LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH DENGAN DIAGNOSIA

ULKUS DEKUBITUS

Oleh :

AMALIA FEBRIANI CITRA

214291517068

UNIVERSITAS NASIONAL
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JAKARTA
2022
 FORMAT PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

PEDOMAN PEMBUATAN LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR

1. Definisi/Pengertian
Ulkus dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal
akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan
tidak sembuh dengan urutan dan waktu biasa (Revis, 2016). Dekubitus adalah
kerusakan atau kematian kulit sampai jaringan bawah kulit, bahkan menembus otot
sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada sirkulasi darah setempat.
Walaupun semua bagian tubuh dapat mengalami dekubitus bagian bawah dari
tubuhlah yang terutama beresiko tinggi dan membutuhkan perhatian khusus (Kris,
2015).
Dekubitus adalah tekanan, daya regang, friksi atau gesekan, dan kelembaban.
Efek tekanan pada jaringan diatas tulang yang menonjol menyebabkan ikemia dan
toksin seluler yang berhubungan dengan oklusi pembuluh darah dan limfatik,
sementara efeknya terhadap timbulnya trauma lebih kecil (Jatmiko, 2017).
2. Etiologi
1) Tekanan
Tekanan imobilisasi yang lama mengakibatkan terjadinya dekubitus, kalau
salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara 2
tekanan). jaringan yang lebih dalam dekat tulang, terutama jaringa dengan suplai
darah yang baik akan bergeser ke arah gradient yang lebih rendah.
2) Kelembaban
Sementara kulit berada pada permukaan kontak infeksi yang semakin
meningkat dengan terdapatnya kelembaban. Keadaan ini menyebabkan peregangan
dan unggulusi pembuluh darah., darah yang dalam serta mengalami gaya geser
jaringan yang yang dalam ini akan menjadi iskemia dan dapat mengalami nekrosis
sebelum berlanjut ke kulit.
3) Gesekan
Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan dengan alas tempat tidur sehingga
seakan – akan kulit tertinggal dari area tubuh lainnya. Pergerakan dari tubuh di atas
alat tempatnya berbaring dengan fiksasi kulit terutama terjadi iritasi menyebabkan
terjadi lipatan – lipatan kulit terutama terjadi iritasi dapat menarik dan menutup
pembuluh – pembuluh darah sehingga menyebabkan dekrosisi. Jaringan akibat
lebih terganggunya pembuluh darah kapiler.
Klasifikasi Ulkus Dekubitus
1. Stadium I
Adanya tanda yang muncul adalah perubahan temperature kulit telah dingin atau
hangat, perubahan konsisten jaringan lebih keras atau lunak, luka mungkin
kelihatan sebagai kemerahan yang menetap.
2. Stadium II
Hilangnya sebagai lapisan kulit meliputi epidermis dan dermis atau keduanya,
cirinya adalah lukanya melepuh atau membentuk luka yang dangkal.
3. Stadium III
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap meliputi kerusakan dari jaringan subkutan
atau lebih dalam.
4. Stadium IV
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, kerusakan pada
otot, tulang dan tendon, adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga
termasuk dalam stadium iv dari dekubitus.

3. Patofisiologi
Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya dekubitus,
kalau salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara 2
tekanan) jaringan yang lebih dalam dekat tulang terutama jaringan otot dengan
suplai darah yang baik akan bergeser ke daerah yang baik akan bergeser kearah
gradient yang lebih rendah sementara kulit dipertahankan pada permukaan kontak
oleh frikti yang semakin meningkat dengan terdapatnya kelembaban ini
menyebabkan peregangan dan anggulasi pembuluh darah daerah yang dalam serta
mengalami gaya geser jaringan yang dalam ini akan menjadi iskemia dan dapat
mengalami nekrosis sebelum berlanjut ke kulit.
4. Manifestasi Klinis
a. Terjadi perubahan struktur pada kulit dalam bentuk gangguan konsistensi
jaringan,subkutanes dan dermis secara bertahap tugor menurut.bila asupan nutrisi
pasien kurang baik, dapat disusul dengan kehilangan lemak subkutaneus dan tugos
semakin berkurang
b. Sesorang yang inkatif pada satu posisi untuk jangka waktu beberapa hari dan minggu
akan mengalami sindrom imobiliasasi
c. Demam
d. Bengkak atau keluar nanah pada area luka
e. Infeksi
5. Komplikasi
Infeksi tulang dan sendi, akibat penyebaran infeksi dari kulit dan jaringan
lunak. Sepsis, yaitu infeksi yang menyebar ke aliran darah dan menimbulkan reaksi
sistem imun di seluruh tubuh yang bisa berakibat fatal. Bahwa decubitus
menimbulkan komplikasi serius pada pasien, seperti sepsis bahkan kematian.
ampak yang serius dari decubitus khususnya pada pasien lanjut usia yang
mengalami penurunan fungsi akan lebih luas pengaruhnya tidak hanya pada pasien
numun juga system pelayanan kesehatan. Gangguan ingritas kulit masalah yang
sangat seriuspotensial menyebabkan kematian dan penderitaan pasien.
6. Penatalaksanaan Medis
Pengobatan ulkus dekubitus dengan pemberian bahan topikal, sistemik ataupun
dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reaksi penyembuhan terjadi
lebih cepat.
a. Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah ulkus
Secara umum sama dengan tindakan pencegahan yang sudah dibicarakan
di atas. Pengurangan tekanan sangat penting karena ulkus tidak akan sembuh
selama masih ada tekanan yang berlebihan dan terus menerus.
b. Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya
Keadaan tersebut akan menyebabkan proses penyembuhan luka lebih
cepat dan baik. Untuk hal tersebut dapat dilakukan kompres, pencucian,
pembilasan, pengeringan dan pemberian bahan-bahan topikal seperti larutan
NaC10,9%, larutan H202 3%, larutan plasma dan larutan Burowi serta larutan
antiseptik lainnya. Pranarka (2001) menyatakan bahwa pada dekubitus
Stadium I, kulit yang tertekan dan kemerahan harus dibersihkanmenggunakan
air hangat dan sabun, lalu diberi lotion dan dipijat 2-3 x/hari
untukmemperlancar sirkulasi sehingga iskemia jaringan dapat dihindari.
c. Mengangkat jaringan nekrotik
Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari
 bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan
granulasi dan epitelisasi. Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan
mempercepat proses penyembuhan ulkus.
d. Mengatasi infeksi
Antibiotika sistemik dapat diberikan bila penderita mengalami sepsis,
selulitis. Ulkus yang terinfeksi harus dibersihkan beberapa kali sehari dengan
larutan antiseptik seperti larutan H202 3%, povidon iodin 1%, seng sulfat
0,5%. Radiasi ultraviolet (terutama UVB) mempunyai efek bakterisidal.
Dilakukan pemeriksaan kultur sensitivitas untuk menentukan antibiotika
spesifik.
e. Merangsang dan membantu pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi
Hal ini dapat dicapai dengan pemberian antara lain : bahan-bahan topikal
misalnya : salep asam salisilat 2%, preparat seng (Zn 0, Zn SO), oksigen
hiperbarik; selain mempunyai efek bakteriostatik terhadap sejumlah bakteri,
juga mempunyai efek proliferatif epitel, menambah jaringan granulasi dan
memperbaiki keadaan vaskular, radiasi infra merah; short wave diathermy, dan
pengurutan dapat membantu penyembuhan ulkus karena adanya efek
peningkatan vaskularisasi, terapi ultrasonik; sampai saat ini masih terus
diselidiki manfaatnya terhadap terapi ulkus dekubitus.
f. Tindakan bedah
selain untuk pembersihan ulkus juga diperlukan untuk mempercepat
penyembuhan dan penutupan ulkus, terutama ulkus dekubitus stadium III & IV
dan karenanya sering dilakukan tandur kulit ataupun myocutaneous flap
g. Mengkaji status nutrisi
Pasien dengan luka tekan biasanya memiliki serum albumin dan
hemoglobin yang lebih rendah bila dibandingkan dengan mereka yang tidak
terkena luka tekan. Mengkaji status nutrisi yang meliputi berat badan pasien,
intake makanan, nafsu makan, ada tidaknya masalah dengan pencernaan,
gangguan pada gigi, riwayat pembedahan atau intervensi keperawatan/medis
yang mempengaruhi intake makanan
h. Mengkaji dan memonitor luka tekan setiap penggantian balutan luka
1. Deskripsi dari luka tekan meliputi lokasi, tipe jaringan (granulasi,
nekrotik, eschar), ukuran luka, eksudat (jumlah, tipe, karakter, bau), serta
ada tidaknya infeksi.
2. Stadium dari luka tekan
3. Kondisi kulit sekeliling luka
4. Nyeri pada luka
 7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan
laboratorium dan kultur jaringan untuk melihat tanda infeksi, pemeriksaan radiologi
dan gambaran 3D untuk melihat sejauh mana kerusakan jaringan yang terlibat.

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk melihat tanda-tanda infeksi dan

status nutrisi dari pasien. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah
pemeriksaan darah lengkap, albumin, prealbumin. transferin, dan serum
protein.Tanda-tanda infeksi dapat dilihat dari pemeriksaan darah lengkap,
peningkatan leukosit diatas 15,000/ uL dan erythrocyte sedimentation rate (ESR)
diatas 120 mm/jam dapat menandakan terjadinya infeksi seperti osteomyelitis.
Pemeriksaan albumin, prealbumin, transferin dan serum protein dilakukan untuk
melihat status nutrisi pasien.

b. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat kerusakan jaringan yang

ditimbulkan dari tekanan eksternal serta tanda-tanda osteomyelitis. Pemeriksaan
radiologi yang umumnya dilakukan adalah gambaran radiografi polos, computed
tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI).

c. Kultur jaringan

Kultur jaringan tidak rutin dilakukan pada pasien ulkus dekubitus.

Pemeriksaan ini dilakukan hanya apabila tanda-tanda penyembuhan tidak terlihat
atau terjadi tanda-tanda infeksi yang persisten. Kultur bakteri dikatakan positif
apabila terdapat bakteri lebih dari 105 CFU/gram pada jaringan.

d. Gambaran 3 dimensi

Teknologi ini merupakan teknologi terbaru untuk mengukur ukuran dan

volume dari ulkus dengan menggunakan sebuah aplikasi yang disebut iDr. Aplikasi
ini menggunakan kamera dari telepon genggam sebagai sistem gambaran optik
yang nantinya akan memproyeksikan ukuran dan volume ulkus dalam gambaran 3
dimensi.
8. Pengkajian Keperawatan
Pada pengkajian luka dekubitus hal-hal yang perlu dikaji adalah tingkatan
luka dekubitus, ukuran luka, eksudat, peradangan atau infeksi, nekrosis jaringan
dan granulasi. Hal ini penting dalam penentuan perawatan luka dekubitus.
Perawatan pasien menjadi sangat penting dimiliki oleh semua perawatan yang ada
dalam bangsal, dan rencana tindakan untuk pencegahan dan penatalaksanaan
dekubitus tersaji dalam 10 poin yaitu
a. Kaji resiko pasien terhadap adanya pengembangan dekubitus dengan
menggunakan alat pengkajian yang teruji dan valid dalam 1 jam setelah pasien
masuk
b. Lakukan pengkajian ulang bila mana terdapat perubahan material pada kondisi
pasien
c. Pilihlah suatu sistem penyangga bagi pasien yang sesuai dangan skor resiko
pasien dalam 1 jam setelah masuk bangsal
d. Rencanakan jadwal mobilisasi dan jadwal pergantian posisi yang sesuai dengan
resiko pasien, hindarkan pasien dari kerusakan/kehancuran kulit dan tempat
yang beresiko tinggi sebanyak mungkin dan harus diingat kebutuhan pasien
untuk beristirahat, makan dan menerima kunjungan, catat perubahan posisinya
e. Inspeksi tempat-tempat beresiko tinggi secara teratur, contohnya setiap kali
merubah posisi pasien, dan lakukan pengkajian ulang adanya dekubitus setiap
hari
f. Pertahankan integritas kulit, bersihkan selalu setelah pasien mengalami
inkontensia urine atau fekal, jangan menggunakan sabun secara berlebihan,
hindari menggosok kulit yang lembut, bila memungkinkan lakukan identifikasi
dan koreksi terhadap sebab inkontensia
g. Dengan bantuan ahli diet lakukan pengkajian status nutrisi pasien dan semua
diet khusus yang diperlukan untuk memperbaiki kebutuhan;
h. Ringankan pengaruh dari kondisi melemahkan yang lain yang terjadi secara
bersamaan bila memungkinkan
i. Lakukan identifikasi dan coba untuk mengkoreksi setiap masalah yang
berhubungan dengan tidur
j. j. Jangan lupakan pentingnya dukungan psikologis

9. Diagnosa Keperawatan
a. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi
b. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan penurunan mobilisasi
c. Gangguan mobilisasi berhubungan dengan cedera jaringan
10. Intervensi Keperawatan

Daignosa No Tujuan & Kriteria Intervensi Keperawatan

Keperawatan Diagnosa Hasil (SIKI)
(SDKI) (SLKI)
Deficit nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
tindakan keperawatan Observasi
selama 3 x 24 jam maka
- Identifikasi status nutrisi
status nutrisi
membaik,dengan - Identifikasi alergi dan
kriteria hasil : intolenrasi makanan
- Kekuatan otot - Identifikasi makanan yang
pengunyah (5) disukai
- Kekuatan otot - Identifikasi kebutuhan kalori
menelan (5) dan jenis nutrisi
- Pengetahuan - Monitor asupan makanan
tentang standar - Monitor berat badan
asuapan nutrisi yeng
Terapeutik
tepat (5)
- Fasilitasi menentukan
pendoman diet
- Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Edukasi
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Gangguan (D.0129) Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit
integritas kulit tindakan keperawatan Observasi
selama 3 x 24 jam maka - Identifikasi penyebab
integritas kulit dan gangguan integritas kulit
jaringan meningkat, Terapeutik
dengan kriteria hasil : - Ubah posisi tiap 2 jam jika
- Kerusakan jaringan tirah baring
(5)
Edukasi
- Kerusakan lapisan
- Anjurkan meningkatkan
kulit (5)
asupan nutrisi
- Nyeri (5)
- Anjurkan meingkatkan
- Kemerahan (5)
asupan buah dan sayuran
Gangguan (D.0054) Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi
mobilisasi tindakan keperawatan Observasi
selama 3 x 24 jam maka - Identifikasi adanya nyeri
mobilisasi fisik atau keluahan fisik lainnya
meningkat,dengan - Identifikasi toleransi fisik
kriteria hasil : melakukan pergerakan
- Pergerakan - Monitor kondisi umum
ekstremitas (5) selama melakukan
- Kekuatan otot(5) mobilisasi
- Rentang gerak (5) Terapeutik
- Nyeri (5) - Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan
pergerakan
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
11. Impelentasi

Implementasi merupakan tahap untuk mengaplikasikan rencana asuhan

keperawatan ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu pasien
mencaapai tujuan yang telah ditetapkan. Implementasi berlangsung dalam tiga
tahap. Fase pertama merupakan fase persiapan yang mencakup pengetahuan
tentang validasi rencana, implementasi rencana, persiapan pasien dan keluarga.
Fase kedua merupakan puncak implementasi keperawatan yang berorientasi pada
tujuan. Fase ketiga merupakan transmisi perawat dan pasien setelah implementasi
keperawatan selesai dilakukan. Terdapat tindakan yang bisa dilakukan untuk
mengurangi ketergantungan dalam hal ADL pasien sesuai dengan intervensi yang
telah direncanakan (Asmadi, 2008).

12. Evaluasi

Menurut Asmadi (2008), evaluasi keperawatan pada pasien dilakukan untuk

menilai dan memonitor kemampuan pasien dalam hal melakukan aktivitas sehari-
hari seperti mandi, berpakaian, makan, dan toileting. Dalam perumusan evaluasi
keperawatan biasanya menggunakan empat komponen yang dikenal dengan istilah
SOAP, yakni S (Subjektif) merupakan data berupa keluhan pasien, O (Objektif)
merupakan data hasil pemeriksaan, A (Analisis data) merupakan 23 pembandingan
data dengan teori, dan P (Perencanaan) merupakan tindakan selanjutnya yang akan
di lakukan oleh perawat.
REFERENSI
Hamonangan Damanik (2016) “mobilisasi dengan pencegahan dekubitus pada
pasien koma di Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang Lubuk Pakam”.
Prodi S1 Keperawatan STIKes Imelda Medan, Volume 02 Nomor 01,
Februari 2016.
Henny Syapitri, Laura Mariati Siregar, Daniel Ginting (2017). “Metode
Pencegahan luka Dekubitus pada pasien bedrest total melalui perawatan
kulit”. Program Studi Ners, Volume 08 Nomor 2, Februari 2017. ISSN :
2087-2879, e-ISSN :2580-1445.
https://www.alomedika.com/penyakit/bedah-umum/ulkus-dekubitus/diagnosis
Maryam. 2005. Ulkus Dekubitus dalam Asuhan Keperawatan. Tinjauan Pustaka.
Universitas Jendral Sudirman Purwokerto
Moh Alimansur, Puguh Santoso (2019). “Faktor resiko dekubitus pada pasien
stroke”. Akademi Keperawatan Dharma Husada Kediri, Vol.08
/No.01/November 2019. ISSN Cetak : 2303-1433 , ISSN Online : 2579-
7301

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia