PRAKTEK MANDIRI BIDAN

SITI JAHROH, S.ST

No. KS.01.03.05/0041/DPMPTSP/2022
Sukawera RT.01/03 Desa Tanjungtiga Kec.Blanakan Kab.Subang-Jawa Barat
No Hp 0821 7742 9814 / 0831 1264 8707

SURAT RUJUKAN
Kepada Yth,
………………………………………
………………………………………
Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien :
Nama : …………………………………………………
Umur : ……Tahun / Bulan
Nama KK/Suami : …………………………………………………
Alamat Lengkap : Dusun …………………... RT…….RW……. Desa …….……………
Kec.…………….……. Kab………………….
Dengan keluhan :

 Hasil pemeriksaan
TD : N: T: R: DJJ: HIS:
 Dengan keluhan
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
 Tindakan yang telah dilakukan
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
 Pengobatan yang telah diberikan
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Demikian keterangan dari Saya. terimakasih atas bantuan dan kerjasamanya
Subang, ………………...........

SITI JAHROH, S.ST

Bidan