AMBULATOR

PPDH BLOK ILMU PENYAKIT DALAM VETERINER

Hari/Tanggal : …………………………… Anamnesis: ……………………………………

No. Pasien : ……………………………
Nama Pemilik : ……………………………
Alamat : ……………………………

Telp. : ……………………………

SINYALEMEN STATUS PRAESEN KEADAAN UMUM

Nama hewan : ……………... Jantung (x/mnt) : …………. Status gizi : ……………...
Jenis hewan : ……………... Pulsus (x/mnt) : ………….
Bangsa/Ras : ……………...
Jenis kelamin : ……………... CRT (detik) : …………. Temperamen : ……………...
Umur : ……………... Respirasi (x/mnt) : ………….
Warna rambut : ……………...
Bobot badan : ……………... Suhu (oC) : …………. Sikap/Habitus : ……………...
Ciri khusus : ……………...

PEMERIKSAAN FISIK
1.Gen N 2.Kulit N 3.Mukosa N 4.Sirkulasi N 5.Respirasi N 6.Digesti N
TN dan Kuku TN TN TN TN TN
TD TD TD TD TD TD
7.Uroge- N 8.Mus- N 9.Saraf N 10.Limfo- N 11.Telinga N 12.Mata N
nital TN kulo- TN TN nodus TN TN TN
TD skeletal TD TD TD TD TD
Tulis hasil pemeriksaan yang tidak normal sesuai No. di atas.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Feses : ……………………... Darah : …………………… Pemeriksaan Lain : …………

Kulit : ……………………...

Urin : ……………………...

Diagnosis banding : ………………………………………………………………………………..

Diagnosis : ……………………………………
Prognosis : ………………
Treatment : ……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………

R/ ……………………………………… R/ ………………………………………….

Edukasi kepada pemilik : ………………………………………………………………………….

……………..
(paraf pemilik)

Pemeriksa:
Mahasiswa Dokter Hewan

…………………………. …………………………….
PEMBAHASAN