KLINIK UTAMA RAWAT INAP BAPTIS MITRA SETIA

Jl. Garuda No. 22 Ungaran 50514 Jawa Tengah, Indonesia.

RM 04
Telp (+62) 24 6923179 Email : mitrasetia.ungaran@gmail.com

GENERAL CONSENT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………………. (L/P)

Tempat, tgl lahir : …………………………………………………………………….... Umur : …………….. Tahun

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………...

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………...

No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………............................

No. KTP / Identitas : ……………………………………………………………………………….. (fotocopy terlampir)

Sesungguhnya bersama ini saya dengna tanpa paksaan menyatakan SETUJU / MENOLAK (*) untuk dimulai rawat
inap terhadap Diri saya / Suami / Istri / Anak / Ibu / ………… saya (*), dengan :

Nama : …………………………………………………………………………………………………. (L/P)

Tempat, tgl lahir : …………………………………………………………………….... Umur : …………….. Tahun

No. Rekam Medis :

Dirawat di ruang : ……… Kelas : ……… Kamar : ……… Tempat tidur No. : ………

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………...

No. KTP / Identitas : ………………………………………………………………………………………………………...

Mengenai tujuan, sifat dan perlunya pasien dirawat inap telah diberikan penjelasan yang cukup baik oleh dokter
dan saya telah mengerti penjelasan tersebut sepenuhnya.

Untuk segala pembiayaan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan akan menjadi tanggug jawab saya.

Pembayaran uang muka perawatan sebesar: Rp. ……………………………………………………………….

Demikian pernyataan ini saya buat dengna penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Ungaran, … / … / … Jam ……
Saksi 1 Yang membuat pernyataan,
Pihak RS Mitra Setia,

……………………………………. ………………………………………
(nama dan tanda tangan) (nama dan tanda tangan)

(*)Coret yang tidak perlu

004/02/RI/Rev.01/MS/2020