ASUHAN KEPERAWATAN

DEKUBITUS
 Definisi Decubitus

  
• Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai
jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot
sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan
pada suatu area secara terus menerus sehingga
mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat.
Dekubitus atau luka tekan adalah
kerusakan jaringan yang terlokalisir yang
disebabkan karena adanya kompressi
jaringan yang lunak diatas tulang yang
menonjol (bony prominence) dan adanya
tekanan dari luar dalam jangka waktu yang
lama.
Kompressi jaringan akan menyebabkan
gangguan pada suplai darah pada daerah
yang tertekan.
Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat
menyebabkan insufisiensi aliran darah,
anoksia atau iskemi jaringan dan akhirnya
dapat mengakibatkan kematian sel
Informasi:
Luka tekan (pressure ulcer) atau
dekubitus merupakan masalah serius yang
sering tejadi pada pasien yang mengalami
gangguan mobilitas, seperti pasien stroke,
injuri tulang belakang atau penyakit
degeneratif.
Istilah dekubitus sebenarnya kurang tepat
dipakai untuk menggambarkan luka tekan
karena asal kata dekubitus adalah
decumbere yang artinya berbaring.
Ini diartikan bahwa luka tekan hanya
berkembang pada pasien yang dalam
keadaan berbaring. Padahal sebenarnya
luka tekan tidak hanya berkembang pada
pasien yang berbaring, tapi juga dapat
terjadi pada pasien yang menggunakan
kursi roda atau prostesi.
Oleh karena itu istilah dekubitus
sekarang ini jarang digunakan di literatur
literatur untuk menggambarkan istilah
luka tekan.
 Etiology

 Faktor intrinsik: penuaan (regenerasi sel

lemah), Sejumlah penyakit yang menimbulkan
seperti DM, Status gizi, underweight atau
kebalikannya overweight, Anemia,
Hipoalbuminemia, Penyakit-penyakit
neurologik dan penyakit-penyakit yang
merusak pembuluh darah, Keadaan
hidrasi/cairan tubuh.
• Faktor Ekstrinsik:Kebersihan tempat
tidur, alat-alat tenun yang kusut dan
kotor, atau peralatan medik yang
menyebabkan penderita terfiksasi
pada suatu sikap tertentu, Duduk
yang buruk, Posisi yang tidak tepat,
Perubahan posisi yang kurang.
Tanda dan Gejala, stadium dan
komplikasi
1. Stadium Satu
1. Adanya perubahan dari kulit yang dapat
diobservasi. Apabila dibandingkan
dengan kulit yang normal, maka akan
tampak salah satu tanda sebagai berikut:
perubahan temperatur kulit (lebih dingin
atau lebih hangat)
2.Perubahan konsistensi jaringan (lebih
keras atau lunak)
3.Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)
4. Pada orang yang berkulit putih, luka
mungkin kelihatan sebagai kemerahan
yang menetap. Sedangkan pada yang
berkulit gelap, luka akan kelihatan
sebagai warna merah yang menetap,
biru atau ungu.

2. Stadium Dua
 Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu
epidermis atau dermis, atau keduanya.
Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi,
melempuh, atau membentuk lubang yang
dangkal.
3. Stadium Tiga
• Hilangnya lapisan kulit secara lengkap,
meliputi kerusakan atau nekrosis dari
jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi
tidak sampai pada fascia. Luka terlihat
seperti lubang yang dalam
4. Stadium Empat
• Hilangnya lapisan kulit secara lengkap
dengan kerusakan yang luas, nekrosis
jaringan, kerusakan pada otot, tulang
atau tendon. Adanya lubang yang dalam
serta saluran sinus juga termasuk dalam
stadium IV dari luka tekan.
Faktor resiko
 Patofisiologi

• immobil/terpancang pada tempat tidurnya

secara pasif dan berbaring (lebih dari 2
jam),tekanan daerah sakrum akan mencapai
60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-
45 mmHg (normal: tekanan daerah pada
kapiler berkisar antara 16 mmHg-33
mmHg),iskemik,nokrosis jaringan kulit
• selain faktor tegangan, ada faktor lain
yaitu: Faktor teregangnya kulit misalnya
gerakan meluncur ke bawah pada
penderita dengan posisi dengan setengah
berbaring
• Faktor terlipatnya kulit akiab gesekan
badan yang sangat kurus dengan alas
tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit
“tertinggal” dari area tubuh lainnya.
 Pencegahan dan Intervensi awal
pasien ulkus dekubitus:
a. Kaji resiko individu terhadap kejadian
luka tekan
b. Pengkajian resiko luka tekan seharusnya
dilakukan pada saat pasien memasuki RS
dan diulang dengan pola yang teratur
atau ketika ada perubahan yang
signifikan pada pasien, seperti
pembedahan atau penurunan status
kesehatan (Beberapa instrumen
pengkajian resiko dapat digunakan untuk
mengetahui skor resiko.
c. Identifikasi kelompok kelompok yang
beresiko tinggi terhadap kejadian luka
tekan. Orangtua dengan usia lebih dari 60
tahun, bayi dan neonatal, pasien injuri
tulang belakang adalah kelompok yang
mempunyai resiko tinggi terhadap
kejadian luka tekan
d. Kaji keadaan kulit secara teratur
(Pengkajian kulit setidaknya sehari sekali,
Kaji semua daerah diatas tulang yang
menonjol setidaknya sehari sekali, Kulit
yang kemerahan dan daerah diatas tulang
yang menonjol seharusnya tidak dipijat
karena pijatan yang keras dapat
mengganggu perfusi ke jaringan)
e. Kaji status mobilitas
f. Minimalkan terjadinya tekanan
g. Kaji dan minimalkan terhadap pergesekan
(friction)dan tenaga yang merobek (shear).
h. Kajilah inkontinensia
i. Kaji status nutrisi
j. Kaji dan monitor luka tekan pada setiap
penggantian balutan luka
k.  Kajilah faktor yang menunda status
penyembuhan
l. Evaluasi penyembuhan luka
m. Kajilah komplikasi yang potensial terjadi
karena luka tekan seperti abses,
osteomielitis, bakteremia, fistula
n. Berilah pasien edukasi berupa penyebab
dan faktor resiko untuk luka tekan dan
cara cara untuk meminimalkan luka tekan
 Klasifikasi dan stadium ulkus
dekubitus
Klasifikasi atau tipe:
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk
penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus
dan perbedaan temperatur dari ulkus
dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat
dibagi menjadi tiga:
1. Tipe normal
Mempunyai beda temperatur sampai
dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan
kulit sekitarnya dan akan sembuh dalam
perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini
terjadi karena iskemia jaringan setempat
akibat tekanan, tetapi aliran darah dan
pembuluh-pembuluh darah sebenarnya
baik.
2. Tipe arterioskelerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari
1oC antara daerah ulkus dengan kulit
sekitarnya. Keadaan ini menunjukkan
gangguan aliran darah akibat penyakit
pada pembuluh darah (arterisklerotik)
ikut perperan untuk terjadinya dekubitus
disamping faktor tekanan. Dengan
perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh
dalam 16 minggu.
3. Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan
meninggal dunia dan Stadium:
1. Dekubitus derajat I
Dengan reaksi peradangan masih terbatas
pada epidermis
2.  Dekubitus derajat II
Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal
tidak akan sembuh.
3. Dekubitus derajat III
Dengan ulkus yang sudah dalam,
menggaung sampai pada bungkus otot
dan sering sudah ada infeksi
4. Dekubitus derajat IV
Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar
tulang dan sering pula diserta jaringan
nekrotik;
 Proses penyembuhan luka
Prinsip-prinsip Perawatan Luka :
• Ada dua prinsip utama dalam perawatan
luka.
• Prinsip pertama menyangkut
pembersihan/pencucian luka. Luka kering
(tidak mengeluarkan cairan) dibersihkan
dengan teknik swabbing, yaitu ditekan
dan digosok pelan-pelan menggunakan
kasa steril atau kain bersih yang dibasahi
dengan air steril atau NaCl 0,9 %.
• Sedang luka basah dan mudah berdarah
dibersihkan dengan teknik irrigasi, yaitu
disemprot lembut dengan air steril (kalau
tidak ada bisa diganti air matang) atau
NaCl 0,9 %. Jika memungkinkan bisa
direndam selama 10 menit dalam larutan
kalium permanganat (PK) 1:10.000 (1
gram bubuk PK dilarutkan dalam 10 liter
air), atau dikompres larutan kalium
permanganat 1:10.000 atau rivanol
1:1000 menggunakan kain kasa.
• Cairan antiseptik sebaiknya tidak
digunakan, kecuali jika terdapat infeksi,
karena dapat merusak fibriblast yang
sangat penting dalam proses
penyembuhan luka, menimbulkan alergi,
bahkan menimbulkan luka di kulit
sekitarnya.
• Jika dibutuhkan antiseptik, yang cukup
aman adalah feracrylum 1% karena tidak
menimbulkan bekas warna, bau, dan
tidak menimbulkan reaksi alergi.
 Konsep Asuhan Keperawatan
Pengkajian (Assessment)

• Identitas pasien dan keluarga, pola sensori,

pemeriksaan fisik (status kesehatan umum,
pemeriksaan head to toe, pemeriksaan
penunjang), pemeriksaan tanda-tanda fital
dan riwayat penggunaan obat-obatan
 Diagnosa (masalah keperawatan)

• Imobilitas b/d dekubitus (luka tekan)

• Resiko infeksi b/d incontinensia
• Aktual infeksi, sepsis b/d adanya infeksi
(dekubitus)
• Gangguan perfusi jaringan
 Interfensi dan Implementasi
(Perencanaan Tindakan
Keperawatan)
• Dapat dilaksanakan penuh pada masing-
masing diagnosa keperawatan.
• Meliputi: monitor tanda-tanda vital,
monitor input-output, monitor kesadaran,
monitor hipoglikemi, obserfasi tanda
infeksi, lakukan teknik aseptik perawatan
kulit, jelaskan tentang penyebab, komplikasi
dan pengobatan atau terapi decubitus.
• Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi obat-obatan.
 Evaluasi

• Keefektifan tindakan, peran anggota

keluarga untuk membantu mobilisasi
pasien, kepatuhan pengobatan dan
mengefaluasi masalah baru yang
kemungkinan muncul.