KLINIK UTAMA RAWAT INAP MITRA SETIA

Jl. Garuda No. 22 Ungaran 50514 Jawa Tengah, Indonesia.

Telp (+62) 24 6923179 Email : mitrasetia.ungaran@gmail.com
RM 01

No.RM :
ASESMEN AWAL DOKTER Nama
Jenis Kelamin
:
:
INSTALASI GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :
(Mohon diisi / Tempelkan label jika ada )

Sendiri / Rujukan Dari RS Dokter Puskesmas

Dengan Diagnosa : ……………………………………………………………….
Transportasi : Ambulance Kendaraan Lain
Nama Pengantar : …………………………………………
Tiba di IGD Hari : ……………………. Tanggal : ……………………. Jam : ……………
Prioritas Triage :
ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5
Diperiksa Dokter Jaga IGD : dr. ………………………………. Jam : ……………
Jenis Kasus Bedah IPD Anak Obsgyn Jantung
Mata THT Saraf Jiwa
KLL / Kec. Kerja / Kec RT / KDRT / Luka Bakar / Gigitan / Intoksikasi / Lain – lain ….………
Anamnesa
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
Riwayat Penyakit / Operasi Dahulu : …………………………………………………………………………………………..
Obat-obatan : …………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi : …………………………………………………………………………………………..
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : ………………………………… BB : ……………. Suhu : …………….
A. Jalan Nafas : ………………………………… Immobilitas C-Spine : …………………….
B. Pernafasan : ………………………………… Frek : ……………………. x/mnt
C. Sirkulasi Tensi : ………………………… mmHg Nadi : ……………………. x/mnt
D. Disability GCS : ………………………… Lateralisasi : …………………….
Skala Nyeri : …………………
Status Lokalis
“N” Normal “A” Abnormal Bila “A” Beri Penjelasan
N A
Kepala / Wajah
THT
Mata
Leher
Dada
Jantung
Paru - Paru
Payudara
Perut
Punggung

Terima Kasih Atas Kerjasamanya Telah Mengisi Formulir Ini Dengan Benar dan Jelas

001/02/GD/Rev.01/MS/2021
 Bila “A” Beri
“N” Normal “A” Abnormal
Penjelasan
N A
Pelvis
Genital
Ekstremitas
Neurologi
Lain - lain

Pemeriksaan Penunjang : ……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Kerja : ……………………………………………………………………………………………..
Diagnosa Banding : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Konsultasi Dokter Spesialis : ……………………………………………………………... Jam :………………………
Tindakan Rencana Terapi

Rencana Tindak Lanjut :

1. Dipulangkan, Kontrol Poliklinik : ………………… Tgl. : …………
2. Dirawat :
Indikasi dirawat: …………………………………… Dokter yang Merawat : …………….
3. Pindah RS / Dirujuk Ke : ………………………….. Alasan : ………………………………
4. Menolak Dirawat / Menolak Tindakan …………… Tanda Tangan ………………………
5. Meninggal Dunia di IGD Tanggal : ……………………………..
Keluar dari IGD Jam : …………...
Status Present Patient

Kondisi Pasien :

o
TD: mmHg Suhu: C Nadi: x/mnt RR: x/mnt

Catatan Penting :

Nama Lengkap dan Tanda Tangan

Dokter IGD

(dr. ……………………………….)
Terima Kasih Atas Kerjasamanya Telah Mengisi Formulir Ini Dengan Benar dan Jelas

001/02/GD/Rev.01/MS/2021