PENATALAKSANAAN ULKUS DEKUBITUS

DEFINISI
Ulkus dekubitus ialah ulkus yang terjadi akibat nekrosis jaringan lokal
yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang
dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama. Terjadi gangguan
mikrosirkulasi jaringan lokal dan mengakibatkan iskemik dan hipoksia jaringan.1
ETIOLOGI
Faktor utama yang berkontribusi terhadap terjadinya ulkus dekubitus
ialah tekanan antar permukaan,gaya geser, gesekan , kelembapan dan nutrisi.
Tekanan atau gaya per satuan luas dianggap sebagai faktor yang paling penting
dalam pembentukan ulkus dekubitus. Pada keadaan normal tekanan jaringan
adalah antara 12 hingga 32 mm Hg. Jika tekanan lebih tinggi dari batas tersebut
akan menganggu sirkulasi jaringan dan oksigenasi tubuh. Ketika seorang pasien
terlentang dan imobilisasi pada tempat tidur rumah sakit contohnya pada penderita
paraplegi, tekanan setinggi 150 mm Hg akan dihasilkan, akibat daripada tonjolan
tulang dibawah kulit. Selain itu, posisi duduk juga dapat menghasilkan tekanan
yang tinggi pada permukaan tubuh. Jika tekanan dikurangi dengan teratur,
pemulihan jaringan bisa terjadi, sedangkan tekanan yang konstan pada permukaan
tubuh dapat menyebabkan kematian jaringan.1,2
PATOFISIOLOGI
Luka dekubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu lama pada
area permukaan tulang yang menonjol dan mengakibakan berkurangnya sirkulasi
darah pada area yang tertekan dan lama kelamaan jaringan setempat mengalami
iskemik, hipoksia dan berkembang menjadi nekrosis. Tekanan yang normal pada
kapiler adalah 32 mmHg. Apabila tekanan kapiler melebihi dari 32 mmHg, maka
akan terjadi gangguan mikrosirkulasi pembuluh darah.2,3

Dengan

terjadi

gangguan

mikrosirkulasi

pembuluh

darah

akan

menghalangi oksigenisasi dan nutrisi ke jaringan, selain itu permukaan tubuh

yang tertekan menyebabkan terhambatnya aliran darah. Dengan adanya
peningkatan tekanan arteri kapiler terjadi perpindahan cairan ke kapiler, ini akan
menyokong untuk terjadi edema dan konsekuensinya terjadi autolisis. Hal lain
juga bahwa aliran limpatik menurun, ini juga menyokong terjadinya edema dan
mengkontribusi untuk terjadi nekrosis pada jaringan.2,3
Tekanan
yang lama
pada
permukaan
tubuh
melebihi
32mmHg

Mengurangi
asupan
oksigen dan
nutrisi

Iskemik dan
hipoksia
jaringan

Nekrosis

Ulserasi

GEJALA KLINIK
Manifestasi klinis pada dekubitus untuk pertama kali ditandai dengan kulit
eritema atau kemerahan, terdapat ciri khas dimana bila ditekan dengan jari, tanda
eritema akan lama kembali lagi atau persisten. Kemudian diikuti dengan kulit
mengalami edema, dan temperatur di area tersebut meningkat atau bila diraba
akan terasa hangat. Tanda pada luka dekubitus ini akan dapat berkembang hingga
sampai ke jaringan otot dan tulang. menurut NPUAP (2007) luka dekubitus dibagi
menjadi:2,3
Stadium I :

Eritema tidak pucat pada kulit utuh, lesi luka kulit yang
diperbesar. Kulit tidak berwarna, hangat, atau keras juga dapat
menjadi indikator.

Stadium II :

Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan atau

dermis. Luka superfisial dan secara klinis terlihat seperti abrasi,
lecet, atau lubang yang dangkal.

Stadium III:

Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan

atau nekrotik yang mungkin akan melebar ke bawah tapi tidak
melampaui fascia yang berada di bawahnya. Luka secara klinis

terlihat seperti lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak

jaringan sekitarnya.
Stadium IV:

Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif;

nekrosis jaringan; atau kerusakan otot, tulang, atau struktur
penyangga misalnya kerusakan jaringan epidermis, dermis,
subkutaneus, otot, tulang dan kapsul sendi.

Unstageable:

Kehilangan ketebalan dimana dasar ulkus ditutupi oleh slouhgh

(kuning, cokelat, abu-abu, hijau atau coklat) dan / atau eschar
(cokelat, cokelat atau hitam) pada dasar luka

Deep tissue injury:

Bewarna ungu atau merah maron local pada daerah akibat

kerusakan yang mendasari jaringan lunak dari tekanan. Daerah

ini dapat didahului oleh jaringan yang menyakitkan, lembek,
berlumpur, hangat atau lebih dingin dibandingkan dengan
jaringan yang berdekatan. Cedera jaringan dalam mungkin sulit
untuk mendeteksi pada individu dengan warna kulit gelap.
Evolusi mungkin termasuk lecet tipis di atas tempat tidur luka
gelap. Luka lebih lanjut dapat berkembang dan menjadi dicakup
oleh eschar tipis

Gambar 1: Stadium Ulkus Dekubitus3

Beberapa tempat yang paling sering terjadi dekubitus adalah:2
1. Pada penderita pada posisi terlentang: pada daerah belakang kepala, daerah
tulang belikat, daerah bokong dan tumit.
2. Pada penderita dengan posisi miring: daerah pinggir kepala (terutama daun
telinga), bahu, siku, daerah pangkal paha, kulit pergelangan kaki dan bagian atas
jari-jari kaki.
3. Pada penderita dengan posisi tengkurap: dahi, lengan atas, tulang iga, dan lutut.

Gambar 2: Lokasi Ulkus Dekubitus2

DIAGNOSIS
Diagnosis ulkus dekubitus ditegakkan berdasarkan gejala klinis. Namun
begitu, anemia, leukositosis, hipoproteinemia, hipoalbuminemia,peningkatan
ESR, atau penurunan kadar zat besi serum bisa terjadi. Sangat penting untuk
menyingkirkan penyakit lain yang dapat menyebabkan ulkus pada kulit, termasuk
calciphylaxis, vaskulitis, dan penyakit jaringan ikat.
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis
ialah:2
1. Biopsi
2. Pemeriksaan Radiologi
DIFERENSIAL DIAGNOSIS
4

Diferensial diagnosis ulkus dekubitus termasuk penyebab lain dari eritema

non-palpabel yang blanches pada kompresi, serta luka kronis jenis lain (ulkus
diabetes, ulkus vena) di tempat yang atipikal untuk pembentukan ulkus dekubitus,
seperti permukaan ekstensor tungkai, dorsum kaki, atau hujung jari. Jika dicurigai
ulkus akibat penyakit diabetes, maka pada pemeriksaan fisis akan didapatkan
gangguan pada saraf tepi berupa kurang rasa nyeri. Manakala pada ulkus vena
sering terjadi karena insufisiensi arteri dan vena akibat deep vein thrombosis dan
sering terjadi didaerah maleolus medialis.4
PENATALAKSANAAN
Terapi harus dibedakan secara individual untuk setiap pasien dan
membutuhkan lebih dari sekedar manajemen luka sederhana. 2
Pengobatan juga dapat berupa non-operatif seperti perawatan luka lokal
(solution, salep, krim, dressing, topikal atau debridemen mekanis, dan stimulasi
listrik) dan operasi seperti debridement , penutupan luka langsung, skin graf, dan
myocutaneous flaps). Pada stadium ulkus dekubitus I dan II, biasanya hanya
membutuhkan perawatan non-operatif. Pada stadium ulkus dekubitus III dan IV
memerlukan perawatan secara operatif. Kedua perawatan tersebut harus
memasukkan terapi redistribusi tekanan, optimasi nutrisi, pencegahan ulserasi,
dan pendidikan pasien untuk mengelola ulkus dan mencegah timbulnya ulkus
yang baru dan terjadinya kekambuhan.2,5
A. Mengurangi tekanan, gesekan dan gaya gesek
1. Positioning.
Teknik posisi sangat penting dalam penanganan ulkus dekubitus. Sangat
penting untuk membatasi dan mengurangi peninggian tempat tidur dan
memastikan tempat tidur pada daerah kepala dielevasi pada tingkat terendah
untuk mengurangi geser didaerah sakral. Pasien yang imobilisasi harus
ditempatkan pada 30 posisi miring ke kiri atau kanan, bergantian setiap 2
jam minimal. Pasien harus diangkat dan bukan diseret di tempat tidur,
menggunakan perangkat seperti trapeze atau alas tempat tidur, Repositioning
harus dilakukan sesering mungkin untuk menjaga kondisi pasien.

2. Permukaan yang mendukung

Permukaan yang mendukung bisa digunakan di atas atau sebagai gantinya dari
matras standar. Permukaan ini mendistribusikan tekanan ke area permukaan
yang lebih besar dan tipe permukaan yang digunakan tergantung dari
kebutuhan pasien dan kemampuan pasien. Permukaan yang mendukung ini
dibagi menjadi yang statis dan dinamis, yang terakhir didukung oleh listrik.
Permukaan pendukung yang static direkomendasikan kepada pasien yang bisa
merubah beberapa posisi tanpa memberikan tekanan berat pada luka. Bentuk
ini termasuk matras busa khusus dan matras dengan isi bervariasi. Untuk
psaien yang tidak bisa sering melakukan perubahan posisi, yang tidak mobile
yang memiliki ulkus yang besar atau banyak dan pasien ulkus yang tidak
resposif bisa diberikan permukaan pendukung yang dinamis, yang bertenaga
listrik. Benda ini memberikan siklus, tekanan alternatif yang berganti-ganti.
B. Mengurangi tekanan, gesekan dan gaya gesek
1. Cleansing.
Pembersihan luka harus dilakukan dengan berhati-hati untuk meminimalkan
trauma mekanik dan trauma kimia untuk penyembuhan jaringan. Normal salin
lebih banyak dipakai karena larutan tersebut merupakan larutan paling
fisiologis dalam kaitannya dengan luka. Tekanan irigasi yang efektif dan aman
untuk ulkus berkisar dari 4 sampai 15 psi; tekanan yang lebih tinggi dari ini
dapat menyebabkan trauma dan mendorong bakteri ke dalam jaringan luka.
Pembersih dan antiseptik tertentu seperti povidone iodine, larutan hipoklorit
natrium, hidrogen peroksida, asam asetat, dan deterjen cair harus dihindari,
karena agen tersebuti merupakan sitotoksik dan dapat menghambat
pertumbuhan epitel kulit.
2. Debridement
Ulkus dengan tanda nekrotik jaringan harus debridemen, karena jaringan
nekrotik mendukung pertumbuhan organisme patogen. Terdapat empat metode
debdridement yaitu:
a. Mechanical Debridement

Teknik debridement ini termasuk penggunaan salin atau wet-to-moist

dressing, hidroterapi (pusaran air), irigasi luka, dan penerapan
dextranomers. Pergantian dressing wet-to-dry dressing setiap 4 sampai
6 jam amat menyakitkan dan bersifat non-selektif untuk nekrotik
jaringan. Alat whirlpool dapat dipertimbangkan untuk ulkus dekubitus
dengan eksudat yang tebal, slough, atau jaringan nekrotik. Untuk
irigasi luka, jarum suntik ukuran

35-mL jarum suntik dan

angiocatheter 19 dapat digunakan untuk memberikan tekanan yang

memadai.
b. Sharp Debridement
Teknik debridement ini melibatkan penggunaan pisau bedahmgunting,
atau alat tajam lainnya untuk meembersihkan jaringan yang rusak dan
umumnya digunakan pada kasus di mana ada eschar. Untuk ulkus
kecil, anestesi local dapat digunakan, sedangkan pada ulkus stadium
III atau IV yang lebih besar memerlukan debridement yang luas
c. Debridemen Enzimatik
Dapat digunakan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi
pembedahan. Agen topikal seperti sutilains, kolagenase, fibrinolisin,
dan deoksiribonuklease dapat digunakan. Enzim tersebut akan
menghancurkan residu-residu protein. Contohnya, kolagenasi akan
melisikan kolagen dan elastin. Dressing harus diganti beberapa kali
sehari untuk menghindari terjadinya dermatitis kontak.
d. Debridemen Autolitik
Melibatkan penggunaan dressing sintetik untuk menutupi luka yang
menyebabkan pencernaan jaringan nekrotik oleh enzim yang biasanya
terdapat pada luka. Debridement autolitik didasarkan pada kemampuan
macrofag untuk memfagositosis debris dan jarngan nekrotik.
Penggunaan hydrocoloids dan hydrogels digunakan secara luas untuk
mendukung lingkungan yang lembab yang akan meningkatkan
aktifitas makrofag
3. Dressing products

Dressing bisa membantu menjaga luka dari lingkungan sekitar, mengurangi

atau mencegeh infeksi luka, menstimulasi debridemen autolitik, mengurangi
nyeri luka dan menstimulasi tumbuhnya jaringan Granulasi. Telah
didemonstrasikan secara eksperimental bahwa lua lembab, 40% lebih cepat
sembuh dari luka yang terkepos udara.2
Dresing disebut juga sebagai perawatan luka dengan balutan modern. Balutan
luka modern pertama kali di perkenalkan oleh Winter sekitar tahun 1960,
yang terkenal dengan konsep perawatan luka dengan cara mempertahan
kelembapan atau moist wound healing yang kemudian berkembang dengan
pesat berbagai produknya di pasaran sampai saat ini.7
Balutan luka modern pada dasarnya dapat dikelompokkan dalam beberapa
jenis berdasarkan kegunaanya7 :
1. Hydrogel dressing
Balutan ini mengandung air dalam gel yang tersusun dari struktur polymer
yang berisi air dan berguna untuk menurunkan suhu hingga 5C.
Kelembaban dipertahankan pada area luka untuk memfasilitasi proses
autolisis dan mengangkat jaringan yang telah rusak. Indikasi penggunaan
dari hydrogel dressing ini adalah menjaga kandungan air pada luka kering,
kelembutan dan sebagai pelembab serta mengangkat jaringan nekrotik.
Keuntungan yang lain adalah bisa dipakai bersamaan dengan antibakterial
topikal. Balutan ini bias digunakan pada berbagai jenis luka seperti; luka
ulkus dekubitus, luka dengan kedalaman sedang sampai dalam dan ulkus
vaskuler.
2. Foam dressing
Berfungsi sebagai absorban yang terbuat dari polyurethane dan
memberikan tekanan pada permukaan luka. Balutan ini dapat di lewati
udara dan air, kandungan hydrophilinya dapat menyerap eksudat sampai
pada lapisan atas balutan. Indikasi penggunaan dari Foam dressing ini
adalah luka dengan eksudasi sedang sampai berat, perlindungan profilaksis
pada tulang yang menonjol atau area yang bersentuhan, luka dengan

kedalan sedang sampai keseluruhan, luka yang bergranulasi atau nekrosis,

luka donor, skin tears dan bias dipakai pada luka infeksi. Balutan ini juga
dapat dikombinasi dengan pengobatan topikal dan enzimatis.
3. Calcium alginate dressing
Alginate

dressing

adalah

absorban

tingkat

tinggi,

nonadherent,

biodegradable, turunan serat nonwoven dari rumput laut. Terdiri dari

garam kalsium, asam alginic dan asam mannuronic dan guluronic. Cara
kerjanya; ketika alginate dressing kontak dengan cairan sodium yang
berasal dari drainage luka, akan terjadi pertukaran ion kalsium dan sodium
yang akan membentuk sodium alginate gel, gel ini akan mempertahan
kelembapan dan mendukung lingkungan luka yang terapeutik. Indikasi
penggunaan alginate dressing adalah pada luka dengan eksudasi sangat
banyak seperti; luka yang menggaung, ulkus dekubitus, ulkus vaskuler,
luka insisi, luka dehicence, tunnels, saluran sinus, luka donor skin graf,
luka tendon yang terlihat dan luka infeksi.
4. Composite dressing
Composite dresing merupakan balutan lapisan tunggal atau ganda yang
bias digunakan sebagai balutan primer atau skunder yang tersusun dari
kombinasi material yang berfungsi sebagai barier bakteri, lapisan
penyerap, foam, hydrocoloid atau hydrogel. Indikasi penggunaan
composite dressing adalah luka dengan eksudasi sedikit sampai banyak,
luka yang bergranulasi, luka dengan
jaringan nekrotik, atau gabungan luka dengan granulasi dan mengalami
nekrosis. composite dressing tidak dapat digunakan pada luka yang
terinfeksi dan tidak semua mempunyai fungsi sebagai pelembab pada area
luka.
5. Collagen dressing
Collagen merupakan protein utama dalam tubuh dan dibutuhkan untuk
penyembuahan dan perbaikan luka. Collagen dressing merupakan turunan
dari bovine hide (cowhide) yang berfungsi untuk stimulasi penyembuhan
luka dan debridemen. Balutan ini merupakan absorben tingkat tinggi dan

juga mempertahan kelembapan lingkungan sekitar luka. Produk collagen

dressing terdapat dalam bentuk 100% kolagen atau kombinasi alginate
atau produk lain yang bersifat tidak melekat dan dapat dilepas dengan
mudah. Indikasi penggunaan collagen dressing adalah pada luka dengan
eksudasi rendah sampai sedang, luka yang mengalami granulasi atau
nekrosis dan luka dengan kedalam sedang atau keseluruhan.
C. Antibiotik
Terapi antibiotik sistemik ini tidak dianjurkan untuk kontaminasi atau
infeksi lokal yang minor tetapi dianjurkan ketika terjadinya bakteremia,
selulitis, atau osteomielitis. Antibiotik topikal digunakan untuk mencegah
atau mengobati luka infeksi, mengurangi jumlah bakteri, atau mengurangi
bau dan tanda-tanda peradangan. Antibiotik topikal seperti neomycin dan
bacitracin adalah alergen umum dan dapat menyebabkan dermatitis kontak
dan jarang, anafilaksis. Formulasi topikal antibiotik yang digunakan secara
sistemik (misalnya, gentamisin) harus dihindari karena resistensi bakteri
dapat terjadi. Penggunaan metronidazole topikal 1 % sangat dianjurkan
untuk ulkus dekubitus.2
D. Manajemen Nyeri
Manajemen nyeri memerlukan kombinasi dari tindakan konservatif, obatobatan, dan terapi luka yang tepat. Terapi relaksan otot dan fisik dan
pekerjaan dapat membantu untuk mengurangi kejang otot di daerah
ulserasi. Stimulasi saraf transkutan listrik dapat membantu meringankan
nyeri akut dan kronis. Penggunaan anestesi topikal seperti krim lidokainprilocaine pada luka 30 menit sebelum debridement secara signifikan
mengurangi rasa sakit. Opiat diamorfin gel juga terbukti secara secara
signifikan dapat mengurangi rasa sakit pada pasien dengan ulkus
dekubitus stadium II dan III. Analgesik non-opioid (aspirin, obat antiinflamasi non steroid lainnya) merupakan terapi sistemik lini pertama,

10

diikuti oleh obat kuat seperti opioid. Obat ajuvan seperti antidepresan
trisiklik juga dapat digunakan untuk meningkatkan analgesia.2

PROGNOSIS
Terjadinya proses penyembuhan ulkus dekubitus tergantung pada factorfaktor primer maupun sekunder serta penatalaksanaan ulkus itu sendiri. Perlu
diingat juga

pentingnya tindakan pencegahan karena pada dasarnya ulkus

dekubitus dapat di cegah.2,6

11

DAFTAR PUSTAKA
1. Aisah S, Agustin T. Ulkus dekubitus. Dalam: Menaldi SL, Bramono K,
Indriatmi W. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. Edisi ke 7. Jakarta: Badan
Penerbit FKUI; 2015.h.261.
2. Lowell G., Stephen K, Barbara G, Amy P, David L, Klaus W, Decubitus
Ulcers. in: Jennifer P, Lilian O, Tania P. Editor. Fitzpatricks Dermatology
In General Medicine, 8th Ed. New York:McGraw-Hill; 2012, p1121-1129.
3. Kruger, E, Pires, M, Ngann, Y, Sterling, M, Rubayi, S. Comprehensive
management of pressure ulcers in spinal cord injury: current concepts and
future trends. J Spinal CM. 2013;36(6): 572-84.
4. Anders , J, Heinemann, A, Leffmann, C, Leutenegger, M, Kruse,
W. Decubitus ulcers: pathophysiology and primary prevention. Dtsch
Arztebl Itn. 2010;107(21): 371-82.
5. Qaseem, A, Humphrey, L, Forciea, M.A, Starkey, M, Denberg,
T. Treatment of pressure ulcers: a clinical practice guideline from the
american college of physicians. Ann Intern Med. 2015;162: 370-79.
6. Wake, W. Pressure ulcers: what clinicians need to know. J
Permanente. 2010;14(2): 56-60.
7. Baranoski,S, Ayello, E, Wound care essentials: Practice principles. 2nd ed.
United State of America : Lippincott William & Wilkins; 2008, p160-167.

12