Laporan RSSA R. 14 Ulkus Dekubitus

BAB I
PENDAHULUAN
A.
LATAR BELAKANG
Ulkus decubitus adalah luka pada kulit dan jaringan di bawahnya yang
terjadi karena tekanan yang terus menerus akibat tirah baring total yang lama.
Tirah baring total disini maksudnya adalah penderita yang karena terpaksa
berbaring terus menerus dan tidak dapat bergerak/ immobilisasi. Luka decubitus
akan terjadi bila penderita tidak dirubah posisi berbaringnya minimal dalam waktu
2 kali 24 jam. Biasanya terjadi pada daerah yang mendapat tekanan gaya berat
dalam jangka waktu yang lama seperti pantat, punggung, siku atau terkadang
terdapat pada mata kaki/ tumit.
Ulkus decubitus erat sekali hubungannya dengan kualitas perawatan
sehingga angka kejadian decubitus tersebut dijadikan sebagai indikator mutu
pelayanan Rumah Sakit.
Berdasarkan pengalaman pada pasien- pasien yang dirawat dalam
kondisi tirah baring total tanpa perubahan posisi selama kurang lebih 2 kali 24 jam
disertai dengan kebersihan diri yang buruk akan didapatkan luka decubitus. Ulkus
decubitus tidak selalu terjadi pada pasien atau orang orang yang tidak bisa
bangkit dari tempat tidur. Beberapa pasien yang bisa bangkit dari tempat tidur
tetapi lebih banyak duduk di kursi bisa juga terkena ulkus decubitus jika tidak
dirawat dengan baik. Pasien yang tua maupun yang muda bisa saja terkena
gangguan ini. (Wolf. Weitzel & Fuerst, 1989)
Immobilisasi memiliki faktor resiko yang sering menyebabkan luka
tekan. Berbagai faktor dan kondisi- kondisi yang umumnya pada lansia ( misalnya
stroke, dimensia, artritis ) dapat menyebabkan orang tersebut dalam kondisi
berbaring yang lama sehingga membuat seseorang berada pada resiko terjadinya
ulkus decubitus. Faktor- faktor resiko lainnya yang menyebabkan berkembangnya
luka tekan adalah inkontinensia urine atau fekal, kondisi malnutrisi, dan defisit
sensori (Lynda Juall C, 1998). Ulkus decubitus harus segera diatasi karena bisa
mengganggu keadaan kesehatan pasien, mempersulit kesembuhan penyakit, bisa
mengancam jiwa pasien yang lemah,
menimbulkan infeksi, dan jika
penyembuhannya lama maka diperlukan biaya perawatan yang banyak ( WolfWeitzel & Fuerst, 1989 )
Dan pencegahan adalah tanggung jawab semua tenaga kesehatan di RS.
Disinilah salah satu peran perawat sebagai petugas kesehatan yang paling dekat
dengan pasien diperlukan .Tindakan pencegahan tersebut dilakukan untuk
pencegahan decubitus dengan cara teratur( 2 jam sekali) merubah posisi pasien
dengan hati- hati sambil menjaga agar pasien tetap bersih, kering dan mendapat
gizi dan cairan yang cukup. (Wolf-Weitzel & Fuerst, 1989)
Menghilangkan tekanan adalah suatu intervensi yang harus tercakup dalam
rencana perawatan semua luka tekan. Suatu tekanan yang menurunkan permukaan
landasan/ matras/ kasur tidak harus sepenuhnya ditekan oleh tubuh. Untuk
menjadi efektif permukaan landasan harus dapat mendistribusikan berat badan
keseluruh permukaan. Kenyamanan bukan merupakan kriteria yang utama yang
menentukan bahwa tekana sudah terbagi rata. Pengecekan dengan tangan harus
dilakukan untuk mengetahui apakah suatu produk sudah efektif dalam
mendistribusikan tekanan. Oleh karena itu perawat harus berupaya meminimalkan
kejadian decubitus dengan melakukan perawatan yang baik ( Carpenito,L.J ,
1998).
B.
RUMUSAN MASALAH
Untuk lebih memperjelas pembahasan, penulis membatasi permasalahan
tentang Asuhan Keperawatan yang diberikan pada Tn. S dengan kasus Ulkus
Decubitus di RSUD Dr. Syaiful Anwar, Ruang 14, Malang.
C.
TUJUAN
1.
Tujuan Umum
Untuk melakukan asuhan keperawatan pada klien Tn. S dengan
Ulkus
Decubitus di Ruang 14, RSUD Dr. Syaiful Anwar, Malang.

2.
Tujuan Khusus
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
integumen khususnya pada klien ulkus decubitus, mahasiswa mampu :
a.
Mengetahui gambaran konkrit klien dengan ulkus decubitus.
b.
Melakukan pengkajian pada klien dengan gangguan sistem

integumen (ulkus decubitus)
c.
Merumuskan diagnosa , perencanaan, dan melakukan

intervensi yang spesifik pada klien dengan gangguan sistem integumen
(ulkus decubitus)
d.
Melakukan evaluasi berdasarkan kriteria standart yang telah

ditetapkan.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. DEFINISI
Wolf. Weitzel & Fuerst (1989: 354) dalam Dasar dasar Ilmu
Keperawatan, mengartikan ulkus decubitus adalah suatu daerah yang mati
jaringan disebabkan karena kurangnya aliran darah didaerah yang bersangkutan.
Decubitus berasal dari bahasa latin yang artinya berbaring. Berbaring tidak selalu
menyebabkan terjadinya luka baring. Karena itu sebagian orang lebih menyukai
istilah luka tekan ( pressure sore) karena tekananlah yang merupakan penyebab
utama terjadinya ulkus decubitus.
B. PERUBAHAN PATOLOGIK
Perubahan patologis di tempat ulkus decubitus disebabkan karena
terlipatnya pembuluh darah, terutama pembuluh darah arteri dan kapiler di daerah
yang terkena ulkus decubitus. Jika aliran darah terhambat, maka sel- sel tidak
mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil metabolisme tertumpuk sehingga
sulit diangkut. Akhirnya sel mati, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal
dan luka.
Tanda pertama yang menunjukkan terjadinya ulkus decubitus adalah
daerah kulit yang tertekan menjadi putih dan pucat dan bukan berwarna merah
muda sebagaimana kulit yang sehat. Kekurangan darah disuatu bagian tubuh
karena aliran darah yang kurang baik disebut iskemik.
Jika tekanan itu dikurang, maka iskemik segera diikuti oleh hyperemia,
yaitu mengalirnya darah dalam jumlah banyak di daerah tersebut.daerah itu
kemudian kelihatan merah dan terasa hangat karena terjadi hyperemia yang
merupakan mekanisme untuk mengimbangi. Dapat dikatakan bahwa darah
membanjiri daerah itu untuk memberi zat makanan dan menyingkirkan sampah
hasil metabolisme. Gejala ini disebut reactive hyperemia.
Tekanan berat yang bergeser ke arah yang berlawanan sering kali
merupakan penyebab ulkus decubitus. Tekanan berat itu terjadi apabila lapisan
jaringan tertindih satu sama lain. Pembuluh darah yang kecil dan pembuluh darah
kapiler jadi meregang dan bisa pecah, sehingga mengakibatkan sedikitnya aliran
darah dalam jaringan sel di bawah kulit. Akhirnya tampak sobekan kecil dalam
kulit yang menyebabkan matinya jaringan dibawahnya.
C. DERAJAT ULKUS DECUBITUS
1.
Derajat I : iskemik, hyperemia yang kembali walaupun tahanan dilepas,

indurasi tidak ada.
2.
Derajat II
: kemerahan menetap, ada oedema, terdapat indurasi, lepuh
(blister), terjadi erosi.

3.
Derajat III : ada lesi terbuka dan lubang sampai jaringan subkutan, fasia
terlihat di dasar ulkus.
4.
Derajat IV : nekrosis meluas melewati fasiadan dapat mencapai tulang.

Bisa terjadi periostitis, osteotitis, osteomielitis. ( Carpenito , L.J ,1998 )
D. TEMPAT TERJADINYA ULKUS DECUBITUS

Menurut M. Bouwhuizen ( 1986 ) dalam Ilmu Keperawatan menyebutkan
tempat- tempat yang sering terancam bahaya ulkus decubitus adalah :
1.
Pada penderita pada posisi terlentang : pada daerah belakang kepala,

daerah tulang belikat, daerah bokong dan tumit.
2.
Pada penderita dengan posisi miring: daerah pnggir kepala( terutama daun
telinga ), bahu, siku, daerah pangkal paha, kulit pergelangan kaki dan bagian
atas jari- jari kaki.
3.
Pada penderita dengan posisi tengkurap : dahi, lengan atas, tulang iga,
lutut.
E. FAKTOR- FAKTOR YANG MENYEBABKAN ULKUS DECUBITUS

Lynda Juall Capernito (1998:749) dalam Diagnosa Keperawatan
menyebutkan
beberapa faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya ulkus
decubitus / kerusakan integritas kulit, yaitu:

1.
Faktor Umum:
a.
Tekanan : menekan dengan kekuatan kebawah area

yang diberikan
b.
Robekan : kerusakan paralel, vertikal, horizontal

maupun longitudinal dimana satu lapis jaringan bergerak kearah yang
berlawanan.
c.
Maserasi : mekanisme dimana jaringan menjadi

lunak karena basah terlalu lama atau terendam, sehingga epidermis mudah
erosi
d.
Friksi : proses fisiologis. Jika kulit tegosok melawan

linen/ sprei, epidermis dapat gundul dengan abrasio
2.
Faktor Pediatrik
a.
Bayi baru lahir umumnya menunjukkan variasi kulit

yang normal
b.
Beberapa
kondisi
kulit
yang
umum
yang
mengenaianak- anak pada kelompok usia spesifik (atopik, seboroik dan

dermatitis)
c.
3.
Bayi dan anak yang mempunyai epidermis tipis.

Faktor Gerontologi
a.
Elastin yang memberikan fleksibilitas pada kulit

menurun seiring pertambahan usia.
b.
Kekuatan kulit menurun, berhubungan dengan

hilangnya kolagen dari dermis.
c.
Beberapa lansia menunjukkan kulit yang mengkilap,

kendur, tipis.
d.
Lemak subkutan berkurang sesuai dengan penuaan.
e.
Kondisi yang mengarah pada malnutrisi yang biasa

terjadi pada lansia.
f.
Kondisi kesehatan lansia yang dapat menyebabkan

immobilisasi.
4.
Faktor Transkultural
a.
Makin gelap kulit seseorang makin sulit untuk

mengkaji perubahan warna kulit. Data dasar warna kulit harus dikaji pada
area yang kurang pigmentasinya, misal: telapak tangan, telapak kaki,
perut, dan bokong (fuller & schaller, agers 1990 dalam capernito, 1998)
b.
Semua warna kulit mempunyai tonus merah yang

mendasarinya. Pucat dapat dikaji pada membran mukosa, bibir, kuku,
konjungtiva, dan kelopak mata bawah(boyle & andrew dalam capernito,

1998)
c.
Untuk mengkaji ruam dan inflamasi pada kulit

hitam, perawat harus peka pada saat palpasi untuk kehangatan dan
indurasi.
F. ETIOLOGI
1.
Tekanan yang berlebihan atau lama, dapat menekan

pembuluh darah, menyebabkan iskemia, inflamasi dan nekrosis jaringan.
2.
Pergeseran
terjadi
karena
adanya
gesekan
dengan
permukaan kulit atau jaringan epitel. ( smeltzer & brenda ,2001 )
G. PROSES PENYEMBUHAN LUKA

1.
Primer, luka insisi pembedahan dan laserasi kecil yang

dijahit, sembuh secara primer (luka lebih cepat sembuh dan jaringan paret
yang terbentuk sedikit)
2.
Sekunder, jumlah jaringan yang hilanglebih banyak,eksudat

radang dan nekrotik debris yang perlu disingkirkan lebih banyak,
pembentukan jaringan granulasi lebih banyak.
3.
Tersier, terjadi bila didpatkan rentang waktu yang cukup

lama(>6 jam) antara terjadinya luka dengan waktu penjahitan. ( Carpenito
,L.J , 1998 )
H. PENATALAKSANAAN
1.
Perawatan luka decubitus
2.
Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk

menghilangkan jaringan yang mati.
3.
Terapi obat :
a.
Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan

bakteri
b.
4.
Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat
yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1.
Biodata
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses
penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu
dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu
kadang tampak abnormal pada klien dengan ras
dan kebangsaan lain
(Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk
mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga
terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen
berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa
metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah
lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan( Carpenito , L.J ,
1998 ).
2.
Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia

mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu
adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang
menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit,
bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi
ulkus decubitus
3.
(Bouwhuizen , 1986 ).
Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi
keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau
memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan
upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan
masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi,
nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )
4.
Riwayat Personal dan Keluarga

a.
Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka

dapat dipengaruhi oleh penyakit penyakit yang diturunkan seperti : DM,
alergi, Hipertensi ( CVA ).
b.
Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien.
Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit
merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis,
kanker, DM. .
5.
Riwayat Pengobatan
Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat
yaitu:
6.
a.
Kapan pengobatan dimulai.
b.
Dosis dan frekuensi.
c.
Waktu berakhirnya minum obat

Riwayat Diet
Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan
yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit
mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.
7.
Status Sosial Ekonomi

Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang
dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan
dapat menyebabkan penyakit kulit.
8.
Riwayat Kesehatan, seperti:

a.
Bed-rest yang lama
b.
Immobilisasi
c.
Inkontinensia
d.
Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat
9.
Pengkajian Psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:
a.
Perasaan depresi
b.
Frustasi
c.
Ansietas/kecemasan
d.
Keputusasaan
e.
Gangguan konsep diri
f.
Nyeri
10.
Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi
ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah
kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit.
Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat
badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada
(pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi),
nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.
( Carpenito , L.J, 1998 )
11.
Pemeriksaan Fisik
a.
Keadaan Umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas
akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
b.
Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate
meningkat.
c.
Pemeriksaan Kepala Dan Leher

1)
Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna
rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah
tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.
2)
Mata
Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan
gangguan penglihatan.
3)
Hidung
Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul
pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.
4)
Mulut
Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.
5)
Telinga
Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan
dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka,
kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.
6)
Leher
Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya
pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.
d.
Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan,
vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung
tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah
thorax.
e.
Abdomen
Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena
inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor
jika dispensi abdomen atau tegang.
f.
Urogenital
Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan
paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.
g.
Muskuloskeletal
Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu
lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.
h.
Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila
terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual
muntah, dan kaku kuduk.
12.
Pengkajian Fisik Kulit

a.
Inspeksi kulit
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa,
kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu
warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi,
vaskularitas.
Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :
1) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan
produksi pigmen.
Lesi yang dibagi dua yaitu :

a)
Lesi primer, yang terjadi

karena adanya perubahan pada salah satu komponen kulit
b)
Lesi sekunder adalah lesi

yang muncul setelah adanya lesi primer.
Gambaran lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna,
bentuk, lokasi dan kofigurasinya.
2)
Edema
Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna
dari daerah edema.
3) Kelembaban
Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau
suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh
beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak

cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.
4)
Integritas
Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah
ada drainase atau infeksi.
5) Kebersihan kulit
6) Vaskularisasi
Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.
7)
Palpasi kulit
Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu,
tekstur atau elastisitas, turgor kulit.
( Smeltzer & Brenda , 2001 )
13.
Pemeriksaan Penunjang
a.
Pemeriksaan laboratorium
1)
Darah lengkap
Peningkatan
tertentu
awal
menunjukkan
hemo
konsentrasi,
sehubungan dengan perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk

mengetahui adanya defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadi
leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon
inflamasi terhadap edema. Glukosa serum yang terjadi peningkatan
karena respon stres.
2)
Biopsi luka
Untuk mengetahui jumlah bakteri.
3) Kultur swab
Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.
4)
Pembuatan foto klinis

Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau
ulkus dan dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.
( Smetlzer & Brenda , 2001 )
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Menurut Lynda Juall C (1990) dalam buku Rencana Asuhan dan
Dokumentasi Keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan ulkus
decubitus adalah sebagai berikut :
1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari

jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.
2. Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan
luka.
3. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus
terhadap feses/drainase urine dan personal hygiene yang kurang.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
anoreksia sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral.
5. Kerusakan mobilitas fisik yang bergubungan dengan pembatasan gerakan
yang diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik
atau perubahan status mental.
6. Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan volume cairan dalam
waktu lama.
7. Koping individu tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan
body image.
8. Gangguan body image yang berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
1.
Prioritas keperawatan
a.
Mengidentifikasi faktor- faktor yang menimbulkan terjadinya

decubitus.
b.
Meningkatkan kemampuan untuk melakukan ketrampilan

dalam mencegah dan mengatasi decubitus.
c.
2.
Meningkatkan motivasi untuk melanjutkan pengobatan.

Intervensi Diagnosa Keperawatan
a.
Kerusakan
Integritas
Kulit
Yang
Berhubungan
Dengan
Kerusakan Mekanis Dari Jaringan Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran

Dan Gesekan.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:
1)
mengidentifikasi faktor penyebab luka

decubitus.
2) Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.

3) Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untuk
meningkatkan penyembuhan luka.
4) Menunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus.

Intervensi Keperawatan
Rasional
1. Observasi ukuran, warna, kedalaman 1. Untuk

luka, jaringan nekrotik dan kondisi
mengetahui
sirkulasi
pada
daerah yang luka.
sekitar luka.
2. Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan 2. Demam mengidentifikasikan adanya
perhatikan adanya demam.
3. Identifikasi
derajat
infeksi.
perkembangan 3. Mengetahui tingkat keparahan pada
luka tekan (ulkus)

4. Lakukan
perawatan
luka.
luka
dengan 4. Mencegah terpajan dengan organisme
tehnik aseptik dan antiseptik.
infeksius,
mencegah
kontaminasi
silang, menurunkan resiko infeksi.

5. Bersihkan jaringan nekrotik.
6. Kolaborasi:
a.
5. Mencegah auto kontaminasi

a.
Irigasi luka.
Membuang
jaringan
nekrotik / luka eksudat untuk

meningkatkan penyembuhan
b.
Beri antibiotik oral,topical,
b.
dan intra vena sesuai indikasi.

c.
Mencegah atau mengontrol

infeksi.
Ambil kultur luka.

c.
Untuk
mengetahui
pengobatan khusus infeksi luka.
b.
Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit

Dan Perawatan Luka.
1)
Rasa nyeri berkurang
2)
Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri
Rasional
1. Tutup luka sesegera mungkin.
1. Suhu berubah dan gesekan udara

dapat menyebabkan nyeri hebat pada
pemajanan ujung kulit.
2. Tinggikan ekstremitas yang terdapat 2. Unutk

luka secara periodik.
menurunkan
pembentukan
edema,
menurunkan
ketidaknyamanan.
3. Beri tempat tidur yang dapat diubah 3. Peninggian linen dari luka membantu
ketinggiannya.
menurunkan nyeri.
4. Ubah posisi dengan sering dan ROM 4. Menurunkan kekakuan sendi

secara pasif maupun aktif sesuai
indikasi.
5. Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas.
5. Perubahan lokasi/ intensitas nyeri

mengindikasikan
terjadinya
komplikasi.
6. Berikan tindakan kenyamanan seperti 6. Meningkatkan relaksasi, menurunkan
pijatan pada area yang tidak sakit,
tegangan otot.
perut, posisi dengan sering.

7. Dorong
penggunaan
tehnik 7. Memfokuskan
manajemen stress.
meningkatkan
kembali
perhatian,
relaksasi
dan
meningkatkan rasa kontrol.

8. Tingkatkan
periode
tidur
tanpa 8. Kekurangan
gangguan.
tidur
meningkatkan
persepsi nyeri.
9. Kolaborasi:
9. Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada
Berikan analgesik sesuai indikasi.
c.
Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus

Decubitus Terhadap Feses/Drainase Urine.
1) Infeksi tidak terjadi.
2) Tanda- tanda vital dalam batas normal.
3) Luka mengalami granulasi.
1. Pantau
Rasional
terhadap
tanda-
tanda 1. Respon jaringan terhadap infiltrasi
rubor,
dolor,
kalor,
infeksi(
fungsiolesa)
patogen dengan peningkatan aliran

darah dan aliran limfe(edema, merah,
bengkak)
2. Patogen yang bersirkulasi merangsang
2. Observasi tanda- tanda vital ( suhu,

respirasi rate, nadi, tensi)
hipotalamus untuk menaikkan suhu

tubuh
3. Mencegah terjadinya infeksi silang
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan tindakan.
4. Lakukan rawat luka dengan tehnik
aseptik dan antiseptik.
dari lingkungan luka ke dalam luka

4. Mencegah terjadinya invasi kuman
dan kontaminasi bakteri.
5. Nutrisi
dapat
meningkatkan
daya
5. Anjurkan klien untuk menghabiskan
tahan tubuh dan mengganti jaringan
porsi yang tersedian terutama tinggi
yang rusak dan mempercepat proses
protein dan vitamin C.
penyembuhan.
6. Sesuatu yang kotor merupakan media
6. Jaga personal higiene klien( badan,

tempat, pakaian)
yang baik bagi kuman.

7. Peningkatan
7. Kolaborasi dengan tim medisdalam
leukosit
dan
LED
merupakan indikasi terjadinya infeksi.
penentuan antibiotik dan pemeriksaan

leukosit dan LED
d.
Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang

Berhubungan Dengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan
Masukan Oral.
1) Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)
2) Tidak mual dan muntah
3) Tubuh terasa segar
4) Mempertahankan berat badan yang sesuai

Rasional
1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh
1. Nutrisi
yang
meningkatkan
asekuat
daya
akan
tahan
tubuh
terhadap penyakit
2. Anjurkan klien makan sedikit tapi 2. Meminimalkan anoreksia dan mual
sering
sehubungan dengan status uremik atau

menurunnya peristaltik
3. Berikan klien daftar makanan yang 3. Memberikan
tindakan
kontrol
diijinkan dan dorong klien terlibat
terhadap pembatasan diet klien dan
dalam pemilihan menu
meningkatkan nafsu makan klien
4. Lakukan oral hygiene sebelum makan
4. Perawatan
mulut
membantu
meningkatkan nafsu makan klien

5. Timbang berat badan tiap hari
5. Terjadinya perubahan berat badan

menunjukkan
ketidak
seimbangan
cairan
6. Auskultasi bising usus
6. Immobilitas dapat menurunkan bising

usus
7. Kolaborasi dengan:
a.
Mene
a. Tim gizi
ntukan kalori dan kebutuhan
b. Pemberian antiemetik
nutrisi
c. Tim medis untuk pemberian
b.
infus albumin behring
Meng
hilangkan mual dan muntah
sehingga
masukan
oral
meningkat
c.
Penur
unan jumlah albumin dapat
menghambat
e.
proses
penyembuhan luka
Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan
Dengan Pembatasan Gerakan Yang Diharuskan, Status Yang Tak
Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan Status Mental.
1) Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu

oleh keluarga
2) Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan
3) Keadaan luka membaik
Rasional
1. Anjurkan keluarga membantu klien 1. Menghilangkan tekanan pada daerah

mobilisasi
yang terdapat ulkus
2. Atur posisi klien tiap 2 jam
2. Penghilangan
tekanan
intermiten
memungkinkan darah masuk kembali

ke kapiler yang tertekan
3. Perhatikan sirkulasi, gerakan dan 3. Sirkulasi yang terganggu akan dapat
sensasi secara sering
menyebabkan oedem
4. Banti klien untuk latihan rentang 4. Mencegah secara progresif untuk

gerak secara konsisten yang diawalai
engencangkan
jaringan
parut
dan
dengan pasif kemudian aktif
meningkatka pemeliharaan fungsi otot

atau sendi
5. Dorong partisipasi klien dalam semua 5. Meningkatkan kemandirian dan harga

aktivitas sesuai kemampuannya
diri
6. Buat jadwal latihan secara teratur
6. Mengurang
meningkatkan
kelelahan
toleransi
dan
terhadap
aktivitas
7. Tingkatkan
latihan
ADL
melalui 7. Meningkatkan hasil latihan secara
fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan

8. Kolaborasi dengan fisioterapi
f.
optimal dan maksimal

8. Membantu melatih pergerakan
Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan

dengan volume cairan dalam waktu lama.
Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi
1) Klien dapat memperlihatkan penurunan tanda dan gejala kerusakan
jaringan
2) Klien dapat mempertahankan sirkulasi perifer seperti yang ditunjukkan

oleh berkurangnya ulkus,oedem, dan warna ekstremitas yang baik
3) Klien dapat mengatakan rasa nyerinya berkurang
4) Klien mengurang penggunaan obat-obatan penghilang rasa nyeri
5) Klien dapat mempertahankan keseimbangan cairan
Rasional
1. Instruksikan program latihan atau 1. Latihan dapat meningkatkan sirkulasi

ROM aktif/ pasif pada ekstremitas
yang adekuat dan pembentukan darah
setiap
kolateral
jam
sebagaimana
yang
diperlukan
2. Jaga ketinggian kaki atau sedikit lebih 2. Gaya gravitasi meningkatkan sirkulasi
rendah dari pada jantung
arteri dan menurunkan rasa nyeri
3. Awasi tanda- tanda vital, perhatikan 3. Indikator

kekuatan dan kesamaan nadi perifer
umum
status
sirkulasi
keadekuatan perfusi
4. Kaji warna kulit dan suhu pada daerah 4. Perubahan warna kulit dan penurunan
yang immobilisasi
suhu
mengindikasikan
gangguan
sirkulasi
adanya
yang
bisa
mengakibatkan nekrosis jaringan

5. Kolaborasi pemberian cairan intra 5. Mempertahan volume sirkulasi untuk
vena sesuai indikasi
6. Awasi
pemeriksaan
memaksimalkan perfusi jaringan

laboratorium, 6. Indikator hipovolemia/ dehidrasi yang
contoh Hb/Ht
g.
dapat mengganggu perfusi jaringan
Koping keluarga tak efektif yang berhubungan

dengan luka kronis, perubahan body image.
1) Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan
penampilan pada klien
2) Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan

adanya sesuatu yang hilang pada klien
3) Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien
4) Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani
hidup selanjutnya.
Rasional
1. Bina hubungan saling percaya
1. Menimbulkan
perawat
kepercayaan
sehingga
pada
mempermudah
melakukan komunikasi untuk tindakan

selanjutnya.
2. Berikan kesempatan kelurga dan klien 2. Membantu mengurangi beban pikiran
untuk mengungkapkan perasaannya
klien dan keluarga karena perasaanya
saat ini dengan memvalidasi dan
tersalurkan dan perawat mengetahui
mengobservasi perasaan keluarga dan
penyebab masalahnya
klien
3. Berikan informasi yang diperlukan 3. Membantu mengurangi ketakutan dan
klien dan keluarga tentang proses
kecemasan klien dan keluarga
terjadinya ulkus
4. Libatkan klien dan keluarga dalam 4. Menjadikan
rencana perawatan yang lebih lanjut
klien dan keluarga
bagian dari rencana keperawatan dan

membantu klien menerima kenyataan
yang ada
5. Anjurkan
keluarga
untuk
selalu 5. Dukungan keluarga sangat membantu
memberi reinforcement positif dan
dalam meningkatkan kepercayaan diri
support mental pada klien
klien
6. Tunjukkan sikap menerima terhadap 6. Memberikan rasa percaya diri pada

perubahan body image, kali perasaan
klien dan membantu menghilangkan
malu atas perubahan fisiknya dan kaji
perasan negatifnya.
perubahan penerimaan keluarga juga

adanya negatif pada diri klien.
D. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang meliputi tindakan- tindakan yang direncanakan oleh perawat
yang diberikan pada klien. Pelaksanaan tindakan pada klien dengan gangguan
sistem integumen diperlukan untuk meminimalkan terjadinya komplikasi,
perluasan area yang terjadi ulkus. Untuk keberhasilan tindakan maka dipeelukan
partisipasi dari klien dan kelurga (Aziz, H. 2002)
E. EVALUASI
Evaluasi adalah proses keperawatan yang menyangkut pengumpulan
data subyetif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelaksanaan
keperawatan sudah tercapai atau belum, masalah apa yang perlu dipecahkan atau
dikaji, direncanakan atau dinilai kembali. Evaluasi bertujuan memberikan umpan
balik terhadap rencana keperawatan yang disusun.
Penilaian dilakukan oleh perawat, klien dan juga teman sejawat.
Penilaian ini memberikan kemungkinan yaitu masalah teratasi, masalah teratasi
sebagian, masalah belum teratasi, dan muncul masalah baru. Ini bermanfaat untuk
mengadakan perubahan, perbaikan rencana keperawatan sehingga tindakan
keperawatan dapat dimodifikasi (Nursalam, 2001).
FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

A. BIODATA
Nama
: Tn. S
Umur
: 39 tahun
Jenis Kelamin
: Laki laki
Status Perkawinan
: Kawin
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Pendidikan Terakhir
: SD
Alamat
: Ds. Sendang Biru,Manjing Wetan Malang
Tanggal MRS
: 22 April 2004
Tanggal Pengkajian
: 17 Mei 2004
No. Reg.
: 409003
B. DIAGNOSA MEDIS
: Ulkus Dekubitus
C. KELUHAN UTAMA
1. Saat MRS
: Adanya luka dekubitus pada daerah atas gluteus
2. Saat Pengkajian
: Klien mengeluh tubuhnya terasa panas
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 23 Maret 2004 klien mengalami kecelakaan lalu lintas
yaitu klien ditabrak dari belakang sehingga terjadi Fraktur pada daerah Lumbal
dan Fraktur 1/3 Distal Radius Sinistra. Kemudian klien dibawa ke RS Bokor (di
Turen) yang pada hari itu juga kemudian dirujuk di RRSA Malang serta dirawat
di ruang 19. Ketika klien datang juga mengalami paraplegia. Klien hanya di rawat
selama 13 hari, karena klien minta pulang ( pulang paksa ).di rumah klien di
rawat selama 13 hari yang kemudian pada hari ke 14 klien dibawa ke RSSA
kembali karena terjadi Ulkus Dekubitus pada daerah atas gluteus yang tampak
parah. Selain didaerah atas gluteus juga terdapat Ulkus pada kedua tumit. Saat
pengkajian klien di rawat di ruang 14 dengan keadaan terdapat Ulkus
Dekubitus( pada daerah atas gluteus dengan keadaan luka : warna kemerahan,
tidak terdapat pus, jaringan mengalami granulasi,dengan panjang 10 cm, lebar 5
cm, dan kedalamannya 4 cm sedangkan ulkus pada daerah kedua tumit keadaanya
: terdapat jaringan nekrotik, warna hitam, dan tidak terdapat pus ),Fraktur Lumbal
dan Fraktur 1/3 Distal Radius Sinistra yang dilakukan pemasangan Gips pada
tanggal 28 April 2004
E. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Klien tidak penah menderita penyakit menular, keturunan seperti DM<
Hipertensi, Asma ataupun penyakit bawaan.
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Dalam keluarga klien tidak ada yang pernah MRS dan keluarga klien
tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, dan asma.
G. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI
1. Makan dan Minum
a. Makan
Sebelum MRS
: Klien makan 2 x / hari dengan porsi 1 piring

(nasi , lauk-pauk , dan sayuran )
Selama MRS
: Klien mendapatkan diit nasi TKTP II ekstra telur

dan susu cair proten. Selama 2 hari ( mulai tanggal 15
Mei ) klien tidak mau makan (hanya 3 sendok makan
setiap kali makan ) ,ektra telur kadang habis.
b. Minum
Sebelum MRS
: Klien minum 6-7 gelas / hari.
Selama MRS
: Klien minum air putih sebanyak 750 cc dan

Proten 3 x sehari ( habis gelas ). Mendapat
cairan infus NaCl 3 % 600 cc dengan tetesan 20
tetes / menit.
c. Pola Eliminasi
Sebelum MRS
: Klien BAB 1x sehari dengan warna kuning,

Konsistensi lunak.. BAK 4-5x / hari dengan warna
normal.
Selama MRS
: Klien selama 3 hari ini belum BAB.

BAK melalui kateter menggunakan Urobag : pukul
16.00 jumlah urine 450 cc, pukul 19.00 jumlah
urine 1050 cc
d. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum MRS
: Klien tidur pada malam hari 6-7 jam / hari. Dan

klien sangat jarang tidur siang
Selama MRS
: Klien tampak tidak tenang , mengigau karena

Badannya terasa panas. Tidur selama 8 jam pada
malam hari. Jika siang 2 jam perhari
e. Kebersihan Diri
Sebelum MRS
: Mandi 2x /hari, gosok gigi 2x/hari dan keramas

2x/ minggu.ganti pakaian setiap hari.
Selama MRS
: Mandi diseka 2x/ hari oleh keluarga, klien belum

pernah mandi.
H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien sulit diajak berbicara / komunikasi. Hal ini dapat diketahui jika
diajak bicara kadang klien hanya diam atau mengangguk. Klien juga sulit
melakukan interaksi dengan orang lain. Selama ini orang yang terdekat dengan
klien adalah yang selalu membantu klien dan menjawab pertanyaan yang
diajukan pada klien.
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran compos mentis dengan GCS 4,5,6 dimana :
a. Respon membuka mata ( 4 )
b. Respon motorik terbaik ( 5 )
c. Respon Verbal ( 6 )
Keadaan umum klien lemah dimana pada tangan kiri terpasang Gips, pada
tangan kanan terpasang infus NaCl 3 % 20 tetes/ menit serta klien mengalami
paraplegi pada daerah Lumbal sampai ekstrimitas bawah.
2. Tanda tanda Vital
a. TD
: 110 / 70 mmHg
b. DN
: 84x/menit
c. Suhu
: 39 C
d. RR
: 42 x/menit
e. LL
: 29 cm
3. Pemeriksaan Kepala
a. Kepala dan rambut: bentuk kepala bulat simetris, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan, rambut kusam, warna reambut hitam. Penyebaran rambut merata.
Kulit kepala kurang bersih, rambut tidak rontok dan tidak berketombe.
b. Mata
: sklera tidak ikterus,pupil isokor,mata tampak keruh,
konjungtiva normal.
c. Hidung
: tidak ada sekret, bentuk simetris, tidak ada pernapasan
cuping hidung
d. Mulut
: bibir kering, tidak cianosis, gigi masih utuh, keadaan
mulut kotor, tidak ada luka pada bibir.

e. Telinga
: terdapat serumen, bentuk simetris, terdapat darah yang
mengering pada liang telinga.

4. Pemeriksaan Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis, nadi karotis teraba.
5. Pemeriksaan Integumen
Terdapat ulkus pada daerah diatas gluteus dan pada kedua tungkai. Keadaan
ulkus pada daerah atas gluteus : panjang 5 cm, lebar 10 cm , dalam 4 cm ,
warna kemerahan, tidak terdapat pus, mulai bergranulasi, ulkus dekubitus
grade III. Keadaan ulkus pada tumit : terdapat jaringan nekrotik, warna hitam,
tidak ada pus. Keadaan luka sudah mengering. Terdapat edema pada kedua
kaki dan tangan kiri, turgor kembali dalam waktu > 2 detik pada bagian
ekstremitas bawah dan tangan kiri.
6. Pemeriksaan Dada dan Thorax
a. Inspeksi
: bentuk dada elips dan simetris, RR : 42 x/ menit
b. Auskultasi
: tidak terdapat wheezing, tidak terdapat ronchi, suara
napas vesikuler, bunyi jantung normal : BJ I pada ICS IV linea sternalis

sinistra dan ICS V linea mid clavficula kiri. BJ II Aorta dan BJ II pulmonal
dan tidak terdapat bunyi murmur.
c. Perkusi
: bunyi paru resonan.
7. Pemeriksaan Payudara
Payudara tidak terkaji
8. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
: bentuk abdomen sedikit cembung, tampak tegang,
tidak terdapat luka .

b. Palpasi
: tidak terdapat nyerri tekan, teraba sedikit keras karena
ada massa / feses .

c. Auskultasi
: bising usu 2 x / menit
d. Perkusi
: hipertimpani
9. Genetalia
Terpasang kateter, tidak ada tanda-tanda kelainan ( tidak terdapat tanda- tanda
infeksi saluran kemih )
10. Ekstremitas
Pada tanan kiri terdapat fraktur 1/3 distal radius sinistra yang terpasang Gips,
edema pada telapak tangan kiri. Pada tangan kanan terpasang infus NaCl 3 %
20 tetes / menit serta pada lengan atas terdapat tato. Kekuatan otot :
3
pada ekstrimitas bawah terdapat ulkus pada tumit. Keadaannya : terdapat

jaringan nekrotik, tidak terdapat pus, keadaannya sudah mengering. Edema
pada kaki, reflek lutut (-),dan reflek terhadap rangsangan (-)
J. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Kesadaran compos mentis ,GCS 4, 5, 6
1. Reaksi 4 ( mata )
: klien dapat membuka mata dengan spontan tanpa
disuruh.
2. Reaksi 5 ( bicara )
: mempunyai reaksi yang baik terhadap orang, tempat
dan waktu.
3. Reaksi 6 ( motorik ) : klien mengikuti perintah dengan baik .
Tanda tanda meningeal sign :
Panas (+), nyeri kepala ( - ), kaku kuduk ( - ), muntah (-),kejang (-),penurunan
kesadaran (-).
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Tanggal 17 Mei 2004

Analisa Elektrolit :
a.
Na
: 130 mmol/L ( N: 136-145)
b.
Kalium : 4,01 mmol/ L ( N : 3,5 5)
c.
Chlorida
: 106 mmol /L ( N: 98-106 )
2. Tanggal 15 Mei 2004

Hasil pemeriksaan kimia darah
Protein total :
Albumin : 2,4 gr/dl ( N: 3,5-5,5 )
3. Tanggal 14 Mei 2004
Analisa Elektrolit :
a.
Na
: 136 mmol /L ( N: 136- 145 )
b.
Kalium : 2,82 mmol /L (N: 3,5-5)
c.
Cl
: 115 mmol / L (N : 98 106)
L. TERAPI / PENGOBATAN
1.
Tanggal 17 Mei 2004

a.
IVFD NaCl 3% 20 tetes / menit
b.
Inj. Fosmycin ( 2x2 gr)
c.
Diit Nasi TKTP II ekstra telur + susu cair proten
2.
Tanggal 19 Mei 2004

a.
IVFD RL 20 tetes / menit
b.
Inj. Fosmicin 2x2 gr
c.
Diit Nasi TKTP II ekstra telur + susu cair Proten
3.
Tanggal 18 Mei 2004

a.
IVFD D 10 % 20 tetes / menit
b.
Infus Albumin Behring 20 % ( 100 ml )
c.
Inj. Fosmycin (2x2 gr )
ANALISA DATA
Nama
: Tn. S
Umur
: 39 Tahun
Nomor REG : 409003

No.
Data Penunjang
Masalah
Kemungkinan Penyebab.
01.
DS :
1.
Gangguan
Keluarga
klien nyaman
mengatakan
klien
sering (peningkatan
mengigau.
suhu tubuh).
2.
Klien mengeluh panas.
3.
Keluarga
klien
mengatakan
klien
hanya
minum +/- 750 CC.

DO :
1.
TTV :
a.
R
espirasi 42 X/menit
b.
T
D : 110/70 mmHg
c.
D
N : 84 X/menit
d.
S
uhu : 39oC.
2.
Kulit teraba panas
3.
Warna kemerahan pada

daerah luka diatas gluteus
dan
pada
tungkai
kaki
terdapat jaringan nekrotik

(warna hitam).
4.
Klien tidak mau makan.
5.
Keadaan umum lemah.
6.
Lab albumin : 2,4 gr/dl

(n : 3,5-5,5).
7.
Bibir kering
8.
Intake cairan :
a.
I
nfuse NaCl 3 % 600 CC
(20 tetes/menit).
b.
rasa Intake cairan yang kurang
ral
proten
:1
X/hari
minum gelas.
9.
Output cairan :
a.
urobag : pukul 16.00

19.00 (+/- 600CC)
02.
DS :
1.
Perubahan nutrisi Mual dan m untah.

Keluarga
mengatakan
klien kurang
(istri
klien) kebutuhan tubuh.
selama 2 hari ini hanya

menghabiskan
sendok
makan setiap porsi makan.

2.
Keluarga
mengatakan
klien
(istri)
klien
minum susu proten dan

habis +/- 125 CC.
3.
Klien mengatakan tidak

napsu
makan
karena
perutanya terasa mual dan

ingin muntah.
DO :
1.
Terapi diit nasi TKTP

ekstra telur + proten dan
tidak dihabiskan.
2.
Albumin 2,4 gr/dl
3.
Cairan infuse nacl 3%

20 tetes/menit.
4.
Bising usus 2 X/menit.
5.
Lingkar lengan : 29 cm.
6.
TTV :
a.
R
espirasi : 42X/menit
b.
T
D : 110/70mmHg
c.
dari
N : 84X/meniot
d.
S
uhu : 39oC.
7.
terdapat luka dicubitus

diatas
gluteus
dengan
panjang 10 CM, lebar 5 CM

03.
dan kedalaman 4 CM.

DS :
1.
Klien
Kerusakan
mengatakan integritas kulit.
Kerusakan mekanis dari

jaringan sekunder akibat
semua aktifitas dibantu oleh
tekanan
keluarga.
immobilisasi terlalu lama.
DO :
1.
Ulkus pada atas gluteus

dengan panjang 10 Cm,
lebar
Cm
dan
kedalamannya 4 Cm, tidak

terdapat
PUS,
keadaan
warnanya
merah,
jaringannya
granulasi.
mengalami
Tidak
terdapat
jaringan nekrotik.
2.
Ulkus dicubitus derajat

III
3.
Ulkus pada kedua tumit,

terdapat jaringan nekrotik
dengan warna hitam, tidak
terdapat PUS, keadaannya
sudah mongering.
4.
TTV :
a.
R
espirasi : 42X/menit.
b.
T
D : 110/70 mmHg
c.
karena
N : 84X/menit
d.
S
uhu : 39oC.
5.
Kekuatan otot :
3
6.
Bedrest :+/- 2 bulan
7.
Parapeglia.
8.
Fraktur
lumbal
dan
fraktur 1/3 distal radius

04.
sinistra.
DS :
1.
Gangguan bowel Penurunan
Keluarga
klien
(istri) eliminasi
BAB sekunder
peristaltik
dampak
dari
mengatakan klien selama 3 (konstipasi).
immobilisasi dan intake
hari ini belum BAB.
yang kurang.
2.
Keluarga
klien
(istri)
mengatakan klien minum

sebanyak +/- 750 CC.
DO :
1.
Cairan infuse nacl 3%

terpasang 20 tetes/menit.
2.
Bising usus 2X/menit.
3.
Intake makanan per oral

hanya 3 sendok.
4.
Klien bedrest selama +/2 bulan.
5.
Perfusi
abdoment
hypertimpani.
6.
05.
Palpasi
teraba
masa
fekal.
DS :
1.
Gangguan perfusi Keterbatasan gerak atau
Klien mengatakan tangan jaringan.

kiri
sering
merasa
immobilisasi.
kesemutan.
DO :
1.
Oedema pada ekstrimitas

atas dan bawah.
2.
Tangan
kiri
tampak
pucat.
3.
Capillary time lebih dari

2 detik.
4.
TTV :
a.
R
b.
T
D : 140/70 mmHg
c.
D
N : 84 X/menit
d.
S
uhu : 39oC.
06.
DS :
1.
Resiko perluasan Pertahanan

Ibu
klien
klien
mengatakan infeksi
merasa
tubuhnya
lemas.
2.
Istri klien mengatakan

suhu
tubuh
klien
tidak
stabil.
DO :
1.
Terdapat orang sepsis

pada sekitar klien.
2.
Keadaan
ulkus
diatas
gluteus, lebar +/- 5 cm,

panjang 10 cm, kedalaman 4
cm.
3.
Pertahanan
menurun.
barier
menurun.
tubuh
yang
4.
Intake makanan kurang

(setiap kali makan hanya
menghabiskan
sendok
makan).
5.
TTV :
a.
R
b.
T
D : 140/70 mmHg
c.
D
N : 84 X/menit
d.
S
uhu : 39 oC.
07.
DS :
1.
keterbatasan
Keluarga
klien aktivitas.
mengatakan (istri) bahwa

kedua kaki klien tidak bisa
digerakan (lumpuh).
DO :
1.
Keadaan umum lemah.
2.
Klien
selalu
dibantu
keluarga untuk mobilisasi

(miring kanan dan kiri )
3.
Klien
mandi
dengan
diseka oleh keluarga.

4.
TTV :
a.
R
b.
S
uhu : 39oC.
c.
T
D : 110/70.
d.
Paraplegi.
N : 84X/menit.
5.
08.
Kekuatan otot :
3
DS :
1.
Gangguan
Keluarga
klien
(istri) image.
mengatakan klien merasa

tanggung
jawab
pada
keluarga terbengkalai.
2.
Keluarga
klien
mengatakan (istri ) klien

suka marah.
3.
Keluarga
klien
mengatkan klien suka minta

yang macam-macam.
DO :
1.
Klien
tampak
selalu
tergantung pada keluarganya

(istri dan ibu).
2.
Klien
terlihat
emosi
ketika perawat menanyakan

keadaannya (kakinya yang
lumpuh).
3.
Klien
terlihat
mudah
terbangun ketika tidur.

4.
Paraplegi.
5.
Ulkus dicubitus diatas

gluteus dan tumit.
6.
Terpasang gibs.
7.
kekuatan otot
3
body Hilangnya beberapa fungsi

tubuh.
09.
DS :
1.
Deficit perawatan Keterbatasan

Keluarga
klien
(istri) diri.
mengatakan selama MRS

klien belum pernah mandi
dan keramas.
2.
Keluarga
klien
mengatakan (istri) selama di

rumah sakit klien hanya
diseka 2X/hari.
3.
Keluarga
klien
mengatakan
(ibu)
segala
kebutuhan
klien
dibantu
perawat
dan
istrinya
(keluarganya).
DO :
1.
Keadaan umum lemah.
2.
Kulit kotor.
3.
Bau badan (+)
4.
Mulut klien terlihat kotor

dan bau.
5.
Kulit kepala kotor dan

rambut terlihat kusut.
6.
Terpasang
infuse
nacl
pada tangan kanan.

7.
Telinga terdapat serumen

dan luka karena kcelakaan.
8.
Bedrest total.
9.
Paraplegi.
10.
Bak dengan kateter.
11.
Kekuatan otot
3
sekunder
parapelgi.
fisik
terhadap
DAFTAR MASALAH
Nama pasien
: Tn. S
Umur
: 39 tahun
No. REG
: 409003
No.DX
01.
Tgl.Masuk
17 Mei 2004
Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman (peningkatan
suhu tubuh) berhubungan dengan
infeksi nosokomial.
Tgl.Teratasi
TT
02.
17 Mei 2004
Perubahan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual dan muntah.
03.
17 Mei 2004
Kerusakan
integritas
kulit
berhubungan
dengan
kerusakan
mekanis dari jaringan sekunder akibat
tekanan karena immobilitas yang
terlalu lama.
04.
17 Mei 2004
Gangguan bowel eliminasi BAB

(konstipasi) berhubungan dengan
penurunan
peristaltic
secunder
dampak dari immobilisasi dan intake
yang kurang.
05.
17 Mei 2004
Gangguan
perfusi
jaringan
berhubungan dengan keterbatasan
gerak atau immobilisasi.
06.
17 Mei 2004
Resiko perluasan infeksi berhubungan

dengan pertahanan tubuh yang
menurun.
07.
17 Mei 2004
Intoleransi aktifitas
dengan paraplegi.
08.
17 Mei 2004
Gangguan body image berhubungan

dengan hilangnya beberapa fungsi
tubuh.
09.
17 Mei 2004
Defist perawatan diri berhubungan

dengan immobilisasi yang lama.
berhubungan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama
: Tn.S
Umur
: 39 Tahun
No. REG
: 0409003
Tgl.DX
No.DX
17 Mei
01.
2004
Gangguan
rasa
Tujuan Dan Criteria Hasil
nyaman Tujuan :
(peningkatan suhu tubuh) Suhu

berhubungan
infeksi nosokomial.
klien
Intervensi
Rasional
1.
turun
sampai
Mo
1.
nitor TTV.
TT
V sebagai tolak ukur
dengan dengan nilai normal.
keadaan pasien
Criteria standart :
2.
DS :
Beri
kompres
hangat
2.
Pe
pada
mbuluh
darah
bi;a
akan
1.
Klien tidak mengigau
daerah hipotalamus dan
dilatasi
2.
Klien tidak mengeluh
lipatan-lipatan kulit.
kompres hangat dan
panas.
hal
ini
diberi
akan
mempercepat
DO :
penguapan
1.
Kulit teraba hangat.
2.
Adanya nafsu makan.
3.
Klien
tidak
tampak
sehingga
panas turun.
3.
Anj
urkan
klien
untuk
3.
Su
hu dalam tubuh akan
lemah.
4.
banyak minum.
meningkat dan salah
TTV :
satu
a.
adalah
Respirasi : 16-20X/m
cairan.
b.
4.
Kol
Suhu : 35,5-36,5oC.
aborasi
c.
paracetamol.
DN : 60-100 X/mnt
kekurangan
4.
pe,berian
Ke
luarga sebagai orang
terdekat bagi klien.
5.
Liba
keluarga
penuebabnya
d.
tkan
TD : 120/80 mmHg.
memberi perawatan.
5.
dalam
6.
me
mpercepat
proses
penguapan.
men
6.
ag
ganjurkan
kepada
ar keringat cepat kering
keluarga
untuk
sehingga tubuh klien
pakaian
tidak lembab dan bau
memberikan
pada kien yang mampu

menyerap keringat.
keringat.

Nama
: Tn.S
Umur
: 39 Tahun
No. REG
: 0409003
Tgl.DX
No.DX
17 Mei
02.
2004
Perubahan nutrisi kurang Tujuan :

dari
kebutuhan
tubuh Setelah
1.
dilakukan
berhubungan dengan mual keperawatan

dan muntah
Intervensi
kebutuhan
tindakan
nutrisi
Jelaskan pentingnya 1.
nutrisi
diharapkan
Rasional
(protein,
kabohidrat, vitamin)
e protein, karbohidrat dan

vitamin yang adekuat akan
klien
meningkatkan
terpenuhi secara adekuat.
jaringan
2.
Criteria standart :
Intak
Anjurkan
makan
sedikit
porsi
tapi 2.
granulasi
untuk
proses
penyembuhan luka.
Lam
DS :
1.
sering.
bung
yang
Keluarga
klien
akibat
mengatakan
klien
berlebihan
meregang
makanan
yang
akan
menghabiskan porsi makan
merangsang
yang disediakan.
visceral vegal dan medulla
2.
Keluarga
mengatakan
aferen
obiogata (pusat muntah).
bahwa klien minum susu

proten dan air putih +/- 750 3.
CC.
Lakukan
oral
hygine sebelum makan. 3.
DO :
1.
t yang bersih dan segar

Terapi diet NS TKTP II 4.
Dorong klien untuk
ekstra telur dan proten
memandang diit sebagai
dihabiskan.
pengobatan dan untuk 4.
2.
Lab albumin : 3,5-5,5
membuat
mg/dl.
3.
Mulu
TTV :
a.
5.
pilihan
dapat meingkatkan nafsu

makan.
Kalo
ri dan proten diperlukan
makanan atau minuman
untuk
tinggi proten dan kalori.
berat
Diskusikan
mempertahankan
badan
dan
meningkatkan
Respirasi : 16-20X/m
makanan yang disukai
b.
klien. Dorong keluarga
Suhu : 35,5-36,5oc.
terdekat
untuk 5.
penyembuhan luka.
Dapa
c.
membawa makanan dari
DN : 60-100 X/mnt
rumah yang disukai.
makanan klien dan nafsu
d.
6.
TD : 120/80 mmhg.
4.
Bising
usus
Kolaborasi dengan :
5-
15X/mnt
5.
Tidak
mual
dan
Tubuh tersa segar.
pemberian
infuse
albumin
makan.
20% 6.
(100ml).
intake
medis
untuk
behring
muntah.
6.
Tim
meningkatkan
Tim gizi
Rasi
onal :
Meningkatkan
kadar
albumin
yang
diperlukan.
Pemberian
antiematik.
Perlu
bantuan
dalam
perencanaan diit yang

memenuhi
kebutuhan
nutrisi.
Untuk menghilangkan mual
atau muntah sehingga

pemasukan
meningkat.
oral

Nama
: Tn.S
Umur
: 39 Tahun
No. REG
: 0409003
Tgl.DX
No.DX
17 Mei
03.
2004
Kerusakan integritas kulit Tujuan :

yang berhubungan dengan Setelah
kerusakan
mekanis
Intervensi
1.
dilakukan
tindakan
Kaji
atau
ukuran,
Rasional
catat,
keadaan
luka
dan
kelainan
yang
ada
kedalaman
luka.
jaringan sekunder akibat terjadi kerusakan yang lebih
Perhatikan
jaringan
tekanan
nekrotik
dan
integritas
kulit
immobilitas yang terlalu terpelihara.

lama
2.
Keadaan luka membaik

{granulasi (+), PUS (-)}
2.
TTV
dalam
batas
2.
Identifikasi
derajat
perkembangan
luka
tekan (ulkus).
3.
didaerah sekitar luka.
kondisi
sekitar luka.
Criteria standart :
1.
dan
Kurangi
hilangkan
factor-faktor
a. Respirasi : 16-20X/m
yang
b. Suhu : 35,5-36,5oc.
berkembangnya
mempengaruhi
atau
Mengetahui tingkat
keparahan kepada luka.
3.
atau
normal
Mengetahui
warna,
dari keperawatan maka : Tidak
karena parah
1.
Mencegah
terjadinya luka yang
lebih luas.
c. DN : 60-100 X/mnt
d. TD : 120/80 mmhg.
3.
meluasnya ulcus.
4.
Pantau TTV
4.
menunjukan
penyembuhan
ulcus
menunjukan
menunjukan regenerasi
klien
berpartisipasi
5.
luka.
kepada
5.
untuk
Peningkatan intake
makanan
dapat
memotifasi klien agar
protein)
dalam
meningkatkan
meningkatkan
rencana pengobatan untuk

penyembuhan
Anjurkan
keluarga
meningkatkan
intake
makanan.
6.
jaringan
infeksi
pada luka.
jaringan.
5.
suhu
dan denyut nadi akan
dermal yang progresif.

4.
Peningkatan
(terutama
akan
proses
penyembuhan luka.
Anjurkan
keluarga
6.
Mobilisasi
dapat
untuk membantu klien
mengurangi
melakukan
pada daerah luka.
dengan
mobilisasi
miring
kanan
atau miring kiri setiap 2

jam sekali.
tekanan

Nama
: Tn.S
Umur
: 39 Tahun
No. REG
: 0409003
Tgl.DX
No.DX
17 Mei
04.
2004
Gangguan bowel eliminasi Tujuan :

(BAB)
berhubungan
dengan
penurunan
peristaltic
secunder
1.
Intervensi
1.
Mempertahankan
pola
usus
eliminasi biasanya.
2.
Auskultasi
adanya
Rasional
bising
1.
distensi
usus,
abdoment.
adanya
intake yang kurang.
peristaltic usus.
peningkatan
keras/kering
memerlukan intervensi
lanjut
untuk
mengatasinya.
DS :
2.
Keluarga
feses
diduga konstipasi dan
Criteria standart :
1.
bising
pasase
bentuk
Klien akan menunjukan
terhadap immobilisasi dan
Penurunan
klien
Kaji ulang program
2.
obat saat ini.
beberapa
mengatakan bahwa klien

mengatakan bahwa klien
Efek
samping
obat
dapat
menimbulkan masalah.
3.
Anjurkan
klien
sudah BAB teratur setiap
menghabiskan
porsi
hari.
makannya dan menaikan
3.
Mencegah distensi
abdoment.
2.
Kelurga
mengatakan
intake
bahwa klien menghabiskan

minum sebanyak +/- 2
4.
DO :
Bising
usus
(+/-
lt/hari).
lt/hari.
1.
cairan
Bantu
klien
4.
mobilisasi pasif ditempat
dapat
tidur.
peristaltic,
5-
Klien
merangsang
kembalinya
menghabiskan
makanannya
setiap
kali
aktivitas
usus normal.
5.
porsi makan.
3.
aktifitas
meningkatkan
15X/mnt.
2.
Dengan
Klien dapat melakukan

mobilitas.
Anjurkan dan dorong
5.
klien untuk makan buah-
mengandung serat dan
buahan
dapat
(missal
dan
papaya).
6.
Buah-buahan
Berikan privasi pada
memper
baiki
konsistensi feses.
6.
Memberikan
saat klien diatas pispot
kenyamanan psikologis
(eliminasi).
yang dibutuhkan saat

eliminasi.

Nama
: Tn.S
Umur
: 39 Tahun
No. REG
: 0409003
Tgl.DX
No.DX
17 Mei
05.
2004
Gangguan perfusi jaringan Tujuan :

berhubungan
keterbatasan
immobilisasi.
1.
dengan Setelah
gerak
dilakukan
atau keperawatan
klien
Intervensi
tindakan
vital,
Rasional
Awasi
tanda
palpasi
nadi
maka
kondisi
perifer,
menunjukan
perfusi
kekuatan dan persamaan.
jaringan
yang
adekuat
dibuktikan
dengan
adanya
2.
dan
suhu
oedema dan TTV yang dalam
daerah
batas normal.
immobilisasi.
Indicator
umum status sirkulasi
perhatikan
Kaji
kulit
1.
dan
keadekuatan
perfusi.
warna
pada
yang
2.
Prubahan
warna
kulit
danperubahan
suhu
mengindikasikan
Criteria hasil :
adanya
DS :
sirkulasi
1.
Klien
sudah
mengatakan
tidak
kesemutan
gangguan
mengakibatkan
3.
Pantau cairan
nekrosis jaringan.
yang
lagi.
pemberian
DO :
1.
secara
iv
3.
sesuai degan indikasi.
nkan volume sirkulasi
Oedema pada daerah

ekstrimitas
berkurang
untuk memaksimalkan
4.
Awasi
perfusi jaringan.
sampai keadaan kembali
pemeriksaan lab, contoh
normal.
hb, leukosit.
2.
Ekstrimitas
4.
menggangu
5.
CRT kembali kurang
Anjurkan
5.
kulit klien yang oedema.
Respirasi:
Dengan
memberikan
TTV :
a.
perfusi
jaringan.
pemeberian lotion pada
dari 2 detik.
4.
atau
dehedrasi yang dapat
terutama tangan kiri klien

3.
Indicator
hipovolemia
klien,
tidak pucat.
Mempertaha
lotion
maka kelembaban kulit

16-20
X/
6.
Bantu
klien
menit.
untuk melakukan rom
b.
Suhu : 35,5-36,5oc.
ditempat tidur.
c.
DN : 60-100 X/mnt
d.
TD : 120/80 mmhg.
akan terjaga.
6.
Meningkatka
n
sirkulasi
adekuat.
yang

Nama
: Tn.S
Umur
: 39 Tahun
No. REG
: 0409003
Tgl.DX
No.DX
17 Mei
06.
2004
Resiko perluasan infeksi Tujuan :

berhubungan
pertahanan
dengan
tubuh
1.
yang
1.
Setelah
dilakukan
tindakan
menurun
maka
Intervensi
bagian
perhatikan
keperawatan
tidak
Kaji
Rasional
luka,
1.
keluhan
terjadinya
kenaikan nyeri atau rasa
terjadi
terbakar,
perluasan infeksi.
dapat mengindikasi
perluasan
infeksi.
oedem,
eritema, atau bau busuk.

2.
Pantau suhu tubuh
2.
dapat mengindikasi
Criteria standart :
secara teratur , catat
perkembangan
DS :
adanya
yang
1.
Keluarga
klien
menggigil
mengatakan kondisi klien

lebih segar.
2.
Keluarga
mengatakan bahwa suhu
dan
Berikan
selamjutnya
memerlukan
diaphoresis.
3.
klien
demam,
sepsis
tindakan
segera.
kompres
3.
kompres
hangat
hangat pada saat terjadi
memperluas
pori-pori
peningkatan suhu.
dan
mepercepat
tubuh klien sudah stabil.

DO :
1.
penguapan.
4.
TTV :
Motifasi
klien
menghabiskan
a. Respirasi
16-20
4.
porsi
adekuat meningkatkan
makannya.
daya tahan tubuh dan
X/menit.
mempercepat
b. Suhu : 35,5-36,5oc.
c. DN : 60-100 X/mnt
5.
tahan
3.
Klien
menghabiskan
teknik
dan
saat
5.
antiseptic
mencegah
infeksi
dan kontaminasi silang.
melakukan
perawatan.
6.
makanannya setiap porsi

makan.
pada
tubuh
meningkat.
Lakukan
aseptic
Pertahanan barier atau

daya
proses
penyembuhan luka.
d. TD : 120/80 mmhg.
2.
asupan nutrisi yang
Kolaborasi
6.
peningkatan jumlah
leukosit
pemeriksaan
mengindikasikan
laboratorium (leukosit).
adanya infeksi.

Nama
: Tn.S
Umur
: 39 Tahun
No. REG
: 0409003
Tgl.DX
No.DX
17 Mei
07.
2004
keterbatasan aktivitas yang Tujuan :

berhubungan
paraplegi.
dengan Setelah
Intervensi
1.
dilakukan
keperawatan
dibantu
intevensi
Rasional
Kaji gangguan fungsi
1.
motorik.
Mengetahui
kekuatan
otot
klien
dengan
koordinasi tubuh yang
keluarga
dapat
memungkinkan untuk
beraktifitas miring kanan dan

kiri dan melatih ROM kedua
dapat beraktivitas.
2.
tangan.
Bantu
klien
untuk
2.
sedikit mobilasi.
Aktifitas
dan
perubahan
posisi
diyakini
dapat
Criteria hasil :
memperlancar
DS :
peredaran
1.
dan
Klien
megatakan
mampu
menggerak-
gerakan tangannya.
darah
ke
ekstrimitas bawah.
3.
Anjurkan
keluarga
untuk membantu klien
3.
Meminimalkan
tekanan
pada
area
DO :
1.
Klien
dapat
mempertahankan
Klien
peningkatan
tertentu agar kerusakan
tiap 2 jam sekali.
jaringan tidak semakin
TTV
dalam batas yang normal.

2.
miring kanan atau kiri
parah.
4.
mengalami
Awasi ttv dan respon
4.
klien terhadap aktivitas.
altifitas
(dfibantu keluarga).
Menyebutkan
parometer
yang
membantu
dalam
respon
fisiologis
terhadap
stress
aktifitas.
5.
Anjurkan
kepada
5.
Kemajuan aktivitas
klien untuk beraktivitas
secara bertahap dapat
sesuai dengan toleransi
mencegah peningkatan
dengan
kerja
keluarga.
dibantu
jantung
tiba-tiba.
yang

Nama
: Tn.S
Umur
: 39 Tahun
No. REG
: 0409003
Tgl.DX
No.DX
17 Mei
08.
2004
Gangguan
Body
Image Tujuan :
yang berhubungan dengan Setelah
Intervensi
1.
Dijadikan indicator
hilangnya beberapa fungsi keperawatan maka kepercayaan
klien sehingga sehingga
membutuhkan tindakan
tubuh.
diri klien perlahan-lahan akan
merasa
tidak
untuk mencegah atau
meningkat.
tanpa
harapan
Criteria hasil :
kehilangan control atas
DS :
kehidupan.
menerima
mengatakan
yang
1.
ketidak mampuan yang
Klien
tindakan
Tinjau ulang keadaan

mempengaruhi
1.
dilakukan
Rasional
2.
keadaannya
sekarang.
2.
berdaya
atau
Bina hubungan saling
mengatasi.
2.
tubuh pada diri.
klien
percaya perawat dank
bebas mengungkapkan
lien.
perasaaan yang tidak
Klien mulai menyadari

dampak kehilangan fungsi
Mendorong
berdaya.
3.
Dorong klien untuk

m,engungkapkan
3.
Membantu
mengembangkan
klioen
DO :
1.
2.
perasaannya,
Klien
mulai
cara
sesuatu,
perubahan yang terjadi.
memandang dirinya.
Klien
mulai
belajar
4.
3.
Tidak emosi.
4.
Tidur
sudah
Kaji
koping
merasakan
menyesuaikan diri dengan
memahami peran barunya.
berpikir
perilaku
memperbaiki
atau
dan
dan
tingkat
ketidak mampuan.
4.
tanda emosi klien.
Mengetahui
mekanisme
koping
yang digunakan.
mulai
5.
nyenyak.
5.
ia
terutama
Menunjukan
Dorong klien untuk

bertanya
tentang
masalah
kesehatan,
kemampuan memecahkan
pengobatan
masalah.
kemungkinan hasilnya.
6.
perubahan
Meningkatkan
pengetahuan klien.
dan
Bersikap sabar dan

empati
5.
6.
Menunjukan adanya
terhadap
dorongan orang lain
pengalaman
terhadap klien dalam
emosi klien
membentuk
mekanisme
koping
yang pasif.
7.
Sediakan lingkungan
yang kondusif dan tidak
7.
Menurunkan
ansietas
dan
menstimulasi.
menyediakan
control
bagi klien selama krisis

8.
Memberikan
situasi.
reinforcement pada klien

dan
keluarga
melakukan
8.
bila
Meningkatkan harga
diri klien.
tindakan
keperawatan.
9.
Memberikan support
system kepada keluarga.
9.
Meningkatkan
mekanisme
yang pasif.
koping

Nama
: Tn.S
Umur
: 39 Tahun
No. REG
: 0409003
Tgl.DX
No.DX
17 Mei
09.
2004
Deficit perawatan diri yang Tujuan :

berhubungan
Intervensi
1.
dengan Setelah dilakukan intervensi
terhadap paraplegi.
dibantu
keluargan
memenuhi
Jelaskan pentingnya
personal
keterbatasan fisik sekunder keperawatan diharapkan klien
Rasional
hygine
1.
bagi
Informasi
yang
diberikan
kesehatan klien.
dapat
memotifasi klien dan
dapat
keluarga
kebutuhan
untuk
menjaaga
perawatan diri.
kebersihannya.
2.
Anjurkan
keluarga
2.
Membersihkan
Criteria hasil :
untuk mermbantu klien
daerah
DS :
melakukan oral hygine.
mengurangi bau.
1.
Klien
megatakan
keadaannya lebih segar.
3.
Anjurkan
untuk
keluarga
3.
mulut
dan
Meningkatkan
membersihkan
kebersihan diri klien
telinga klien, menyeka
agar tubuhnya bersih
klien
sehingga
2x/hari
dan
mencegah
DO :
1.
menyisir reambut.
Kulit bersih, bau badan
tidak ada.
2.
Mulut bersih dan tidak

Telinga
tidak
ada
serument.
4.
Klien
kebersihan
menunjukan
optimal
sesudah perawatan dengan

dibantu dengan keluarga.
kuman
yang
berasal dari tubuhnya.

4.
berbau.
3.
infeksi
Dorong
klien
4.
Memperhatikan dan
menggunakan area yang
mempergunakan
lumpuh dalam tindakan
yang
perawatn diri.
penurnan fungsi.
area
mengalami
CATATAN KEPERAWATAN
Nama
: Tn.S
Umur
: 39 Tahun
No.REG
: 409003
No.
Tanggal
01.
18 Mei
2004
No.
DX
I
Tindakan
TT
1.
Monitor TTV
2.
Memberi kompres hangat pada daerah

hipotalamus dan lipatan-lipatan kulit.
3.
Menganjurkan klien untuk banyak minum.
4.
Menganjurkan keluarga untuk memotifasi

klien mau banyak inum dan mengompres
hangat.
02.
18 Mei
5.
1.
Berkolaborasi pemberian paracetamol.

Membuat jadwal masukan intake tiap jam.
2004
2.
Menganjurkan klien untuk menghabiskan

porsi makanan.
3.
Auskultasi bising usus.
4.
Mengukur lingkar lengan.
5.
Menganjurkan
klien
untuk
menjaga
kebersihan gigi dan mulut.

6.
03.
18 Mei
Memberi pengetahuan kepada klien tentang
manfaat nutrisi bagi kesembuhan luka.

1.
Mengidentifikasi derajat perkembanga luka
2004
tekan.
2.
Menganjurkan
klien
untuk
mobilisasi
(miring kanan dan miring kiri).

3.
Memonitor ttv.
4.

porsi makanan.
5.
Memotifasi keluarga untuk mendorong klien

agar mau makan.
6.
Menganjurkan
keluarga
klien
untuk
membantu mobilisasi setiap 2 jam sekali di

tempat tidur.
04.
18 Mei
7.
1.
Mengakaji keadaan kulit disekitar luka.

Memonitor bising usus.
2004
2.

porsi makan dan banyak minum.
3.
Membantu klien untuk mobilisasi.
4.
Memberi masukan cairan 8 10 gelas

perhari.
05.
18 Mei
5.
Menganjurkan klien untuk makan nutrisi.
1. Mengawasi tanda vital, palpasi nadi perifer,
2004
perhatikan kekuatan dan persamaan.

2. Mengkaji warna kulit dan suhu pada daerah
yang immobilisasi.
3. Memantau cairan pemberian secara iv sesuai
degan indikasi.
4. Mengawasi
pemeriksaan
lab,
contoh
hb,
leukosit.
5. Menganjurkan pemeberian lotion pada kulit
klien yang oedema.
6. Membantu
06.
18 Mei
1.
2004
klien
untuk
melakukan
rom
ditempat tidur.
Mengkaji keadaan kulit disekitar luka dan
memperhatikan respon klien.
2.
Monitor ttv secara teratur.
3.
Memberikan kompres hangat jika perlu

(terjadi peningkatan suhu).
4.
Motifasi klien untuk menghabiskan porsi

makan.
5.
07.
18 Mei
1.
2004
2.
Melakukan aseptic dan antiseptic pada saat

melakukan tindakan keperawatan.
Mengkaji gangguan fungsi motorik.
Membantu klien untuk mobilisasi miring
kanan dan miring kiri.
3.
Mengubah posisi klien tiap 2 jam.
4.
Monitor ttv.
5.
Meningkatkan aktivitas sesuai toleransi.
6.
08.
18 Mei
2004
Membantu melakukan gerak pasif.

1. Membina hubungan saling percaya.
2. Mendorong klien untuk mengungkapkan
perasaannya.
3. Mengkaji perilaku dan tanda emosi klien.
4. Mendorong
klien
untuk
menanyakan
tentang masalah kesehatannya.

5. Menyediakan lingkungan yang kondusif
09.
18 Mei
2004
1.
bagi klien
Menjelaskan pentingnya kebersihan diri.
2.
Mengajarkan klien untuk membantu klien

dalam oral hygine.
3.
Menganjurkan keluarga untuk mnyeka klien

2 x sehari.
EVALUASI
Nama Klien
: Tn.S
Umur
: 39 tahun
No. REG
: 409003
No.
DX
01.
DX. Tanggal 18 Mei 2004
DX. Tanggal 19 Mei 2004
S : Klien mengeluh panas
S : Klien masih mengeluh panas.
O:
O:
1.
Ulkus
terdapat
diatas
pus,
gluteus
warna
tidak
1.
merah,
Ulkus
pada
kedua
tumit
TTV :
gluteus
PUS (-), terjadi granulasi, warna

merah. panjang luka 10 cm, lebar
terdapat jaringan nekrotik, pus (-).

3.
diatas
perkembangannya semakin baik
jaringan mengalami granulasi.

2.
Ulkus
5 cm, dan kedalaman 4 cm.

2.
Dn : 86 x/menit
Ulkus
pada
kedua
tumit
terdapat jaringan nekrotik.

3.
Td : 110/90 mmhg
TTV :
Suhu : 38,4oc
Dn : 84 x/menit
Respirasi : 40 x/menit.
Td : 120/80 mmhg
A : Masalah teratasi sebagian.
Suhu : 38oc
P : Lanjutkan intervensi.
02.
S:
S:
1.
Klien mengatakan merasa mual
1.
dan muntah.
2.
Keluarga
klien
mengatakan
putih +/- 1500 cc dari pagi sampai

sore.
mualnya
2.
Klien mengatakan minumnya

sudah lebih banyak.
3.
Klien
mengatakan
kalau
protennya dihabiskan dan porsi
Keluarga
bahwa
mengatakan
mulai berkurang.
bahwa klien sudah minum air
3.
Klien
klien
klien
mengatakan
sudah
mau
menghabiskan porsi makan dan

porsi proten.
makan tinggal sedikit (habis lebih

dari porsi).
O:
1.
O:
Klien terpasang infuse nacl 20
1.
tetes/menit.
2.
20 tetes/menit.
Klien terpasang infuse albumin

pada pukul 19:00.
3.
Masih terpasang infuse nacl
Ttv :
2.
Bising usus 5 x/menit.
3.
Produksi urine 900cc
4.
Ttv dalam batas normal.
Td : 110/90 mmhg
Dn : 84 x/menit
Dn : 86 x/menit.
Td : 120/80 mmhg
Suhu : 38,4 oc.
Suhu : 38oc
4.
Bising usus 5 x/menit.
5.
Diit ns tktp ii + ekstra telur + A : Masalah teratasi sebagian.

proten.
6.
Produksi urine 800 cc.
A : Masalah belum teratasi.

03.
S:
S:
O:
O:
1.
Ulkus
terdapat
diatas
pus,
gluteus
warna
tidak
1.
merah,
Ulkus
pada
kedua
3.
merah.
2.
TTV :
Ulkus pada kedua tumit tidak

ada granulasi.
Td : 110/90 mmhg
3.
Dn : 86 x/menit.
Dn : 84 x/menit
Suhu : 38,4 oc.
Td : 120/80 mmhg
Suhu : 38oc
S:
1.
Keluarga
klien
TTV :
Respirasi : 24 x/menit

04.
gluteus
pus (-), terjadi granulasi, warna
tumit
terdapat jaringan nekrotik, pus (-).
diatas
perkembangannya semakin baik
jaringan mengalami granulasi.

2.
Ulkus
S:mengatakan O : -
klien sudah bab pada gagi dan A : -
sore hari.
2.
P :-
Keluarga
bahwa
klien
mengatakan
konsistansinya
lunak,
warna kuning.
O:
1.
Bising usus 5x/menit.
2.
Tidak teraba fese pada bagian

perut.
A : Masalah teratasi.
05.
P : Hentikan intervensi.
S:
1.
Klien
S:
mengatakan
masih
1.
merasa kesemutan pada tangan

kiri.
pada tangan kiri.

O:
O:
1.
1.
2.
TTV :
TTV :
a.
Dn : 84 x/menit
b.
Td
a.
Td : 110/90 mmhg
b.
Dn : 86 x/menit.
120/80
c.
Suhu : 38,4 oc.
c.
Suhu : 38oc
d.
d.
Respirasi : 24
mmhg
Tangan kiri tampak pucat dan

dingin.
x/menit
2.
Tangan kiri tampak pucat.
3.
CRT lebih dari 2 detik.
3.
CRT lebih dari 2 detik.
4.
Oedem pada ekstrimitas bawah
4.
Oedem pada ekstrimitas bawah
dan atas.
06.
Klien masih merasa kesemutan
dan atas.
A : Masalah tidak teratasi.
A : Masalah tidak teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
S:
S:
1.
Klien
mengatakan
rasa
1.
panasnya sudah berkurang.

2.
Klien
mengatkan
mengatakan
keadaan tubuhnya membaik.
tubuhnya O :
sudah membaik.
1.
O:
1.
Klien
Keadaan ulkus diatas

gluteus sudah baik.
Keadaan ulkus sudah membaik
2.
Ulkus tumit mengalami
(PUS (-), warna merah, jaringan
Gea
granulasi).
nekrotik.
2.
Ulkus tumit terdapat jaringan
3.
nekrotik.
3.
Intake minuman : 1500 CC.
4.
TTV :
a.
atau
terdapat
jaringan
TTV :
a.
Dn : 84 x/menit
b.
Td
120/80
mmhg
Td
110/90
mmhg
c.
Suhu : 38oc
d.
Respirasi : 24
b.
Dn : 86 x/menit.
x/menit
c.
Suhu : 38,4 oc.
d.
Respirasi : 40 P : Lanjutkan intervensi.
x/menit.
P:
1.
Lanjutkan intervensi.
2.
kolaborasi
pemeriksaan
laboratorium (Leukosit + DL).

07.
S:
1.
S:
Klien mengatakan sudah bisa
Klien mengatakan sudah lebih
miring kanan dan kiri dengan
banyak mobilisasi dengan dibantu
dibantu keluarganya.
keluarga.
O:
1.
1.
O:
TTV :
a. Td : 110/90 mmhg
1.
Ku cukup.
2.
TTV :
b. Dn : 86 x/menit.
a.
Dn : 84 x/menit
c. Suhu : 38,4 oc.
b.
Td : 120/80 mmhg
d. Respirasi : 40 x/menit.
c.
Suhu : 38oc
d.
Respirasi : 24 x/menit
2.
Paraplegi
3.
Terpasang gibs ditangan kiri.
3.
Paraplegi.
4.
Infuse RL di tangan kanan
4.
5.
Ulkus dikubitus digluteus dan
5.
Infuse RL 20 tetes/menit
6.
Terpasang kateter.
7.
Kekuatan otot :
kedua tumit.
6.
Kekuatan otot
3
08.
P : Lanjutkan internvensi
S:
P : Lanjutkan intervensi 2, 3, 4, 5.
S:
1.
2.
Keluarga
mengatakan
klien
1.
Klien mengatakan seandainya
selalu tergantung pada keluarga
bisa duduk ingin bercanda dengan
(istri).
perawat dan istri.
Klien
tampak
agak
marah O :
(uring-uringan).
O:
1.
Keadan Umum cukup.
2.
Paraplegi.
3.
Kekuatan otot
1.
Paraplegi.
2.
3.
Ulkus dicubitus diatas gluteus
dan kedua tumit.

4.
Kekuatan otot.
3
A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi : 3, 4, 5, 7.

09.
P : Lanjutkan intervensi : 3, 4, 5, 7.
S:
1.
Keluarga mengatakan sudah
S:
1.
menyeka klien dan gosok gigi.
Klien
mengatakan
pernah mandi dan keramas selama
O:
di rumah sakit.
1.
Kulit Bersih.
O:
2.
Rambut kotor.
1.
Keadaan umum cukup.
3.
Telinga bersih dan tidak ada
2.
rambut kotor dan berbau.
3.
Gigi dan mulut bersih.
darah yang mongering.
belum
4.
Mulut dan gigi bersih.
4.
Bau badan (-).
5.
Bau badan (-).
5.
Kulit bersih.
6.
Luka terawatt.
P : Lanjutkan intervensi : 2, 3, 4.

P : Intervensi 2, 3, 4 diteruskan
BAB IV
PEMBAHASAN
Setelah melakukan keperawatan pada Tn. S dengan gangguan sistem
integumen ulkus dekubitus di ruang 14 RSUD Syaiful Anwar Malang pada tanggal
17-19 Mei 2004. Penulis menemukan beberapa kesenjangan antara tinjauan teori
dengan kasus nyata. Adapun kesenjangan tersebut antara lain :
A. PENGKAJIAN
1.
Pada tinjauan teori seharusnya keluhan utama klien adanya nyeri pada
lokasi ulkus tetapi pada klien tidak ditemukan adanya nyeri disebabkan karena
paraplegi.
2.
Pada tinjauan teori lokasi ulkus jika klien hanya dalam posisi terlentang
terletak pada daerah belakang kepala, tulang belikat, daerah pantat dan tumit.
Jika posisi miring yaitu daerah pinggir kepala , bahu, siku, daerah pangkal
paha, dan kulit pergelangan kakiserta bagian atas jari-jari kaki. Jika klien pada
posisi tengkurap maka daerah yang bersiko terjadi ulkus adalah dahi, lengan
atas, tulang iga, dan lutu. Pada kasus lokasi ulkus yaitu pada daerah atas
gluteus, atas tumit, paha samping kiri.
3.
Pada kasus Tn. S mengalami konstipasi yang disebabkan karena

penurunan peristaltik usus akibat immobilisasi yang lama, sedangkan pada
teori tidak mengalami konstipasi.
4.
Untuk data penunjang pada tinjauan kasus hanya terdapat analisa

elektrolit Na, K, Cl serta proten darah. Sedangkan menurut teori seharusnya
dilakukan pemeriksaan darah lengkap, biopsi luka, kultur swab, dan
pembuatan foto klinis.
5.
Untuk pemeriksaan TTV menurut teori seharusnya dalam keadaaan

normal (Tekanan darah : 120/80 mmHg ; Denyut nadi : 60-100 x/menit ;
Respiratory Rate : 16-20 x/ menit ; suhu : 36,5 C-37,5 C). sedangkan pad
kasus terjadi keabnormalan pada suhu dan RR yaitu unutk kompensasi
terhadap peningkatan suhu.
B. DIAGNOSA
Dari beberapa diagnosa yang terdapat pada tinjauan teori ( Lynda Juall C. 1999)
tidak semuanya muncul pada klien Tn. S. Hal ini dikarenakan diagnosa
keperawatan merupakan pernyataan dari respon klien yang ada saat pengkajian.
Berikut ini adalah diagnosa yang tidak muncul pada tinjauan kasus :
1.
Nyeri b/d trauma kulit, infeksi dan perawatan luka.

Diagnosa ini tidak diangkat karena klien mengalami paraplegi sehingga tidak
merasakan nyeri pada daerah gluteus sampai ekstrimitas bawah.
2.
Resiko terhadap infeksi b/d pemajanan ulkus decubitus terhadap feces

atau drainase urine.
Diagnosa ini tidak diangkat karena masalah klien aktual yaitu sudah terjadi
infeksi karena adanya peningkatan suhu tubuh. Dalam kasus yang diangkat
yaitu diagnosa resiko perluasan infeksi b/d penurunan pertahanan tubuh.
3.
Perubahan perfusi jaringan b/d perubahan volume cairan dalam jangka

waktu yang lama.
Diagnosis ini tidak muncul karena masalah klien telah menjadi aktual
dibuktikan dengan adanya oedem pada ekstrimitas atas dan bawah, klien
merasa kesemutan pada tangan kiri yang terpasang gyps, disertai Capilarry
Revill Time lebih dari 2 detik.
4.
Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksi sekunder

terhadap ketidak cukupan masukan oral.
Diagnosa ini tidak muncul karena klien mempunyai nafsu makan tapi karena
keadaan lingkungan yang tidak nyaman (bau tidak sedap).
5. Koping individu tak efektif b/d luka kronik dan perubahan doby image.
Diagnosa ini tidak muncul karena klien berusaha menerima keadaan dirinya
sekarang tapi klien masih menyesuaikan diri.
6.
Resiko terhadap ketidak efektifan penatalaksanaan program terapeutik b/d

ketidakcukupan pengetahuan tentanng etiologi, pencegahan, tindakan
perawatan di rumah.
Diagnosa ini tidak muncul karena klien mematuhi dan mengetahui segala
tindakan keperawatan yang diberikan.
Diagnosa Tambahan Yang Muncul Pada Klien Adalah Sebagai Berikut :
1.
Gangguan rasa nyaman (peningkatan suhu tubuh) b/d infeksi nosokomial.
Diagnosa ini muncul karena suhu tubuh klien yang meningkat disebabkan
keadaan lingkungan sekitar yang sepsis serta proses peradangan luka ulkus atas
gluteus.
2.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual dan muntah.
Diagnosa ini muncul karena intake makanan klien hanya 3 sendok makan tiap
porsi makan, menghabiskan susu proten 125 cc, adanya perasaan mual dan
muntah jika mau makan.
3.
Gangguan bowel eliminasi b/d penurunan peristaltik sekunder terhadap

immobilisasi.
Diagnosa ini muncul karena klien mengalami bedrest yang lam sehingga
peristaltik usus menurun yang menyebabkan aktivitas pada saat pencernaan
berkurang sehingga proses defikasi tidak lancar ditunjang oleh intake cairan
kurang lebih 750 cc / hari. Pemeriksaan abdomen bising usus 2 x / menit dan pada
palpasi teraba massa fekal.
4.
Resiko perluasan infeksi b/d pertahanan tubuh yang menurun.
Diagnosa ini muncul karena intake makanan yang kurang, kondisi klien yang
lemah, adanya luka ulkus diatas gluteus.
5.
Defisit perawatan diri b/d keterbatasn fisik sekunder terhadap paraplegi.
Diagnosa ini muncul karena KU klien lemah, paraplegi, pemasangan gyps pada
tangan kiri, pemasangan infus pada tangan kanan, serta kateter, sehingga
membuat klien tergantung pada orang lain baik keluaraga maupun perawat karena
tidak bisa melakukan aktivitas mandiri sperti mandi, BAB.
C. INTERVENSI
Perencanaan pada kasus nyata pada dasarnya mengacu pada tinjauan
keperawatan. Namun pada beberapa diagnosa ada beberapa perubahan dan
pengurangan intervensi karena disesuaikan dengan kondisi dan respon yang

muncul dari klien.
D. IMPLEMENTASI
Pada pelaksanaan yang dilakukan tidak semua tindakan yang direncanakan dapat
dilakukan oleh perawat. Hal ini karenakan keterbatasan waktu dan fasilitas
ruangan yang tidak memungkinkan untuk melaksanakan semua tindakan yang
direncanakan.
E. EVALUASI
Pada tahap evaluasi dilakukan penilaian keberhasilan asuhan keperawatan yang
mengacu pada kriteria standart. Pada teori setelah dilakukan tindakan
keperawatan kemungkinan masalah teratasi, teratasi sebagian, masalah belum
teratasi dan muncul masalah baru.
Pada kasus nyata, menurut prioritas diagnosa keperawatan masalah yang dapat
teratasi adalah : gangguan bowel eliminasi b/d penurunan peristaltik usus.
Sedangkan diagnosa yang lain teratasi sebagian. Dan masalah yang belum
teratasi tidak ada.
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN :
Setelah dilakukan studi kasus pada Tn. S dengan gangguan sistem
integumen (ulkus dekubitus) di R. 14 RSUD Syaiful Anwar Malang mulai tanggal
17-19 Mei 2004, dapat disimpulkan beberapa hal diantaranya :
1 Pada pengkajian klien dengan ulkus dekubitus, kita harus cermat dalam
pengumpulan data yaitu dengan mengetahui keluhan utama yang normal,
riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang, pemeriksaan fisik dan pola
kehidupan sehari-hari klien.
2 Diagnosa yang muncul ditentukan dari kondisi klien dan patofisiologi
penyakit klien.
3 Untuk menentukan prioritas diperlukan pengetahuan perawat mengenai
kondisi klien yang adadilapangan, dengan mendahulukan kebutuhan/ keadaan
yang
mendesak
untuk
diselesaikan/
diatasi
yang
mungkin
dapat
membahayakan klien.
4 Pada rencana tindakan tidak semua diterpkan dalam implemntasi secara ideal,
tetapi dissuaikan dengan situasi kondisi dan fasilitas ruangan.
5 Evaluasi secara umum terhadap klien setelah dilakukan tindakan keperawatan
masalah teratasi dan masalah teratasi sebagian. Hal ini terjadi karena
keterbatasan dalam waktu.
6 Keberhasilan tujuan dapat dicapai dalam asuhan keperawatan yang diberikan
pada Tn. S jika melibatkan peran klien, keluarga dan tim kesehatan lain.
B. SARAN :
1. Perawat
hendaknya
melibatkan
keluarga
dalam
melakukan
asuhan
keperawatan.
2. Agar tidak terjadi komplikasi yang berkelanjutan maka perawat hendaknya
harus mampu untuk meningkatkan pengetahuan klien.
3. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan agar dapat dilakukan dengan baik,

maka selain disesuaikan dengan situasi, kondisi, juga perlu kerja sama
secepatnya dengan tim kesehatan lain.

Laporan RSSA R. 14 Ulkus Dekubitus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan RSSA R. 14 Ulkus Dekubitus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

menimbulkan infeksi, dan jika

Decubitus di Ruang 14, RSUD Dr. Syaiful Anwar, Malang.

Mengetahui gambaran konkrit klien dengan ulkus decubitus.

Melakukan pengkajian pada klien dengan gangguan sistem

Merumuskan diagnosa , perencanaan, dan melakukan

Melakukan evaluasi berdasarkan kriteria standart yang telah

Derajat I : iskemik, hyperemia yang kembali walaupun tahanan dilepas,

: kemerahan menetap, ada oedema, terdapat indurasi, lepuh

(blister), terjadi erosi.

Derajat IV : nekrosis meluas melewati fasiadan dapat mencapai tulang.

D. TEMPAT TERJADINYA ULKUS DECUBITUS

Pada penderita pada posisi terlentang : pada daerah belakang kepala,

E. FAKTOR- FAKTOR YANG MENYEBABKAN ULKUS DECUBITUS

beberapa faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya ulkus

decubitus / kerusakan integritas kulit, yaitu:

Tekanan : menekan dengan kekuatan kebawah area

Robekan : kerusakan paralel, vertikal, horizontal

Maserasi : mekanisme dimana jaringan menjadi

Friksi : proses fisiologis. Jika kulit tegosok melawan

Bayi baru lahir umumnya menunjukkan variasi kulit

mengenaianak- anak pada kelompok usia spesifik (atopik, seboroik dan

Bayi dan anak yang mempunyai epidermis tipis.

Elastin yang memberikan fleksibilitas pada kulit

Kekuatan kulit menurun, berhubungan dengan

Beberapa lansia menunjukkan kulit yang mengkilap,

Lemak subkutan berkurang sesuai dengan penuaan.

Kondisi yang mengarah pada malnutrisi yang biasa

Kondisi kesehatan lansia yang dapat menyebabkan

Makin gelap kulit seseorang makin sulit untuk

Semua warna kulit mempunyai tonus merah yang

konjungtiva, dan kelopak mata bawah(boyle & andrew dalam capernito,

Untuk mengkaji ruam dan inflamasi pada kulit

Tekanan yang berlebihan atau lama, dapat menekan

permukaan kulit atau jaringan epitel. ( smeltzer & brenda ,2001 )

G. PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Primer, luka insisi pembedahan dan laserasi kecil yang

Sekunder, jumlah jaringan yang hilanglebih banyak,eksudat

Tersier, terjadi bila didpatkan rentang waktu yang cukup

Perawatan luka decubitus

Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk

Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan

Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

dan kebangsaan lain

Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Personal dan Keluarga

Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka

Kapan pengobatan dimulai.

Dosis dan frekuensi.

Waktu berakhirnya minum obat

Status Sosial Ekonomi

Riwayat Kesehatan, seperti:

Bed-rest yang lama

Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

Gangguan konsep diri

Aktivitas Sehari- Hari

Pemeriksaan Kepala Dan Leher

Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Pengkajian Fisik Kulit

Lesi yang dibagi dua yaitu :

Lesi primer, yang terjadi

Lesi sekunder adalah lesi