Formulir 1

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kabupaten Semarang

DI

UNGARAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : …………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………...
Tahun Lulusan : ……………………………………………………………
Nomor STR : ……………………………………………………………
Nomor rekomendasi OP : ……………………………………………………………
No. Handphone : …………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP ) untuk tenaga
…………………… sesuai Peraturan yang berlaku di Kabupaten Semarang pada :
Nama tempat praktik : yang ke :
Alamat tempat praktik :
Jam Praktik :
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini di lampirkan :

a. Fotocopy STR yang di terbitkan dan dilegalisasi oleh KKI.

b. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan
sebagai tempat praktiknya.
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai dengan tempat praktik.
d. Pas foto berwarna merah ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar ( memakai jas dokter )
e. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter yang bekerja pada instalasi / fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah atau pada instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
f. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki ( Surat Ijin Praktik )
g. Surat Keterangan dari puskesmas wilyah tempat praktiknya ( bagi DPP dan Klinik )
h. Fc NPWP
i. Fc dokumen akta kepemilikan tanah atau surat kontrak bagi yang menyewa bangunan untuk
penyelenggaraan kegiatan tersebut ( bagi pengajuan DPP baru )
j. Fc KTP
k. FC Ijazah
l. FC SIP lain ( Jika ada )
m. Surat SISDMK dari Fasyankes
n. Surat Rekomendasi dari Kolegium terkait bagi Dokter Speseialis

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Ungaran, ……………………………

Pemohon,

…………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP / NRPTT :

Tempat tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat rumah :

Alamat Praktek :

1. Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Hari :
Jam :
2. Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Hari :
Jam :
3. Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Hari :
Jam :

Menyatakan :
1. Bahwa di dalam pengisian permohonan Surat Izin Praktik ( SIP ) ini apabila tidak benar atau tidak sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, maka saya bersedia di cabut Surat Izin Praktik ( SIP ) yang saya miliki dan
di tuntut sesuai dengan perundang – undangan yang berlaku.
2. Sanggup melengkapi kekurangan peralatan medis sebagai persyaratan Izin Praktik Dokter Umum/ Dokter
Spesialis.
3. Sanggup menyediakan, memberi atau meracik obat, kecuali suntikan dan obat emergency.
4. Sanggup melakukan pengadaan obat – obatan lewat jalur resmi atau di apotik setempat.
5. Sanggup mematuhi aturan dan perundang – undangan yang berlaku, yang mengatur tentang Surat Izin
Praktik Dokter umum / Dokter Spesialis Dokter Gigi.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Ungaran, ……………………………………..

Materai
6000

…………………………………………………..