ULKUS DEKUBITUS

A. DEFINISI ULKUS DEKUBITUS

Dekubitus berasal dari bahasa latin decumbree yang berarti
merebahkan diri yang didefenisikan sebagai suatu luka akibat posisi
penderita yang tidak berubah dalam jangka waktu lebih dari 6 jam
(Sabandar, 2008).
Dekubitus adalah lesi dikulit yang terjadi akibat rusaknya epidermis,
dermis, dan kadang hingga ke jaringan subkutis dibawahnya. Terutama
pada bagian kulit yang menonjol oleh tulang. Kompresi jaringan akan
menyebabkan ganguan suplai darah pada daerah yang tertekan. Apabila
berlangsung lama hal ini akan menyebabkan kolaps aliran darah atau
iskemia jaringan dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel (Corwin,
2007).

B. FAKTOR RESIKO ULKUS DEKUBITUS

Menurut Potter & Perry (2005), ada berbagai faktor yang menjadi
predisposisi terjadi luka dekubitus pada pasien yaitu:

1. Gangguan Input Sensorik

Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensorik
terhadap nyeri dan tekanan beresiko tinggi menggalami gangguan
integritas kulit dari pada pasien yang sensasinya normal. Pasien
yang mempunyai persesi sensorik yang utuh terhadap nyeri dan
tekanan dapat mengetahui jika salah satu bagian tubuhnya
merasakan tekanan atau nyeri yang terlalu besar. Sehingga ketika
pasien sadar dan berorientasi, mereka dapat mengubah atau
meminta bantuan untuk mengubah posisi.

2. Gangguan Fungsi Motorik

Pasien yang tidak mampu mengubah posisi secara mandiri
beresiko tinggi terhadap dekubitus. Pasien tersebut dapat
merasakan tekanan tetapi, tidak mampu mengubah posisi secara
mandiri untuk menghilangkan tekanan tersebut. Hal ini
meningkatkan peluang terjadinya dekubitus. Pada pasien yang
mengalami cedera medulla spinalis terdapat gangguan motorik dan
sensorik. Angka kejadian dekubitus pada pasien yang mengalami
cedera medula spinalis diperkirakan sebesar 85%, dan komplikasi
luka ataupun berkaitan dengan luka merupakan penyebab kematian
pada 8% populasi ini (Ruller & Cooney, 1981 dalam Potter & Perry,
2005).

3. Perubahan tingkat kesadaran

Pasien bingung, disorientasi, atau mengalami perubahan
tingkat kesadaran tidak mampu melindungi dirinya sendiri dari luka
dekubitus. Pasien bingung atau disorientasi mungkin dapat
merasakan tekanan, tetapi tidak mampu memahami bagaimana
menghilangkan tekanan itu. Pasien koma tidak dapat merasakan
tekanan dan tidak mampu mengubah ke posisi yang labih baik.
 Selain itu pada pasien yang mengalami perubahan tingkat
kesadaran lebih mudah menjadi binggung. Beberapa contoh adalah
pada pasien yang berada di ruang operasi dan untuk perawatan
intensif dengan pemberian sedasi.

4. Gips, Traksi, Alat Ortotik dan Peralatan Lain

Gips dan traksi mengurangi mobilisasi pasien dan
ekstermitasnya. Pasien yang menggunakan gips beresiko tinggi
terjadi dekubitus karena adanya gaya friksi eksternal mekanik dari
permukaan gips yang bergesek pada kulit. Gaya mekanik kedua
adalah tekanan yang dikeluarkan gips pada kulit jika gips terlalu
ketat dikeringkan atau ekstremitasnya bengkak.
Peralatan ortotik seperti penyangga leher digunakan pada
pengobatan pasien yang mengalami fraktur spinal servikal bagian
atas. Luka dekubitus marupakan potensi komplikasi dari alat
penyangga leher ini. Sebuah studi yang dilakukan plaiser dkk,
(1994) mengukur jumlah tekanan pada tulang tengkorak dan wajah
yang diberikan oleh emapt jenis penyangga leher yang berbeda
dengan subjek berada posisi terlentang dan upright (bagian atas
lebih tinggi). Hasilnya menunjukkan bahwa pada beberapa
penyangga leher, terdapat tekanan yang menutup kapiler. Perawat
perlu waspada terhadap resiko kerusakan kulit pada klien yang
menggunakan penyangga leher ini. Perawat harus mengkaji kulit
yang berada di bawah penyangga leher, alat penopang (braces),
atau alat ortotik lain untuk mengobservasi tanda-tanda kerusakan
kulit (Potter & Perry, 2005).

C. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PEMBENTUKAN LUKA DEKUBITUS

Gangguan integritas kulit yang terjadi pada dekubitus merupakan
akibat tekanan. Tetapi, ada faktor-faktor tambahan yang dapat
meningkatkan resiko terjadi luka dekubitus yang terjadi luka dekubitus
yang lebih lanjut pada pasien. Menurut Potter & Perry (2005) ada 10 faktor
yang mempengaruhi pembentukan luka dekubitus diantaranya gaya
gesek, friksi, kelembaban, nutrisi buruk, anemia, infeksi, demam,
gangguan sirkulasi perifer, obesitas, kakesia, dan usia.
1. Gaya gesek
Gaya gesek merupakan tekanan yang diberikan pada kulit
dengan arah pararel terhadap permukaan tubuh (AHCPR, 1994).
Gaya ini terjadi saat pasien bergerak atau memperbaiki posisi
tubuhnya di atas saat tempat tidur dengan cara didorong atau
digeser ke bawah saat berada pada posisi fowler yang tinggi. Jika
terdapat gaya gesek maka kulit dan lapisan subkutan menempel
pada permukaan tempat tidur, dan lapisan otot serta tulang
bergeser sesuai dengan arah gerakan tubuh. Tulang pasien
bergeser ke arah kulit dan memberi gaya pada kulit (Maklebust &
 sieggren, 1991). Kapiler jaringan yang berada di bawahnya tertekan
dan terbeban oleh tekanan tersebut. Akibatnya, tak lama setelah itu
akan terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan
hipoksi, perdarahan dan nekrosis pada lapisan jaringan. Selain itu,
terdapat penurunan aliran darah kapiler akibat tekanan eksternal
pada kulit. Lemak subkutan lebih rentan terhadap efek gesek dan
hasil tekanan dari struktur tulang yang berada di bawahnya.
Akhirnya pada kulit akan terbuka sebuah saluran sebagai ruang
drainase dari area nekrotik. Perlu diingat bahwa cedera ini
melibatkan lapisan jaringan bagian dalam dan paling sering dimulai
dari rangka tulang yang berada di bawah jaringan rusak. Dengan
mempertahankan tinggi bagian kepala tempat tidur dibawah 30
derajat dapat menghindarkan cedera yang diakibatkan gaya gesek
(AHCPR, 1994). Bryant et al (1992) mengatakan juga bahwa gaya
gesek tidak mungkin tanpa disertai friksi.

2. Friksi
Friksi merupakan gaya mekanika yang diberikan saat kulit
digeser pada permukaan kasar seperti alat tenun tempat tidur
(AHCPR, 1994). Tidak seperti cedera akibat gaya gesek, cedera
akibat friksi mempengaruhi epidermis atau lapisan kulit bagian
atas, yang terkelupas ketika pasien mengubah posisinya. Seringkali
terlihat cedera abrasi pada siku atau tumit (Wysocki & Bryant,
1992). Karena cara terjadi luka seperti ini, maka perawat sering
menyebut luka bakar seprei sheet burns (Bryant et al, 1992).
Cedera ini dapat terjadi pada pasien gelisah, pasien yang
gerakannya tidak terkontrol, seperti kondis kejang, dan pasien yang
kulitnya diseret daripada diangkat dari permukaan tempat tidur
selama perubahan posisi (Maklebust & Sieggreen, 1991). Tindakan
keperawatan bertujuan mencegah cedera friksi antara lain sebagai
berikut: memindahkan klien secara tepat dengan menggunakan
teknik mengangkat yang benar, meletakkan benda-benda di bawah
siku dan tumit seperti pelindung dari kulit, penutup kulit, dan
membran transparan atau balutan hidrokoloid untuk melindungi
kulit, dan mengunakan pelembab untuk mempertahankan hidrasi
epidermis.

3. Kelembaban
Adanya kelembaban pada kulit dan durasinya meningkatkan
terjadinya kerusakan integritas kulit. Akibat kelembaban terjadi
peningkatkan resiko pembentukan dekubitus sebanyak lima kali
lipat (Reuler & Cooney, 1981). Kelembaban menurunkan resistensi
kulit terhadap faktor fisik lain seperti tekanan atau gaya gesek.
Pasien immobilisasi yang tidak mampu memenuhi kebutuhan
higienisnya sendiri, tergantung perawatan untuk menjaga kulit
pasien tetap kering dan utuh. Untuk itu perawat harus memasukkan
higienis dalam rencana perawatan. Kelembaban kulit dapat berasal
dari drainase luka, keringat, kondensasi dari sistem yang
 mengalirkan oksigen yang dilembabkan, muntah, dan inkontinensia.
Beberapa cairan tubuh seperti urine, feses, dan drainase luka
menyebabkan erosi kulit dan meningkatkan resiko terjadi luka
akibat tekanan pada pasien.

4. Nutrisi Buruk
Pasien kurang nutrisi sering mengalami atrofi otot dan
penurunan jaringan subkutan yang serius. Akibat perubahan ini
maka jaringan yang berfungsi sebagai bantalan diantara kulit dan
tulang menjadi semakin sedikit. Oleh karena itu efek tekanan
meningkat pada jaringan tersebut. Malnutrisi merupakan penyebab
kedua hanya pada tekanan yang berlebihan dalam etiologi,
patogenesis, dekubitus yang tidak sembuh (Hanan & Escheele,
1991). Pasien yang mengalami malnutrisi mengalami defisiensi
protein dan keseimbangan nitrogen negatif dan tidak adekuat
asupan vitamin C (Shekleton & Litwack, 1991). Status nutrisi buruk
dapat diabaikan jika pasien mempunyai berat badan sama dengan
atau lebih dari berat badan ideal. Pasien dengan status nutrisi buruk
biasa mengalami hipoalbuminenia (level albumin serum dibawah 3
g/100 ml) dan anemia (Natlo, 1983; Steinberg 1990).
Albumin adalah ukuran variabel yang biasa digunakan untuk
mengevaluasi status protein pasien. Pasien yang level albumin
serumnya dibawah 3 g/100 ml lebih berisiko tinggi. Selain itu, level
albumin rendah dihubungkan dengan lambatnya penyembuhan luka
(Kaminski et al, 1989; Hanan & Scheele, 1991). Walapun kadar
albumin serum kurang tepat memperlihatkan perubahan protein
visceral, tapi albumin merupakan prediktor malnutrisi yang terbaik
untuk semua kelompok manusia (Hanan & Scheele, 1991).
Level total protein juga mempunyai korelasi dengan luka
dekubitus. Level total protein dibawah 5,4 g/100 ml menurunkan
tekanan osmotik koloid, yang akan menyebabkan edema interstisial
dan penurunan oksigen ke jaringan (Hanan & Scheele, 1991).
Edema akan menurunkan toleransi kulit dan jaringan yang berada
dibawahnya terhadap tekanan, friksi dan gaya gesek. Selain itu,
penurunan level oksigen meningkatkan kecepatan iskemi yang
menyebabkan cedera jaringan. Nutrisi buruk juga mengganggu
keseimbangan cairan dan elektrolit. Pada pasien yang mengalami
kehilangan protein berat, hipoalbuminemia menyebabkan
perpindahan volume cairan ekstra sel kedalam jaringan sehingga
terjadi edema. Edema dapat meningkatkan risiko terjadi dekubitus
di jaringan. Suplai darah pada suplai jaringan edema menurun dan
produk sisa tetap tinggal karena terdapatnya perubahan tekanan
pada sirkulasi dan dasar kapiler (Shkleton & Litwalk,1991).
5. Anemia
Pasien anemia berisiko terjadi dekubitus. Penurunan level
hemoglobin mengurangi kapasitas darah membawa nutrisi dan
oksigen serta mengurangi jumlah oksigen yang tersedia untuk
 jaringan. Anemia juga mengganggu metabolisme sel dan
menggangu penyembuhan luka.
6. Kakesia
Kakesia merupakan penyakit kesehatan dan malnutrisi umum,
ditandai kelemahan dan kurus. Kakeksia biasa berhubungan dengan
penyakit berat seperti kanker dan penyakit kardiopulmonal tahap
akhir. Kondisi ini meningkatkan resiko luka dekubitus pada pasien.
Pada dasarnya pasien kakeksia mengalami kehilangan jaringan
adipose yang berguna untuk melindungi tonjolan tulang dari
tekanan.
7. Obesitas
Obesitas dapat mengurangi dekubitus. Jaringan adipose pada
jumlah kecil berguna sebagai bantalan tonjolan tulang sehingga
melindungi kulit dari tekanan. Pada obesitas sedang ke berat,
jaringan adipose memperoleh vaskularisasi yang buruk, sehingga
jaringan adipose dan jaringan lain yang berada dibawahnya
semakin rentan mengalami kerusakan akibat iskemi.
8. Demam
Infeksi disebabkan adanya patogen didalam tubuh. Pasien
infeksi biasa mengalami demam. Infeksi dan demam meningkatkan
kebutuhan metabolik tubuh, membuat jaringan yang telah hipoksia
(penurunan oksigen) semakin rentan mengalami cedera akibat
iskemi (Skheleton & Litwack,1991). Selain itu demam menyebabkan
diaporesis (keringatan) dan meningkatkan kelembaban kulit, yang
selanjutnya yang menjadi predisposisi kerusakan kulit pasien.
9. Gangguan Sirkulasi Perifer
Penurunan sirkulasi menyebabkan jaringan hipoksia dan lebih
rentan mengalami kerusakan iskemia. Ganguan sirkulasi pada
pasien yang menderita penyakit vaskuler faskuler, pasien syok,
atau yang mendapatkan pengobatan sejenis vasopresor.
10. Usia
Studi yang dilakukan oleh Kane et al (1989) mencatat adanya
luka dekubitus yang terbesar pada penduduk berusia lebih dari 75
tahun. Lansia potensi besar untuk mengalami dekubitus Karena
barkaitan dengan perubahan kulit akibat bertambahnya usia,
kecedrungan lansia yang lebih sering berbaring pada satu posisi
oleh karena itu immobilisasi akan memperbesar resiko terjadinya
luka dekubitus pada lansia. Immobilisasi berlangsung lama hampir
pasti dapat menyebabkan dekubitus (Roah, 2000). Menurut Pranaka
(1999), ada tiga faktor penyebab dekubitus pada lansia yaitu:
a) Faktor kondisi fisik lansia itu sendiri (perubahan kulit, status
gizi, penyakit-penyakit neurologik, pembuluh darah dan
keadaan hidrasi atau cairan tubuh).
b) Faktor perawatan yang diberikan oleh petugas kesehatan.
c) Faktor kebersihan tempat tidur, alat tenun yang kusut dan
kotor atau peralatan medik yang menyebabkan lansia
terfiksasi pada suatu sikap tertentu.
D. ETIOLOGI ULKUS DEKUBITUS
Kulit kaya akan pembuluh darah yang mengangkut oksigen ke
seluruh lapisannya. Jika aliran darah terputus lebih dari 2-3 jam, maka
kulit akan mati, yang dimulai pada lapisan kulit paling atas (epidermis).
Penyebab dari berkurangnya aliran darah ke kulit adalah tekanan. Jika
tekanan menyebabkan terputusnya aliran darah, maka kulit yang
mengalami kekurangan oksigen pada mulanya akan tampak merah dan
meradang lalu membentuk luka terbuka (ulkus). Gerakan yang normal
akan mengurangi tekanan sehingga darah akan terus mengalir. Kulit juga
memiliki lapisan lemak yang berfungsi sebagai bantalan pelindung
terhadap tekanan dari luar.

E. KLASIFIKASI ULKUS DEKUBITUS

Salah satu cara yang paling awal untuk mengklasifisikan dekubitus
adalah dengan menggunakan sistem nilai atau tahapan (Potter, 2006).
1. Tahap I
Eritema tidak pucat pada kulit utuh, lesi kulit yang
diperbesar, kulit tidak berwarna, hangat atau keras juga dapat
menjadi indikator.
2. Tahap II
Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis dan
atau dermis, ulkus superfisial dan secara klinis terlihat seperti
abrasi lecet atau lubang yang dangkal.
3. Tahap III
Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringa subkutan
yang rusak atau nekrotik yang mungkin akan melebar kebawah,
tapi tidak melampaui yang dalam dengan atau tanpa merusak
jaringan sekitarnya.
4. Tahap IV
 Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai dekstruksi
ekstensif, kerusakan jaringan atau kerusakan otot, atau struktur
penyangga seperti tendon, kapsul sendi, dll.

F. PATOFOSIOLOGI ULKUS DEKUBITUS (TERLAMPIR)

Patofisiologi terjadinya ulkus dekubitus.
Tiga elemen dasar yang menjadi dasar terjadinya dekubitus (Potter &
Perry, 2005), yaitu:
a) Intensitas tekanan dan tekanan yang menutup kapipe
b) Durasi dan besarnya tekanan
c) Toleransi jaringan

Luka dekubitus merupakan dampak dari tekanan yang terlalu lama

pada area permukaan tulang menonjol dan mengakibatkan berkurangnya
sirkulasi darah pada area yang tertekan lama kelamaan jaringan setempat
mengalami iskemik, hipoksia, dan berkembang menjadi nekrosis. Hal ini
dapat dicegah bila tekanan cepat dihilangkan sehingga memberikan waktu
jaringan disekitar memperbaiki diri. Reaksi kompresi sirkulasi akan tampak
sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan
dihilangkan sebelum periode kritis yaitu 1-2 jam. Tekanan yang normal
pada kapiler adalah 32 mmHg. Apabila tekanan kapiler melebihi dari
tekanan kapiler dan struktur pembuluh darah pada kulit, maka akan terjadi
kolaps. Dengan terjadinya kolaps akan menghalangi oksigenasi dan nutrisi
ke jaringan, jaringa tidak mampu bermetabolisme dengan semestinya.
Alhasil jaringan akan menjadi mati.

G. MANIFESTASI ULKUS DEKUBITUS

Setiap bagian tubuh dapat terkena ulkus dekubitus, tetapi bagian
tubuh yang paling sering terjadi ulkus dekubitus adalah daerah tekanan
dan penonjolan tulang. Bagian tubuh yang sering terkena ulkus dekubitus
adalah tuberositas ischi (30%)i,trochanter mayor(20%), sacrum (15%),
tumit (10%), lutut, maleolus, siku, jari kaki,scapulae dan processus
spinosus vertebrae.
 Tingginya frekuensi tersebut tergantung pada posisi penderita.
Gejala klinik yang tampak oleh penderita, biasanya berupa kulit yang
kemerahan sampai terbentuknya suatu ulkus. Kerusakan yang terjadi
dapat meliputi dermis, epidermis, jaringan otot sampai tulang.

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Diagnosis ulkus dekubitus biasanya tidak sulit. Diagnosisnya dapat
ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tetapi untuk
menegakkan diagnosis ulkus dekubitus diperlukan beberapa pemeriksaan
laboratorium dan penujang lainnya. Beberapa pemeriksaan yang penting
untuk membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan ulkus
dekubitus adalah
a. Biopsi
Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami
perbaikan dengan pengobatan yang intensif atau pada ulkus
dekubitus kronik untuk melihat apakah terjadi proses yang
mengarah pada keganasan. Selain itu, biopsi bertujuan untuk
melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus dekubitus. Biopsi
tulang perlu dilakukan bila terjadi osteomyelitis.
b. Pemeriksaan Darah
Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu diperiksa sel
darah putih dan laju endap darah.Kultur darah dibutuhkan jika
terjadi bakteremia dan sepsis.
c. Keadaan Nutrisi
Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting untuk
proses penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa
adalah albumin level, prealbumin level, transferrin level, dan serum
protein level,
d. Radiologis
Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan
tulang akibat osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan
sinar-X,scan tulang atau MRI.
I. PENATALAKSANAAN ULKUS DEKUBITUS
a) Perawatan luka diabetes
Beberapa prinsip perawatan luka secara lokal meliputi
debridemen, pembersihan dan pemberian balutan. Ulkus dengan
jaringan nekrotik atau eskar atau telah menunjukkan tanda-tanda
mengelupas harus dilakukan debridemen. Pada prinsip debridemen
yang perlu diperhatikan adalah kondisi pasien dan kondisi luka
(Suriadi, 2004).
Debridemen adalah pembuangan jaringan nekrotik sehingga
jaringan sehat dapat beregenerasi (Potter & Perry, 2006).
Pembuangan jaringan nekrotik diperlukan untuk menghilangkan
ulkus yang menjadi sumber infeksi, agar lebih mudah terlihat
bagian dasar luka sehingga dapat menentukan tahap ulkus secara
akurat dan memberikan dasar yang bersih yang diperlukan untuk
proses penyembuhan.
Beberapa metode debridemen antara lain debridemen
mekanik, autolitik, kimiawi/enzimatik dan pembedahan.
 Debridemen mekanik menggunakan balutan tipis yang
mengandung salin yang basah hingga kering. Balutan tersebut
harus benar-benar kering sebelum perawat menarik balutan tipis
yang telah menempel pada jaringan dekubitus. Metode ini
merupakan metode yang tidak dipilih karena jaringan rusak maupun
jaringan sehat akan ikut terangkat (Potter & Perry, 2006).
Debridemen autolitik menggunakan balutan sintetik yang
diletakkan di atas luka agar eskar dapat lebih mudah dihancurkan
oleh kerja enzim yang ada dalam cairan luka. Metode ini dapat
dilaksanakan dengan menggunakan beberapa jenis balutan yang
lebih baru terletak diatas dekubitus. Beberapa contoh balutan yang
digunakan adalah balutan membran sintetik transparan atau
balutan hidrokoloid. Balutan akan berinteraksi dengan permukaan
jaringan dekubitus. Eskar akan semakin lunak karena jaringan rusak
telah dihancurkan oleh enzim yang secara normal ditemukan dalam
cairan luka. Debridemen autolitik ini kontraindikasi dengan luka
yang infeksi (Potter & Perry, 2006).
Debridemen enzimatik adalah penggunaan enzim
debridemen topikal pada jaringan rusak yang berada di atas
permukaan luka. Obat-obatan tersebut harus diresepkan dokter.
Perlu diingat bahwa teknik yang digunakan dan khasiat tiap obat
debridemen enzimatik berbeda. Dari semua obat debridemen
enzimatik, hanya kolagenase (Santyl) yang disebutkan oleh AHCPR
sebagai debridemen yang bersifat promotif dan meningkatkan
pertumbuhan granulasi di jaringan (Potter & Perry, 2006).
Debridemen bedah adalah pembuangan jaringan rusak dengan
merupakan metode paling cepat. Metode ini biasa dilakukan apabila
klien mempunyai tandatanda selulitis atau sepsis. Balutan kering
dan bersih harus digunakan dalam waktu 8 sampai 24 jam setelah
debridemen karena perdarahan, kemudian jaringan lembab harus
diganti untuk mempercepat penyembuhan luka (Potter & Perry,
2006).

b) Linkungan luka yang lembab

Lingkungan penyembuhan luka yang lembab merupakan hal
yang paling penting untuk penyembuhan luka karena lingkungan
lembab mempengaruhi kecepatan epitelialisasi den pembentukan
jumlah skar. Lingkungan penyembuhan luka yang lembab
memberikan kondisi optimum untuk mempercepat proses
penyembuhan. Winter (1962) menemukan bahwa pada saat
epidermis hilang, maka luka terbuka dapat menjadi kering, desikasi
dan dehidrasi. Kemudian sel epidermal pindah ke bawah kulit kering
atau borok dan pindah ke jaringan fibrosa yang akan menimbulkan
jalur resistensi terendah. Karena perubahan rute sel epidermal
kurang efisien dan dapat meningkatkan jumlah waktu yang
diperlukan sel untuk pindah sebelum sel-sel tersebut sampai ke
bagian tepi lain dari luka, sehingga penyembuhan luka berlangsung
lebih lama. Barier, contohnya balutan, diletakkan di bagian atas
 luka (tertutup seluruh atau sebagian), maka permukaan luka akan
tetap lembab karena cairan luka. Kondisi ini membuat sel epidermal
mudah bermigrasi dengan segera dan cepat. Lingkungan luka yang
lembab dapat ditingkatkan dengan penggunaan balutan yang tepat
(Potter & Perry, 2006). Setelah dekubitus berhasil dilakukan
debridemen dan mempunyai bagian dasar granulasi bersih, maka
tujuan perawatan luka lokal selanjutnya adalah memberikan
lingkungan yang tepat untuk penyembuhan luka dengan
kelembaban dan mendukung pembentukan jaringan granulasi baru.
Luka harus dibersihkan dan balutan diganti secara teratur.
Dekubitus hanya dibersihkan dengan menggunakan cairan
pembersih luka seperti normal saline atau beberapa cairan
pembersih luka komersial lainnya yang tidak merusak atau
mematikan sel, seperti fibrolas dan jaringan yang sedang
mengalami proses penyembuhan (Potter & Perry, 2006).

c) Menggunakan alas yang sesuai

Penggunaan alas tidur yang sesuai yakni empuk, kering dan
tidakkotor Apabila klien dalam keadaan inkotinensia maka kulit
harus dibersihkan segera tanpa melakukan friksi yang tidak perlu
misalnya dengan menggosok kulit (Morison, 2004).

d) Terapi Diet
Defisiensi protein menyebabkan luka dengan pengurangan
kekuatan regangan, sintesa kolagen mengalami gangguan bila
terdapat defisiensi vitamin C. oleh karena itu, pengkajian status
nutrisi segera setelah ia masuk rumah sakit merupakan hal yang
sangat penting untuk dilakukan, dengan bantuan ahli diet,
dilakukan koreksi pada setiap defisiensi. Pasien juga harus tetap
dipertahankan hidrasinya dengan baik (Morison, 2004)

e) Mengurangi Tekanan
Tanpa memandang tahap dekubitus , tekanan pada area
harus dihilangkan. Ulkus tidak akan sembuh sampai semua tekanan
dihilangkan. Pasien tidak boleh duduk atau berbaring pada luka
dekubitus, sekalipun hanya untuk beberapa menit. Memindahkan
beban berat badan memungkinkan darah untuk mengalir ke area
iskemi dan membantu pemulihan jaringan dari efek tekanan.
Dengan demikian pasien harus dibalik dan diatur kembali posisi
dengan interval setiap 1-2 jam (Smeltzer&Bare, 2002).

f) Pembersihan (Wound Cleansing)

Pada setiap luka yang akan diganti selalu dibersihkan. Bahan-
bahan yang perlu dihindari untuk membersihkan luka seperti
povidone iodine, larutan sodium hypochlorite, hydrogen peroxide,
acetic acid karena bahan-bahan tersebut bersifat cytotoxic. Yang
paling sering digunakan untuk membersihkan luka dekubitus adalah
dengan normal salin atau bisa juga dengan larutan antiseptik yang
tidak menimbulkan cytotoxic. Dalam membersihkan luka perlu
 dilakukan irigasi dengan tekanan yang tidak terlalu kuat, dengan
tujuan untuk membersihkan sisa-sisa jaringan yang nekrotik atau
eksudat. Prinsip membersihkan luka adalah dari pusat luka ke arah
luar luka dan secara hati-hati atau dapat juga dari bagial luar dulu
kemudian bagian dalam dengan kasus yang berbeda (Suriadi,
2004).

g) Dressing
Dressing adalah suatu usaha untuk mempertahankan
integritas fisiologi pada luka. Sebelum melakukan dressing atau
balutan dan pengobatan luka diperlukan pengkajian pada kondisi
luka halni adalah dengan menentukan tipe dressing atau balutan
yang dibutuhkan. Perawatan luka pada dekubitus adalah
berdasarkan pada derajat luka dekubitus, eksudat, sekeliling luka
dan ada tidaknya infeksi. Beberapa hal yang perlu diketahui pada
balutan yaitu terdapat beberapa tipe balutan. Tipe balutan atau
dressing tersebut adalah dressing yang sifatny kering, basah,
basah-lembab atau basah-kering. Ada juga balutan untuk pelindung
luka dan dressing yang sifatnya menyerap dan mengabsorbsi
(Suriadi, 2004).

h) Tatalakasana dekubitus berdasarkan derajatnya

ASUHAN KEPERAWATAN ULKUS DEKUBITUS

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1) Identitas
2) Keluhan utama
3) Riwayat keperawatan sekarang
4) Riwayat keperawatan dahulu
5) Riwayat kesehatan keluarga
6) Pola fungsi
a. Aktivitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang
gerak. Pada area yang sakit gangguannya misalnya otot perubahan
tunas.
b. Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas
yang cidera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi,
kulit putih dan dingin, pembentukan edema jaringan.
c. Eliminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase
darurat, warna mungkin hitam kemerahan , bila terjadi,
mengidentifiasi kerusakan otot.
d. Nutrisi dan cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.
e. Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
f. Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla,
kerusakan neurology, paralysis abdominal dan otot pernapasan.
g. Integritas ego
Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.
h. Keamanan
Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi
otot tetanik, sampai dengan syok listrik).
7) Pemeriksaan diagnostik
a. Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel sel jaringan
 b. Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa
lain.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan gangguan keseimbangan insulin, makan, dan aktivitas jasmani
b. Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan (pada luka
dekubitus)
c. Kerusakan integritas kulit
d. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan menurunnya
sirkulasi darah ke jaringan faktor mekanik (tekanan eksterna dan gaya
tarikan)
e. Nyeri akut berhubungan dengan destruksi jaringan (luka dekubitus)
f. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan proses penyakit (luka
dekubitus)
g. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit
(tidak nyaman terhadap luka dekubitus)
h. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot, nyeri pada luka dikubitus
i. Inkontinensia urinarius fungsional berhubungan dengan kelemahan
struktur panggul atau konstipasi
 3. Perencanaan (NCP)
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1 Ketidakseimbanga Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan klien untuk Klien mampu makan
n nutrisi kurang asuhan keperawatan memenuhi kebutuhan nutrisi tanpa ada masalah
dari kebutuhan selama .... x 24 jam kebutuhan 2. Informasikan kepada keluarga faktor
tubuh nutrisi terpenuhi dengan yang dapat menimbulkan mual dan Mual dan muntah
berhubungan kriteria hasil: muntah dapat menurunkan
dengan gangguan Intake nutrisi adekuat 3. Ajarkan pada klien / keluarga tentang nafsu makan
keseimbangan Tidak terjadi kram perut pentingnya kebutuhan nutrisi
insulin, makan, Nafsu makan meningkat 4. Kolaborasi dengan medis dan ahli gizi Pemenuhan nutrisi
dan aktivitas untuk: TKTP
Tidak ada luka, inflamasi
jasmani Program therapi, diet, pemeriksaan
pada rongga mulut
laborat ( albumin, protein, Hb dan Ht), Pemeriksaan menilai
Bising usus dalam batas
pemberian nutrisi parenteral hasil laborat dalam
normal 5- 35 x/mnt 5. Monitor kulit kering dan perubahan nilai normal yang
Berat badan meningkat pigmentasi mengindikasikan
Tidak ada tanda-tanda 6. Monitor kekeringan, rambut kusam nutrisi klien
malnutrisi dan mudah patah
7. Monitor pucat, kemerahan dan Kulit tidak kering dan
kekeringan jaringan konjungtiva warna sesuai pigmen
8. Bantu klien dalam makan dan libatkan
keluarga dalam pemberian makanan Menilai nutrisi dari
9. Ciptakan lingkungan yang nyaman kekuatan akar rambut
saat makan
Konjungtiva berwarna
pink

Keluarga dapat
mendorong klien
untuk makan

Lingkungan dapat
 mempengaruhi nafsu
makan klien

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakkan 1. kaji faktor yang meningkatkan resiko Menilai kerentangan
berhubungan asuhan keperawatan infeksi: lanjut usia, respon imune individu terhadap
dengan destruksi selam ..... x/ 24 jam tidak rendah dan malnutrisi infeksi
jaringan (pada terjadi gejala infeksi dengan 2. cuci tangan setiap sebelum dan
luka dekubitus) kriteria hasil: sesudah tindakkan keperawatan Meminimalkan
Klien bebas dari tanda- 3. Ajarkan pada klien & keluarga cara penyebaran bakteri
tanda dan gejala infeksi menjaga personal hygine untuk dari tangan
Klienmampu melindungi tubuh dari infeksi : cara
medeskripsikan proses mencuci tangan yang benar Mengurangi proses
penularan penyakit, faktor 4. jelaskan kepada klien dan keluarga penyebaran bakteri
yang mempengaruhi tanda & gejala infeksi dari orang lain
penularan serta termasuk keluarga
penatalaksanaannya 5. kolaborasi dengan ahli gizi : asupan
klien mempunyai nutrisi TKTP Tanda dan gejala
kemampuan untuk 6. pantau tanda & gejala infeksi: panas atau demam,
mencegah timbulnya peningkatan suhu tubuh, nadi, kulit kemerahan,
infeksi perubahan kondisi luka, sekresi, muncul pus
penampilan urine, penurunan BB,
jumlah leukosit dalam
keletihan dan malaise Diit TKTP dapat
batas normal (5.000-
7. pertahankan teknik aseptik pada klien menguatkan sistem
10.000)
yang beresiko imune
menunjukan prilaku hidup
8. batasi jumlah pengunjung bila
sehat diperlukan, dan anjurkan penggunaan Tidak terjadi tanda-
APD pada klien tanda infeksi
9. Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian terapi sesuai indikasi, dan Menjaga tubuh klien
pemeriksaan laboratorium dari paparan bakteri

Mengurangi agen
pembawa bakteri dan
mikroorganisme lain
 Pemberian antibiotik
untuk
mempertahankan
daya tahan tubuh
3 Kerusakan Setelah dilakukan tindakkan 1. Identifikasi drajad luka Dapat membedakan
integritas kulit asuhan keperwatan janis perawatan
selama ....x24 jam integritas
kulit baik denga kriteria hasil: 2. Jelaskan pada klien dan keluarga Alat- alat yang dapat
Integritas kulit dan bahaya pemakaian alat yang dapat menimbulkan
membran mukosa baik: meningkatkan kerusakan integritas kerusakkan jaringan
kulit utuh dan berfungsi kulit : bantal pemanas kulit harus dihindari
dengan baik 3. Berikan cairan dan nutrisi yang
Regenerasi sel dan adekuat sesuai kondisi
jaringan membaik
Hipersensitif respon 4. Lakukan perawatan luka sesuai Pemenuhan cairang
immune terkendali kondisi kurang lebih minimal
1500 cc/hari
Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman
Perawatan luka untuk
dalam proses perbaikan mencegah infeksi dan
kulit dan mencegah menyediakan
5. Moilisasi/ ubah posisi tidur klien tiap 2
terjadinya cedera berulang tenmpat untuk
jam sesuai jadwal
6. Jaga kebersihan kulit dan alat tenun regenerasi sel
kilen agar tetap bersih, kering dan
terhindar dari lipatan/kerutan Mencegah terjadi
ulkus pada bagian
yang tertekan

Lipatan yang ada

pada tubuh dapat
menyebabkan
lekukan hingga
beresiko
menyebabkan luka
4 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan klien menggunakkan Pakaian yang longgar
 integritas jaringan asuhan keperawatan selam .... pakaian yang longgar tidak dapat
berhubungan x 24 jam integritas jaringan menghambat sirkulasi
dengan membaik dengan kriteria 2. Jaga agar kulit tetap bersih dan kering darah
menurunnya hasil:
sirkulasi darah ke Perfusi jaringan normal Kulit yang bersih dan
jaringan faktor Tidak ada tanda-tanda 3. Monitor kulit adanya kemerahan kering dapat terhindar
mekanik (tekanan infeksi dari resiko ulkus
eksterna dan gaya Ketebalan dan tekstur 4. Oleskan lotion atau baby oil pada
tarikan) jaringan normal daerah yang tertekan Kemerahan tanda
5. Mandikan pasien dengan air hangat awal adanya iskemik
Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan dan sabun
Menjaga elastisitas
kulit dan mencegah
kulit
terjadinya cidera berulang
Menunjukkan terjadinya
6. Observasi luka : lokasi, dimensi, Air hangat dapat
proses penyembuhan luka membuka pori-pori
kedalaman luka,jaringan nekrotik,
tanda infeksi lokal dan membersihkan
7. Ajarkan keluarga tentang luka dan kotoran dengan
perawatan luka bersih
8. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP Dapat mengetahui
tinggkatan luka

9. Lakukan teknik perawatan luka Melatih keluarga

dengan steril perawatan secara
mandiri
Meningkatkan proses
pembentukkan
jaringan

Mencegah
penyebaran bakteri
pada luka yang
menyebabkan infeksi
5 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji nyeri secara komperhensif: lokasi, Mengetahui jenis
 berhubungan keperawatan selama ... x 24 durasi, karakteristik, frekuensi, nyeri secara
dengan destruksi jam nyeri berkurang sampai intensitas, faktor pencetus komperhensif
jaringan (luka menghilang dengan kriteria 2. Monitor skala nyeri dan reaksi
dekubitus) hasil: nonverbal Menentukan tingkat
Mampu mengontrol nyeri: skala nyeri ringan/
tahu penyebab, mampu 3. Gunakan teknik komunikasi teraputik sedang/berat
menggunakan teknik untuk mengetahui pengalaman nyeri Melihat riwayat nyeri
nonfarmakologi untuk 4. Kontrol faktor lingkungan yang dapat pasien sebelumnya
mengurangi nyeri) mempengaruhi respon klien terhadap dan cara mengatasi
Melaporkan bahwa nyeri ketidaknyamanan: suhu ruangan,
berkurang dengan cahaya, kegaduhan Membuat suasana
menggunakan manajemen 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis: rileks pada
nyeri relaksasi, distraksi, terapi musik, lingkungan
Mampu mengenali nyeri masase
(skala, intensitas, frekuensi 6. Informasikan kepada klien tentang Menstimulasi
dan tanda nyeri) prosedur yang dapat meningkatkan pemngeluaran
nyeri: misal klien cemas, kurang tidur, hormon oksitoksin
Tidak menunjukkan respon
posisi tidak rileks
nono verbal adanya nyeri
7. Kolaborasi medis untuk pemberisn Dapat mencegah
Tanda vital dalam rentang
analgetik penyebab nyeri pada
yang diharapkan klien

Pada nyeri skala

sedang hingga berat,
analgesik dapat
menghilngkan nyeri
6 Gangguan citra Setelah dilakukan tindakkan 1. Kaji secara verbal dan non verbal Menilai pasien
tubuh asuhan keperawatan selam .... respon klien terhadap tubuhnya tentang tubuhnya
berhubungan x 24 jam klien mampu 2. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
dengan proses memandang positif terhadap 3. Jelaskan tentang perngobatan, Menilai seberapa
penyakit (luka citra tubuh dengan kriteria prawatan, kemajuan dan prognosis sering klien menilai
dekubitus) hasil: penyakit negatif
Body image positif 4. Dorong klien mengungkapkann
Mendiskribsikan secara perasaannya Menciptakkan
5. Fasilitasi kontak dengan individu lain harapan kepada klien
 fakrual perubahan fungsi dalam kelompok kecil
tubuh Dapat mengurangi
Mempertahankan interaksi kecemasan dan
sosial ketakutan
Dapat mengutaran
perasaan kepada
orang lain dan dapat
saling memberikan
motivasi
7 Gangguan rasa Setelah dilakukan asuhan 1. Gunakkan pendekatan yang Membangun
nyaman keperawatan selama .... x 24 menenangkan hubungan saling
berhubungan jam tidak terjadi gangguan percaya
dengan gejala rasa nyaman dengan kriteria 2. Nyatakan dengan jelas harapan
terkait penyakit hasil: terhadap pasien Meningkkatkan
(tidak nyaman Mampu mengontrol 3. Pahami prespektif pasien terhadap motivasi dan harapan
terhadap luka kecemasan situasi stres
dekubitus) Mengontrol nyeri 4. Identifikasi tingkat kecemasan Menilai dari sudut
Kualitas tidur dan istirahat 5. Bantu klien untuk mengungkapkan pandang pasien
adekuat situasi yang menimbulkan kecemasan
6. Instruksikan pasien menggunakan Menilai kecemasan
Agresi pengendalan diri
teknik relaksasi pasien
Dapat mengontrol
ketakutan 7. Berikan terapi untuk mengurangi Ungkapan klien dapat
kecemasan berlebihan mengurangi
kecemasan

Teknik relaksasi dapat

mengeluarkan
hormon oksitoksin

Menjaga klien tetap

tenang agar tidak
mempengaruhi
tekanan darah
8 Hambatan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor vital sign sebelum/ sesudah Menilai kemampuan
 mobilitas fisikkeperawatan selama .... x 24 latihan dan lihat respon pasien saat klien dalam latihan
berhubungan jam mobilitas fisik tidak latihan
dengan terhambat dengan kriteria 2. Ajarkan teknik ambulasi & berpindah Cara yang aman bagi
penurunan hasil: yang aman kepada klien dan klien untuk berpindah
kekuatan otot, Klien meningkat dalam keluarga
nyeri pada luka aktivitas fisik 3. Sediakan alat bantu untuk klien Membantu klien unutk
dikubitus Mampu mandiri total seperti kruk, kursi roda, dan walker memenuhi adl secara
Membutuhkan bantuan 4. Dorong klien melakukan latihan mandiri atau
orang laon untuk memperkuat anggota tubuh memandirikan pasien
Memperagakan
Latihan untuk
penggunaan alat
menguatkan anggota
Bantu untuk mobilisasi
tubuh pasien
(walker)
9 Inkontinensia Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor eliminasi urin, frekuensi, Menilai kualitas
urinarius keperawatan selama ... x 24 konsistensi, bau, volume dan warna berkemih klien dalam
fungsional jam eliminasi klien dalam 2. Monitor tanda dan gejala retensi urin sehari
berhubungan batas normal dengan kriteria 3. Ajarkan pasien dan keluarga untuk
dengan hasil: mencatat haluaran dan pola urine Urine dapat keluar
kelemahan Mengidentifikasi keinginan 4. Identifikasi faktor yang menyebabkan dengan tuntas
struktur panggul berkemih inkontinensia (produksi urin, pola
atau konstipasi Melakukan eliminasi secara perkemihan, masalah berkemih) Memonitor berapa
mandiri 5. Anjurkan pasien untuk minum banyak urin yang
Mengosingkan kandung minimum 1500 cc/hari keluar dalam sehari
kemih secara tuntas
Dapat menenukan
Mengkonsumsi cairan dalam
masalah dan dapat
jumlah adekuat
mendapatkan cara
Tidak terjadi hematuri, dan
penanganan
partikel pada urin
Tidak ada rasa sakit pada Pemenuhan cairan
saat berkemih dalam sehari
disesuaikan dengan
jenis aktivitas, berat
badan dan penyakit
 pasien. Umumnya
rata-rata setiap orang
minimum 1500cc/hari

4. Evaluasi Keperawatan
a. Perawatan luka ulkus dapat menjaga kelembapan dan meningkatkan regenerasi sel jaringan
b. Tidak terjadi infeksi
c. Klien mampu melakukan mobilisasi secara mandiri
d. Tidak terjadi pelebaran luka
e. Klien tidak menjadi tidak percaya diri
LUKA
A. PROSES PENYEMBUHAN LUKA
Luka akan sembuh sesuai tahapan spesifi k yang dapat terjadi
tumpang tindih. Fase penyembuhan luka dibagi menjadi tiga fase, yaitu:
a. Fase inflamasi:
o Hari ke-0 sampai 5.
o Respons segera setelah terjadi injuri berupa pembekuan darah
untuk mencegah kehilangan darah.
o Karakteristik: tumor, rubor, dolor, color, functio laesa.
o Fase awal terjadi hemostasis dan fase akhir terjadi fagositosis.
Lama fase ini bisa singkat jika tidak terjadi infeksi.
b. Fase proliferasi atau epitelisasi
o Hari ke-3 sampai 14.
o Disebut juga fase granulasi karena ada nya pembentukan
jaringan granulasi; luka tampak merah segar, mengkilat.
o Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi: fi broblas, sel infl
amasi, pembuluh darah baru, fibronektin, dan asam hialuronat.
o Epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan
penebalan lapisan epidermis pada tepian luka.
o Epitelisasi terjadi pada 48 jam pertama pada luka insisi.
c. Fase maturasi atau remodelling
o Berlangsung dari beberapa minggu sampai 2 tahun.
o Terbentuk kolagen baru yang mengubah bentuk luka serta
peningkatan kekuatan jaringan (tensile strength).
o Terbentuk jaringan parut (scar tissue) 50- 80% sama kuatnya
dengan jaringan sebelumnya
o Pengurangan bertahap

B. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PROSES PENYEMBUHAN LUKA

a. Status imunologi atau kekebalan tubuh
.Penyembuhan luka adalah proses biologis yang kompleks, terdiri
dari serangkaian peristiwa berurutan bertujuan untuk memperbaiki
jaringan yang terluka. Peran sistem kekebalan tubuh dalam proses
ini tidak hanya untuk mengenali dan memerangi antigen baru dari
luka, tetapi juga untuk proses regenerasi sel.
b. Kadar gula darah
Peningkatan gula darah akibat hambatan sekresi insulin,
seperti pada penderita diebetes melitus, juga menyebabkan nutrisi
tidak dapat masuk ke dalam sel, akibatnya terjadi penurunan
protein dan kalori tubuh.
c. Rehidrasi dan pencucian luka
Dengan dilakukan rehidarasi dan pencucian luka, jumlah
bakteri di dalam luka akan berkurang, sehingga jumlah eksudat
yang dihasilkan bakteri akan berkurang.
d. NutrisI
Nutrisi memainkan peran tertentu dalam penyembuhan luka.
Misalnya, vitamin C sangat penting untuk sintesis kolagen, vitamin
A meningkatkan epitelisasi,dan seng (zinc) diperlukan untuk mitosis
sel dan proliferasi sel. Semua nutrisi, termasukprotein, karbohidrat,
lemak, vitamin, dan mineral, baik melalui dukungan parenteral
 maupun enteral, sangat dibutuhkan. Malnutrisi menyebabkan
berbagai perubahan metabolik yang penyembuhan luka.
e. Kadar albumin darah
Albumin sangat berperan untuk mencegah edema, albumin
berperan besar dalam penentuan tekanan onkotik plasma darah.
Target albumin dalam penyembuhan luka adalah 3,5-5,5 g/dl.
f. Suplai oksigen dan vaskulerisasi
Oksigen merupakan prasyarat untuk proses reparatif, seperti
proliferasi sel, pertahanan bakteri, angiogenesis, dan sintesis
kolagen. Penyembuhan luka akan terhambat bila terjadi hipoksia
jaringan.
g. Nyeri
Rasa nyei merupakan salah satu pencetus peningkatan
hormon glukokortikoid yang menghambat proses penyembuhan
luka.
h. Kortikosteroid
Steroid memiliki efek antagonis terhadap faktor-faktor
pertumbuhan dan deposisi kolagen dalam penyembuhan luka.
Steroid juga menekan sistem kekebalan tubuh/sistem imun yang
sangat dibutuhkan dalam penyembuhan luka.

C. KONDISI WARNA LUKA

a. Luka dasar warna merah
Tujuan perawatan luka dengan warna dasar merah adalah
mempertahankan lingkungan luka dalam keadaaan lembab,
mencegah trauma/perdrahan serta mencegah eksudat
b. Luka dasar kuning
Tujuan perawatan adalah meningkatkan sistem autolisis
debridement agar luka berwarna merah, kontrol eksudat,
menghilangkan bau tidak sedap dan mengurangi/menghindari
kejadian infeksi
c. Luka dasar hitam
d. Tujuan perawatan sama denganluka dasar berwarna kuning yaitu
pembersihan jaringan mati dengan debridement, baik dengan
autolisis debridement maupun dengan pembedahan

D. JENIS-JENIS BALUTAN
a. Hidrogel
Dapat membantu proses peluruhan jaringan nekrotik oleh
tubuh sendiri. Berbahan dasar gliserin/air yang dapat memberikan
kelembapan; digunakan sebagai dressing primer dan memerlukan
balutan sekunder (pad/kasa dan transparent fi lm). Topikal ini tepat
digunakan untuk luka nekrotik/berwarna hitam/kuning dengan
eksudat minimal atau tidak ada.
b. Fim Dressing
Jenis balutan ini lebih sering digunakan sebagai secondary
dressing dan untuk lukaluka superfi sial dan non-eksudatif atau
untuk luka post-operasi. Terbuat dari polyurethane fi lm yang
disertai perekat adhesif; tidak menyerap eksudat.
Indikasi: luka dengan epitelisasi, low exudate, luka insisi.
Kontraindikasi: luka terinfeksi, eksudat banyak.

c. Hydrocoloid
Balutan ini berfungsi mempertahankan luka dalam suasana lembap,
melindungi luka dari trauma dan menghindarkan luka dari risiko
infeksi, mampu menyerap eksudat tetapi minimal; sebagai dressing
primer atau sekunder, support autolysis untuk mengangkat jaringan
nekrotik atau slough. Terbuat dari pektin, gelatin,
carboxymethylcellulose, dan elastomers.
Indikasi: luka berwarna kemerahan dengan epitelisasi, eksudat
minimal.
Kontraindikasi: luka terinfeksi atau luka grade III-IV.

d. Calcium Alginate
Digunakan untuk dressing primer dan masih memerlukan
balutan sekunder. Membentuk gel di atas permukaan luka;
berfungsi menyerap cairan luka yang berlebihan dan menstimulasi
proses pembekuan darah. Terbuat dari rumput laut yang berubah
menjadi gel jika bercampur dengan cairan luka.
Indikasi: luka dengan eksudat sedang sampai berat.
Kontraindikasi: luka dengan jaringan nekrotik dan kering.
Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita, mudah diangkat dan
dibersihkan.
e. Foam/absorbant dressing
Balutan ini berfungsi untuk menyerap cairanluka yang jumlahnya
sangat banyak (absorbant dressing), sebagai dressing primer dan
sekunder
Terbuat dari polyurethane, non-adherent wund contact layer, high
absorptive
Indikasi: eksudat sedang sampai berat
Kontrindikasi: luka dengan eksudat minimal, jaringan nekrotik
hitam.

f. Dressing antimikrobakterial
Balutan mengandung silver 1,2% dan hydrofi ber dengan
spektrum luas termasuk bakteri MRSA (methicillin-resistant
Staphylococcus aureus). Balutan ini digunakan untuk luka kronis
dan akut yang terinfeksi atau berisiko infeksi. Balutan antimikrobial
tidak disarankan digunakan dalam jangka waktu lama dan tidak
direkomendasikan bersama cairan NaCl 0,9%.
g. Antimikrobial hydrophobic
Terbuat dari diakylcarbamoil chloride, nonabsorben, non-
adhesif. Digunakan untuk luka bereksudat sedang banyak, luka
terinfeksi, dan memerlukan balutan sekunder.
h. Medical Collagen Sponge
Terbuat dari bahan collagen dan sponge. Digunakan untuk
merangsang percepatan pertumbuhan jaringan luka dengan
eksudat minimal dan memerlukan balutan sekunder.
G. PATHWAY

Faktor tekanan, toleransi jaringan, d

hipoksia