Perawata Luka Kronik

Referat

Perseptor:
Dr. Lukmana Lokarjana. Sp.B-KBD

Oleh :
Firosyi Fitryati 4151181412 Ramanda Resta 4151181451
Intan Khaerunnissa 4151181450 Renaldi Ardiansyah 4151181418
Dian Rahmawati 4151181437 Talita Citanatama 4151181408
Brahmana Kusumajati4151181492 Neva Triwidia 4151181429
Nia Melinda Pardede 4151181470
 Pendahuluan
 Luka kronis merupakan beban yang signifikan bagi petugas kesehatan dan pasien.
Di AS terdapat 5,7 juta pasien yang mengalami luka kronis dan menghabiskan
biaya sebesar 20 Miliar per tahun.
 Manajemen perawatan luka saat ini telah mengalami perkembangaan sangat pesat
terutama dalam dua dekade terakhir , ditunjang dengan adanya kemajuan
teknologi.
 Saat ini manajemen luka juga berkaitan dengan kondisi pasien yang makin
disertai dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolik. Maka dari
itu perlunya memahami proses manajemen luka kronis secara efektif.
 Definisi Luka Kronis

Luka Kronis didefinisikan sebagai luka yang gagal dalam proses penyembuhan luka
sehingga menghasilkan integritas anatomis dan fungsional kulit yang tidak memadai.
Hal ini disebabkan adanya faktor-faktor yang menghambat dalam proses
penyembuhan luka.
Luka kronis juga dapat didefinisikan sebagai luka akut yang gagal sembuh.
Mayoritas luka yang belum sembuh dalam waktu 4 minggu sudah dianggap kronis.
 Epidemiologi

Med Market Asosiasi di Amerika melakukan penelitian tentang insidensi luka di

dunia berdasarkan etiologi penyakit. Diperoleh 8,50 juta kasus ulkus dekubitus, 12,5
juta kasus ulkus vena, 13,5 juta ulkus diabetik, dan kasus amputasi 0,2 juta per tahun.
Jenis luka kronik di Indonesia yang paling banyak adalah luka dekubitus, luka
diabetikum, dan luka kanker.
Penderita ulkus diabetikus di Indonesia sekitar 15% dari seluruh populasi, angka
amputasi 30%, angka kematian karena luka ulkus diabetikus 32% dan ulkus
diabetikus merupakan sebab perawatan rumah sakit terbanyak mengenai luka kronis
sebanyak 80% dari jumlah pasien.
The cellular and molecular differences between acute healing wounds and chronic non-healing wounds.

The cellular and molecular differences between acute healing wounds and chronic non-healing wounds.
Luka yang mengalami durasi fase-fase penyembuhan luka yang sesuai, disebut
sebagai luka akut. Akan tetapi, seringkali terjadi komplikasi, yang mengakibatkan
durasi penyembuhan luka menjadi lebih lama. Kondisi penyembuhan luka yang
memanjang ini, kita sebut sebagai luka kronik.
Beberapa komplikasi yang dapat menyebabkan luka akut menjadi kronik antara lain:
adanya jaringan nekrotik pada luka, terjadi infeksi pada luka, kondisi luka yang
terlalu kering atau terlalu basah, atau kondisi sistemik yang buruk (diabetes,
malnutrisi, dll).
Komplikasi ini dapat dirangkum menjadi sebuah akronim yang dikenal sebagai
TIME (tissue, infection, moisture, dan edge).
 T (Tissue) artinya adalah apabila ada jaringan mati (slough dan nekrotik) yang
menutupi permukaan luka, maka akan menghambat proliferasi fibroblas, kolagen,
dan angiogenesis pada luka, sehingga penyembuhan luka akan menjadi lebih lambat
dari normal.
 I (Infection) artinya adalah apabila terjadi infeksi pada luka, maka akan terjadi
inflamasi yang berkepanjangan pada luka, akibatnya luka akan berada pada fase
inflamasi yang berkepanjangan dan lambat untuk masuk ke fase proliferasi.
 M (Moisture) artinya adalah agar dapat terjadi proliferasi fibroblas, kolagen, dan
angiogenesis yang optimal, diperlukan kondisi luka yang lembab, yaitu cairan pada
luka yang sesuai dengan kondisi fisiologis cairan tubuh (tidak kering dan tidak
basah).
 E (Edge) atau tepi luka adalah adanya kondisi dimana T, I, dan M sudah baik, tetapi
terkadang tepi luka masih lambat untuk tumbuh karena adanya faktor sistemik yang
kurang baik, misalnya diabetes, malnutrisi, merokok, dan lainnya, yang membuat
luka menjadi lambat sembuh.
Management Strategy
 Pengkajian Luka
1. Status nutrisi pasien: BMI (body mass index), kadar albumin
2. Status vaskuler: Hb, TcO2
3. Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan imunosupresan yang lain
4. Penyakit yang mendasari: diabetes atau kelainan vaskulerisasi lainnya
5. Kondisi luka:
a) Warna dasar luka
slough (yellow), necrotic tissue (black), infected tissue (green), granulating tissue (red),
epithelialising (pink).
b) Lokasi, ukuran, dan kedalaman luka
c) Eksudat dan bau
d) Tanda-tanda infeksi
e) Keadaan kulit sekitar luka: warna dan kelembapan
f ) Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung
 BASIC TREATMENT
MODERN WOUND DRESSING
 Perawatan luka menggunakan prinsip moisture balance ini dikenal sebagai metode
modern dressing, yang disebutkan lebih efektif dibandingkan metode
konvensional.
 Perawatan luka konvensional harus sering mengganti kain kasa/pembalut luka,
sedangkan perawatan luka modern memiliki prinsip menjaga kelembaban luka,
sehingga dapat mempercepat fibrinolisis, angiogenesis, pembentukan sel aktif dan
pembentukan growth factor, dan juga menurunkan risiko infeksi.
 Lingkungan yang terlalu lembab dapat menyebabkan maserasi tepi luka,
sedangkan kondisi kurang lembap menyebabkan kematian sel, dan tidak terjadi
perpindahan epitel ke jaringan matriks.
 Harus memperhatikan tiga tahap, yakni mencuci luka, membuang jaringan mati,
dan memilih balutan.
 Manajemen perawatan luka
Dilakukan perawatan luka dan pemilihan dressing luka dengan baik sesuai
dengan konsep TIME, maka komplikasi luka dapat diperbaiki.
 Manajemen jaringan: jaringan mati (slough dan nekrotik) harus dihilangkan
(debridement) dari luka, menggunakan surgical debridement, atau dressing yang
dapat memfasilitasi terjadinya autolytic debridement.
 Manajemen inflamasi-infeksi: perawatan luka dan menggunakan dressing
antimikroba yang sesuai
 Manajemen keseimbangan kelembaban: perawatan luka dan penggunaan
dressing yang dapat memelihara kelembaban pada luka
 Manajemen tepi luka : harus secara rutin mengevaluasi luka dan kondisi
sistemik dan pengobatan yang sesuai untuk gangguan sistemik yang dialami
pasien
Modern Dressing
 Jenis Modern Dressing
Hydrogel
 Menghancurkan jaringan nekrotik tanpa
merusak jaringan sehat (debridemen
autolitik alami).
 Kemudian terserap ke dalam struktur gel
dan terbuang bersama pembalut sekunder
(pad/kasa).
 Balutan dapat diaplikasikan selama 3-5
hari
 Digunakan untuk luka nekrotik/berwarna
hitam/kuning dengan eksudat minimal
atau tidak ada.
Ca Alginat
 Menghancurkan jaringan nekrotik tanpa
merusak jaringan sehat (debridemen
autolitik alami).
 Kemudian terserap ke dalam struktur gel
dan terbuang bersama pembalut sekunder
(pad/kasa).
 Balutan dapat diaplikasikan selama 3-5
hari
 Digunakan untuk luka nekrotik/berwarna
hitam/kuning dengan eksudat minimal
atau tidak ada.
 Jenis Modern Dressing
Hidrokoloid Film Dressing

 Mampu melindungi dari kontaminasi air  Digunakan untuk balutan sekunder

dan bakteri, mampu menyerap eksudat  untuk luka superfi sial dan non-eksudatif
tetapi minimal
atau untuk luka post-operasi.
 Dapat digunakan untuk balutan primer  Indikasi: luka dengan epitelisasi, low
dan sekunder, support autolysis untuk
exudate, luka insisi.
mengangkat jaringan nekrotik atau slough
 Kontraindikasi: luka terinfeksi, eksudat
 Indikasi: luka berwarna kemerahan
banyak.
dengan epitelisasi, eksudat minimal.
 Kontraindikasi: luka terinfeksi atau luka
grade III-IV.
 Jenis Modern Dressing
Antimikrobial Hydrophobic
 Terbuat dari diakylcarbamoil
chloride, nonabsorben, non-adhesif
 Digunakan untuk luka bereksudat
sedang – banyak, luka terinfeksi, dan
memerlukan balutan sekunder
Medical Collagen Sponge
 Terbuat dari bahan collagen dan
sponge
 Digunakan untuk merangsang
percepatan pertumbuhan jaringan
luka dengan eksudat minimal dan
memerlukan balutan sekunder
Spesific Management
of Chronic Wound
Ulkus tekan stage 1
 Kulit intak, dengan non-blanching erythema terlokalisir,
biasanya di atas area penonjolan tulang. Blanching sering
sulit diamati pada pasien dengan kulit
gelap.Dibandingkan area sehat di sekelilingnya, area
yang akan berkembang menjadi ulkus terasa nyeri, lebih
lunak atau lebih padat, lebih hangat atau lebih dingin.
Ulkus tekan stage 2
 Sebagian dermis hilang, sehingga terbentuk ulkus terbuka, dangkal,
dengan dasar ulkus kemerahan, belum terbentuk slough; dapat juga
terlihat sebagai bula berisi serum, intak atau pecah.
Ulkus tekan stage 3
 Seluruh dermis hilang, jaringan lemak subkutan mungkin
terlihat, tapi belum mengenai tulang, tendo atau otot; dapat
terlihat sedikit slough di dasar luka. Bisa mengalami
undermining atau tunneling.
Ulkus tekan stage 4
 Seluruh dermis dan jaringan subkutan hilang; tulang, tendo dan otot
terlihat. Bisa terjadi undermining dan tunneling.
Ulkus tidak stabil
 Ketebalan kehilangan jaringan penuh di mana dasar ulkus
ditutupi oleh slough (kuning, cokelat, abu-abu, hijau atau
coklat) dan atau schar (cokelat atau hitam) pada dasar luka.
Sampai cukup slough dan atau schar dapat di ambil untuk
mengetahui dasar luka,sehingga dapat diketahui derajat luka
yang sebenarnya. Stabil (kering, patah, utuh tanpa eritema atau
fluctuance) schar pada tumit berfungsi melindungi sebagai
penutup dan tidak boleh dibuang.
Ulkus Diabetikum
 Ulkus kaki diabetik adalah luka yang dialami oleh penderita
diabetes pada area kaki dengan kondisi luka mulai dari luka
superfisial, nekrosis kulit, sampai luka dengan ketebalan penuh
(full thickness), yang dapat meluas kejaringan lain seperti tendon,
tulang dan persendian, jika ulkus dibiarkan tanpa penatalaksanaan
yang baik akan mengakibatkan infeksi atau gangren.
Etiologi
 Ulkus kaki diabetik terjadi sebagai akibat dari berbagai faktor, seperti
kadar glukosa darah yang tinggi dan tidak terkontrol, perubahan mekanise
dalam kelainan formasi tulang kaki, tekanan pada area kaki, neuropati
perifer, dan penyakit arteri perifer aterosklerotik, yang semuanya terjadi
dengan frekuensi dan intensitas yang tinggi pada penderita diabetes.
 Gangguan neuropati dan vaskular merupakan faktor utama yang
berkonstribusi terhadap kejadian luka, luka yang terjadi pada pasien
diabetes berkaitan dengan adanya pengaruh saraf yang terdapat pada kaki
yang dikenal dengan nuropati perifer, selain itu pada pasien diabetes juga
mengalami gangguan sirkulasi, gangguan sirkulasi ini berhubungan
dengan peripheral vascular diseases. Efek dari sirkulasi inilah yang
mengakibatkan kerusakan pada saraf-saraf kaki.
Klasifikasi
 Klasifikasi Wagner-Meggitt’s
Grade 0 Tidak terdapat ulkus,

Grade 1 Ulkus superficial yang mengenai seluruh lapisan kulit tapi

tidak mengenai jaringan dibawahnya

Grade 2 Ulkus dalam, penetrasi ke dalam sampai ligament dan otot,

tapi tidak mengenai tulang atau terdapat abses

Grade 3 Ulkus dalam dengan selulitis atau abses, sering dengan

osteomyelitis

Grade 4 Gangren yang terlokalisasi pada fore foot

Grade 5 Gangren yang mengenai seluruh kaki

Penanganan

 Tujuan utama dalam penatalaksanaan ulkus diabetes adalah

penutupan luka
 Penatalaksanaan ulkus diabetes secara garis besar ditentukan oleh
derajat keparahan ulkus, vaskularisasi dan adanya infeksi. Dasar
dari perawatan ulkus diabetes meliputi 3 hal yaitu debridement,
offloading dan kontrol infeksi
Perawatan umum dan diabetes

 Regulasi glukosa darah perlu dilakukan, meskipun belum ada

bukti adanya hubungan langsung antara regulasi glukosa darah
dengan penyembuhan luka
 Hal itu disebabkan fungsi leukosit terganggu pada pasien dengan
hiperglikemia kronik. Perawatan meliputi beberapa faktor
sistemik yang berkiatan yaitu hipertensi, hiperlipidemia, penyakit
jantung koroner, obesitas, dan insufisiensi ginjal.
Debridement
 Metode debridement yang sering dilakukan yaitu surgical (sharp),
autolitik, enzimatik, kimia, mekanis dan biologis. Metode surgical,
autolitik dan kimia hanya membuang jaringan nekrosis (debridement
selektif), sedangkan metode mekanis membuang jaringan nekrosis dan
jaringan hidup (debridement non selektif).
 Surgical debridement merupakan standar baku pada ulkus diabetes dan
metode yang paling efisien, khususnya pada luka yang banyak terdapat
jaringan nekrosis atau terinfeksi. Pada kasus dimana infeksi telah
merusak fungsi kaki atau membahayakan jiwa pasien, amputasi
diperlukan untuk memungkinkan kontrol infeksi dan penutupan luka
selanjutnya.
 Debridement enzimatis menggunakan agen topikal yang akan
merusak jaringan nekrotik dengan enzim proteolitik seperti
papain, colagenase, fibrinolisin-Dnase, papain- urea,
streptokinase, streptodornase dan tripsin. Agen topikal diberikan
pada luka sehari sekali, kemudian dibungkus dengan balutan
tertutup. Penggunaan agen topikal tersebut tidak memberikan
keuntungan tambahan dibanding dengan perawatan terapi standar.
Oleh karena itu, penggunaannya terbatas dan secara umum
diindikasikan untuk memperlambat ulserasi dekubitus pada kaki
dan pada luka dengan perfusi arteri terbatas.
 Debridement mekanis mengurangi dan membuang jaringan
nekrotik pada dasar luka. Teknik debridement mekanis yang
sederhana adalah pada aplikasi kasa basah-kering (wet-to-dry
saline gauze). Setelah kain kasa basah dilekatkan pada dasar luka
dan dibiarkan sampai mengering, debris nekrotik menempel pada
kasa dan secara mekanis akan terkelupas dari dasar luka ketika
kasa dilepaskan.
Offloading
 Offloading adalah pengurangan tekanan pada ulkus, menjadi
salah satu komponen penanganan ulkus diabetes. Ulserasi
biasanya terjadi pada area telapak kaki yang mendapat
tekanan tinggi. Bed rest merupakan satu cara yang ideal
untuk mengurangi tekanan tetapi sulit untuk dilakukan
 Total Contact Casting (TCC) merupakan metode offloading yang
paling efektif. TCC dibuat dari gips yang dibentuk secara khusus untuk
menyebarkan beban pasien keluar dari area ulkus. Metode ini
memungkinkan penderita untuk berjalan selama perawatan dan
bermanfaat untuk mengontrol adanya edema yang dapat mengganggu
penyembuhan luka. Meskipun sukar dan lama, TCC dapat mengurangi
tekanan pada luka dan itu ditunjukkan oleh penyembuhan 73-100%.
Kerugian TCC antara lain membutuhkan ketrampilan dan waktu, iritasi
dari gips dapat menimbulkan luka baru, kesulitan untuk menilai luka
setiap harinya.
 Karena beberapa kerugian TCC tersebut, lebih banyak digunakan Cam
Walker, removable cast walker, sehingga memungkinkan untuk
inspeksi luka setiap hari, penggantian balutan, dan deteksi infeksi dini.
Cam walker Total contact casting
Pembedahan
Debridement

Debridement dilakukan untuk membuang jaringan mati dan terinfeksi

dari ulkus, callus hipertropik. Pada debridement juga ditentukan
kedalaman dan adanya tulang atau sendi yang terinfeksi.
Pembedahan Revisional
Pembedahan revisional dilakukan pada tulang untuk memindahkan titik
beban. Tindakan tersebut meliputi reseksi metatarsal atau ostektomi
Pembedahan Vaskuler

Indikasi pembedahan vaskuler apabila ditemukan adanya gejala dari

kelainan pembuluh darah, yaitu nyeri hebat, luka yang tidak sembuh,
adanya gangren.
Venous Leg Ulcer (Ulkus Vena Tungkai)

 Prevalensi ulkus kronis pada penduduk usia 65 tahun ke atas berkisar 1%-5%
disertai peningkatan morbiditas dan mortalitas serta biaya pengobatan. Penderita
luka kronis di Amerika Serikat lebih dari enam juta terutama lanjut usia dan
penderita diabetes melitus.
 Mayoritas luka kronis didapatkan di ekstremitas inferior berkaitan dengan
hipertensi dan insufisiensi vena, penyakit arteri perifer atau neuropati perifer.
Etiologi
 Penyebab ulkus tungkai kronis antara lain
-insufisiensi vena 45- 60%,
-insufisiensi arteri 10-20%
-diabetes 15- 25%, ulkus dekubitus 1-5%, dan c
-ampuran berbagai etiologi sekitar 10-15%.
 Penyebab lain seperti keganasan, vaskulitis, vaskulopati, dan pioderma
gangrenosum jarang ditemukan.
 Ulkus vena disebabkan oleh insufisiensi vena kronis merupakan 50%-70% dari
seluruh ulkus tungkai kronis.
 Dua faktor utama untuk mengatasi gravitasi dan menjaga aliran darah ke atas
tetap normal adalah :
-katup yang berfungsi baik dan
-kompresi otot betis saat berjalan.
 Sistem pompa ekstremitas bawah menuju ke jantung diperankan oleh kontraksi
otot betis dan diibaratkan sebagai jantung perifer pada tubuh.
 Tekanan vena yang meningkat akibat kerusakan sistem vena
di ekstremitas bawah mengakibatkan hipertensi vena.
Pooling vena (penumpukan darah di vena) menyebabkan
pelebaran ruang endothelial dan deposisi fibrin serta molekul
makro sehingga terjadi growth factor (GF) trapping yang
menghilangkan fungsi GF tersebut pada proses
penyembuhan luka.
Hipertensi vena juga menyebabkan penumpukan leukosit di
antara pembuluh darah kecil dan kulit yang akan teraktivasi
sehingga menginisiasi respons peradangan yang
mengakibatkan disfungsi jaringan dan seluler.
 Pooling darah vena dapat terjadi apabila terdapat:
1. Kerusakan katup vena karena kelainan kongenital trauma, infeksi
berulang atau inflamasi akibat trombosis vena dalam deep vein
thrombosis (DVT), menghasilkan aliran balik darah atau perembesan
darah melalui kapiler di sekitar vena.
 2. Obstruksi akibat penggumpalan darah pada DVT atau kegemukan
kehamilan atau massa di daerah panggul.
3. Malformasi arterio vena kongenital yang mengakibatkan hubungan
abnormal arteri dan vena.
4. Kontraksi otot betis tidak efektif karena kelemahan otot imobilitas
atau keterbatasan mobilitas sendi pergelangan kaki akibat penyakit
neuromuskuler artritis dan trauma sebelumnya
Tatalaksana dan Manajemen ulkus vena
berdasarkan Journal of wound care vol 25
1. Cleansing
2. Debridement
3. Wound dressings
4. Tropical antimicrobials
5. Peri- wound area
6. Compression therapy
7. Hosiery
8. Sistemic therapies
9. Surgery
Other aspects of management
1. Costs
2. Patient education
Decubitus
 Insidensi Dekubitus berkisar antara 2.4 – 23%. Dekubitus adalah
area jaringan lokal yang nekrosis akibat tertekannya jaringan
lunak di antara tulang yang menonjol dan permukaan luar.
Decubitus (2)

Derajat decubitus terbagi menjadi empat;

yaitu
 Derajat I, Tidak ada kulit eritem pucat
 Derajat II, Kerusakan sebagian lapisan
kulit meliputi epidermis atau dermis atau
keduanya
 Derajat III, Kerusakan seluruh lapisan
kulit tetapi tidak melewati fascia
 Derajat IV, Kerusakan seluruh lapisan
kulit dan meliputi otot dan tulang.
Decubitus (3)
Mekanisme Injury
Tekanan yang berlebihan akan menyebabkan pembuluh kapiler kolaps dan
menghambat penghantaran nutrisi ke jaringan tubuh. Pembentukan decubitus
dapat dipercepat dengan adanya gesekan, tekanan, dan kelembaban.
Kekuatan dari tekanan atau gesekan yang bisa menyebabkan luka bergantung
kepada pasien. Secara umum, tekanan tinggi dalam waktu singkat atau
tekanan sedang dalam waktu yang lebih lama,akan melukai jaringan. Area
yang risiko tinggi adalah area yang permukaan tulang dan permukaan
kulitnya sangat dekat. Tempat yang paling umum cedera adalah permukaan
pelvis dan permukaan posterior dari tumit.
Decubitus (4)
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan decubitus yang paling baik harus ditangani oleh para tenaga medis
multidisipliner yang melibatkan dokter, perawat, ahli diet, ahli gizi, dan terapis fisik.
Penanganan decubitus sendiri meliputi debridement semua jaringan nekrotik,
perawatan kelembaban dari luka yang dapat mempercepat kesembuhan, mengurangi
tekanan, dan memfasilitasi status nutrisi-metabolisme-sirkulasi. Debridement paling
efisien dilakukan secara bedah tetapi dengan persiapan enzymatic proteolytic dan
hidroterapi juga dilakukan. Perbaikan operatif biasanya meliputi flap rotation tetapi
tingkat rekurensi sangat tinggi.
TERIMA KASIH