SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

BHAKTI MULIA Pare Kediri

SK MENDIKNAS : 176/D/O/2006
Jl. Matahari No. 1 Tulungrejo, Pare Kediri, Jawa Timur 64212
Telp/Fax : 0354 - 395455

Pare, 20 Februari 2017

Nomor : 02 /bu/STIKES.BM/II/2017
Lampiran : -
Hal : Surat Peminjaman

Kepada
Yth. Bapak / Ibu Direktur RS Amelia
Pare Kediri
Ditempat.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Akreditasi Prodi Ners STIKes Bhakti Mulia
yang akan di selenggarakan pada bulam Maret 2017, Untuk itu kami atas nama Ketua STIKes
Bhakti Mulia mengajukan permohonan Peminjaman Alat Kesehatan berupa :
1. EKG :1
2. Mesin Suction :1
3. Kursi Roda :3
4. Brancar :1
5. Meja Ginekologi :2
6. Spon Lipat :4
7. Standart Infus :4
8. Tabung O2 kecil lengkap + Humidifire :3

Alat tersebut akan kami pinjam saat assesmen lapangan akreditasi, mengenei tanggal
pelaksaan akan kami informasikan kemudian hari apabila kami sudah mendapat informasi
dari LAM PTKes tentang tanggal pelaksanaan asesmen lapangan.
Demikian surat permohonan peminjaman ini kami buat, atas kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.
Ketua
STIKes Bhakti Mulia

Ahmad Wasis Setyadi, S.Kep.Ns.,M.Si

NIK. 1210210004