. Leaper
D. Appropriate use of silver dressings in wounds: international consensus
document. Int Wound J. 2012;9: 461-464. 34. Carter MJ, Tingley-Kelley
K, Warriner RA 3rd. Silver treatments and silver-impregnated dressings
for the healing of leg wounds and ulcers: a systematic review and meta-
analysis. J Am Acad Dermatol. 2010;63:668-679. 35. Bergin SM, Wraight
foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2:CD005082. 36. Lipsky
BA, Hoey C. Topical antimicrobial therapy for treating
chronic wounds. Clin Infect Dis. 2009;49:1541-1549. 37. Jull
wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2015;3: CD005083. 38. Nemeth
Dermatol. 1991;127:1679-1683. 39. Chaby G, Senet P, Vaneau M, et al.
Dressings for acute and chronic wounds: a systematic review. Arch
Dermatol. 2007; 143:1297-1304. 40. Cordts PR, Hanrahan LM,
Rodriguez AA, et al. A prospective, randomized trial of Unna's boot
versus Duoderm CGF hydroactive dressing plus compression in the
management of venous leg ulcers. J Vasc Surg. 1992;15:480-486. 41.
Ohlsson P, Larsson K, Lindholm C, M ̈oller M. A cost-effectiveness study
of leg ulcer treatment in primary care. Comparison of saline-gauze and
hydrocolloid treatment in a prospective, randomized study. Scand J Prim
Health Care. 1994;12:295-299. 42. Rakel BA, Bermel MA, Abbott LI, et
al. Split-thickness skin graft donor site care: a quantitative synthesis of
the research. Appl Nurs Res. 1998;11:174-182. 43. Bello YM, Phillips TJ.
Therapeutic dressings. Adv Dermatol.
2000;16:253-271.
Sequential treatment with calcium alginate dressings and hydrocolloid
dressings accelerates pressure ulcer healing in older subjects: a
multicenter randomized trial of sequential versus nonsequential treatment
with hydrocolloid dressings alone. J Am Geriatr Soc. 2002;50: 269-274.
50. Coats TJ, Edwards C, Newton R, Staun E. The effect of gel burns
dressings on skin temperature. Emerg Med J. 2002;19: 224-225. 51. De
Araujo T, Valencia I, Federman DG, Kirsner RS. Managing the patient
with venous ulcers. Ann Intern Med. 2003;138: 326-334. 52. Luz BS,
Araujo CS, Atzingen DA, et al. Evaluating the effectiveness of the
customized Unna boot when treating patients with venous ulcers. An
Bras Dermatol. 2013;88:41-49. 53. Moues CM, Heule F, Hovius SE. A
review of topical negative pressure therapy in wound healing: sufficient
evidence? Am J Surg. 2011;201:544-556. 54. Moues CM, Vos MC, van
den Bemd GJ, Stijnen T, Hovius SE. Bacterial load in relation to vacuum-
assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound
Repair Regen. 2004;12:11-17. 55. Dumville JC, Hinchliffe RJ, Cullum N,
et al. Negative pressure wound therapy for treating foot wounds in people
 with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2013;10:
CD010318. 56. Webster J, Scuffham P, Stankiewicz M, Chaboyer WP.
Nega- tive pressure wound therapy for skin grafts and surgical wounds
healing by primary intention. Cochrane Database Syst Rev.
2014;10:CD009261. 57. MacNeil S. Progress and opportunities for
tissue-engineered
skin. Alam. 2007;445:874-880. 58. Epicel [package insert].
Cambridge, MA: Genzyme Corp;2012.59. Ehrenreich M, Ruszczak Z.
Update on tissue-engineered
biological dressings. Tissue Eng. 2006;12:2407-2424. 60. Murphy
PS, Evans GR. Advances in wound healing: a review of current wound
healing products. Plast Surg Int. 2012;2012: 190436. 61. Enoch S, Grey
JE, Harding KG. Recent advances and emerging
treatments. BMJ. 2006;332:962-965. 62. Mostow EN, Haraway
GD, Dalsing M, et al. Effectiveness of an extracellular matrix graft (OASIS
Wound Matrix) in the treatment of chronic leg ulcers: a randomized
clinical trial. J Vasc Surg. 2005;41:837-843. 63. Romanelli M, Dini V,
Bertone M, Barbanera S, Brilli C. OASIS wound matrix versus Hyaloskin
in the treatment of
difficult-to-heal wounds of mixed arterial/venous aetiology. Int Wound J.
2007;4:3-7. 64. Romanelli M, Dini V, Bertone MS. Randomized
comparison of OASIS wound matrix versus moist wound dressing in the
treatment of difficult-to-heal wounds of mixed arterial/ve- nous etiology.
Adv Skin Wound Care. 2010;23:34-38. 65. Dermagraft [package insert].
Canton, MA: Organogenesis Inc;
2012. 66. Marston WA, Hanft J, Norwood P, Pollak R,
Dermagraft Diabetic Foot Ulcer Study Group. The efficacy and safety of
Dermagraft in improving the healing of chronic diabetic foot ulcers: results
of a prospective randomized trial. Perawatan Diabetes. 2003;26:1701-
1705. 67. Falanga V, Sabolinski M. A bilayered living skin construct
(APLIGRAF) accelerates complete closure of hard-to-heal venous ulcers.
Wound Repair Regen. 1999;7:201-207. 68. Veves A, Falanga V,
Armstrong DG, Sabolinski ML, Apligraf Diabetic Foot Ulcer Study.
Graftskin, a human skin equiva- lent, is effective in the management of
noninfected neuro- pathic diabetic foot ulcers: a prospective randomized
multicenter clinical trial. Perawatan Diabetes. 2001;24:290-295. 69.
Waymack P, Duff RG, Sabolinski M. The effect of a tissue engineered
bilayered living skin analog, over meshed split-thickness autografts on
the healing of excised burn wounds. The Apligraf Burn Study
Group.Burns. 2000;26:609-619. 70. Pittler MH, Ernst E. Horse chestnut
seed extract for chronic venous insufficiency. Cochrane Database Syst
Rev. 2012;11: CD003230. 71. Gohel MS, Davies AH. Pharmacological
agents in the treatment of venous disease: an update of the available
evidence. Curr Vasc Pharmacol. 2009;7:303-308. 72. Savel'ev VS,
Pokrovskiĭ AV, Sapelkin SV, et al. Micronized diosmin (Detralex) for
vein-related trophic ulcers: European experience. Angiol Sosud Khir.
2006;12:53-60. 73. Wieman TJ, Smiell JM, Su Y. Efficacy and safety of a
topical gel formulation of recombinant human platelet-derived growth
factor-BB (becaplermin) in patients with chronic neuropathic diabetic
ulcers. A phase III randomized placebo-controlled double-blind study.
Perawatan Diabetes. 1998; 21:822-827. 74. Kantor J, Margolis DJ.
Treatment options for diabetic neuropathic foot ulcers: a cost-
effectiveness analysis. Derma- tol Surg. 2001;27:347-351. 75. US Food
and Drug Administration website. Drug safety labeling changes.
Regranex (becaplermin) gel 0.01% October 2008. Available at:
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/ SafetyInformation/Safety-
RelatedDrugLabelingChanges/ucm 121631.htm. Accessed December 3,
2015. 76. Cullen B, Smith R, McCulloch E, Silcock D, Morrison L.
Mechanism of action of PROMOGRAN, a protease modu- lating matrix,
101. Levine SM, Sinno S, Levine JP, Saadeh PB. Current thoughts for the
for the treatment of diabetic foot ulcers. Wound Repair Regen.
prevention and treatment of pressure ulcers: using the evidence to
2002;10:16-25. 77. Veves A, Sheehan P, Pham HT. A randomized,
determine fact or fiction. Ann Surg. 2013;257: 603-608. 102. Ibegbuna V,
controlled trial of promogran (a collagen/oxidized regenerated cellulose
Delis KT, Nicolaides AN, Aina O. Effect of elastic compression stockings
dressing) vs standard treatment in the management of diabetic foot
on venous hemodynamics during walking. J Vasc Surg. 2003;37:420-425.
ulcers. Arch Surg. 2002;137:822-827. 78. Lanteri Parcells A, Abernathie
103. Bergan JJ, Schmid-Sch ̈onbein GW, Smith PD, et al. Chronic
B, Datiashvili R. The use of urinary bladder matrix in the treatment of
complicated open wounds. Wounds. 2014;26:189-196. 79. Kimmel H,
Rahn M, Gilbert TW. The clinical effectiveness in wound healing with
extracellular matrix derived from porcine urinary bladder matrix: a case
series on severe chronic wounds. J Am Col Certif Wound Spec.
2010;2:55-59. 80. Koob TJ, Rennert R, Zabek N, et al. Biological
properties of dehydrated human amnion/chorion composite graft:
implications for chronic wound healing. Int Wound J. 2013;10: 493-500.
81. Powell G. Evaluating Cutimed Sorbact: using a case study
approach. Br J Nurs. 2009;18:S30, S32-S36. 82. Eskes A,
Vermeulen H, Lucas C, Ubbink DT. Hyperbaric oxygen therapy for
treating acute surgical and traumatic wounds. Cochrane Database Syst
Rev. 2013;12:CD008059. 83. Goldstein LJ. Hyperbaric oxygen for
chronic wounds. Derma-
tol Ther. 2013;26:207-214. 84. Kranke P, Bennett MH, Martyn-St
James M, Schnabel A, Debus SE. Hyperbaric oxygen therapy for chronic
wounds. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD004123. 85. Black JM,
Edsberg LE, Baharestani MM, et al. Pressure ulcers: avoidable or
unavoidable? Results of the National Pressure Ulcer Advisory Panel
Consensus Conference. Kelola Luka Ostomi. 2011;57:24-37. 86.
Gillespie BM, Chaboyer WP, McInnes E, et al. Repositioning for pressure
ulcer prevention in adults. Cochrane Database Syst Rev.
2014;4:CD009958. 87. McInnes E, Dumville JC, Jammali-Blasi A, Bell-
Syer SE. Support surfaces for treating pressure ulcers. Cochrane
Database Syst Rev. 2011;12:CD001735. 88. Bradbury AW, Adam DJ,
Bell J, et al. Bypass versus Angio- plasty in Severe Ischaemia of the Leg
(BASIL) trial: an intention-to-treat analysis of amputation-free and overall
survival in patients randomized to a bypass surgery-first or a balloon
angioplasty-first revascularization strategy. J Vasc Surg. 2010;51(5
suppl):5S-17S. 89. Chiriano J, Bianchi C, Teruya TH, et al. Management
of lower extremity wounds in patients with peripheral arterial disease: a
stratified conservative approach. Ann Vasc Surg. 2010;24: 1110-1116.
90. O'Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for
venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11: CD000265.
91. Jull AB, Arroll B, Parag V, Waters J. Pentoxifylline for treating venous
leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12: CD001733. 92.
Barwell JR, Davies CE, Deacon J, et al. Comparison of surgery and
compression with compression alone in chronic venous ulceration
(ESCHAR study): randomised controlled trial. Lan- cet. 2004;363:1854-
1859. 93. Cavanagh PR, Bus SA. Off-loading the diabetic foot for ulcer
prevention and healing. J Vasc Surg. 2010;52(3 suppl): 37S-43S. 94.
Khanolkar MP, Bain SC, Stephens JW. The diabetic foot. QJM.
2008;101:685-695. 95. Ha Van G, Siney H, Danan JP, Sachon C,
Grimaldi A. Treatment of osteomyelitis in the diabetic foot. Contribution of
conservative surgery. Perawatan Diabetes. 1996;19:1257-1260. 96.
Leonard R, Hardy J, van Tienhoven G, et al. Randomized, double-blind,
placebo-controlled, multicenter trial of 6% milte- fosine solution, a topical
chemotherapy in cutaneous metasta- ses from breast cancer. J Clin
Oncol. 2001;19:4150-4159. 97. Ruberg RL. The role of nutrition in plastic
surgical practice: a
review. Plast Reconstr Surg. 1980;65:363-370. 98. Kanj LF,
Wilking SVB, Phillips TJ. Pressure ulcers. J Am Acad
Dermatol. 1998;38:517-538. 99. Powers JP, Odo LM, Phillips TJ.
Decubitus (pressure) ulcers. In: Katz S, Goldsmith L, Wolff K, et al., eds.
Dermatologi Fitzpatrick dalam kedokteran umum. Edisi ke 8 New York:
McGraw- Hill; 2012:1121-1129. 100. Thomas DR. Prevention and
treatment of pressure ulcers: what works? what doesn't? Cleve Clin J
Med. 2001;68:704-707, 710-4, 717-22.
 venous disease. N Engl J Med. 2006;355:488-498. 104. Barr diabetic foot wound. Clin Infect Dis. 2004;39(suppl 2):S92-S99. 113.
DM. The Unna's boot as a treatment for venous ulcers. Nurse Pract. Boulton AJ, Kirsner RS, Vileikyte L. Clinical practice. Neuro-
1996;21:55-56, 61-4, 71-2 passim; quiz 76-7. 105. Callam MJ, Ruckley pathic diabetic foot ulcers. N Engl J Med. 2004;351:48-55.
CV, Dale JJ, Harper DR. Hazards of compression treatment of the leg: an 114. Dumville JC, O'Meara S, Deshpande S, Speak K. Alginate dressings
estimate from Scottish surgeons. Br Med J (Clin Res Ed). 1987;295:1382. for healing diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev.
106. Callam MJ, Harper DR, Dale JJ, Ruckley CV. Arterial disease in 2012;2:CD009110. 115. Dumville JC, Deshpande S, O'Meara S, Speak K.
chronic leg ulceration: an underestimated hazard? Lothian and Forth Foam dressings for healing diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst
Valley leg ulcer study. Br Med J (Clin Res Ed). 1987; 294:929-931. 107. Rev. 2011;9:CD009111. 116. Bennett SP, Griffiths GD, Schor AM, Leese
Weingarten MS. State-of-the-art treatment of chronic venous GP, Schor SL. Growth factors in the treatment of diabetic foot ulcers. Br J
disease. Clin Infect Dis. 2001;32:949-954. 108. Rosenthal D, Surg. 2003;90:133-146. 117. Alavi A, Sibbald RG, Mayer D, et al. Diabetic
Murphy F, Gottschalk R, et al. Using a topical anaesthetic cream to reduce foot ulcers: Part I. Pathophysiology and prevention. J Am Acad Dermatol.
pain during sharp debridement of chronic leg ulcers. J Wound Care. 2014; 70:1.e1-1.e18; quiz 19-20. 118. Alavi A, Sibbald RG, Mayer D, et al.
2001;10:503-505. 109. Br ̈olmann FE, Ubbink DT, Nelson EA, et al. Diabetic foot ulcers: Part II. Pengelolaan. J Am Acad Dermatol.
Evidence-based decisions for local and systemic wound care. Br J Surg. 2014;70:21.e1-21.e24; quiz 45-46. 119. Lewis J, Lipp A. Pressure-
2012; 99:1172-1183. 110. Davis MDP. Lidocaine patch helpful in relieving interventions for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database
managing the chronic Syst Rev. 2013;1: CD002302. 120. Bakker K, Schaper NC. International
pain of leg ulceration. J Am Acad Dermatol. 2003;49:964. 111. Working Group on Diabetic Foot Editorial Board. The development of
Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. 2012 Infectious Diseases Society global consensus guidelines on the management and prevention of the
of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot 2011. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28(suppl 1):116-118.
diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012;54:e132-e173. 112. 121. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, et al. Off-loading the diabetic
Armstrong DG, Lavery LA, Nixon BP, Boulton AJM. It's not what you put foot wound: a randomized clinical trial. Perawatan Diabetes.
on, but what you take off: techniques for debriding and off-loading the 2001;24:1019-1022. 122. Bus SA, Valk GD, van Deursen RW, et al. The
effectiveness of footwear and offloading interventions to prevent and heal
624 Powers
JAM ACAD DERMATOL APRIL 2016

foot ulcers and reduce plantar pressure in diabetes: a systematic review. Care. 2013;16:39-49. 132. Torra i Bou JE, Segovia G ́omez T,
Diabetes Metab Res Rev. 2008;24(suppl 1):S162-S180. 123. Mueller MJ, Verd ́u Soriano J, et al. The effectiveness of a hyperoxygenated fatty acid
Sinacore DR, Hastings MK, Strube MJ, Johnson JE. Effect of Achilles compound in preventing pressure ulcers. J Wound Care. 2005;14:17-21.
tendon lengthening on neuropathic plantar ulcers. A randomized clinical 133. Nelson EA, Hillman A, Thomas K. Intermittent pneumatic
trial. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A:1436-1445. 124. Nabuurs- compression for treating venous leg ulcers. Cochrane Data- base Syst
Franssen MH, Sleegers R, Huijberts MS, et al. Total contact casting of theRev. 2014;5:CD001899. 134. Palfreyman SJ, Nelson EA, Lochiel R,
diabetic foot in daily practice: a prospective follow-up study. Perawatan Michaels JA. Dressings for healing venous leg ulcers. Cochrane Database
Diabetes. 2005;28:243-247. 125. Faglia E, Clerici G, Clerissi J, et al. Long-Syst Rev. 2006;3:CD001103. 135. O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y, et al.
term prognosis of diabetic patients with critical limb ischemia: a population-Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst
based cohort study. Perawatan Diabetes. 2009;32: 822-827. 126. Tan JS, Rev. 2013;12:CD003557. 136. Briggs M, Nelson EA, Martyn-St James M.
Friedman NM, Hazelton-Miller C, Flanagan JP, File TM Jr. Can aggressiveTopical agents or dressings for pain in venous leg ulcers. Cochrane
treatment of diabetic foot infections reduce the need for above-ankle Database Syst Rev. 2012;11:CD001177. 137. Jones JE, Nelson EA, Al-
amputation? Clin Infect Dis. 1996;23:286-291. 127. Alexander S. Hity A. Skin grafting for venous leg
Malignant fungating wounds: managing mal- ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013;1:CD001737. 138. Scallon C,
odour and exudate. J Wound Care. 2009;18:374-382. 128. Bell-Syer SE, Aziz Z. Flavonoids for treating venous
Adderley U, Smith R. Topical agents and dressings for fungating wounds. leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013;5:CD006477.
Cochrane Database Syst Rev. 2007;2: CD003948. 129. Breslow RA, 139. Hardy SC, Riding G, Abidia A. Surgery for deep venous
Hallfrisch J, Guy DG, Crawley B, Goldberg AP. The importance of dietary incompetence. Cochrane Database Syst Rev. 2004;3: CD001097. 140.
protein in healing pressure ulcers. J Am Geriatr Soc. 1993;41:357-362. Edwards J, Stapley S. Debridement of diabetic foot ulcers.
130. Lee SK, Posthauer ME, Dorner B, Redovian V, Maloney MJ.
Cochrane Database Syst Rev. 2010;1:CD003556. 141.
Pressure ulcer healing with a concentrated, fortified, collagen protein
Cruciani M, Lipsky BA, Mengoli C, de Lalla F. Granulocyte- colony
hydrolysate supplement: a randomized controlled trial. Adv Skin Wound
stimulating factors as adjunctive therapy for diabetic foot infections.
Care. 2006;19:92-96. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8: CD006810.
131. Little MO. Nutrition and skin ulcers. Curr Opin Clin Nutr Metab
Powers et al 625
JAM ACAD DERMATOL VOLUME 74, NUMBER 4
 Answers to CME examination
Identification No. JB0416

April 2016 issue of the Journal of the American Academy of Dermatology.

Powers JG, Higham C, Broussard K, Phillips TJ. J Am Acad Dermatol 2016;74:607-25.

1. b 2. a
3. c 4. a