Kepada

Perihal : Permohonan Penerbitan Rekomendasi Yth : Kepala Dinas Kesehatan,

Teknis Surat Izin Praktik (SIP) Dokter di Pengendalian Penduduk, dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan/ Praktik Keluarga Berencana
Mandiri Kabupaten Lumajang
Di
LUMAJANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
No. Telp & HP : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Tahun Lulusan : ……………………………………………………………………………
Nomor STR : ……………………………………………………………………………
No. Rekom Organisasi : ……………………………………………………………………………
Profesi
Tempat Bekerja : ……………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl………………………………………………………………………….
Dsn………………… RT………………… RW………………..
Desa/Kel…………… Kec……………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( S I P ) Dokter pada
…................………………............................................... sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter untuk tempat
praktik yang ke:

1. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktik Mandiri Dokter I : ………………………………….......................

Alamat : Jl. …………………………………………………………………………..
Dsn. ……………………… RT. ………… RW. …………
Desa/Kel. ………………... Kec. …………………………….
2. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktik Mandiri Dokter II : ………………………….................................
Alamat : Jl. ………………………………………………………………………….
Dsn. ……………………… RT. ………… RW. …………
Desa/Kel. …………….. Kec. …………………………….
3. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktik Mandiri Dokter III: …………………………..................................
Alamat : Jl. ………………………..............................................................................
Dsn. ……………………… RT. ………… RW. …………
Desa/Kel. ………………... Kec. …………………………….

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan/Praktik
Mandiri;
2. Foto copy STR Dilegalisasi oleh KKI;
3. Asli Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
4. a. Bagi pengajuan SIP kesatu
Surat Keterangan dan persetujuan dari Pimpinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
bertanda tangan basah;
b. Bagi pengajuan SIP kedua
Surat Keterangan dan persetujuan dari Pimpinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
(Pengajuan SIP Dokter di Faskes I dan Faskes II) bertanda tangan basah;
c. Bagi Pengajuan SIP ketiga
Surat Keterangan dan persetujuan dari Pimpinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
(Pengajuan SIP Dokter di Faskes I, Faskes II dan Faskes III) bertanda tangan basah;
 5. Surat Persetujuan/Surat Rekomendasi dari pimpinan Puskesmas Wilayah Setempat (Bagi
Pengajuan SIP di Praktik Dokter Mandiri);
6. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Kerja di Fasilitas Kesehatan Bermaterai (Format terlampir);
7. Surat Pernyataan Dokter Bermaterai (Format terlampir);
8. Asli Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktik (Fasilitas
Kesehatan Pemerintah);
9. Asli Surat Keterangan Jadwal Praktik;
10. Fotocopy Ijazah Asli Legalisir;
11. Foto copy KTP yang masih berlaku;
12. Foto copy SIP Dokter Kesatu, Kedua (Bagi Pengajuan SIP Dokter Kedua, Ketiga);
13. Khusus Permohonan Praktik Mandiri dilengkapi dengan : *Praktik Dokter Mandiri
a. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat;
b. Pakta Integritas;
c. Foto Sarana dan Prasarana Tempat Praktik;
d. Denah Ruang Praktik;
e. Fotocopy MOU pengelolaan limbah medis yang masih berlaku
14. Asli Surat Keterangan Mempunyai/ Tidak Mempunyai Surat Izin Praktik (Bagi Dokter Domisili
Luar Kabupaten Lumajang/Memiliki SIP Luar Kabupaten Lumajang);

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lumajang , ……………………….
Pemohon :

…………………………...

Catatan :
1. Berkas dapat diterima apabila lengkap
2. Semua Berkas Permohonan dimasukkan dalam Map Kertas Warna Merah
 Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Yth : Kepala Dinas Penanaman
Dokter di Fasilitas Pelayanan Modal dan Pelayanan Terpadu
Kesehatan/Praktik Mandiri Satu Pintu
Kabupaten Lumajang
Di
LUMAJANG

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
No. Telp & HP : ……………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
Tahun Lulusan : ……………………………………………………………………………
Nomor STR : ……………………………………………………………………………
No. Rekom Organisasi : ……………………………………………………………………………
Profesi
Tempat Bekerja : ……………………………………………………………………………
Alamat Rumah : Jl………………………………………………………………………….
Dsn………………… RT………………… RW………………..
Desa/Kel…………… Kec……………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( S I P ) Dokter pada
…................………………............................................... sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter untuk tempat
praktik yang ke:

1. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktik Mandiri Dokter I : ……………………….......................................

Alamat : Jl. …………………………………………………………………………..
Dsn. ……………………… RT. ………… RW. …………
Desa/Kel. ………………... Kec. …………………………….
2. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktik Mandiri Dokter II : ………………………………..........................
Alamat : Jl. ………………………………………………………………………….
Dsn. ……………………… RT. ………… RW. …………
Desa/Kel. …………….. Kec. …………………………….
3. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktik Mandiri Dokter III: ……………………………………..................
Alamat : Jl. ………………………..............................................................................
Dsn. ……………………… RT. ………… RW. …………
Desa/Kel. ………………... Kec. …………………………….

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Permohonan Surat Izin Praktik (SIP) Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan/Praktik Mandiri;
2. Foto copy STR yang diterbitkan dan Dilegalisasi Asli oleh KKI ;
3. Fotocopy Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
4. a. Bagi pengajuan SIP kesatu
Surat Keterangan dan persetujuan dari Pimpinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang
bertanda tangan basah;
b. Bagi pengajuan SIP kedua
Surat Keterangan dan persetujuan dari Pimpinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
(Pengajuan SIP Dokter di Faskes I dan Faskes II) bertanda tangan basah;
c. Bagi Pengajuan SIP ketiga
Surat Keterangan dan persetujuan dari Pimpinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
(Pengajuan SIP Dokter di Faskes I, Faskes II dan Faskes III) bertanda tangan basah;

5 Asli Surat Persetujuan/ Rekomendasi dari pimpinan Puskesmas Wilayah Setempat (Bagi
Pengajuan SIP di Praktik Dokter Mandiri) bertanda tangan basah;
6. Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Kerja di Fasilitas Kesehatan Bermaterai bertandatangan
 basah (format terlampir);
7. Surat Pernyataan Dokter Bermaterai bertanda tangan basah (format terlampir);
8. Fotocopy Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktik (Fasilitas
Kesehatan Pemerintah);
9. Fotocopy Surat Keterangan Jadwal Praktik (format terlampir);
10. Fotocopy Ijazah Legalisir;
11. Foto copy KTP yang masih berlaku;
12. Pas Foto Berwarna Terbaru Ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar latar belakang berwarna
merah
13. Foto copy SIP Dokter Kesatu, Kedua (Bagi Pengajuan SIP Dokter Kedua, Ketiga);
14. Khusus Permohonan Praktik Mandiri dilengkapi dengan : *Praktik Dokter Mandiri
a. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas Setempat;
b. Pakta Integritas;
c. Foto Sarana dan Prasarana Tempat Praktik;
d. Denah Ruang Praktik;
e. Fotocopy MOU pengelolaan limbah medis yang masih berlaku
15. Foto copy Surat Keterangan Mempunyai/ Tidak Mempunyai Surat Izin Praktik (Bagi Dokter
Domisili Luar Kabupaten Lumajang/Memiliki SIP Luar Kabupaten Lumajang);

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Lumajang , ……………………….
Pemohon :

…………………………...

Catatan :
1. Berkas dapat diterima apabila lengkap
2. Semua Berkas Permohonan dimasukkan dalam Map Plastik Kancing Warna Merah
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : Jl……………………………………………………………………………………..
Dsn…………………………. RT………………… RW………………..
Desa/Kel…………………… Kec……………………………………………
No Telp/HP : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya melaksanakan praktik sebagai Dokter pada:
1. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktek Mandiri Dokter I : ……………………………
Alamat : Jl……………………………………………………………………
Dsn…………………… RT……………… RW. …………
Kel/Desa……………… Kecamatan…………………………
Hari Praktik : ……………………………………………………………………….
Jam Praktik : ……………………………………………………………………….

2. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktek Mandiri Dokter II : ……………………………

Alamat : Jl……………………………………………………………………
Dsn…………………… RT……………… RW.…………..
Kel/Desa……………… Kecamatan…………………………….
Hari Praktik : ……………………………………………………………………….
Jam Praktik : ……………………………………………………………………….

3. Nama Fasilitas Kesehatan/Praktek Mandiri Dokter III : ………………………………

Alamat : Jl………………………………………………………………………
Dsn…………………… RT……………… RW.……………
Kel/Desa……………… Kecamatan……………………………
Hari Praktik : ……………………………………………………………………….
Jam Praktik : ……………………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan apabila ternyata dikemudian hari
tidak memenuhi pernyataan ini saya sanggup menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.

Lumajang , ……………………….
Yang Membuat Pernyataan:

Materai 10.000

…………………………...
 SURAT PERNYATAAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
No Telp/HP : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dalam melakukan praktek kedokteran, saya bersedia mematuhi peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
2. Dalam melakukan praktek kedokteran, saya akan melakukan pekerjaan sebagai dokter
dengan umum kewenangan dan kompetensi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran.
3. Dalam melakukan praktek kedokteran, saya bersedia bekerjasama dengan Pemerintah dalam
membantu pelaksanaan program kesehatan;
4. Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak mematuhi/melanggar ketentuan sebagaimana
dalam surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Lumajang , ……………………….
Yang Membuat Pernyataan:

Materai 10.000

…………………………...
 SURAT KETERANGAN JADWAL PRAKTIK DOKTER
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………….
Alamat Rumah : Jl………………………………………………………………………
Dsn……………… RT………………… RW………………..
Desa/Kel………… Kec………………………………………….
No. Telp : ……………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa :

Jadwal praktik saya di :

HARI JAM PELAYANAN

1. …………………. 2. ………….. 3. ……………..
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jum’at
Sabtu
Minggu

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan apabila ternyata
dikemudian hari tidak memenuhi pernyataan ini saya sanggup menerima sanksi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.

Lumajang , ……………………….
Pemohon

…………………………...
1. Direktur/Pemilik Kepala 2. Direktur/Pemilik Kepala 3. Direktur/Pemilik Kepala

…………………………... ………………………….. …………………………..

*STEMPEL dan TTD *STEMPEL dan TTD *STEMPEL dan TTD