Blanko Permohonan Izin Kes

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) ..…………………………………………………...
2022
Kepada yth,
Bapak/Ibuk Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Alamat Praktek 1 :
Alamat Praktek 2 :
Nomor Hp :
Berdasarkan Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 04 Tahun 2019 tentang Kebidanan Tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktek Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktek Bidan (SIPB). Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
1. Foto copy STR yang masih berlaku dilegalisir Asli MTKP (2 rangkap)
2. Foto copy Ijazah yang dilegalisir Asli Akademik/Fakultas (2 rangkap)
3. Foto copy KTP (2 rangkap)
4. Asli Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah (2 rangkap)
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktek Pakai Materai 6000 (2 rangkap)
6. Asli Surat Keterangan Aktif dari Sarana Pelayanan Kesehatan Tempat Bekerja (2 rangkap)
7. Asli Rekomendasi dari Puskesmas setempat Khusus untuk Praktek Pribadi (2 rangkap)
8. Asli Rekomendasi dari organisasi profesi/IBI (2 rangkap)
9. Denah lokasi tempat Kerja dan tempat Praktek (2 rangkap)
10. Pas foto warna latar biru pakaian dinas ukuran 3x4 sebanyak 7 lembar
11. Asli dan Foto Copy Izin Praktek yg lama bagi perpanjangan
12. Foto Copy Pengalaman Kerja untuk pengurusan Praktek Mandiri (2 rangkap)
13. Foto Copy NPWP ( 2 rangkap )
Demikianlah disampaikan atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin ..…………………………………………………..2022

Praktek Perawat (SIPP) Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Alamat Praktek 1 :
Alamat Praktek 2 :
Nomor Hp :
Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan, dan
Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019, dengan ini mengajukan
permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP). Sebagai Bahan Pertimbangan
terlampir :
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktek Pakai Materai 6000 (2 rangkap)
6. Asli Surat Keterangan Aktif dari Sarana Pelayanan Kesehatan khusus untuk Izin Kerja (2 rangkap)
7. Asli Rekomendasi dari Puskesmas setempat Khusus untuk Praktek Pribadi (2 rangkap)
8. Asli Rekomendasi dari organisasi profesi/PPNI (2 rangkap)
9. Denah lokasi tempat Kerja dan tempat Praktek (2 rangkap)
10. Surat Pengalaman Kerja khusus untuk Izin Praktek Mandiri (2 rangkap)
11. Asli dan Foto Copy izin Kerja dan izin Praktek yang lama bagi perpanjangan (2 rangkap)
12. Pas foto warna latar merah pakaian dinas ukuran 3x4 sebanyak 7 lembar
13. Foto Copy NPWP (2 Rangkap)
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat ..…………………………………………………..2022

Anestesi (SIPPA) Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Ampek
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Alamat Kerja :
Nomor Hp :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Izin
Penyelenggaraan Praktik Penata Anestesi, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Perawat Anestesi (SIPPA). Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
5. Asli Surat Keterangan Aktif dari sarana kesehatan tempat bekerja (2 rangkap)
6. Asli Rekomendasi dari puskesmas setempat (2 rangkap)
7. Asli Rekomendasi dari organisasi profesi (2 rangkap)
8. Denah lokasi tempat Kerja (2 rangkap)
9. Asli dan foto copy izin Kerja yang lama bagi perpanjangan (2 rangkap)
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Ahli ..

Teknologi Laboratorium Medik …………………………………………………..2022K
(SIP-ATLM) epada yth,
Pintu
di
Simpang Ampek
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Alamat Praktek :
Nomor Hp :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2015 Tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Medik, dengan ini mengajukan permohonan
untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Medik (SIP-ATLM). Sebagai Bahan
Pertimbangan terlampir :
5. Asli Surat Keterangan Aktif dari Fasilitas Pelayanan kesehatan tempat bekerja (2 rangkap)
6. Asli Rekomendasi dari puskesmas setempat (2 rangkap)
7. Asli Rekomendasi dari organisasi profesi/PATELKI (2 rangkap)
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Terapis ..…………………………………………………..2021

Gigi dan Mulut (SIPTGM) Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Ampek
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Alamat Kerja :
Alamat Praktek :
Nomor Hp :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2016 Tentang
Penyelenggaraan Praktek Terapis Gigi dan Mulut, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktek Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM). Sebagai Bahan Pertimbangan
terlampir :
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktek khusus untuk Izin Praktek Mandiri (2 rangkap)
6. Asli Surat Keterangan Aktif dari Fasilitas Pelayanan kesehatan tempat bekerja (2 rangkap)
7. Asli Rekomendasi dari puskesmas setempat khusus untuk Izin Praktek Mandiri (2 rangkap)
8. Asli Rekomendasi dari organisasi profesi/PPNI (2 rangkap)
9. Denah lokasi tempat kerja dan tempat praktek (2 rangkap)
10. Surat Pengalaman Kerja khusus untuk Izin Praktek Mandiri (2 rangkap)
11. Asli dan foto copy izin Praktek yang lama bagi perpanjangan (2 rangkap)
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam ..…………………………………………………..2021

Medis (SIKPM) Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Ampek
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Alamat Kerja :
Nomor Hp :
penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Perekam Medis (SIKPM). Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga ..…………………………………………………..2021

Sanitarian (SIKTS) Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Ampek
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Alamat Kerja :
Nomor Hp :
penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Kerja Sanitarian (SIKS). Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
1. Foto copy SIP/STR yang masih berlaku dilegalisir Asli MTKP (2 rangkap)
6. Asli Rekomendasi dari organisasi profesi/HAKLI(2 rangkap)
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga ..…………………………………………………..2021

Gizi (SIKTGz) & Surat Izin Praktek Tenaga Kepada yth,
Gizi (SIPTGz) Bapak/Ibuk Kepala Dinas Penanaman
Pintu
di
Simpang Ampek
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Alamat Kerja :
Alamat Praktek :
Nomor Hp :
penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktek Tenaga Gizi, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKTG) dan Surat Izin Praktek Tenaga Gizi (SIPTG). Sebagai
Bahan Pertimbangan terlampir :
6. Asli Rekomendasi dari organisasi profesi/PERSAGI (2 rangkap)
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Fisioterapis ..…………………………………………………..2021

(SIKF) & Surat Izin Praktek Fisioterafis (SIPF) Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Ampek
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Alamat Kerja :
Alamat Praktek :
Nomor Hp :
penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktek Fisioterafis, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Kerja Fisioterafis(SIKF) dan Surat Izin Praktek Fisioterafis(SIPF). Sebagai Bahan
Pertimbangan terlampir :
6. Asli Rekomendasi dari Puskesmas Setempat untuk Izin Praktek Mandiri (2 rangkap)
7. Asli Rekomendasi dari organisasi profesi/IFI (2 rangkap)
8. Denah lokasi tempat Kerja dan Tempat Praktek (2 rangkap)
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek ..…………………………………………………..2022

Dokter (SIPD) Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Ampek
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekom OP :
Alamat Rumah :
Alamat Praktek ke 1 :
Nomor Hp :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin

Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran, dengan ini mengajukan permohonan untuk
mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter (SIPD). Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
1. Foto copy STR yang diterbitkan dan legalisasi asli oleh KKI (2rangkap)
5. Surat pernyataan memiliki tempat Praktek Mandiri (2 Rangkap)
6. Asli Surat keterangan Aktif dari fasilitas pelayanan kesehatan tempat kerja (2 rangkap)
7. Asli Rekomendasi dari puskesmas setempat khusus untuk Praktek Mandiri (2 rangkap)
8. Asli Rekomendasi dari organisasi profesi IDI/PDGI (2 rangkap)
9. Denah lokasi tempat praktek (2 rangkap)
10. Asli dan foto copy izin praktek yang lama bagi yang perpanjangan (2rangkap)
11. Pas foto warna latar merah jas dokter ukuran 3x4 sebanyak 7 Lembar
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin ..…………………………………………………..2022

Praktek Apoteker (SIPA) Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :

Tahun Lulusan :
Nomor STRA :
Nomor Rek. OP :
Alamat Praktek 1 :
Alamat Praktek 2 :
Alamat Praktek 3 :
Alamat Rumah :
Nomor Hp :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Regitrasi, izin

Praktek dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Praktek dan Izin Kerja Apoteker (SIPA/SIKA). Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
1. Foto copy STRA yang diterbitkan dan legalisasi asli oleh KFN (2 rangkap)
2. Foto copy Ijazah yang dilegalisir Asli Akademik/Fakultas(2 rangkap)
6. Asli Rekomendasi dari Puskesmas setempat (2 rangkap)
7. Asli Rekomendasi dari organisasi profesi/IAI (2 rangkap)
8. Denah lokasi tempat praktek (2 rangkap)
9. Asli dan foto copy izin praktek yang lama bagi perpanjangan (2 rangkap)
11. Foto Copy NPWP ( 2 Rangkap)
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Tenaga ..…………………………………………………..2022

Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :

Lulusan :
Tahun Lulusan :
Nomor STRTTK :
Nama Sarana ke-1 :
Alamat :
Nama Sarana ke-2 :
Alamat :
Nama Sarana ke-3 :
Alamat :
Alamat Rumah :
Nomor Hp :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/PER/V/2011 tentang Registrasi, izin
Praktek, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA). Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
1. Foto copy STRTTK Legalisir Asli MTKP (2 rangkap)

6. Asli Rekomendasi dari Organisasi profesi/PAFI (2 rangkap)
8. Denah lokasi tempat kerja (2 rangkap)
9. Asli dan foto copy Izin Kerja yang lama bagi perpanjangan (2 rangkap)
10. Pas foto warna latar hijau pakaian dinas ukuran 3x4 sebanyak 5 lembar
11. Foto Copy NPWP (2Rangkap)
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000

Refraksionis Optisien (SIPRO) Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :

Lulusan :
Tahun Lulusan :
Nomor STR RO :
Alamat Rumah :
Alamat Kerja :
Nomor Hp :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 544/MENKES/SK/VI/2002 tentang Regitrasi, Izin Kerja
Refraksionis Optisien ,dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja
Refraksionis Optisien (SIKRO). Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
1. Foto copy STR dilegalisir Asli MTKP (2 rangkap)

6. Asli Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi IROPIN (2 Rangkap)
9. Asli dan foto copy izin kerja yang lama bagi perpanjangan (2 rangkap)
11. NPWP ( 2 rangkap )
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin Apotik (SIA) ..…………………………………………………..2021

Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotik dengan data-data sebagai
berikut :
1. Pemohon :
Nama Pemohon :
Tempat/Tgl lahir :
No. STR/SP :
Alamat Rumah :
Nomor Hp :
Pekerjaan Sekarang :
NPWP :
2. Apotik :
Nama Apotik :
Alamat Apotik :
3. Dengan Menggunakan Sarana : Milik sendiri/Milik pihak lain

Nama Pemilik Sarana:
Alamat :
NPWP :
Bersama permohonan ini kami lampirkan :

4. Foto copy Akta Notaris Perjanjian Kerja Sama dengan Apoteker pengelola Apotik (2 rangkap)
5. Foto Copy SIPA (2 rangkap)
6. Foto Copy SIKTTK (2 rangkap)
7. Foto Copy NIB ( Nomor Induk Berrusaha )(2 rangkap)
9. Denah lokasi Apotik dan Ruangan (2 rangkap)
10. Daftar terperinci perlengkapan sarana Apotik (2 rangkap)
11. Surat pernyataan dari Apoteker pengelola bahwa tidak bekerja tetap pada sarana farmasi lain
dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotik di Apotik lain (2 rangkap)
12. Berita acara serah terima peralihan tanggung jawab
13. Contoh faktur permintaan Obat, etiket, copy resep, kartu stok obat, dll (2 rangkap)
14. Asli dan foto copy izin Apotik yang lama bagi perpanjangan (2 rangkap)
15. Pas foto warna latar merah ukuran 3x4 sebanyak 5 lembar
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin Toko Obat (SITO) ..…………………………………………………..2021

Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Nomor Hp :
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Nama Asisten Apoteker :
Alamat Rumah :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1331/MENKES/SK/X/2002 Tentang Pedagang Eceran

Obat, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Toko Obat (SITO). Sebagai
Bahan Pertimbangan terlampir :
1. Foto copy Ijazah yang dilegalisir Asli (2 rangkap)

4. Surat Perjanjian Kerja Sama antara pemilik dengan Asisten Apoteker (2 rangkap)
5. Foto Copy NIB ( Nomor Induk Berusaha) (2 rangkap)
7. Denah lokasi Toko Obat dan Ruangan (2 rangkap)
8. Daftar Obat yang di jual (2 rangkap)
9. Asli dan foto copy Izin Toko Obat yg lama bagi perpanjangan (2 lembar)
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin Optical (SIO) ..…………………………………………………..2021

Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Nomor Hp :
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Nama Refraksionis :
Alamat Rumah :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1424/MENKES/SK/XI/2002 tentang Pedoman

Penyelenggaraan Optikal, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Optikal
(SIO).Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
1. Foto copy Ijazah yang dilegalisir Asli (2 rangkap)

4. Surat Perjanjian Kerja Sama antara pemilik dengan Refraksionis Optisien (2 rangkap)
5. Foto Copy SIKRO (2 rangkap)
6. Foto Copy SIUP dan TDP (2 rangkap)
8. Denah lokasi Optical dan Ruangan (2 rangkap)
9. Asli dan foto copy izin optikal yang lama bagi perpanjangan (2 rangkap)
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja ..…………………………………………………..2021

Radiografer (SIKR) Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Alamat Rumah :
Alamat Kerja :
Tahun Lulusan :
Nomor Hp :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 81 Tahun 2013 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Radiografer, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Radiografer
(SIKR). Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
1. Foto Copy STR yang dilegalisir Asli MTKP (2 rangkap)

5. Surat Pernyataan dari pimpinan tempat bekerja yang menyatakan masih bekerja pada sarana
pelayanan kesehatan tersebut (2 rangkap)
6. Asli Rekomendasi dari Organisasi Profesi (2 rangkap)
8. Asli dan foto copy Izin Radiografer yg lama bagi perpanjangan (2 rangkap)
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Izin Mendirikan Klinik ..…………………………………………………..2021

dan Izin Operasional Klinik Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Nama Pemohon :
Alamat Rumah :
Nomor Hp :
Nama Klinik :
Alamat Klinik :
Penanggung Jawab Teknis
Nama Dokter :
Alamat Rumah :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik,
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Klinik.Sebagai Bahan Pertimbangan
terlampir :
1. Foto copy KTP Pemohon (2 rangkap)

2. Foto copy Akta Pendirian Badan Usaha Klinik bagi Perusahaan (2 rangkap)
3. Dokumen UPL dan UKL khusus untuk rawat inap dan SPPL khusus untuk rawat jalan (2 rangkap)
4. Propil Klinik: Struktur Organisasi kepengurusan, Tenaga Kesehatan, Sarana prasarana, dan
peralatan serta pelayanan yang diberikan, SOP, Peraturan Internal Klinik, (2 rangkap)
5. Foto Copy Izin Praktek dan Izin Kerja seluruh tenaga kesehatan yg bekerja di klinik (2 rangkap)
6. Foto copy Akta Perjanjian Kerjasama dengan dokter Penanggung Jawab (2 rangkap)
7. Bukti hak kepemilikan tanah, bangunan atau surat kontrak minimal 5 tahun (rangkap 2)
9. Denah lokasi Klinik dan Ruangan (2 rangkap)
10. Asli izin klinik yang lama bagi perpanjangan (2 rangkap)
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin Laboratorium Swasta ..…………………………………………………..2021

Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Nama Pemohon :
Alamat :
Nomor Hp :
Nama Laboratorium :
Alamat Laboratorium :
Penanggung Jawab Teknis
Nama Dokter :
Alamat :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 411/MENKES/PER/III/2010

tentang Laboratorium Klinik, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Laboratorium Klinik.Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :

2. Foto copy Pendirian Badan Usaha Laboratorium bagi Perusahaan (2 rangkap)
3. Surat Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan dari Lingkungan Hidup (2 rangkap)
4. Propil Laboratorium/Struktur Organisasi kepengurusan, Data ketenagaan, Data Sarana
prasarana, dan peralatan (2 rangkap)
5. Foto Copy Surat Izin Praktek/Izin Kerja seluruh tenaga Laboratorium yg bekerja (2 rangkap)
6. Akta Notaris Perjanjian Kerjasama antara pemilik dengan dokter Penanggung Jawab (2 rangkap)
7. Surat Pernyataan Kesanggupan Tenaga Teknis/Administrasi (2 rangkap)
9. Denah lokasi Laboratorium dan Ruangan (2 rangkap)
10. Asli izin laboratorium yang lama bagi perpanjangan (2 rangkap)
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin Mendirikan ..…………………………………………………..2021

Rumah Sakit Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Nama Pemohon :
Alamat Rumah :
Nomor Hp :
Nama Rumah Sakit :
Alamat Rumah Sakit :
Nama Direktur :
Alamat Rumah :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
mendirikan Rumah Sakit.Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :

2. Foto copy Akta pendirian badan hukum yang sah kecuali instansi pemerintah (2 rangkap)
3. Study Kelayakan dalam bentuk makalah (Kajian kebutuhan pelayanan, Sarana/fasilitas,
kemampuan pembiayaan) (2 rangkap)
4. Master Plan Minimal sepuluh tahun kedepan (identifikasi proyek perencanaan,demografis, tren
masa depan, fasilitas yang ada, modal dan pembiayaan)
5. Detail Engineering Design (2 rangkap)
6. Foto copy Dokumen UPL dan UKL (2 rangkap)
7. Foto Copy Sertifikat Tanah/ Bukti Kepemilikan tanah atas nama badan hukum pemilik rumah
sakit (2 rangkap)
8. Foto Copy IMB (2 rangkap)
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Propinsi (2 rangkap)
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin Operasional ..…………………………………………………..2021

Rumah Sakit Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Nama Pemohon :
Alamat Rumah :
Nomor Hp :
Klasifikasi Rumah Sakit :
Nama Rumah Sakit :
Alamat Rumah Sakit :
Direktur Rumah Sakit :

Alamat Rumah :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Operasional Rumah Sakit. Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
1. Foto copy KTP Pemohon/Direktur Rumah Sakit (2 rangkap)

2. Foto Copy Izin Mendirikan Rumah Sakit (2 rangkap)
3. Propil Rumah Sakit dalam bentuk makalah ( Visi dan Misi, Struktur Organisasi, Lingkup Kegiatan,
Rencana Strategi) (2 rangkap)
4. Isian Instrumen Self Assessment Sesuai Klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi Pelayanan, Sumber
Daya Manusia, Peralatan, Bangunan dan Prasarana (2 rangkap)
5. Gambar Desain (Blue Print) dan Foto Bangunan serta sarana dan prasarana pendukung (2 rangkap)
6. Izin Penggunaan Bangunan (IPB) dan sertifikat Laik Fungsi (2 rangkap)
7. Dokumen Pengelolaan Lingkungan Berkelanjutan ( 2 rangkap)
8. Daftar Sumber Daya Manusia ( 2 rangkap)
9. Daftar Peralatan Medis dan Non Medis (2 rangkap)
10.Daftar Sedian Farmasi dan Alat Kesehatan (2 rangkap)
11.Berita Acara Hasil Uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemamfaatan dari
instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan untuk peralatan
tertentu (2 rangkap)
12.Dokumen Administrasi dan manajemen (Badan hokum Kepemilikan, Peraturan internal Rumah Sakit
(hospital bylaws, Komite Medik, Komite Keperawatan, satuan pemeriksaan internal, surat izin
praktek atau izin kerja tenaga kesehatan, Standar Prosedur Operasional kredensial staf medis, Surat
penugasan klinis staf medis, surat keterangan/ sertifikat hasil uji/ kalibrasi alat kesehatan) (3
rangkap)
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Terdaftar ..…………………………………………………..2021

Penyehat Tradisional (STPT) Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Pendidikan Formal :
Nomor HP / Telepon :
Alamat Rumah : Jln.
Kelurahan / Nagari
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Alamat Tempat Praktik : Jln.
Kelurahan / Nagari
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Catatan Perawatan : Keterampilan / Ramuan / Kombinasi (pilih salah satu)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Penyehat Tradisional (STPT),
sebagai bahan pertimbangan terlampir:
1. Foto copy KTP yang masih berlaku
2. Foto copy Ijazah terakhir
3. Pas Photo 3 x 4 sebanyak 5 (lima) lembar
4. Foto copy Sertifikat penyehat tradisional
5. Asli Surat keterangan berbadan sehat
6. Asli Rekomendasi dari Asosiasi / profesi bidang penyehat tradisional
7. Asli Rekomendasi dari puskesmas setempat
8. Denah Lokasi tempat Praktik
9. Foto Copy Npwp
Demikianlah atas perhatian Bapak/Ibuk Kami ucapkan terima kasih.
Yang Memohon,
Materai 10000
...........................................
SURAT PERNYATAAN PENYEHAT TRADISIONAL
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 61 Tahun 2016 tentang Pelayanan
Kesehatan Tradisional Empiris, dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini Menyatakan sebagai
berikut :
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Formal :
8. Nomor Hp / Telepon :
9. Alamat Rumah : Jln.
Kelurahan / Nagari
Kecamatan
Kabupaten / Kota
10. Alamat Praktik : Jln
Kelurahan / Nagari
Kecamatan
Kabupaten / Kota
11. Pengalaman Praktik : Tahun
12. Cara Perawatan : Keterampilan / Ramuan / Kombinasi (pilih salah satu)
13. Dalam Cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris, saya :
a. Menggunakan Metode / Cara : (sebutkan)
b. Menggunakan ramuan : (sebutkan)
c. Menggunakan alat dan teknologi : (sebutkan)
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menyelenggarakan pelayanan

kesehatan tradisional empiris akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat akal maupun
pikiran disertai kesanggupan untuk memelihara keindahan, kebersihan dan ketentraman
lingkungan.
......................, ..........................2021
Materai 10000
Pas Photo
Berwarna
4x6 .............................................
Perihal : Permohonan Surat Izin Produksi Pangan ..…………………………………………………..2021

Industri Rumah Tangga (PP-IRT) Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Nama Pemohon :
Tempat / Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Nama Industri Rumah Tangga :
Alamat Industri Rumah Tangga :
Jenis Produksi Industri Rumah Tangga :
No. HP :
Dengan Ini Mengajukan Permohonan Untuk Mendapatkan Surat Izin Produksi Pangan Industri Rumah
Tangga (PP-IRT), Sebagai Bahan Pertimbangan Terlampir :

2. Foto Copy Ijazah Terakhir (2 rangkap)
3. Foto Copy Sertifikat PP-IRT dari Dinas Kesehatan (2 rangkap)
4. Asli Surat Berbadan Sehat Dari Dokter bagi Pemilik dan seluruh Karyawan (2 rangkap)
5. Asli Rekomendasi Dari Puskesmas setempat (2 rangkap)
6. Foto Copy NIB dan Izin Usaha (2 rangkap)
7. Denah Lokasi Industri Rumah Tangga (2 rangkap)
8. Daftar Peralatan Pengolahan Makanan dan Bahan yang Digunakan (2 rangkap)
9. Pas foto warna ukuran 3x4 sebanyak 5 lembar
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Izin Operasional Puskesmas ..…………………………………………………..2022

Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Nama Pemohon :
Alamat Rumah :
Nomor Hp :
Nama Puskesmas :
Nama Pimpinan :
Alamat Puskesmas :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Klinik.Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
1. Foto copy KTP Pemohon/Pimpinan Puskesmas (2 rangkap)

2. Foto Copy Surat Keputusan Bupati terkait kategori Puskesmas (2 rangkap)
3. Dokumen Pengelolaan Lingkungan (2 rangkap)
4. Propil Puskesmas meliputi Aspek Lokasi, Bangunan, sarana prasarana, Peralatan kesehatan,
ketenagaan, Struktur Organisasi, SOP Puskesmas, Peraturan Internal Puskesmas, serta
pelayanan yang diberikan, SOP, Peraturan Internal Puskesmas, dll (2 rangkap)
5. Foto Copy Sertifikat Tanah Bangunan Puskesmas (2 rangkap)
6. Foto Copy IMB (2 rangkap)
7. Foto Copy Izin Praktek dan Izin Kerja seluruh tenaga kesehatan yg bekerja di Puskesmas
(2 rangkap)
8. Denah lokasi Puskesmas dan Sket Ruangan (2 rangkap)
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000

Elektromedik (SIP-E) Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Ampek
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Alamat Kerja :
Nomor Hp :
penyelenggaraan Praktek Elektromedik, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktek Elektromedik (SIP-E). Sebagai Bahan Pertimbangan terlampir :
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin ..…………………………………………………..2022

Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Kepada yth,
Cq. Kepala Dinas DPMTSP
Kabupaten Pasaman Barat
Di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk Pencabutan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK).
No. SIPTTK :
Tgl . SIPTTK :
Nomor STRTTK :
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Dengan alasan pencabutan adalah :
.......................................................................................................................................
Dikarenakan hal tersebut diatas, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat pengunduran diri Tenaga Teknis Kefarmasian yang ditanda tangani oleh pemilik sarana
pelayanan kefarmasian;
2. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai 10.000 dari pemohon yang menyatakan tidak
berpraktek disarana tersebut ;
3. Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) asli yang akan dicabut;
4. Fotocopy STRTTK;
5. Fotocopy KTP
Demikian surat permohonan ini, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000
Perihal : Permohonan Surat Izin Apotik (SIA) ..…………………………………………………..2021

Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin labor dengan data-data sebagai
berikut :
4. Pemohon :
Nama Pemohon :
Tempat/Tgl lahir :
No. STR/SP :
Alamat Rumah :
Nomor Hp :
Pekerjaan Sekarang :
NPWP :
5. Labor
Nama Laboor :
Alamat Labor :
6. Dengan Menggunakan Sarana : Milik sendiri/Milik pihak lain

Nama Pemilik Sarana:
Alamat :
NPWP :
Bersama permohonan ini kami lampirkan :

4. Foto copy Akta Notaris Perjanjian Kerja Sama dengan Dokter penanggung jawab Labor(2
rangkap)
5. Foto Copy SIPA (2 rangkap)
6. Foto Copy SIPTTK (2 rangkap)
7. Foto Copy NIB Badan Hukum (2 rangkap)
9. Denah lokasi Labor dan Ruangan (2 rangkap)
10. Daftar terperinci perlengkapan sarana Labor (2 rangkap)
11. Foto copy Dokumen UPL dan UKL (2 rangkap)
12. Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu ( Pakai Materai )
13. Berita acara serah terima peralihan tanggung jawab
14. Contoh faktur permintaan reagen, dll (2 rangkap)
15. Asli dan foto copy izin Labor yang lama bagi perpanjangan (2 rangkap)
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon
Materai 10.000
Surat Pernyataan
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat tgl/Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Menyatakan bahwa untuk menjaga stabilitas mutu pemeriksaan kami bersedia mengikuti program
pemantapan mutu yang diadakan oleh pihak yang berwenang
2021
Pemohon
Materai 10000
Perihal : Pencabutan Surat Izin Praktek Dokter (SIPD) ..…………………………………………………..2021
Kepada yth,
Pintu
di
Simpang Empat
Persyaratan Pencabutan Surat Izin Praktek Dokter (SIPD)
1. Surat Pernyataan Pribadi Pake Materai 10.000 (1 Rangkap)

2. Surat Izin Lama Dilampirkan (Asli)
3. Rekomendasi Dari Organisasi Profesi (IDI)
Praktek Apoteker (SIPA) Kepada yth,
Di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk Pencabutan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA).
No. SIPA :
Tgl . SIPA :
Nomor STRA :
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
.......................................................................................................................................
1. Surat pengunduran diri Apoteker yang ditanda tangani oleh pemilik sarana pelayanan
kefarmasian;
2. Surat pernyataan diatas kertas bermaterai 10.000 dari pemohon yang menyatakan tidak
berpraktek disarana tersebut ;
3. Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) asli yang akan dicabut;
4. Fotocopy STRA;
5. Fotocopy KTP
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000

Operasional Klinik (SIOK) Kepada yth,
Di
Simpang Empat
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Alamat Rumah :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk Pencabutan Surat Izin Operasional Klinik (SIOK).
No. SIOK :
Tgl . SIOK :
Nomor STR Penanggung

Jawab. :
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
.......................................................................................................................................
1. Surat pernyataan yang menyatakan klinik tidak beroperasi lagi oleh pemilik sarana klinik di atas
materai 10.000;
2. Surat Izin Operasional Klinik (SIOK) asli yang akan dicabut;
3. Fotocopy STR Penanggung Jawab;
4. Fotocopy KTP
Hormat Saya,
Pemohon
Matrai 10000

Blanko Permohonan Izin Kes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko Permohonan Izin Kes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) ..…………………………………………………...

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki

Demikianlah disampaikan atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Perihal : Permohonan Surat Izin ..…………………………………………………..2022

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Demikianlah disampaikan atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat ..…………………………………………………..2022

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Demikianlah disampaikan atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Ahli ..

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Demikianlah disampaikan atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Terapis ..…………………………………………………..2021

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Demikianlah disampaikan atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perekam ..…………………………………………………..2021

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Demikianlah disampaikan atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga ..…………………………………………………..2021

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Demikianlah disampaikan atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Tenaga ..…………………………………………………..2021

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Demikianlah disampaikan atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Fisioterapis ..…………………………………………………..2021

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Demikianlah disampaikan atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek ..…………………………………………………..2022

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin

Demikianlah disampaikan atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Perihal : Permohonan Surat Izin ..…………………………………………………..2022

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Tempat/ Tanggal Lahir :

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Regitrasi, izin

Demikianlah disampaikan atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Tenaga ..…………………………………………………..2022

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Tempat/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Nama Sarana ke-1 :

Nama Sarana ke-2 :

Nama Sarana ke-3 :

1. Foto copy STRTTK Legalisir Asli MTKP (2 rangkap)

Demikianlah disampaikan atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.