Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
pasien :
Nama : ………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Diagnosa : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
Diberikan istirahat sakit selama ….. ( …….….. ) hari terhitung mulai tanggal …………..……..
s.d tanggal …………..……..
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Subang, ………………...........