PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

PUSKESMAS PANINGGARAN
Jl. Raya PaninggaranKec. PaninggaranKab. PekalonganKodePos 51164
Telp. (0285) 521129, email:puskesmas.paninggaran@gmail.com

Paninggaran, 26 Desember 2022

No. : 440/ / XII /2022 Kepada Yth.

Lamp : - Kepala Dinas Sosial
Perihal : Permohonan Pengaktifan
Peserta JKN APBN
DI
Kajen
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.Novita Margie Hastuty

Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/IIIb

NIP : 19861108 201502 2 002

Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : Nurjanah
2. Nomor KIS : 0000613778005
3. Tanggal Lahir : 07 Juni 1989
4. Alamat : Dk. Winduaji Desa. Winduaji Kec. Paninggaran. Kab.
Pekalongan

Dengan ini kami menyatakan bahwa Nomor BPJS yang bersangkutan benar-
benar tidak aktif dengan keterangan NONAKTIF KARENA DATA BERMASALAH,
serta terdapat kesalahan nama dengan data di KK, maka dari itu kami mohon agar
nomor BPJS tersebut diaktifkan kembali sesuai dengan data pendukung.

Demikian surat pernyataan ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Paninggaaran

dr.Novita Margie Hastuty

NIP. 19861108 201502 2 002