RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

Jl. Brigjen (Pol) I.B.H. Pranoto 1 – 7 Telp. (0354) 682170, 684172 Fax. (0354) 681173
KEDIRI – 64102 – INDONESIA
Email : rsbaptiskediri@yahoo.com – Website : www.rsbaptiskediri.com

Nama Pasien : L/P No. Reg

ONE DAY CARE Tanggal Lahir : Umur : No. RM

Alamat : Dusun / Kampung / Jl : ____________________________________ RT_____ RW_____

Kelurahan / Desa : _______________________ Kecamatan ________________

Kota : _______________________ Propinsi ________________

Telp. / Hp. : ____________________________________

Prosedur Masuk Rumah Sakit UGD Poliklinik

Pasien Masuk : Tanggal : __________________ Pukul : _________

Diagnosa Masuk :

Hasil Pemeriksaan :

Tindakan dan Pengobatan :

Kode ICD - 10
Diagnosa Keluar :
Pasien Keluar : Tanggal : Pukul :
Tindak Lanjut :
Pulang Sembuh Pulang Paksa Dirujuk Dirawat Inap
Anjuran :

Dokter Utama yang Merawat Pasien

Tanda Tangan

( ……………………………. )
Nama Dokter

010/19/rev 00/RSBK/2014