Ujungbatu, 21 Januari 2020

Kepada.
Yth.Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal dan
pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Rokan Hulu
Di

Pasir Pengaraian

Perihal : Permohonan
Izin Praktek Dokter/ drg/ Spesialis

Dengan Hormat,
Mengacu kepada Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :2052 /
Menkes / Per / X/ 2011 tentang Registrasi Izin Praktik dan pelaksanaan Praktek Dokter, serta
Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor: 4 Tahun 2017 tentang Pelayanan Perizinan
dan Non Perizinan pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Rokan Hulu, maka yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi Op :
No Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter ( SIP ) untuk
tempat praktek ke Tiga dengan alamat di , Jalan ……, sebagai kelengkapan syarat bersama ini
saya lampirkan :
1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Dokter / Dokter Gigi / Spesialis yang diterbitkan dan
dilegalisir asli oleh konsil kedokteran Indonesia yang masih berlaku (Asli ditunjukan).
2. Foto Copy kartu tanda penduduk ( KTP ) Pemohon.
3. Surat Pernyaatan mempunyai Tempat Praktek atau Surat Keterangan dari Pimpinan
sarana pelayanan Kesehatan sebagai tempat Prakteknya.
4. Pas Foto ukuran 4 x 6 bewarna sebanyak Tiga (3) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua)
Lembar.
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi cabang Rokan Hulu
6. Surat Izin dari Pimpinan Instansi/ sarana pelayanan kesehatan dimana Dokter/ Dokter
Gigi/ Spesialis dimaksud Bekerja.
7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu
8. Denah Lokasi Praktik

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan sebenarnya dan untuk itu kami bersedia
memenuhi semua peraturan yang ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan
dan atau data yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia menerima pencabutan Izin
Praktik dokter /Dokter Gigi/ Spesialis yang telah diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Saya yang bermohon,

Materai 6000

(dr. …………………..)