RUMAH SAKIT UMUM NO.

RM :
HAJI SYAIFUL ANWAR Nama :
Tanggal Lahir : L/P
Melayani Setulus Hati Umur :
NIK :
JL. Raya Cipunagara RT 39 RW 10 Ds. Kamarung Kec. Pagaden Kab. Subang - Jawa barat 41252
Telp: (0263) 4551129 Email : RSUHajiSyaifulAnwar@gmail.com

CHECKLIST TRANSFER PASIEN INTERNAL

1. Tanggal / jam Transfer : …………………………………………………………/………………………….wib

2. Tanggal Masuk : ……………………………………………………………………………………………
3. Dokter / DPJP : ……………………………………………………………………………………………
4. Diagnosa Medis Masuk : ……………………………………………………………………………………………
5. Unit yang dituju : ……………………………………………………………………………………………

Keadaan Transfer
Keadaan Umum : ……………………………………………………………………………………………
Kesadaran : ……………………………………………………………………………………………

TD : mmHg, Nadi : x/mnt, Rr: x/mnt, Suhu : ⁰C Saturasi : %

Obat – obat yang diberikan

Hasil pemeriksaan Diagnostik yang disertakan ( Laboratorium/ Radiologi/ lain - lain

Peralatan/ Fasilotas pada saat transfer

1. Kursi Roda
2. Brankar
3. Oksigen
4. Lain – lain, Sebutkan : ……………………………………………………………………………………………………………………….

PETUGAS SERAH TERIMA PASIEN

(……………………………………………………………………….) (……………………………………………………………………….)
 RUMAH SAKIT UMUM NO. RM :
HAJI SYAIFUL ANWAR Nama :
Tanggal Lahir : L/P
Melayani Setulus Hati Umur :
NIK :
JL. Raya Cipunagara RT 39 RW 10 Ds. Kamarung Kec. Pagaden Kab. Subang - Jawa barat 41252
Telp: (0263) 4551129 Email : RSUHajiSyaifulAnwar@gmail.com
Tanda tangan & Nama Jelas Perawat/Bidan Transfer Tanda tangan & Nama Jelas Perawat/Bidan Penerima