: www.rsbaptiskediri.

com
No.RM :
ASESMEN AWAL DOKTER Nama :
Jenis Kelamin :
INSTALASI GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
(Mohon diisi / Tempelkan label jika ada )

(PASIEN DEWASA)
Sendiri / Rujukan Dari RS Dokter Puskesmas
Dengan Diagnosa : ……………………………………………………………….
Transportasi : Ambulance Kendaraan Lain
Nama Pengantar : …………………………………………
Tiba di IGD Hari : ……………………. Tanggal : ……………………. Jam : ……………
Prioritas Triage :
ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5
Diperiksa Dokter Jaga IGD : dr. ………………………………. Jam : ……………
Jenis Kasus Bedah IPD Anak Obsgyn Jantung
Mata THT Saraf Jiwa Paru
KLL / Kec. Kerja / Kec RT / KDRT / Luka Bakar / Gigitan / Intoksikasi / Lain – lain ….………
Anamnesa
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit / Operasi Dahulu : …………………………………………………………………………………………..
Obat-obatan : …………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : …………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : ………………………………… BB : ……………. Suhu : …………….
A. Jalan Nafas : ………………………………… Immobilitas C-Spine : …………………….
B. Pernafasan : ………………………………… Frek : ……………………. x/mnt
C. Sirkulasi Tensi : ………………………… mmHg Nadi : ……………………. x/mnt
D. Disability GCS : ………………………… Lateralisasi : …………………….
Skala Nyeri : …………………
Status Lokalis
“N” Normal “A” Abnormal Bila “A” Beri Penjelasan
N A
Kepala / Wajah
THT
Mata
Leher
Dada
Jantung Kanan Kiri Kanan Kiri
Paru - Paru
Payudara
Perut
Punggung
Terima Kasih Atas Kerjasamanya Telah Mengisi Formulir Ini Dengan Benar dan Jelas

001/IGD/rev 00/RSM.AD/2015
Bila “A” Beri
“N” Normal “A” Abnormal
Penjelasan
N A
Pelvis
Genital
Tampak depan Tampak belakang
Ekstremitas
Neurologi
Lain - lain

Pemeriksaan Penunjang : ……………………………………………………………………………………………..

 ……………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Kerja : ……………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Banding : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Konsultasi Dokter Spesialis : ……………………………………………………………... Jam :………………………
Tindakan Rencana Terapi

Rencana Tindak Lanjut :

1. Dipulangkan, Kontrol Poliklinik : ………………… Tgl. : …………

2. Dirawat :
Indikasi dirawat: …………………………………… Dokter yang Merawat : …………….

3. Pindah RS / Dirujuk Ke : ………………………….. Alasan : ………………………………

Tanda Tangan ………………………
4. Menolak Dirawat / Menolak Tindakan ……………
Tanggal : ……………………………..
5. Meninggal Dunia di IGD
Keluar dari IGD Jam : …………...
Status Present Patient

Kondisi Pasien :

o
TD: mmHg Suhu: C Nadi: x/mnt RR: x/mnt

Catatan Penting :

Nama Lengkap dan Tanda Tangan

Dokter IGD

(dr. ……………………………….)
Terima Kasih Atas Kerjasamanya Telah Mengisi Formulir Ini Dengan Benar dan Jelas