ASUHAN KEPERAWATAN

& PENATALAKSANAAN
PADA DEKUBITUS

Nur Aida Utami ,S.Kep

 Definisi :
 kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit,
bahkan menembus otot sampai mengenai tulang akibat
adanya penekanan pada suatu area secara terus
menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi
darah setempat.
 kerusakan jaringan yang terlokalisir yang disebabkan
karena kompressi jaringan yang lunak diatas tulang yang
menonjol dan adanya tekanan dari luar dalam jangka
waktu yang lama.
 Kompressi jaringan akan menyebabkan gangguan pada
suplai darah pada daerah yang tertekan. Bila
berlangsung lama, hal ini dapat menyebabkan
insufisiensi aliran darah, anoksia atau iskemi jaringan
dan akhirnya dapat mengakibatkan kematian sel.
 Etiologi :
 Faktor intrinsik:
Penuaan (regenerasi sel lemah)
Penyakit yang menimbulkan seperti DM, Status gizi,
underweight atau overweight, Anemia, Hipoalbuminemia,
Penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-penyakit yang
merusak pembuluh darah (CVA)
Keadaan hidrasi/cairan tubuh yan kurang
 Faktor ekstrinsik:
Kebersihan tempat tidur yang kurang,
Alat-alat tenun yang kusut dan kotor
Mobilisasi yang kurang
 MANIFESTASI KLINIS

Stadium 1 :

1)Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Perubahan temperatur kulit

(lebih dingin atau lebih hangat)

2)Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)

3)Perubahan sensasi (gatal atau nyeri)

4)Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang

menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna

merah yang menetap, biru atau ungu.

Stadium 2 :
1. Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis
atau dermis, atau keduanya.
2. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi,
melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal
Stadium 3 :
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi
kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau
lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka
terlihat seperti lubang yang dalam
Stadium 4
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan
kerusakan yang luas, nekrosis jaringan,
kerusakan pada otot, tulang atau tendon.
Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus
juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan
 Faktor Resiko
1. Mobilitas dan aktivitas
2. Penurunan sensori persepsi
3. Kelembapan
4. Tenaga yang merobek (shear)
5. Pergesekan ( friction)
6. Nutrisi
7. Usia
8. Tekanan arteriolar yang rendah
9. Stress emosional
10. Merokok
11. Temperatur kulit
KLASIFIKASI ULKUS DEKUBITUS

1. Tipe normal
 Mempunyai beda temperatur sampai dibawah
lebih kurang 2,5oC dibandingkan kulit
sekitarnya
akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu.
Ulkus terjadi karena iskemia jaringan setempat
akibat tekanan, tetapi aliran darah dan
pembuluh-pembuluh darah sebenarnya baik
2. Tipe arterioskelerosis
Beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah
ulkus dengan kulit sekitarnya. Menunjukkan
gangguan aliran darah akibat penyakit pada
pembuluh darah (arterisklerotik) selain faktor
tekanan.
Lama perawatan 16 minggu.
3. Tipe Terminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia
dan tidak akan sembuh.
 Pencegahan dekubitus

1. Minimalkan tekanan
2. Melakukan mobilisasi (ROM), minimal setiap 2 jam sekali
3. Meminimalkan terhadap pergesekan (friction)
4. Mengatasi inkontinensia (kateter)
5. Diet TKTP
6. Mengobati infeksi
7. Melindungi bagian tubuh yang tulangnya menonjol dengan
bahan-bahan yang lembut (misalnya bantal, bantalan busa)
8. Menjaga kebersihan kulit dan mengusahakan agar kulit tetap
kering.
Bila pasie tirah baring lama digunakan kasur khusus, yaitu kasur
yang diisi dengan air atau udara.
 FASE PENYEMBUHAN LUKA

1. Fase Inflamasi
 Dimulai saat terjadi luka, bertahan 2-3 hari
 Diawali dengan vasokonstriksi untuk mencapai hemostasis (efek
epinefrin dan tromboksan)
 Trombus terbentuk rangkaian pembekuan darah diaktifkan, sehingga
terjadi deposisi fibrin
 Keping darah melepaskan (PDGF) dan β (TGF-β) dari granula alfa, yang
menarik sel-sel inflamasi, terutama makrofag.
 Setelah hemostasis tercapai, terjadi vasodilatasi dan permeabilitas
pembuluh darah meningkat (akibat histamin, platelet-aktivating factor,
bradikinin, prostaglandin 12, prostaglandin E2, dan nitrit oksida),
membantu infiltrasi sel-sel inflamasi ke daerah luka.
 Jumlah neutrofil memuncak pada 24 jam dan membantu debridement.
 Monosit memasuki luka, menjadi makrofag, dan jumlahnya memuncak
dalam 2-3 hari.
 Makrofag menghasilkan PDGF dan TGF-β, akan menarik fibroblas dan
merangsang pembentukan kolagen.
2. Fase proliferasi
 Dimulai pada hari ke-3 dan bertahan hingga
minggu ke-3.
 Fibroblas: ditarik dan diaktifkan PDGF dan TGF-β:
memasuki luka pada hari ke-3, mencapai jumlah
terbanyak pada hari ke-7.
 Terjadi sintesis kolagen (terutama tipe III),
angiogenesis, dan epitalisasi.
 Jumlah kolagen total meningkat selama 3 minggu,
hingga produksi dan pemecahan kolagen
mencapai keseimabangan, yang menandai
dimulainya fase remodeling.
3. Fase Remodeling
 Peningkatan produksi maupun penyerapan
kolagen berlangsung selama 6 bulan-1 tahun.
 Kolagen tipe I menggantikan kolagen tipe III
hingga mencapai perbandingan 4:1 (seperti pada
kulit normal dan parut yang matang).
 Kekuatan luka meningkat sejalan dengan
reorganisasi kolagen sepanjang garis tegangan
kulit dan terjadinya cross-link kolagen.
 Penurunan vaskularitas.
 Fibroblas dan miofibroblas menyebabkan
kontraksi luka selama fase remodeling.
 Penatalaksanaan
 Melakukan mobilisasi minimal 2 jam sekali.
 Perwatan luka ( Stadium 1: tanpa ditutup, pada
stadium 2-4 dilakukan penutupan luka)
 Diet TKTP
 Pemberian antibiotik
Asuhan Keperawatan Dekubitus

A. Pengkajian
1. Identitas: Nama, usia, jenis kelamin, suku, alamat.
2. Keluhan utama : Nyeri, luka di daerah penonjolan
(belakang kepala, siku, belakang sakrum, tumit)
3. Riwayat penyakit sekarang : Dm, alergi, neurologi (CVA),
fraktur (frangkel A), Inkontinensia Uri/alvi, CKD
4. Riwayat penyakit keluarga :Dm, alergi.
5. Riwayat pengobatan: Alergi obat
6. Status Nutrisi: Mal nutrisi, Hipoalbumin, anemia.
7. Psikososial : depresi, ansietas, Kurang pengetahuan,
gagguan konsep diri.
B. Pemeriksaan Fisik

Dari pemeriksaanfisik didapatkan luka di:
Belakang kepala, daun telinga, bahu, siku, gluteus, tumit.
 Adanya Fraktur yang menyebabkan imobilisasi lama
 Adanya kelumpuhan (paralisis)
 Inkontinensia uri/alvi

C. Asuhan Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas kulit bd kerusakan jaringan sekunder
akibat penekanan
2. Nyeri akut bd iskemik, nekrosis/ inflamasi
3. Resiko infeksi bd rusak/hilangnya barier pertahanan tubuh
INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit bd kerusakan jaringan sekunder
akibat penekanan
Tujuan: setelah dilakukan iintervensi dalam waktu 2x24 jam
terjadi perbaikan kerusakan jaringan
Kriteria hasil : terjadi perbaikan/kemajuan penyembuhan
pada luka
Intervensi :
1.Lakukan perawatan luka dg teknik aseptik
2. lakukan ROM minimal 2 jam sekali
3. Berikan diet TKTP
4. Kolaborasi pemberian antibiotik
5. Evaluasi keadaan luka(Ukuran, warna, kedalaman,
daerah sekitar luka)
2. Nyeri akut bd iskemik, nekrosis/ inflamasi
Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan
dalam waktu 1X 24 jam nyeri berkurang
Kriteria Hasil: slaka nyeri berkurang, TTV N, ekspresi
wajah rileks
Intervensi keperawatan;
1. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman
2. Lakukan ROM
3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
4. Kolaborasi pemberian analgesik
5. Evaluasi perubahan TTV
3. Resiko infeksi bd rusak/hilangnya barier pertahanan tubuh.
Tujuan: setelah dilakukan intervensi keperawatan tidak
terjadi infeksi
kriteria hasil : Tanda-tanda infeksi tidak ada
Leukosit N (45.000-10.000)
Intervensi :
1. Berikan HE untuk menjaga personal hiegine klien
2. Berikan diet TKTP
3. Kolaborasi peberian antibiotik
4. Pantau tanda-tanda inveksi (Tumor , dolor, rubor,
fungsiolaesa
5. Kolaborasi pemeiksaan Lab (leukosit)
TERIMA KASIH