Pasir pengaraian, 29 Januari 2021

Kepada :

Bupati Rokan Hulu

Cq. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu
Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
Izin praktek perawat

Dengan hormat,
Mengacu Kepada keputusan Menteti kesehatan Republik Indonesia Nomor : 17 Tahun 2013 Tentang
atas Perubahan atas Pereturan Kesehatan No. HK.02.02/Menkes?188/I/2010, serta Peraturan Bupati Rokan Hulu
Nomor : 10 Tahun 2019 Tentang Pendelegasian Kwenangan Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan pada
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu, maka yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : ZULDA SAFNI, S.Kep

Umur : 40 th
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. Syekh ismail Pasir pengaraian
No.KTP : 1406035610800003
No.Telp / HP : 08126859754
Email : mariatiy325@gmail.com

Alamat Praktek : Puskesmas Rambah

NPWP : 69.838.722.2.221.000

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh Izin Praktek Perawat, Sebagai
kelengkapan persyaratant bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy Surat Izin Perawat (SIP)/ STR yang masih berlaku dari Dinas Kesehatan Propinsi
2. Foto Copy ijazah perawat yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan perawat
3. Foto Copy Kartu Tanda penduduk Pemohon sebanyak dua (2) lembar
4.Surat dari pimpinan sarana penanggung jawab yang menyakan masih bekerja paa sarana yang
bersangkutan
5. Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
6. Pas foto ukuran 4x6 dan 3x4 masing –masing sebanyak (3) lembar
7. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia) cabang
Rokan Hulu
8. Rekomendasi dari dinas Kesehatan Kab. Rokan hulu
9. Denah Lokasi
10. Foto Copy NPWP
11. Berkas dalam soft dan hard

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin yang telah diterbitkan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

MARIATI, S.Kep
 Pasir pengaraian,.............................................2021

Kepada :
Yth.Bapak BupatiRokan Hulu
Cq. Dinas Penanaman Modaldan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian
Nomor
Perihal : Permohonan
Izin Operasional Klinik

Dengan hormat,
Mengacu Kepada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :9 Tahun 2014 tentang Izin
OperasionalKlinik, serta Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun 2019pada Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu , maka yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No.KTP :
No.Telp / HP :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperolehIzin OperasionalKlinik,sebagai

kelengkapan persyaratan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Materai 6000

2. Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk)
3. Persyaratan Teknis meliputi persyaratan lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan,
peralatan,kefarmasian, dan laboratorium
4. Persyaratan administrasi meliputi izin mendirikan dan rekomendasi dari dinas kesehatan

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan izin Operasional Klinik yang telah
diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matrai
6000
 ()

Pasir pengaraian,.................................................20

Kepada :

Yth.Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu
Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
Izin Praktek / Izin Kerja Fisioteraphy

Dengan hormat,

Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2013Tentang

Penyelenggaraan Praktek Fisioteraphy serta PeraturanBupati Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun 2019 Tentang
Pendelegasian Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan padaDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
T.T.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor STRF :
No.Telp / HP :
Alamat Praktik :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh Izin Praktek / Izin Kerja Fisioteraphy yang
ke……………………………………... Sebagai kelengkapan syarat bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Ijazah Fisioteraphy yang disahkan oleh pimpinan Penyelenggara Pendidikan Fisioteraphy
2. Foto Copy Surat Izin Fisioteraphy (SIF) yang masih berlaku dari Dinas Kesehatan Propinsi
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon sebanyak (2) dua lembar
4. Surat Keterangan dari pimpinan Sarana Penanggung Jawab yang menyatakan masih bekerja pada
sarana yang masih bersangkutan
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter Pemerintah
6. Pas Foto Ukuran 3x4 dan 4x6 berwarna sebanyak tiga (3) lembar
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabu Paten Rokan Hulu
8. Rekomendasi dari profesi cabang
9. Denah Lokasi Praktek
10. NPWP
11. Berkas dalam bentuk soft dan hard

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya, dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin Praktek / Izin Kerja Fisioteraphy
yang telah diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

 Matrai
6000
()

Pasir pengaraian,.............................................2020

Kepada :

Yth.Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu
Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
Surat Izin Praktek Apoteker

Dengan hormat,
Mengacu Kepada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :31 Tahun 2016 tentang
perubahan atas peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 889/MENKES/PER/V/2011 Tentang Registrasi Izin Praktek
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian Serta Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun 2019 Tentang
Pendelegasian Kewenangan Perizinan dan Non Perizinanpada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu , maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No.STRA :
T/Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Tempat Praktik / Kerja :
Alamat Rumah :
No.Telp / HP :
E-mail :
Email :
NPWP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin
Kerja (SIKA), sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) Yang dilegalisir oleh KFN
2. Foto Copy Ijazah Apoteker yang disahkan oleh pimpinan penyelenggaraan Pendidikan Apoteker
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Rokan Hulu atau surat Keterangan berdomosili dari Kepala Desa
4. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek Profesi atau surat keterangan dari Pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kefarmasian atau dari Pimpinan Fasilitas Produksi / Distribusi/ Penyaluran
5. Pas Foto berwarna ukuran 4x6 dan 3x4 masing- masing sebanyak 2 lembar
6. Surat Rekomondasi dari Organisasi Profesi IAI (Ikatan ApotekerIndonesia) cabang Kabupaten Rokan
Hulu
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu
8. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter
9. Denah Lokasi Praktek
 10. NPWP
11. Berkas dalam soft dan hard

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin Praktek Apoteker/Izin Kerja
Apoteker yang telah diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Saya yang bermohon,

Matrai
………………………………

Pasir pengaraian,...............................................2020

Kepada :

Yth.Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu
Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
Izin Praktek Dokter/Dokter Gigi/Spesialis

Dengan hormat,
Mengacu Kepada Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 2052/Menkes/ Per/X/2011
tentang Registrasi Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Dokter, serta Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor : 10
Tahun 2019Tentang Pendelegasian KewenanganPerizinan dan Non Perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
T.T.Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
No.Rekomondasi OP :
No.Telp / HP :
Email dan Password :
NPWP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter(SIP) untuk tempat
Praktik yang ke…….. dengan alamat di……………………………………………………………………….. Sebagai kelengkapan
syarat bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter/Dokter Gigi/Spesialisyang diterbitkan dan dilegalisir asli
oleh konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku (Asli ditunjukkan)
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Pemohon
3. Surat Pernyataan mempunyai Tempat Praktik atau Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana
Pelayanan Kesehatan sebagai tempat Praktiknya
4. Pas Foto ukuran 4X6 berwarna sebanyak tiga (3) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat Rekomondasi dari Organisasi Profesi cabang Rokan Hulu
6. Surat Izin dari Pimpinan Instansi/Sarana Pelayanan Kesehatan dimana Dokter/Dokter Gigi/Spesialis
dimaksud bekerja
7. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu
8. Denah Lokasi Praktek
9. NPWP
 10. Berkas dalm sift dan hard
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin Praktek Dokter/Dokter
Gigi/Spesialis yang telah diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matrai ……………………………..
6000

Pasir pengaraian,.................................2020

Kepada :

Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal

Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Rokan Hulu
Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
Izin Praktek Bidan

Dengan hormat,

Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor : 28 Tahun 2017 Tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktek Bidan, serta PeraturanBupati Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun 2019Tentang Pendelegasian Kewenangan
Perizinan dan Non Perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan
Hulu, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
T.T.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor STR/SIB :
No.Telp / HP :
Alamat Praktik :
Email dan Password :
NPWP
:

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh Izin PraktIk Bidan, Sebagai kelengkapan
syarat bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Ijazah Bidan yang disahkan oleh pimpinan Penyelenggara Pendidikan Bidan
2. Foto Copy STR (Surat Tanda Registrasi )
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Pemohon sebanyak dua (2) lembar
4. Surat Persetujuan Atasan apabila dalam melaksanakan masa bakti atau sebagai Pegawai Negeri
atau Pegawai pada Sarana Kesehatan
5. Pas Foto ukuran 4x6 dan 3x4 Masing-masing sebanyak tiga (3) lembar
6. Surat Rekomondasi dari Organisasi Profesi IBI (Ikatan Bidan Indonesia) cabang Rokan Hulu
7. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki SIP
8. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu
9. Denah/Lokasi
 10. Foto copy NPWP
11. Berkas dalam soft dan hard

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima pencabutan Izin Praktik/Kerja yang telah diterbitkan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matrai
6000
()

Pasirpengaraian,............................................2020

Kepada :

Yth.Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu
Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
Izin Praktek Perawat

Dengan hormat,

Mengacu Kepada Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :17 tahun 2013 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan No HK.02.02/Menkes/148/I/2010 , serta Peraturan Bupati Rokan
Hulu Nomor : 10 Tahun 2019 Tentang Pendelegasian Kewenangan Perizinan dan Non Perizinanpada Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu , maka yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No.KTP :
No.Telp / HP :
Email dan password :
Alamat Praktek :
NPWP :
Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh Izin Praktik Perawat, Sebagai kelengkapan
syarat bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy Surat Izin Perawat (SIP)/STR Yang masih berlaku dari Dinas Kesehatan Propinsi
2. Foto Copy Ijazah Perawat yang disahkan oleh pimpinan Penyelenggara Pendidikan Perawat
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Pemohon sebanyak dua (2) lembar
4. Surat dari pimpinan sarana penanggung jawab yang menyatakan masih bekerja pada sarana yang
masih bersangkutan
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
6. Pas Foto ukuran 4x6 dan 3x4 masing masing sebanyak tiga (3) lembar
7. Surat Rekomondasi dari organisasi Profesi PPNI (Persatuan Perawat Nasional Indonesia) cabang
Rokan Hulu
8. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu
 9. Denah Lokasi
10. NPWP
11. Berkas dalam soft dan hard

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima pencabutan Izin Praktek Perawat yang telah diterbitkan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matrai
6000
__________________

Pasirpengaraian,.................................2020

Kepada :

Yth. Bapak Kepala Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian
Nomor :
Perihal : Permohonan
Izin Apotek
Dengan hormat,
Mengacu Kepada Keputusan Menteri KesehatanNomor :9 Tahun 2017 Tentang ketentuan dan
pemberian Izin Apotekserta Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun 2019 Tentang
Pendelegasian Kewenangan Perizinan dan Non Perizinanpada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu , maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No.KTP :
No.Telp / HP :
Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh Izin Apotek, Sebagai kelengkapan syarat
bersama ini saya lampirkan :

1. Permohonan dari yang bersangkutan (Apoteker) dengan Materai 6000

2. Foto Copy KTPApoteker dan Pemilik Apotik
3. Pas Foto berwarna 3x4 sebanyak dua (2) lembar (Apoteker dan Pemilik Apotik)
4. Izin IMB
5. Foto Copy Ijazah Apoteker dan Asisten Apoteker
6. Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) dan Surat Izin Kerja tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Asisten
Apoteker
7. Surat Pernyataan Apoteker bahwa bersedia menjadi penanggung jawab Apotik (Matrai)
8. Surat Pernyataan Asisten Apoteker bahwa bersedia bekerja di Apotik (Materai)
9. Surat Pernyataan Pemilik Sarana Apotek bahwa tidak terlibat pelanggaran Peraturan Perundangan
di bidang obat (matrai 6000)
10. Foto copy Akte Perjanjian Antara Apoteker dengan Pemilik Apotek
11. Surat Izin atasan langsung bagi pemilik sarana Toko Obat PNS/TNI/POLRI
12. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama,alamat,
13. Pernyataan Apoteker/Pemilik untuk membayar gaji asisten secara rutin (Materai)
14. Surat menyatakan status Bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik
15. Surat Pernyataan Apoteker bahwa tidak berstatus bekerja ditempat lain
16. Rekomendasi IAI untuk Apoteker
17. Struktur Organisasi Apotik
18. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu
 19. Denah ruang dan Denah Lokasi Apotek
20. Daftar/foto Inventaris Barang (Peralatan / Obat obatan)

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima pencabutan Izin Apotek yang telah diterbitkan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Pasirpengaraian,.................................2020

Kepada :

Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian
Nomor :
Perihal : Permohonan
Izin Toko Obat

Dengan hormat,

Mengacu Kepada Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :1331/MENKES/SK/X/2002

Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 167/KAB/B/VIII/1972serta Peraturan Daerah
Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun 2019 Tentang Pedelegasian Kewenangan Perizinandan Non
Perizinanpada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu , maka yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No.KTP :
No.Telp / HP :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh Izin Toko Obat, Sebagai kelengkapan
syarat bersama ini saya lampirkan :

1. Permohonan dari yang bersangkutan

2. Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk setempat (Asisten Apoteker dan Pemilik Toko Obat)
3. Pas Foto berwarna 3x4 sebanyak dua (2) lembar (Asisten Apoteker dan Pemilik Toko Obat)
4. Izin IMB
5. Surat Pernyataan Asisten Apoteker bersedia menjadi penanggung jawab toko obat
6. Foto Copy Ijazah Asisten Apoteker
7. Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) Asisten Apoteker
8. Surat Pernyataan pemilik bahwa tidak terlibat pelanggaran peraturan dibidang obat
9. Surat Izin atasan langsung bagi pemilik sarana Toko Obat PNS/TNI/POLRI
10. Struktur Organisasi Toko Obat
11. Pernyataan dari pemilik untuk membayar gaji asisten secara rutin
12. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu
13. Denah lokasi dan denah Bangunan Toko Obat
 14. Daftar perincian inventaris peralatan / Obat obatan yang ada
15. Supervisi Pertama (I) oleh Tim Teknis Dinas Kesehatan
16. Supervisi kedua (II) bersifat pembinaan oleh tim Teknis Dinas Kesehatan

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima pencabutan Izin Toko Obat yang telah diterbitkan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matrai
6000
()

Pasirpengaraian,.................................201

Kepada :

Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian
Nomor :
Perihal : Permohonan
Izin Penyelenggaraan Optical

Dengan hormat,
Mengacu Kepada Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :1Tahun 2016 Tentang
Penyelenggaraan OpticalSerta Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun 2019 Tentang
Pedelegasian Kewenangan Perizinan dan Non Perizinanpada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu , maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No.KTP :
No.Telp / HP :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh Izin Penyelengaraan Optical, Sebagai
kelengkapan syarat bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk )Refraksionis Optisien dan pemilik.
2. Fotho Copy NPWP/ SIUP/ TDP
3. Fhoto Copy STRRO
4. Fhoto Copy SIP/ SIK/ Refraksionis Optisien
5. Daftar Sarana dan Peralatan
6. Fhoto Copy Perjanjian Kerjasama Dengan Laboratorium Dispensing Bagi Optikal yang Tidak
Memiliki Laboratorium
7. Rekomendasi dari Asosiasi Optikal Setempat
8. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan
9. Pas Foto warna 3x4 sebanyak dua (2) lembar (Refraksionis Optisien dan Pemilik)
10. Izin IMB
11. Foto Copy Ijazah/Sertifikat Refreksionis Optisien
12. Denah Ruangan Tempat Usaha
13. Denah Lokasi/Tempat Bangunan
 14. Surat Pernyataan dari RO (Refreksionis Optisien dan Optometris) bahwa bersedia menjadi
penanggung jawab Optikal
15. Surat Pernyataan dari pimpinan Optical untuk tunduk kepadaperaturan dan perundangan yang
berlaku
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima pencabutan Izin Optikal yang telah diterbitkan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matrai
()
6000

Pasirpengaraian,.................................20

Kepada :

Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian
Nomor :
Perihal : Permohonan
Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT)

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Alamat Tempat Tinggal :
Alamat Menjalankan Praktek :
Tempat Tanggal Lahir :
Klasifikasi Pengobatan Tradisional :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT).
Sebagai bahan Pertimbangan terlampir :

1. Biodata pengobat tradisional.

2. Fotokopi KTP /paspor untuk TKA
3. Surut keterangan Kepala Desa/ Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pegobatan tradisional.
4. Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang bersangkutan.
5. Fotokopi sertifikat/ ijazah pengobatan tradisional
6. Surat pengantar puskesmas setempat
7. Pas foto ukuran 4X6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
8. Rekomendasi (Kejaksaan/Kantor Depertemen Agama Kabupaten/Kota)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan trima kasih.

Saya yang bermohon,

Matrai
6000
()
 BIODATA PENGOBAT TRADISIONAL
Berdasarkan Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2003 tentang
Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional, dengan ini Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyampaikan
keterangan-keterangan sebagai berikut :

1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Tanggal lahir :
4. Tempat lahir :
5. Agama :
6. Kewarganegaraan :
7. Pekerjaan :
8. Pendidikan/ alamat pelatihan :
9. Alamat :
10. Tempat / alamat pekerjaan :
11. Klasifikasi Pengobatan Tradisional :
12. Jenis pengobatan tradisional :
13. Pengalaman pekerjaan :
14. Dalam melakukan pengobatan, saya :
a. Menggunakan obat tradisional/ ramuan :.................................................................(sebutkan)
b. Menggunakan alat-alat sebagai berikut :.................................................................(sebutkan)
c. Menggunakan metode cara/ cara :.................................................................(sebutkan)
15. Saya sudah mendapat surat keterangan ijin dari :
Nama Instansi / Nomor dan Tanggal ( )
a. Pemerintah Daerah : .......................................................................................
b. Tenaga Kerja :.......................................................................................
c. Imigrasi :.......................................................................................
d. Pariwisata :.......................................................................................
e. Kejaksaan :.......................................................................................
f. Lain-lain :.......................................................................................

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pasir Pengaraian,............................20

............................
 ...................................

Kepada :

Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian
Nomor :
Perihal : Permohonan
Izin Hygiene Sanitasi Depot Air Minum

Dengan hormat,

Mengacu Kepada Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :736/MENKES/PER/VI/2010

Tentang Tatalaksana Pengawasan Kualitas Air Minum serta Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 4
Tahun 2017 pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu , maka
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No.KTP :
No.Telp / HP :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh Rekomondasi Air Isi Ulang, Sebagai
kelengkapan syarat bersama ini saya lampirkan :

1. Permohonan Materai 6000 (Puskesmas Setempat)

2. Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk ) Pemohon sebanyak dua (2) lembar
3. Pas Foto 3x4 dan 4x6 sebanyak 2 lembar berwarna
4. Surat Persetujuan dari Puskesmas setempat
5. KIR Kesehatan bagi Pemilik dan Operator
6. Denah Lokasi Usaha/ Foto Usaha
7. Lulus Uji Formulir Pemeriksaan Sampel Air Memenuhi syarat
8. Inspeksi Sanitasi
9. Izin IMB

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima pencabutan Rekomondasi Air Isi Ulang yang telah
diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 Saya yang bermohon,

Matrai
6000
()

Pasirpengaraian,............................................................2021

Kepada :

Yth.Bapak Kepala Dians Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu
Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

Refraksionis Optisien atau Optometris

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
T.T.Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
No.Telp / HP :
Alamat Email :
Nomor NPWP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Refraksionis atau Optometris
pada……………………………………………….alamat………………………………………………………………...kota……………………………….
……kabupaten Rokan Hulu. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy ijazah yang dilegalisir

2. Foto copy STRRO atau STRO
3. Foto copy surat keterangan Berbadan Sehat
4. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak tiga (3) lembar
6. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
7. Rekomendasi dari IROPIN
8. KTP foto copy
9. Denah Lokasi
10. NPWP
11. Berkas dalam soft dan Hard

Demikian atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

 Saya yang bermohon,

Matrai
6000
()
Pasir pengaraian,..................................................2021

Kepada :

Yth.KepalaDinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Rokan Hulu
Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Dengan hormat,
Mengacu kepada peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :31 Tahun 2016 tentang
perubahan atas peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 889/MENKES/PER/V/2011 Tentang Registrasi izin Praktik
dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian serta PeraturanDaerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun 2019
Tentang Pelayanan Perizinan dan Non Perizinanpada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Rokan Hulu, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
No.STRTTK :
T.T.Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Telp :
Nama Sarana ke-1 :
Alamat :
Nama Sarana ke-2 :
Alamat :
Nama Sarana ke-3 :
Alamat :
Alamat Email :
NPWP :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperolehSurat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIKTTK) , Sebagai kelengkapan syarat bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy (STRTTK) Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian

2. Foto copy ijazah Asisten Apoteker yang dilegalisir
3. Foto copy KTP (Kartu Tanda Penduduk)
4. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter
5. Surat Pernyataan pimpinan/pemilik sarana kefarmasian atau Apoteker penanggung jawab yang
menyatakan masih bekarjapada sarana yang bersangkutan
6. Pas foto warna ukuran 4X6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu
8. Rekomendasi Asosiasi
9. Denah Lokasi
10. NPWP
11. Berkas dalam soft dan hard
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Saya yang bermohon,

Matrai
6000

___________________________
Pasir pengaraian,.................................................2021

Kepada :

Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu
Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
Izin Praktek / Izin Kerja Perawat Gigi

Dengan hormat,

Mengacu Kepada Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :58 Tahun 2012 tentang
Penyelenggraan Pekerjaan Perawat Gigi, serta Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun
2019pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu , maka yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
T.T.Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor STRPG :
No.Telp / HP :
Alamat Praktik :
Alamat Email :
Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh Izin Praktek / Izin Kerja Perawat
GIgisebagai kelengkapan syarat bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy ijazah yang dilegalisir

2. Fotocopy sertifikat kompetensi perawat gigi
3. Fotocopy STRPG
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
5. Surat peryataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat Pratik
6. Pas foto bewarna terbaru ukuran 4X6 dan 3X4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Rekomendasi dariKepala Dinas Kesehatan Kabupaten
8. Rekomendasi dari organisasi propesi
9. Denah
10. Berkas dalam soft dan hard
11. FC. NPWP

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya, dan untuk itu kami bersedia
memenuhi semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau
data yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin Praktek /
Izin Kerja Perawat Gigi yang telah diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Saya yang bermohon,

Matra
6000

()
 Pasir pengaraian,.................................................2021

Kepada :

Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu
Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
Izin Refraksionis Optisien dan Optometris

Dengan hormat,

Mengacu Kepada Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :19 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Refraksionis Optisien dan Optometris, serta Peraturan Daerah Kabupaten Rokan
Hulu Nomor : 10 Tahun 2019pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan
Hulu , maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

T.T.Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Nomor STRRO :

No.Telp / HP :

Alamat Praktik :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh surat Izinkerja Refraksionis Optisien dan
Optometris sebagai kelengkapan syarat bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy ijazah yang dilegalisir

2. Fotocopy STRRO
3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
4. Surat peryataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 dan 3X4 cmsebanyak 3 (tiga) lembar
6. Rekomendasi dariDinas Kesehatan
7. Rekomendasi dari organisasi propesi

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya, dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin Refraksionis Optisien dan
Optometrispyang telah diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matra
6000
()
 Pasir pengaraian,...................................................201

Kepada :

Bupati Rokan Hulu

Cq. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu
Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
Izin Operasional Rumah Sakit

Dengan hormat,
Mengacu Kepada Undang Undang Republik Indonesia Nomor : 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit dan Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun 2019pada Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu , maka yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No.KTP :
No.Telp / HP :
Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh Izin Operasional Rumah Sakit. Sebagai
kelengkapan persyaratant bersama ini saya lampirkan :
1.Melampirkan Izin Mendirikan Rumah Sakit
2.Profil Rumah Sakit
3.Isian Instrumen sesuai klasifikasi Rumah Sakit
4.Gambar desain, foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung
5.Izin penggunaan bangunan dan sertifikat layak fungsi
6.Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan
7.Daftar sumber daya manusia
8.Daftar pelayanan medis dan non medis
9.Berita Acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan
10.Dokumen administrasi dan manajemen

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin yang telah diterbitkan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matra
6000
()
 Pasir pengaraian,.............................................201

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Rokan Hulu
Cq. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu

Di –
Pasir pengaraian
Nomor
Perihal : Permohonan
Izin Mendirikan Klinik

Dengan hormat,
Mengacu Kepada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 9 Tahun 2014 tentang Izin
Mendirikan Klinik, serta Peraturan BUpati Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun 2019 tentang pendelegasian
kewenangan Perizinan dan Non Perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Rokan Hulu , maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No.KTP :
No.Telp / HP :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh Izin Mendirikan Klinik, sebagai
kelengkapan persyaratan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Materai 6000

2. Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk)
3. Foto Copy pendirian badan hukum/badan usaha, kecuali untuk perorangan
4. Foto Copy yang sah sertifikat tanah/bukti kepemilikan lain yang sah oleh notaris/surat kontrak
jangka waktu 5 (lima) tahun
5. Dokumen SPPL untuk rawat jalan/dokumen UKL-UPL untuk Klinik rawat inap
6. Profil Klinikmeliputi, pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan,
kefarmasian, laboratorium serta pelayanan yang diberikan
7. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan
8. Foto/ Denah lokasi Klinik
9. MOU Apotek / SIA
10. MOU Incenerator

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan izin Mendirikan Klinik yang telah
diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matra
6000
()
 Pasir pengaraian,.............................................201

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Rokan Hulu
Cq. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu
Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
Izin Operasional Klinik

Dengan hormat,
Mengacu Kepada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 9 Tahun 2014 tentang Izin
Operasional Klinik, serta Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 4 Tahun 2017 pada Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu , maka yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No.KTP :
No.Telp / HP :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh Izin Operional Klinik, sebagai kelengkapan
persyaratan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Materai 6000

2. Foto Copy KTP (Kartu Tanda Penduduk)
3. Persyaratan Teknis Meliputi Persyaratan Lokasi, Bangunan,Prasarana, Ketenangan,
Peralatan,Kefermasian Dan Laboratorium.
4. Persyaratan Administrasi Meliputi Izin Mendirikan Dan Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan izin Opersional Klinik yang telah
diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matra
6000
()
 Pasir pengaraian,.................................................201

Kepada :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
IzinTukang Gigi

Dengan hormat,

Mengacu Kepada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2014 Tentang
Pembinaan,Pengawasan dan Perizinan, Pekerjaan Tukang Gigi , serta Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu
Nomor : 10 Tahun 2019pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu
, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

T.T.Lahir :

No. KTP :

Alamat :

No.Telp / HP :

Alamat Praktik :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh surat Izin Tukang Gigi sebagai
kelengkapan syarat bersama ini saya lampirkan :

1. Permohonan Bermatrai 6000

2. Izin IMB
3. Biodata Tukang Gigi
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Surat Keterangan Kepala Desa/ Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai Tukang Gigi
6. Rekomendasi dari Organisasi Tukang Gigi setempat
7. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter
8. Pas Foto ukuran 4x6 Warna (3 ) Lembar
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya, dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin Tukang Gigi yang telah
diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matra
6000
()
 Pasir pengaraian,.................................................20

Kepada :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
IzinPraktek Ahli Tekhnologi Laboratorium Medik

Dengan hormat,

Mengacu Kepada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 tahun 2015 Tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Medik, serta Peraturan Daerah Kabupaten Rokan
Hulu Nomor : 10 Tahun 2019pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan
Hulu , maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

T.T.Lahir :

No. KTP :

Alamat :

No.Telp / HP :

Tempat Pratik :

Alamat Praktik :

Alamat Email :

NPWP :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh surat Izin Praktek Ahli Tenaga
Laboratorium Medik sebagai kelengkapan syarat bersama ini saya lampirkan :

1. Permohonan Bermatrai 6000

2. Foto Copi Ijazah Dilegalisir
3. Foto Copi STR ATLM yang Masih Berlaku Dan Dilegalisir
4. Surat Keterangan Kerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Bersangkutan
5. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek
6. Pas Foto Ukuran 4x6 CM BerwarnaTerbaru (3 ) Lembar Berlatar Belakang Merah
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
8. Rekomendasi dari Organisasi Fropesi
9. SIP-ATLM Pertama (Untuk Permohonan SIP-ATLM yang Kedua)
10. NPWP
11. Berkas dalam soft dan hard

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya, dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin Praktek Ahli Tenaga
Laboratorium Medik yang telah diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matra
6000
()
 Pasir pengaraian,.................................................201

Kepada :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian
Perihal : Permohonan
IzinPenyelenggaraan Unit Pelayanan Hemodialisa
Dengan hormat,
Mengacu Kepada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2014 Tentang
Pembinaan,Pengawasan dan Perizinan, Peyelenggaraan Unit Pelayanan Hemodialisa, serta Peraturan Daerah
Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun 2019pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Rokan Hulu , maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

T.T.Lahir :

No. KTP :

Alamat :

No.Telp / HP :

Tempat Pratik :

Alamat Praktik :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh surat Izin Peyelenggaraan Unit Pelayanan
Hemodialisa sebagai kelengkapan syarat bersama ini saya lampirkan :

1. Permohonan Bermatrai 6000

2. Permohonan Ditujukan Kepada DPMPTSP
3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Pas Foto Pemilik 3X4 Sebanyak 2 (dua) Lembar
5. Denah Lokasi dan Denah Bangunan
6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
7. Surat Pernyataan Dokter Sepesialis Penyakit Dalam Konsultan Ginjal (Sp.PD.KGH)
8. Surat Pernyataan Dokter Penangung Jawab (Matrai 6000)
9. Struktur Organisasi
10. Daftar Peralatan
11. Daftar Sarana dan Prasarana
12. Daftar Tenaga Administrasi
13. SIK Perawat
14. SIK Teknis Elektromedik dengan Pelatihan Khusus Mesin Dialisis
15. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya, dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin Peyelenggaraan Unit Pelayanan
Hemodialisa yang telah diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Saya yang bermohon,

Matra
6000
 ()

Pasir pengaraian,.................................................201

Kepada :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
IzinUTDBDRS Jejaring Pelayanann Transfusi Darah
Dengan hormat,
Mengacu Kepada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2014 Tentang Unit
Transfusi Darah, Bank Darah Rumah Sakit, dan Jejaring Pelayanan Transfusi Darah serta Peraturan Daerah
Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun 2019pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Rokan Hulu , maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperoleh surat Izin Unit Transfusi Darah, Bank
Darah Rumah Sakit, dan Jejaring Pelayanan Transfusi Darah sebagai kelengkapan syarat bersama ini saya
lampirkan :

1. Permohonan Bermatrai 6000

2. Profil UTD
3. Denah lokasi dengan sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan
4. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu
5. Isian formulir self assessment sesuai klasifikasi UTD
a. Kelengkapan bangunan, sarana dan prasarana
b. Kelengkapan peralatan
c. Kelengkapan SDM
d. Kemampuan pelayanan

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya, dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin Unit Transfusi Darah, Bank
Darah Rumah Sakit, dan Jejaring Pelayanan Transfusi Darahyang telah diterbitkan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matra
6000
()
 Pasir pengaraian,.................................................201

Kepada :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
IzinSurat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT)
Dengan hormat,
Mengacu Kepada Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1076/MENKES/SK/VII/2003
Tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional serta Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 10
Tahun 2019 pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu, maka
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Almat tempat menjalankan :

Pengobatan tradisional

Tempat tanggal lahir :

Klasifikasi pengobatan tradisonal :

Jenis pengobatan tradisional :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperolehIzin Surat Terdaftar Pengobat Tradisional
(STPT) sebagai kelengkapan syarat bersama ini saya lampirkan :

1 Permohonan Bermatrai 6000

2 Biodata Pengobatan Tradisioanl
3 Foto kopi KTP/ paspor untuk TKA
4 Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobatan
trdisonal.
5 Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional yang
bersangkutan
6 Fotokopi sertifikat/ ijazah pengobatan tradisional (bila ada)
7 Surat pengantar Puskesmas setempat
8 Pas foto ukuran 4X6 cm sebanyak 2(dua) lembar.
9 Rekomendasi (kejaksaan/ Kantor Depertemen agama Kabupaten).
10 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya, dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin Surat Terdaftar Pengobat
Tradisional (STPT)yang telah diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matra
()
6000
 Pasir pengaraian,.................................................201

Kepada :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
IzinPenyelenggaraan Pelayanan Radiologi
Dengan hormat,
Mengacu Kepada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :780/MENKES/PER/VIII/2008
Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Radiologidan Jajanan serta Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu
Nomor : 10 Tahun 2019pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu
, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Tempat Penyelenggaraan :

Alamat Penyelenggaraan :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperolehIzin Surat Penyelenggaraan Pelayanan

Radiologi sebagai kelengkapan syarat bersama ini saya lampirkan :

1 Permohonan Bermatrai 6000

2 Foto copy KTP
3 Pas foto ukuran 3X4 cm sebanyak 2(dua) lembar
4 Denah Lokasi/Denah Bangunan
5 Izin Mendirikan Bangunan
6 Surat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab (Matrai)
7 Struktur Organisasi
8 Daftar Peralatan
9 Daftar Sarana dan Prasarana
10 Berita Acara Uji Fungsi Alat
11 Surat Izin Importir Alat dari BAPETEN (untuk alat yang menggunakan radioasi pengion(sinar x)
12 Daftar Tenaga Administrasi
13 SIK Radiografer dengan pelatihan khusus
14 SIK Tekhnik Elektro Medik dengan pelatihan khusus mesin dialis
15 Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Rokan Hulu

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya, dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin Penyelenggaraan Pelayanan
Radiologiyang telah diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matrai
6000
()
 Pasir pengaraian,.................................................201

Kepada :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
IzinPratik Radiografer
Dengan hormat,
Mengacu Kepada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :81 Tahun 2013 Tentang izin
penyelengaraan praktik Radiografer dan Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun 2019
Tentang Penyelenggaraan dan Non Perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Rokan Hulu , maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Tempat Penyelenggaraan :

Alamat Penyelenggaraan :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperolehIzin Surat Praktik Radiografersebagai

kelengkapan syarat bersama ini saya lampirkan :

1. Permohonan Bermatrai 6000

2. Foto kopi ijazah Radiografer;
3. Foto kopi sertifikat kompetensi;
4. Foto kopi Surat Tanda Registrasi Radiografer (STRR);
5. Surat keterangan sehat dari dokter;
6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik;
7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu
9. Rekomendasi dari organisasi profesi (PARI).
10. NPWP
11. Denah

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya, dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin Praktik Radiograferyang telah
diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matrai
6000
()
 Pasir pengaraian,.................................................201

Kepada :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
IzinPraktek Psikolog Klinis
Dengan hormat,
Mengacu Kepada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 45 Tahun 2017 Tentang Izin
Penyelenggaraan Praktik Psikolog Klinis danPeraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun 2019
pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu , maka yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Tempat Penyelenggaraan :

Alamat Penyelenggaraan :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperolehIzin dan Penyelenggaraan Praktik Psikolog
Klinis sebagai kelengkapan syarat bersama ini saya lampirkan :

1 Permohonan Bermatrai 6000

2 Foto kopi KTP
3 Pas foto ukuran 4X6 cm sebanyak 2(dua) lembar
4 Foto Kopi Ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
5 Fotokopi STRPK yang masih berlaku yang dilegalisasi asli
6 Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik.
7 Surat pernyataan memiliki tempat pratik
8 Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
9 Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya, dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Psikolog Klinis yang telah diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matrai
6000
()
 Pasir pengaraian,.................................................201

Kepada :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
IzinPraktek Kerja Tenaga Gizi
Dengan hormat,
Mengacu Kepada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 26 Tahun 2013 Tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Gizi serta Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun 2019 Tentang
Pendelegasian Kewenangan Perizinan dan Non Perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu , maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Alamat :

Tempat /Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Tahun Lulusan :

Nomor STRGz :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk Surat Izin Praktek Tenaga Gizi (SIPTGz)/ Surat Izin Kerja
Tenaga Gizisebagai kelengkapan syarat bersama ini saya lampirkan :

1 Permohonan Bermatrai 6000

2 Foto copy KTP
3 Pas foto ukuran 4X6 cm 3X4 sebanyak 2(dua) lembar
4 Foto Kopi Ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
5 Fotokopi STRTGz yang masih berlaku dan dilegalisir
6 Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik.
7 Surat keterangan dari pimpinan sarana tempat bekerja
8 Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI).
9 Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
10 Denah Lokasi Praktek

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya, dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin Praktik Giziyang telah
diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matrai
6000
()
 Pasir pengaraian,.................................................201

Kepada :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
IzinPraktik Penata Anastasi
Dengan hormat,
Mengacu Kepada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 18 Tahun 2016 Tentang Izin
Penyelenggaraan Praktik Penata Anestasi serta Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun
2019pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu , maka yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Tempat Praktik :

Alamat Praktik :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperolehIzin dan Penyelenggaraan Praktik Psikolog
Klinis sebagai kelengkapan syarat bersama ini saya lampirkan :

1 Permohonan Bermatrai 6000

2 Foto kopi KTP
3 Pas foto ukuran 4X6 cm sebanyak 2(dua) lembar
4 Foto Kopi Ijazah Penata Analis yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan
5 Fotokopi Surat Izin Perawat (STRPA) yang masih berlaku dari Dinas Kesehatan Propinsi
6 Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik.
7 Surat keterangan dari tempat bekerja
8 Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IPAI). DPD RIAU
9 Fotokopi Denah Lokasi Praktik
10 Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya, dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin Izin Penyelenggaraan Praktik
Penata Anestasiyang telah diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matrai
6000
()
 Pasir pengaraian,.................................................201

Kepada :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
IzinPenyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
Dengan hormat,
Mengacu Kepada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 55 Tahun 2013 Tentang Izin
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis serta Peraturan Buapti Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun
2019pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu , maka yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Tempat Praktik :

Alamat Praktik :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperolehIzin Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam

Medis sebagai kelengkapan syarat bersama ini saya lampirkan :

1 Permohonan Bermatrai 6000

2 Foto copy Ijazah yang dilegalisir
3 Foto copy STR Perekam Medis
4 Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
5 Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan Kesehatan atau fasilitas Kesehatan
bersangkutan
6 Pas Foto bewarna terbaru ukuran 4 X 6 cm dan 3x4 (3 lbr )Berlatar belakang merah
7 Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
8 Rekomendasi dari Organisasi Propesi.
9 Denah

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya, dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin Penyelenggaraan Pekerjaan
Perekam Medisyang telah diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matrai
6000
()
 Pasir pengaraian,.................................................201

Kepada :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
IzinPenyelenggaraan Pekerjaan Radiografer
Dengan hormat,
Mengacu Kepada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 81 Tahun 2013 Tentang Izin
Penyelenggaraan Pekerjaan Radiografer serta Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun
2019pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu , maka yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Tempat Praktik :

Alamat Praktik :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperolehIzin Penyelenggaraan Pekerjaan

Radiografer sebagai kelengkapan syarat bersama ini saya lampirkan :

1 Permohonan Bermatrai 6000

2 Foto Kopi Surat Tanda Registrasi Radiografer (STRR)
3 Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
4 Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
5 Pas Foto bewarna terbaru ukuran 4 X 6 cm sebanyak 3 lembar
6 Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabu Paten Rokan Hulu
7 Rekomendasi dari Organisasi Propesi.
8 Foto copy KTP
9 Denah Lokasi

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya, dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin Penyelenggaraan Pekerjaan
Radiografer yang telah diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matrai
6000
()
 Pasir pengaraian,.................................................201

Kepada :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan
IzinPenyelenggaraan Praktik elektromedis
Dengan hormat,
Mengacu Kepada Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :45 Tahun 2015 Tentang Izin
Penyelenggaraan Praktik Elektromedis serta Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor : 10 Tahun 2019pada Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu , maka yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama :

Alamat :

Tempat Praktik :

Alamat Praktik :

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk memperolehIzin Penyelenggaraan Praktik Elektromedis

sebagai kelengkapan syarat bersama ini saya lampirkan :

1 Permohonan Bermatrai 6000

2 Foto Kopi Surat Tanda Registrasi Elekromedis
3 Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
4 Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
5 Pas Foto bewarna terbaru ukuran 4 X 6 cm dan 3X4 sebanyak 3 lembar
6 Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabu Paten Rokan Hulu
7 Rekomendasi dari Organisasi Propesi.
8 Foto copy KTP
9 Denah Lokasi

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya, dan untuk itu kami bersedia memenuhi
semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan atau data yang kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima berupa pencabutan Izin Penyelenggaraan Praktik
Elektromedis yang telah diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Matrai
6000
()
 Pasir pengaraian,.................................................201

Kepada :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu

Pintu Kabupaten Rokan Hulu

Di –
Pasir pengaraian

Perihal : Permohonan

Surat IzinPraktik Okupasi Terapis (SIPOT)/(SIKOT)

Dengan hormat,
Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini,

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat Praktik :
Jenis Kelamin :
Tahun Kelulusan :
Nomor STROT :

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Okupasi Terapis (SIPOT)/Surat Izin
Kerja kupasi Terapis (SIKOT) pada…………………………………………………………………………………………………………………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1.Permohonan Bermatrai 6000
2.Foto copy Ijazah yang dilegalisir
3.Foto copy STROT
4.Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP
5.Surat Pernyataan Mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
pelayanan secara Mandir
6.Foto Ukuran 4x6 dan 3x4 Masing (tiga) Lembar berlatar belakang merah
8.Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
9.Rekomendasi dari Organisasi Propesi.
10.Foto copy KTP
11.SIPOT atau SIKOT pertama/Kedua untuk permohonan SIPOT atau SIKOT yang kedua/ketiga
12.Denah Lokasi
13.NPWP

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Saya yang bermohon,

Matrai
6000
()
 FORMULIR
PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA
(SPP-IRT)

1. Nama Jenis Pangan : ………………………………………………………………….

( Sesuai Nama Jenis Pangan) : ……………………………………………………………………

2. Nama Dagangan (Jika Ada) : ……………………………………………………………………
3. Jenis Kemasan a.Kemasan Primer…………………………………….....
b.Kemasan Sekunder…………………………………….
4. Berat Bersih/Isi Bersih : …………………………………………………………………..
(g/mg/atau L/ml/kl)
5. Bahan Baku dan : ………………………………………………………………...
Bahan Lainnya
6. Proses Produksi : ………………………………………………………………….
7. Informasi Tentang Masa Simpan
( Kadaluwarsa) : …………………………………………………………………
8. Informasi Tentang Kode Produksi :………………………………………………………………….
9. Nama,Alamat,Kode Pos dan
No tlp/Hp IRTP : …………………………………………………………………
10. Nama Penanggung Jawab : ………………………………………………………………….
11. No.Sertifikat Penyuluhan Pangan : ………………………………………………………………….
12. Rekomendasi Izin dari Puskesmas : ………………………………………………………………….
13. Data Pemilik : …………………………………………………………………..
Nama : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Telp/HP : …………………………………………………………………..
Foto copy KTP : …………………………………………………………………..
Foto 4x6 Warna 2 Lembar : …………………………………………………………………..

…………………………………………2020
Pemilik Penanggung Jawab
(……………………………………………..)