Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP

Kepad Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten Konawe Selatan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………………………
Lulus Pendidikan Perawat tahun : …………………………………………………………
Nama Perguruan Tinggi : …………………………………………………………
NIRA PPNI : …………………………………………………………
No STR : …………………………………………………………
Tanggal kadaluarsa STR : …………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan ………………………………. Kecamatan.....................*)

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku
3. Fotocopy Ijazah Perawat
4. Fotocopy STR Aktif
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
6. Fotocopy Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan terima
kasih.

………………., ……………………………..
Pemohon

…………………………………………………….
NIRA …………………………………………….

*) dituliskan Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan

 KOP INSTANSI MASING - MASING

Surat Keterangan
No :

yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Tempat Tgl Lahir : …………………………………………………………
Pangkat/Ruang/Gol : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………
Tempat Bekerja : …………………………………………………………

Menyatakan bahwa :

Nama : …………………………………………………………
Tempat Tgl.Lahir : …………………………………………………………
Pangkat/Gol : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Tempat Tugas : …………………………………………………………

Benar-benar berpraktik Keperawatan sebagai Tenaga Perawat yang aktif bekerja di Puskesmas
……………………./Rs…………………/Klinik……………………………./FKTP………………………..

Demikian surat ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana perlunya

………………, ……………………..
Kepala …………………………………………

…………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Nomor Andoolo, 30 Maret 2022
Lampiran
Perihal Kepada
: ………………………… Yth. Kepala Dinas Kesehatan
: 1 (satu) berkas Kab.Konawe Selatan
: Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Di _
Dokumen atas Izin Praktik Tenaga Perawat di Fasilitas Tempat
Kesehatan)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
(UntukPerorangan)
Nama Pemohon : ERFIKA, A.Md.Kep
Alamat Sesuai KTP : Desa Matambawi
No. Telp / HP : 082317818771
Jenis Izin Tenaga : Perawat

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan (di
Fasilitas Kesehatan) dengan data sebagai berikut :
Tempat / TanggalLahir : Ngapaaha, 08 agustus 1990
JenisKelamin : Laki -
laki Status Kepegawaian :
Honorer
Nama PerguruanTinggi : SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN AVICENNA
Tahun Lulus 2013
No. STR : 29 0151221 - 4010896
NamaTempat Praktik-1 : Puskesmas Tinanggea
Alamat Praktik-1 : Jl. Poros Tinanggea Bombana NamaTempat Praktik-2
: …………………………………………………………….
Alamat Praktik-2 : …………………………………………………………….
NamaTempat Praktik-3 : …………………………………………………………….
Alamat Praktik-3 : …………………………………………………………….
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Izin Praktik Tenaga perawat di Fasilitas Kesehatan) terlampir.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Praktik Tenaga Perawat(di
Fasilitas Kesehatan) ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa
dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon Rekomendasi Surat

Izin Praktik Perawat (SIPP)

Materai

*) coret yang tidak perlu YOKAS SAPUTRA, A.Md.Kep

Nomor Andoolo, 30 Maret 2022
Lampiran
Perihal Kepada
: ………………………… Yth. Kepala Dinas Kesehatan
: 1 (satu) berkas Kab.Konawe Selatan
: Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Di _
Dokumen atas Izin Praktik Tenaga Perawat di Fasilitas Tempat
Kesehatan)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
(UntukPerorangan)
Nama Pemohon : ERFIKA, A.Md.Kep
Alamat Sesuai KTP : Kelurahan Ngapaaha
No. Telp / HP : 082317818771
Jenis Izin Tenaga : Perawat

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan (di
Fasilitas Kesehatan) dengan data sebagai berikut :
Tempat / TanggalLahir : Teteona, 06 November 1992
JenisKelamin : Laki -
laki Status Kepegawaian :
Honorer
Nama PerguruanTinggi : AKPER PEMKAB KONAWE
Tahun Lulus 2014
No. STR : 29 0152116 - 1251394
NamaTempat Praktik-1 : Puskesmas Tinanggea
Alamat Praktik-1 : Jl. Poros Tinanggea Bombana NamaTempat Praktik-2
: …………………………………………………………….
Alamat Praktik-2 : …………………………………………………………….
NamaTempat Praktik-3 : …………………………………………………………….
Alamat Praktik-3 : …………………………………………………………….
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Izin Praktik Tenaga perawat di Fasilitas Kesehatan) terlampir.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Praktik Tenaga Perawat(di
Fasilitas Kesehatan) ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa
dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon Rekomendasi Surat

Izin Praktik Perawat (SIPP)

Materai

*) coret yang tidak perlu ERFIKA, A.Md.Kep

 SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)
LINGKARI PADA TANDA CENTANG DIKOLOM BILA PERSYARATAN
ADA & SESUAI
TEMPAT
PRAKTIK
NO PERSYARATAN KETERANGAN

Fasilitas
Yankes

Mandiri
Praktik
1. Surat Permohonan bermaterai 10.000 √ √ 1. Format surat permohonan SIP,
Foto Copy STR yang diterbitkan oleh MTKI dan dilegalisir oleh format surat
2. √ √
MTKP/MTKI yang masih berlaku pernyataanmempunyai tempat
praktik, format surat
3. FC. KTP yang masih berlaku √ √ keterangan dari sarana
4. FC. Ijazah Pendidikan Perawat terakhir (SPK/D.III/Ners/Ners √ √ pelayanan kesehatan, dan
Spesialis) Legalisir format surat persetujuan dari
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik mandiri diatas kertas √ atasan langsung tersedia di
bermaterai 10.000, dilengkapi dengan : Bagian Pelayanan SIP.
2. Perawat hanya dapat diberikan
a. Denah Lokasi Tempat Praktik √ sebanyak- banyaknya 2 (dua)
b. Foto lokasi tempat praktik (tampak depan dan tampak dalam) √ SIPP untuk Praktik di Fasilitas
c. Denah Ruang Praktik √ Pelayanan Kesehatan dan/atau
Praktik Mandiri
d. Daftar peralatan dan kelengkapan praktik yang dimiliki √
3. Perawat yang akan
6. Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan Kesehatan sebagai Tempat √ menjalankan praktik mandiri
Praktiknya / Puskesmas berpendidikan minimal
7. PNS/TNI/POLRI/PTT/TKD/NS yang mengajukan permohonan SIPP √ √ Diploma III Keperawatan/Ahli
di luar Instansi/Sarana Pelayanan Kesehatan tempat tugasnya : Madya Keperawatan
 Surat persetujuan dari atasan langsung 4. Perawat yang akan
menghentikan kegiatan
praktik-nya, agar
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI) sesuai tempat praktiknya √ √ menyampaikan Surat
Pemberitahuankepada Kepala
9. Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS) dari Dokter yang √ √ Dinas Kesehatan Kab.
memiliki SIP Konawe Selatan, disertai
10. Pas foto berwarna terbaru dengan latar merah ukuran 4x6 √ √ dengan Surat Pernyataan telah
sebanyak 3 (tiga) lembar, dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar menghentikan kegiatan
praktiknyadan mengembalikan
11. Untuk perpanjangan SIPP : √ √ SIPP Asli sebagai syarat
 SIPP terdahulu/yang dicabut (Asli) pemberian SIPP selanjutnya.
12. Untuk permohonan SIPP Kedua : √ √
 FC. SIPP Kesatu
13. Map Snelhecter Plastik Warna Biru √ √

Verifikasi Diperiksa Diperiksa

Diregisterasi
Kelengkapan Berkas Draf Paraf kasie Paraf kabid
Semua kelengkapan tersebut dikirm ke email : dpdppnikonsel.@gmail.com

Konfirmasi permohonan :

Ketua DPD PPNI KONSEL 082367897000

Sekretaris DPD PPNI KONSEL 08114095310