SYARAT

SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN MANDIRI

(SIPB)

BIDANG BINA PELAYANAN KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG

Jl. Letjend Soeprapto NO. 103 Subang
Perihal : Pengajuan Surat Izin Praktik Kepada
Bidan Mandiri( SIPB ) Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Subang
Di
Subang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………………..
Tempat ,Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Alamat Rumah Lengkap : Kp./Dsn/Jln : …………………………………………
Desa/Kel. : …………………………………………
RT/RW : …………………………………………
Kecamatan : …………………………………………
Kabupaten : …………………………………………
Tahun Lulusan : …………………………………………………………..

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Ijin Praktik Bidan( SIPB ) pada :
Alamat Praktik : Kp/Dsn/Jln. : ………………………………………….
Desa/Kel. : …………………………………………..
RT/RW : ………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………

Sebagaibahanpertimbangan kami lampirkan :

Surat permohonan rekomendasi yang di TTD oleh bidan yang mengajukan perijinan
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP )
Fotocopy NPWP
Surat Keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik ( SIP )
Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar
Photocopy Surat Ijin Bidan ( SIB )/STR yang masih berlaku dan di legalisir
Surat Pernyataan bersedia berpartisipasi / Berperan aktif
Rekomendasi dari organisasi Profesi IBI Cabang Subang
Surat keterangan Persetujuan atasan langsung (untuk PNS, PTT atau pegawai pada sarana
kesehatan lainnya )
Surat pernyataan Partisipasi (SIP Mandiri)
Denah Ruangan (SIP Mandiri)
Denah Lokasi
Surat Keterangan Dari Ranting/Kwitansi Pelunasan Iuran IBI Tahun terakhir
Untuk KTP dari luar Kabupaten Subang, dilampirkan :
Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat bahwa belum memiliki SIPB di luar
Kabupaten Subang.
Demikian atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Subang,…………..20
Pemohon
(…………………………………..)

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
………………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir :
………………………………………………………………….
Alamat : Kp/Dusun/Jalan :
……………………………………………
Desa/Kel :
……………………………………………
RT/RW :
……………………………………………
Kecamatan :
……………………………………………
Kabupaten :
……………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki tepat praktik, sebagai
berikut :
Alamat Tempat Praktik : Kp/Dusun/Jalan : ……………………………………………
Desa/Kel :
……………………………………………
RT/RW :
……………………………………………
Kecamatan :
……………………………………………
Kabupaten :
……………………………………………
Status Tempat Praktik : a. Milik Sendiri berdasarkan akta nomor :
………………………………………………………………
b. Kontrak dengan jangka waktu kontrak : ………tahun
( Lampirkan photocopy perjanjian kontrak )
c. Sarana Kesehatan swasta :………………………………….
(Lampirkan : Surat persetujuan dari pimpinan sarana kesehatan swasta bagi tenaga
medis yang melaksanakan praktik di sarana tersebut
Subang, …………………20

( ………………………………………….)

SURAT KETERANGAN
PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tarmi, SKM,M.Si
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cipunagara
Alamat : Kp/Dsn/Jalan : Cipunagara
Desa/Kel. : Tanjung
RT/RW : 013/006
Kecamatan : Cipunagara
Kabupaten : Subang
Selaku atasan langsung dari :
Nama : Devi Afiyanti
NIP/NRPTT :-
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Cipunagara
Alamat Rumah : Kp/Dsn/Jalan : Parigisari
Desa/Kel. : Wanasari
RT/RW : 004/002
Kecamatan : Cipunagara
Kabupaten : Subang

Dengan ini menyetujui permohonan yang bersangkutan untuk melaksanakan praktik swasta
perorangan Bidan, selama telah memenuhi persyaratan sesuai ketentuan dan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai persyaratan pengajuan Surat
Ijin Praktik Bidan( SIPB ).
Subang, 02 November 2021

TARMI,SKM,M.Si
NIP. 19690415 199103 2 005

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERPARTISIPASI /BERPERAN AKTIF

Yang bertanda tangan di bawah ni.

Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat , Tanggal lahir :
………………………………………………………………………….
Alamat Rumah :
………………………………………………………………………….
Desa/Kel. : ………………………………………………..
RT/RW : ………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………….
Kabupaten : ……………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia berpartisipasi / berperan
aktif dalam setiap kegiatan yang diselenggarakan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Subang,
Organisasi Pofesi (IBI) maupun Instansi terkait lainnya.

Subang, ………………………......20
Pemohon

( …………………………………………)
CHEKLIST VALIDASI PERSYARATAN SIPB
A. PERSYARATAN SARANA
NO
FASILITAS SARANA
YA
TIDAK

1
Gedungpermanen

2
Ventilasi = 1/3 luaslantai

3
Penerangan = 5 watt/m2

4
DayaListrik

5
Sumber air mengalir + Wastafel

6
Tata Ruang :
RuangTunggu
RuangPeriksa
RuangPersalinan
RuangPerawatanIbu
RuangPerawatanbayibarulahir
7
Box Bayi

8
PenampunganLimbahcair/Septic tank

9
Penampunganlimbahpadat/pengolahansederhana
( pembakaran) pembuangan

10
PapanPraktekSwasta :
Ukuranmaksimal (60x90 cm)
Tulisanwarnahitampadawarnadasarputih
Nomor SIP Bidan
Masa berlakuizin

B. PERSYARATAN MINIMAL PRAKTEK BIDAN

NO
JENIS SARANA
YA
TIDAK

A
PERALATAN TIDAK STERIL

1
Tensimeter air raksa

2
Stetoskopbinokuler

3
Stetoskopmonokuler

4
TimbanganDewasa
5
TimbanganBayi

6
PengukurPanjangBadanBayi

7
Thermometer

8
Oksigen Regulator

9
Ambubagdengan masker resusitasi (ibu + Bayi)

10
Penghisaplender

11
LampuSorot

12
PenghitungNadi/Jam tangan

13
BakInstrumendengantutup

14
AlatPemeriksa HB Sahli

15
Set Pemeriksaan Urine

16
Pita Pengukur/Metlin

17
Plastipenutup instrument steril

18
Sarungtangankaretuntukmencuci

19
Apron/celemek

20
Masker

21
Pengaman Mata/Kacamata goggle

22
Sarung kaki plastic/sepatu boot

23
Infuse set

24
StandarInfus

25
Disposible Syringe
26
TempatSampahMedis/Safety Box

27
TempatSampah Kotor

28
Tempatkainkotor

29
Tempat Placenta

30
Pot

31
PialaGinjal/Bengkok

32
Sikatsabundalamtempatnya

33
KertasLakmus

34
VaccumEkstraktor

35
Forceps

36
SempritGliserin
37
Plester

38
SpatelLidah

39
IUD Kit

40
Implant Kit

B
PERALATAN STERIL

1
KlemPean

2
Klem Kocher

3
Korentang

4
GuntingTaliPusat

5
GuntingBenang
6
Gunting Episiotomy

7
KateterKaret/kateter metal

8
PinsetAnatomis

9
PinsetChirurgis

10
Spekulum Vagina

11
Mangkok metal kecil

12
Pengikattalipusat

13
Penghisaplender

14
Tampon Vagina

15
PemegangJarum

16
Jarumkulitdanjarumotot
17
SarungTangan

18
Benang sutra/catgut

C
OBAT-OBATAN

1
Roborantia

2
Antigen Imunisasi

3
Adrenalin Cortison,KalsiumGlukonas,kalmethasoneinj

4
SedativaInj

5
Antibiotika

6
Antipiretika

7
Koagulantia/Vit K inj

8
Anti KonvulsanInj

9
MGso4 Inj

10
Uterotonikainj (oxitocin + Methergin)

11
CairanInfus

12
ObatLuar Luka

D
ALAT HABIS PAKAI

1
Kapas

2
Kassa

3
Plester
E
ALAT PENCATATAN DAN PELAPORAN

1
Formulir ANC danbuku KIA

2
FormulirPartograf, lembarpemantauan

3
FormulirPersalinan, Nifasdan KB

4
Buku Register : Ibu, Bayi, Anakdan KB

5
FormulirLaporan

6
FormulirRujukandan Inform Consent
DENAH LOKASI TEMPAT BEKERJA
DENAH RUANGAN TEMPAT PRAKTEK
 Kepada
Perihal : Permohonan Surat
Rekomendasi Perijinan Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Subang
Di
Subang

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat sesuai KTP :

Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Profesi : Bidan
Nomor STR :
Tempat Bekerja :
No HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi untuk perijinan
Surat Ijin Praktik Bidan Mandiri, sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan syarat-
syarat sesuai dengan ketentuan.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Subang,
2020

………………………………