LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. I DENGAN ULKUS EKUBITUS

DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDA PAGAR DEWA
KOTA BENGKULU

DISUSUN OLEH :
YENI JUNIATI
NPM : 1826010069

Perceptor Co Perceptor

(Ns. Hanifah, S.Kep, M.Kep) Ns. Novi Evriani., S.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Ulkus dekubitus adalah luka pada kulit dan jaringan di bawahnya akibat tekanan
yang berkepanjangan pada kulit setelah berbaring terus-menerus. Kondisi ini dikenal juga
sebagai luka baring (bedsores) atau luka dekubitus. Ulkus dekubitus paling sering terjadi
pada kulit yang melapisi area bertulang pada tubuh –seperti tumit, pergelangan kaki,
pinggul, dan bokong. Orang yang paling berisiko mengalami ulkus dekubitus adalah
mereka yang memiliki kondisi medis tertentu yang membuat kemampuan mereka untuk
mengubah posisi tubuhnya terbatas. Mereka yang menghabiskan sebagian besar waktu di
tempat tidur atau di kursi dengan pergerakan terbatas juga berisiko mengalami hal ini.
Dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari
tekanan bat dari tekanan dari luar yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak
sembuh dengan urutan dan waktu yang biasa, gangguan ini terjadi pada individu yang
berada diatas tempat tidur, seringkali  pada inkontinensia, malnutrisi, ataupun individu,
yang mengalami kesulitan makan diri sendiri, serta mengalami gangguan tingkat
kesadaran (Potter & Perry, 2005).
B. Etiologi
Ulkus dekubitus dapat timbul akibat tekanan pada bagian tubuh tertentu yang
menghambat aliran darah ke kulit. Ada beberapa factor yang menyebabkan terjadinya
ulkus dekubitus atau luka baring yaitu :
1. Faktor Intrinsic : Penuaan (regenarasi sel lemah), sejumlah penyakit yang
menimbulkan seperti DM, status gizi, underweight atau kebalikannya overweight,
anemia, Hipoalbuminemia, penyakit-penyakit neurologic dan penyakit-penyakit yang
merusak pembuluh darah, keadaan hidrasi cairan tubuh.
2. Factor Ekstrinsik : Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau
peralatan  peralatan medic yang menyebabkan menyebabkan penderita penderita
terfiksasi pada suatu sikap tertentu, duduk yang buruk, posisi yang tidak tepat,
perubahan posisi yang kurang.(Panduan Penyusunan Asuhan Profesional, Jilid 1).
C. Patofisiologi
Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu :
1. Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapiler
2. Durasi dan besarnya tekanan
3. Toleransi jaringan
Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan (Stortts,
1988 dalam Potter & Perry, 2005). Semakin besar tekanan dan durasinya maka semakin
besar pula insidensinya terbentuknya luka (Potter & Perry, 2005).
Kulit dan jaringan subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada
tekanan eksternal terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau
menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia
sehinggan terjadi cedera iskemi. Jika tekanan ini lebih besar dari 32 mmHg dan tidak
dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah kolaps dan
trombosis (Maklebust, 1987 dalam Potter & Perry, 2005). Jika tekanan dihilangkan
sebelum titik kritis maka sirkulasi pada jaringan akan pulih kembali melalui mekanisme
fisiologis hiperemia reaktif, karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk
mentoleransi iskemi dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan iskemi otot yang
berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke epidermis (Maklebust, 1995
dalam Potter & Perry, 2005).
Pembentukan luka dekubitus juga berhubungan dengan adanya gaya gesek yang
terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat tidur. Area sakral dan tumit merupakan
area yang paling rentan (Maklebust, 1987 dalam Potter & Perry, 2005). Efek tekanan juga
dapat di tingkatkan oleh distribusi berat badan yang tidak merata. Seseorang
mendapatkan tekanan konstan pada tubuh dari permukaan tempatnya berada karena
adanya gravitasi (Berecek, 1975 dalam Potter & Perry, 2005). Jika tekanan tidak
terdistribusi secara merata pada tubuh maka gradien tekanan jaringan yang mendapatkan
tekanan akan meningkat dan metabolisme sel kulit di titik tekanan mengalami gangguan.
D. Manifestasi Klinis
1. Tanda cidera awal adalah kemarahan yang tidak menghilang apabila ditekan ibu jari.
2. Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit.
3. Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistematik peradangan, termasuk demam dan
peningkatan hitung sel darah putih.
4. Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan perawatan di rumah sakit
yang berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil. (Panduan Penyusunan Asuhan
Profesional, Jilid 1).
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Kultur dan analisis urin
Kultur ini dibutuhakan pada keadaan inkontinensia untuk melihat apakah ada masalah
pada ginjal atau infeksi saluran kencing, terutama pada trauma medula spinalis.
2. Kultur Tinja
Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk melihat leukosit dan
toksin Clostridium difficile ketika terjadi pseudomembranous colitis.
3. Biopsi
Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan dengan
pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk melihat apakah
terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk
melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan
bila terjadi osteomyelitis.
4. Pemeriksaan Darah
Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel darah putih dan laju
endap darah. Kultur darah dibutuhkan jika terjadi bakteremia dan sepsis.
5. Keadaan Nutrisi
Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk proses penyembuhan ulkus
dekubitus. Hal yang perlu diperiksa adalah albumin level, prealbumin level,
transferrin level, dan serum protein level.
6. Radiologis: Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang akibat
osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar X,scan tulang atau MRI.
F. Klafikasi
Salah satu cara yang paling untuk mengklasifikasikan dekubitus adalah dengan
menggunakan sistem nilai atau tahapan. Sistem ini pertama kali dikemukakan oleh Shea
(1975 dalam Potter & Perry, 2005) sebagai salah satu cara untuk memperoleh metode
jelas dan konsisten untuk menggambarkan dan mengklasifikasikan luka dekubitus.
Sistem tahapan luka dekubitus berdasarkan gambaran kedalaman jaringan yang rusak
(Maklebust, 1995 dalam Potter & Perry, 2005). Luka yang tertutup dengan jaringan
nekrotik seperti eschar tidak dapat dimasukkan dalam tahapan hingga jaringan tersebut
dibuang dan kedalaman luka dapat di observasi. Peralatan ortopedi dan braces dapat
mempersulit pengkajian dilakukan (AHPCR, 1994 dalam Potter & Perry, 2005).
Tahapan dibawah ini berasal dari NPUAP (1992), dan tahapan ini juga digunakan
dalam pedoman pengobatan AHPCR (1994). Pada konferensi konsensus NPUAP (1995)
mengubah defenisi untuk tahap I yang memperlihatkan karakteristik pengkajian pasien
berkulit gelap. Berbagai indikator selain warna kulit, seperti suhu, adanya pori-por i
”kulit jeruk”, kekacauan atau ketegangan, kekerasan, dan data laboratorium, dapat
membantu mengkaji pasien berkulit gelap (Maklebust & Seggreen, 1991 dalam Potter &
Perry, 2005). Bennet (1995 dalam Potter & Perry, 2005). menyatakan saat mengkaji kulit
pasien berwarna gelap, memerlukan pencahayaan sesuai untuk mengkaji kulit secara
akurat. Dianjurkan berupa cahaya alam atau halogen. Hal ini mencegah munculnya warna
biru yang dihasilkan dari sumber lampu pijar pada kulit berpigmen gelap, yang dapat
mengganggu pengkajian yang akurat.
Menurut NPUAP (1995 dalam Potter & Perry, 2005) ada perbandingan luka
dekubitus derajat I sampai derajat IV yaitu:
1. Derajat I
Eritema tidak pucat pada kulit utuh, lesi luka kulit yang diperbesar. Kulit tidak
berwarna, hangat, atau keras juga dapat menjadi indikator
2. Derajat II
Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan dermis. Luka superficial
dan secara klinis terlihat seperti abrasi, lecet, atau lubang yang dangkal.
3. Derajat III
 Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan atau nekrotik yang
mungkin akan melebar kebawah tapi tidak melampaui fascia yang berada di
bawahnya. Luka secara klinis terlihat seperti lubang yang dalam dengan atau tanpa
merusak jaringan sekitarnya.
4. Derajat IV
Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destruksi ekstensif, nekrosis jaringan; atau
kerusakan otot, tulang, atau struktur penyangga misalnya kerusakan jaringan
epidermis, dermis, subkutaneus, otot dan kapsul sendi.
G. Penatalaksanaan
1. Perawatan luka dekubitus.
2. Penerangan untuk pasien.
3. Bila ulkus kecil dapat sembuh seniri bila faktor penyebab dihilangkan.
4. Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.
5. Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam.
6. Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit dijaga jangan
sampai kotor karena urine dan feses.
7. Terapi obat :
a) Obat antibacterial topikal untuk mengontrol pertumbuhan bakteri.
b) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak infeksi.
8. Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang
terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral, dan air.
H. Komplikasi
Ulkus dekubitus bisa menimbulkan komplikasi berikut ini, yang bahkan mampu
mengancam nyawa.
1. Selulitis
Selulitis adalah infeksi dari kulit dan jaringan ikat lunak. Kondisi ini dapat
menyebabkan daerah yang terinfeksi terasa hangat, kemerahan dan bengkak. Orang
dengan saraf yang rusak seringkali tidak merasakan sakit pada area yang mengalami
selulitis.
2. Infeksi tulang dan sendi
 Infeksi dari luka akibat tekanan dapat masuk sampai ke dalam sendi dan tulang.
Infeksi sendi (septic arthritis) dapat merusak tulang rawan dan jaringan. Infeksi tulang
(osteomielitis) dapat mengurangi fungsi sendi dan anggota badan.
3. Kanker
Luka yang tidak sembuh dalam jangka panjang (Marjolin’s ulcer) dapat berkembang
menjadi squamous cell carcinoma.
4. Sepsis
Walaupun jarang, ulkus pada kulit dapat menyebabkan sepsis. .(Panduan Penyusunan
Asuhan Profesional, Jilid 1)
I. WOC

penuaan

Gangguan mobilitas

Tekanan eksternal

Aliran darah menurun

Hipoksia

Iskemik jaringan

Kematian jaringan

Perubahan temperatur kulit

Dekubitus
 Hilangnya sebagian
lapisan kulit, terjadi Gangguan integritas
luka kulit/ jaringan
Nyeri akut

Keterbatasan gerak

Gangguan mobilitas
fisik
J. Asuhan Keperawatan Teoritis
1. Pengkajian
a) Identitas
b) Keluhan utama
c) Riwayat kesehatan sekarang
d) Riwayat kesehatan dahulu
e) Riwayat kesehatan keluarga
f) Pola fungsi :
 Aktivitas/ istirahat
 Eliminasi
 Nutrisi dan Metabolik
 Istirahat/tidur
 Kognitif perpectual
 Konsep diri
2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi (D.0077)
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur
tulang (D.0054)
c. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor mekanis (D.0129)
3. Intervensi keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi
Intervensi :
 Manajemen nyeri
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifokasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Monitor efek samping pengunaan analgetik
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 - Fasilitasi istirahat dan tidur
- Jelaskan penyebab dan periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur
tulang
Intervensi :
Dukungan ambulasi
- Kaji apakah ada nyeri atau keluhan fisik lainnya..
- Pantau frekuensi dan tekanan darah sebelum memulai ambulasi
- Pantau kondisi umum selama ambulasi.
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi.
- Anjurkan melakukan ambulasi dini.
- Ajarkan ambulasi sederhana yang dapat dilakukan.

c. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor mekanis

Intervensi :
Perawatan integritas kulit
- Indentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
- Ubah posisi tiap jam jika tirah baring
- Bersihkan parineal dengan air hangat
- Gunakan produk berbahan petrolium atau minyak pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan ringan atau alami dan hipoalergik pada kulit
sensitif
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
- Anjurkan menggunakan pelembab
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrim
 DAFTAR PUSTAKA
Pendland, Susan L., dkk.Skin and Soft Tissue Infections. Dalam Joseph T. DiPiro, kk, editor.
Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach.Edisi 6. Chicago: McGrawHill
Company; 2005. p1998-90
Potter & Perry, 2005, Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik,
Jakarta: EGC
PPNI.2016.Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik, Edisi
1.Jakarta : DPP PPNI
PPNI.2018.Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan,
Edisi 1.Jakarta: DPP PPNI
PPNI.2018.Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan,
Edisi 1.Jakarta: DPP PPNI
Suheri. Gambaran lama hari rawat dalam terjadinya luka dekubitus praktik keperawatan
professional. Edisi 3. Jakarta: Salemba Meika.
 LAPORAN KASUS
KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. I DENGAN ULKUS DEKUBITUS
DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDA PAGAR DEWA
KOTA BENGKULU

DISUSUN OLEH :
YENI JUNIATI
NPM : 1826010069

Perceptor Co Perceptor

(Ns. Hanifah, S.Kep, M.Kep) Ns. Novi Evriani., S.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2022
 LAPORAN KASUS

Analisa kasus
Ny. I berusia 80 tahun mengatakan masuk ke panti sosial dintar oleh tetangga. Klien
mengatakan dulu sebelum tidak bisa berjalan lagi pernah pulang ke rumahnya namun kembali
diantar ke panti sosial. Pada saat dikaji klien mengeluh sakit dipunggung karena terdapat luka
dan nyeri dilutut. Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan TD : 120/80 mmHg, nadi
84x/menit
Pengkajian
Nama Panti : Panti Sosial Tresna Werdha
Alamat Panti : Jl. Adam Malik No.9 pagar dewa kota bengkulu
Tanggal Masuk :-
Tanggal Pengkajian :31 Januari 2022
No. Register :-
1. Identitas Klien
Nama : Ny.I
Alamat : Air Putih, Curup
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 80 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku :-
Pendidikan terakhir : SD
Lama tinggal di Panti :-
Sumber Pendapatan :-
Keluarga yang dapat dihubungi :-
Riwayat Pekerjaan : Beladang dan berjualan

2. Alasan kunjungan ke Panti

Ny.A mengatakan dirinya masuk ke panti karena keinginannya sendiri. Ny.A
mengatakan dirinya sudah tidak bisa bekerja lagi sehingga dirinya ingin masuk ke
panti.
3. Riwayat kesehatan
 Masalah kesehatan dahulu
Klien mengatakan dulu pernah mengalami Hipertensi

 Masalah Kesehatan sekarang

Klien mengatakan ada nyeri pada punggung karena terdapat luka yang
disebabkan karena pasien pernah melakukan aktivitas ke kamar mandi dengan
cara berjalan menggunakan punggung dan tangan. Klien mengeluh tidak bisa
lagi berjalan dan duduk.

 Masalah kesehatan keluarga/keturunan

Klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
4. Kebiasaan sehari-hari
 Biologis
- Pola makan
Klien mengatakan biasa makan 3 kali sehari, kadang-kadang hanya makan
beberapa sendok saja.
- Pola minum
Klien mengatakan banyak minum
- Pola tidur
Klien mengatakan kurang tidur akibat rasa nyeri dan gatal-gatal pada
malam hari.
- Pola eliminasi
Klien mengatakan BAB dan BAK dilakukan dengan dibantu dan
menggunakan pampers setiap selesai mandi.
- Aktivitas sehari-hari
Klieb mengatakan tidak bisa mandi jika tidak dibantu. Dan klien tidak
pernah mengikuti kegiatan yang diberikan oleh pihak PSTW.
 Psikologis
- Klien mengatakan klien merasa nyaman dan tenang tinggal di PSTW.
Namun klien merasa sedih karena tidak ada yang datang mengunjungi.
 Sosial
- Dukungan keluarga
Klien mengatakan klien 7 bersaudara, 2 saudaranya sudah meninggal,
klien mempunyai satu anak tiri di Curup dan sudah meninggal.
- Hubungan antar keluarga
Klien mengatakan hubungan keluarga baik.
- Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan jarang berinteraksi karena merasa tidak nyaman.
 Spiritual/kultural
- Pelaksanaan ibadah
Klien mengatakan beragama islam dan tidak pernah lagi menunaikan
sholat 5 waktu karena tidak bisa berjalan lagi.
- Keyakinan tentang kesehatan
Klien mengatakan selalu mengikuti pemeriksaan setiap hari senin.
 Pemeriksaan fisik
- Tanda-tanda vital
Keadaan umum : tampak meringis, compos metis dan tidak bisa
berjalan.
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
TB :-
BB :-
S :-
- Kebersihan perorangan
 Kepala
Kebersihan : Bersih
Kerontokan rambut : Ada kerontokan
Keluhan : Tidak ada keluhan
 Mata
Konjungtiva : Anemis
 Sclera : Putih normal
Strabismus :-
Penglihatan : Baik
Peradangan :-
Riwayat katarak :-
Keluhan : Tidak ada
 Hidung
Bentuk : Simetris
Peradangan : Tidak ada
Penciuman : Tidak terganggu
 Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : Tidak bersih
Mukosa : Kering
Peradangan/stomatitis : Tidak ada
Gigi : Beberapa gigi ada yang copot dan terdapat
karang gigi
Radang gusi : Tidak ada
Kesulitan mengunyah : Tidak ada
Kesulitan menelan : Tidak ada
 Telinga
Kebersihan : Bersih
Peradangan : Tidak ada
Pendengaran : Masih normal
Keluhan lain : Tidak ada
 Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
JVP : Normal
Kaku kuduk : Tidak ada
 Dada
Bentuk dada : Simetris
Retraksi : Tidak ada
Wheezing : Tidak ada
Ronchi : Tidak ada
 Abdomen
Bentuk : Simetris
Nyeri tekan : Tidak ada
Kembung : Tidak ada
 Genitalia
Kebersihan : Bersih
Haemoroid : Tidak ada
Hernia : Tidak ada
 Ekstremitas
Postur tubuh : Sedikit bungkuk
Rentang gerak :
1) Tangan kanan : masih mampu bergerak 45˚
2) Tangan kiri : masih mampu bergerak 90˚
3) Kaki kanan : Keterbatasan bergerak
4) Kaki kiri : Keterbatasan bergerak
Tremor : Tidak ada
Edema kaki : Tidak ada
 Penggunaan alat bantu : Kursi roda
 Integumen
Kebersihan : Bersih
Warna : Sawo matang
Kelembapan : Kering
Gangguan pada kulit : gatal-gatal
Turgor : Elastis kulit sawo matang dan keriput
 Pengkajian PQRST
P (Paliatif) : nyeri saat bergesakkan dengan benda lain
Q (Quality) : seperti ditusuk-tusuk
R (Regio) : punggung
S (Skala) : 4
T (Time) : timbul pada saat luka bergesekkan dengan benda dan pada
saat basah
 Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur : Iya
2) Ada masalah atau banyak pikiran : Iya
3) Apakah klien murung atau menangis sendiri : Iya
4) Apakah klien sering was-was atau khawatir : Iya

Lanjutkan pertanyaan tahap 2

Jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu
bulan : 60x/bulan
2) Ada masalah atau banyak pikiran : Iya
3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain : tidak
4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter : tidak
5) Cenderung mengurung diri : Iya

Lebih dari 1atau sama dengan 1 : Iya

Jawaban ya, maka masalah emosional : Iya
Ada atau ada gangguan emosional : Ada
  Pengukuran tingkat depresi
Skala Depresi Geriatric (GDS), Yesavage dkk, 1983

No Pernyataan Ya Tidak
1. Apakah bapak/ibu sekarang ini merasa puas dengan Ya
kehidupannya?
2. Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan Ya
atau kesenangan akhir-akhir ini?
3. Apakah bapak/ibu sering merasa hampa/kosong dalam Ya
hidup ini?
4. Apakah bapak/ibu sering merasa bosan ? Ya
5. Apakah bapak/ibu merasa mempunyai harapan yang Ya
baik di masa depan ?
6. Apakah bapak/ibu mempunyai pikiran jelek yang Tidak
mengganggu terus menerus ?
7. Apakah bapak/ibu memiliki semangat yang baik setiap Ya
saat ?
8. Apakah apak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan Ya
terjadi pada anda ?
9. Apakah bapak/ibu merasa bahagia sebagian besar Ya
waktu?
10. Apakah bapak/ibu sering merasa tidak mampu berbuat Ya
apa-apa?
11. Apakah bapak/ibu sering merasa resah dan gelisah ? Ya
12. Apakah bapak/ibu lebih senang tinggal dirumah dari Ya
pada keluar dan mengerjakan sesuatu ?
13. Apakah bapak/ibu sering mersa khawatir tentang masa Tidak
depan ?
14. Apakah bapak/ibu akhir-akhir ini sering pelupa? Ya
15. Apakah bapak/ibu piker bahwa hidup bapak/ibu Ya
sekarang ini menyenangkan ?
16. Apakah bapak/ibu sering merasa sedih dan putus asa ? Ya
17. Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga akhir-akhir Ya
ini?
18. Apakah bapak/ibu sering merasa khawatir tentang masa Tidak
lalu?
19. Apakah bapak/ibu merasa hidup ini menggembirakan? Ya
20. Apakah sulit bagi bapak/ibu untuk memulai kegiatan Tidak
yang baru?
21. Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat ? Ya
22. Apakah bapak/ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada Tidak
harapan ?
23. Apakah bapak/ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik Tidak
keadaannya dari pada bapak/ibu?
24. Apakah bapak/ibu sering marah karena hal-hal yang Tidak
sepele ?
25. Apakah bapak/ibu sering merasa ingin menangis ? Ya
26. Apakah bapak/ibu sulit berkosentrasi ? Tidak
27. Apakah bapak/ibu merasa senang waktu bangun tidur Ya
dipagi hari ?
28. Apakah bapak/ibu tidak suka berkumpul di pertemuan Tidak
social ?
29. Apakah mudah bagi bapak/ibu membuat suatu Ya
keputusan ?
30. Apakah pikiran bapak/ibu masih tetap mudah dalam Tidak
memikirkan sesuatu seperti dulu ?

Sumber : Burns. 1991. Assesment Scales in Old Age Psychiatry. Martin Dunitz
Ltd. London, P 2-3

0 – 10 = Not Depressed
11 – 20 = Mild Depressed
21 – 30 = Severe Depresed

Kesimpulan : Ny.I mendapatkan nilai 20 pada pengukuran GDS. Klien termasuk

pada Severe Depressed

GDS 15 : 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 21, 22, 23 (cut off 5/6 indicated
depression)
GDS 10 : 1, 2, 3, 8, 9, 10, 14, 21, 22, 23
GDS 4 : 1, 3, 8, 9 ( cut off ½ indicated depression)
 ANALISA DATA
Nama : Nyonya Ira
Umur : 80 tahun
Dx. Medis : Rematik
Wisma : Dahlia
Masalah
No Data Etiologi
keperawatan
1 DS : Agen pencedera Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri dipunggung fisik
- Klien mengatakan mempunyai riwayat
rematik dan hipertensi
DO :
- Klien tampak pucat
- Klien tampak meringis
TTV :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 84 x/detik
2 DS : Factor mekanis Gangguan
- Klien mengatakan luka akibat gesekkan integritas
akibat klien berjalan menggunakan kulit/jaringan
punggung dan tangan ke kamar mandi.
- Klien mengatakan tidak bisa
beraktivitas seperti dahulu.
DO :
- Punggung klien terdapat luka lumayan
besar akibat gesekkan yang telah klien
ceritakan sebelumnya.
- Klien tampak meringis
TTV :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 84 x/detik
3 DS : Ketidakadekuatan Resiko infeksi
- Klien mengatakan nyeri luka ketika pertahanan tubuh
bersentuhan dengan benda-benda primer
- Klien mengatakan tidak bisa mengobati
sendiri luka dipunggungnya.
DO :
- Klien tampak tidak bias menjangkau
luka dipunggungnya
- Klien selalu meminta tolong pada
petugas PSTW untuk mengobati
punggungnya

Diagnosa yang mungkin muncul

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik. D.0077
2. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan faktor mekanis. D.0139
3. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer.
D.0142
 PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Outcomes Intervensi
Kode Diagnosa Kode Hasil Kode Intervensi
D.0077 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi Setelah dilakukan intervensi selama 3 kali pertemuan
berhubungan dengan selama 3 kali pertemuan klien klien diharapkan klien mampu mengenal masalah .
agen pencedera fisik diharapkan tidak ada keluhan Manajemen nyeri
L.08066 nyeri dengan kriteria : I.08238
Observasi
Tingkat nyeri :
- Keluhan nyeri menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
- Meringis menurun
frekuensi, kualitas,intensitas nyeri
- Gelisah menurun
- Kesulitan tidur menurun - Identifikasi skala nyeri
- Pola tidur membaik
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifokasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Monitor efek samping pengunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan periode dan pemicu
nyeri
 - Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

D.0129 Gangguan integritas Setelah dilakukan intervensi Setelah dilakukan intervensi selama 3 kali pertemuan
kulit/jaringan selama 3 kali pertemuan klien klien diharapkan klien mampu mengenal masalah .
berhubungan dengan diharapkan tidak ada keluhan Perawatan integritas kulit
factor mekanis L.14125 nyeri dengan kriteria : I.11353
Observasi
Integritas kulit dan jaringan
- Perfusi jaringan meningkat - Indentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
- Kerusakkan jaringan
Terapeutik
menurun
- Kerusakkan lapisan kulit - Ubah posisi tiap jam jika tirah baring
menurun
- Bersihkan parineal dengan air hangat
- Nyeri menurun
- Kemerahan menurun - Gunakan produk berbahan petrolium atau
- Suhu kulit membaik
minyak pada kulit kering
- Tekstur membaik
- Pertumbuhan rambut - Gunakan produk berbahan ringan atau alami
membaik
dan hipoalergik pada kulit sensitif
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 - Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrim
- .
Terapeutik
- Anjurkan melakukan ambulasi dini.
Edukasi
- Ajarkan ambulasi sederhana yang dapat
dilakukan.

D.0142 Resiko infeksi Setelah dilakukan intervensi
berhubungan dengan selama 3 kali pertemuan klien
ketidakadekuatan diharapkan tidak ada keluhan
pertahanan tubuh L.14137 nyeri dengan kriteria :
primer Tingkat infeksi :
- Nafsu makan meningkat
- Kemerahan menurun
- Nyeri menurun
- Kultur area luka membaik
- Kadar sel darah putih
membaik
Setelah dilakukan intervensi selama 3 kali pertemuan
klien diharapkan klien mampu mengenal masalah .
Pencegahan infeksi :
I.14539 Observasi
- Pantau tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Terapeutik
- Berikan perawatan kulit
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
klien
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan cairan
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama pasien : Ny. Ira

Umur : 80 tahun
Wisma : Dahlia

Hari/tanggal dan
Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi
waktu
Rabu, 03 Februari Nyeri akut berhubungan Manajemen nyeri S : Ny. I mengatakan
2022 dengan agen pencedera fisik sekarang mengalami nyeri
Observasi
pada luka
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, dipunggungnya.
O : Klien mampu
frekuensi, kualitas,intensitas nyeri
mengetahui faktor yang
- Identifikasi skala nyeri memperberat dan
memperingan nyeri.
- Identifikasi respons nyeri non verbal
A : Masalah teratasi
- Identifokasi faktor yang memperberat dan sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
memperingan nyeri
- Monitor efek samping pengunaan
analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
 Edukasi
- Jelaskan penyebab dan periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

Rabu, 03 Februari Gangguan integritas Perawatan integritas kulit S : Ny. I mengatakan

2022 kulit/jaringan berhubungan nyeri pada luka pada saat
Observasi
dengan factor mekanis bergesekkan dengan baju
- Indentifikasi penyebab gangguan O : klien mengatakan
belum bisa mengobati dan
integritas kulit
membersihkan lukanya
Terapeutik A : Masalah belum
teratasi sebagian.
- Ubah posisi tiap jam jika tirah baring
P : Intervensi dilanjutkan.
- Bersihkan parineal dengan air hangat
- Gunakan produk berbahan petrolium atau
minyak pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan ringan atau
alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
- Hindari produk berbahan dasar alkohol
pada kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab
 - Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan menghindari terpapar suhu
ektrim
Terapeutik
- Anjurkan melakukan ambulasi dini.
Edukasi
- Ajarkan ambulasi sederhana yang dapat
dilakukan.
Rabu, 03 Januari Resiko infeksi berhubungan Pencegahan infeksi : S : Ny. I mengatakan
2022 dengan ketidakadekuatan Observasi tidak bisa mengobati
pertahanan tubuh primer - Pantau tanda dan gejala infeksi local dan sendiri luka
sistemik dipunggungnya
Terapeutik O : Klien belum mampu
- Berikan perawatan kulit mengobati dan
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak membersihkan lukanya
dengan klien sendiri.
Edukasi A : Masalah belum
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi teratasi sebagian.
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan cairan
Kamis, 04 Februari Nyeri akut berhubungan Manajemen nyeri S : Ny. I mengatakan
2022 dengan agen pencedera fisik masih mengalami nyeri
Observasi
pada luka
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, dipunggungnya.
O : Klien sudah mampu
frekuensi, kualitas,intensitas nyeri
 - Identifikasi skala nyeri mengetahui faktor yang
memperberat dan
- Identifikasi respons nyeri non verbal
memperingan nyeri.
- Identifokasi faktor yang memperberat dan A : Masalah teratasi
sebagian.
memperingan nyeri
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor efek samping pengunaan
analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab dan periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

Kamis, 04 Februari Gangguan integritas Perawatan integritas kulit S : Ny. I mengatakan

2022 kulit/jaringan berhubungan nyeri pada luka pada saat
Observasi
dengan factor mekanis bergesekkan dengan baju
- Indentifikasi penyebab gangguan mulai membaik
 integritas kulit O : Klien mengatakan
mulai bisa mengganti
Terapeutik
posisi tidur untuk
- Ubah posisi tiap jam jika tirah baring mengurangi gesekan pada
luka
- Bersihkan parineal dengan air hangat
A : Masalah teratasi
- Gunakan produk berbahan petrolium atau sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan.
minyak pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan ringan atau
alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
- Hindari produk berbahan dasar alkohol
pada kulit kering
Edukasi
- Anjurkan menggunakan pelembab
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan menghindari terpapar suhu
ektrim
Terapeutik
- Anjurkan melakukan ambulasi dini.
Edukasi
- Ajarkan ambulasi sederhana yang dapat
dilakukan.
Kamis, 04 Februari Pencegahan infeksi : S : Ny. I mengatakan
2022 Resiko infeksi berhubungan Observasi nyeri luka mulai
dengan ketidakadekuatan - Pantau tanda dan gejala infeksi local dan berkurang
pertahanan tubuh primer sistemik O : Klien mengatakan
Terapeutik mulai bisa mengganti
- Berikan perawatan kulit posisi tidur untuk
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak mengurangi gesekan pada
dengan klien luka
Edukasi A : Masalah teratasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi sebagian.
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan cairan
Lampiran